В настоящее время паническое расстройство является широко распространенным, склонным к хронизации заболеванием, манифестирующим в молодом, социально активном возрасте. Распространенность его, по данным эпидемиологических исследований [1], составляет 3—6% в общей популяции. Актуальность данной проблемы определяется еще и тем, что лица с диагнозом панического расстройства часто вообще не попадают в поле зрения психиатров и предпочитают лечиться у врачей других специальностей. В этих случаях менее 50% больных получают лечение, при этом менее 30% — адекватную терапию, что способствуют переходу панического расстройства в хроническую форму.

В настоящее время все больше исследователей [2—5] склоняются к использованию для лечения панического расстройства комбинированной терапии с применением фармакотерапии и психотерапии. Психофармакотерапия обеспечивает купирование приступов и увеличение межприступного периода, а когнитивно-поведенческая психотерапия приводит к изменению оценки пациентами своего состояния, помогая им овладеть эффективными методами преодоления тревоги и ее вегетосоматических проявлений и способствуя успешной социальной адаптации и улучшению межличностного функционирования [6].

Учитывая необходимость обеспечения психотерапевтической помощью возрастающего числа больных с паническим расстройством в современных социально-экономических условиях без повышения материальных затрат при сохранении эффективности лечебного воздействия, становится очевидной потребность в использовании краткосрочных методов психотерапии [7].

Основными препаратами для лечения панического расстройства традиционно были анксиолитики бензодиазепинового ряда и антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и кломипрамин. Обладая хорошей противопанической активностью и эффективно снижая уровень тревоги, они имеют ряд недостатков, ограничивающих возможности их применения. Основным недостатком антидепрессантов является отсроченное действие, способствующее закреплению антиципационной тревоги, негативное влияние на сексуальную функцию и массу тела, а бензодиазепины также могут вызывать привыкание к ним и развитие зависимости. В этих условиях появление в арсенале врача нового для отечественных специалистов небензодиазепинового анксиолитика буспирона (спитомин) открывает дополнительные возможности для терапии панического расстройства.

Спитомин (буспирон) является анксиолитическим (антитревожным) средством небензодиазепинового ряда, оказывающим также антидепрессивное действие. Этот препарат вошел в практику в 80-е годы прошлого века, и к настоящему времени накоплена достаточная доказательная база его эффективности как при пароксизмальной панической, так и генерализованной тревоге [8—10]. Преимуществами его использования являются быстрота наступления эффекта, отсутствие зависимости и привыкания, возможности сочетанного назначения с другими психотропными препаратами, отсутствие негативного влияния на сексуальное функционирование и массу тела [11]. Механизм действия буспирона связан с его влиянием на серотонинергическую и дофаминергическую системы. Буспирон не обладает отрицательным влиянием на психомоторные функции, лекарственной зависимости и синдрома отмены.

Показаниями к применению буспирона являются генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, синдром вегетативной дисфункции, алкогольный абстинентный синдром, вспомогательная терапия депрессивных расстройств.

Цель настоящего исследования — изучение эффективности спитомина (буспирон) в комплексной терапии панического расстройства.

Цель исследования была реализована в рамках наблюдательной (статистической) программы, проводившейся в отделении лечения пограничных состояний и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Исследование было открытым.

В исследование были включены 36 амбулаторных пациентов, обратившихся за помощью в указанное отделение.

Критериями включения больных являлись верифицированный диагноз панического расстройства (F 41.0) в соответствии с МКБ-10, возраст от 18 до 65 лет, подписанное информированное согласие, возможность проведения лечения в амбулаторных условиях. Критериями исключения были острые и хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации, период беременности и лактации; нарушения метаболизма или онкологические заболевания, эпилепсия, органические заболевания ЦНС, наличие лекарственной и алкогольной зависимости, психотические состояния и выраженные расстройства личности.

Вошедшие в исследование больные составили нозологически и синдромально гомогенную группу. Согласно критериям МКБ-10, диагноз панического расстройства при поступлении был поставлен всем 30 пациентам.

Период активной терапии составил 6 нед. Для пациентов, принимавших к моменту начала исследования другие психотропные препараты, назначался дополнительно недельный период «wash-out».

Всем пациентам 1-й (основной) группы (30 человек) была назначена комбинированная терапия: спитомин (буспирон) в качестве монофармакотерапии в дозе 30 мг/сут (по 10 мг 3 раза в день) в течение 6 нед, а также курс индивидуальной краткосрочной директивной когнитивно-поведенческой психотерапии — 12—15 сессий, с частотой 2—3 сессии в неделю.

В основе использованного метода психотерапии лежат представления о том, что пациенты с паническим расстройством имеют специфический когнитивный стиль: они неспособны реалистично воспринимать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют, склонны рассматривать любой необъяснимый симптом или ощущение как признак начала жизнеопасного состояния, при этом у них имеются иррациональные убеждения в том, что их витальные системы — кардиоваскулярная, респираторная, центральная нервная — потерпят крах. В связи с этим основным приемом было выбрано когнитивное реструктурирование, проводились вмешательства по коррекции ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. В связи с тем что на фоне стресса часто возникает диспноэ, которое оценивается как угрожающее здоровью и провоцирует или усиливает страх, вызванный внешними тревожными стимулами, больным проводился тренинг по контролю дыхания с последующей когнитивной реатрибуцией значения симптомов. Выполнялись упражнения по привлечению/отвлечению внимания.

Для оценки тревожной и панической симптоматики использовался также ряд шкал: шкала тревоги Гамильтона (НАМ-А); общего клинического впечатления (CGI); Монтгомери-Асберга (MADRS), позволяющая оценить наличие сопутствующей депрессивной симптоматики, шкала тревожности Спилбергера—Ханина, дающая возможность оценить уровень ситуационной и личностной тревожности. Оценка состояния пациентов осуществлялась в начале и конце лечения: до назначения спитомина (буспирона), а затем на 7, 14, 28-й и 42-й дни терапии. Клинико-психологический метод был представлен включенным наблюдением, которое являлось постоянным в процессе лечения пациентов на всем протяжении обсервационной программы.

В процессе исследования проводили сравнение больных основной группы с группой пациентов с паническим расстройством, проходивших амбулаторное лечение только с использованием индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии — 2-я группа (30 человек). Отбор испытуемых в обе группы проводился методом сплошной выборки. Большинство обследованных из обеих групп обратились за помощью после посещения специалистов соматического профиля, расценивая свое состояние как проявление кардиологического, эндокринологического или неврологического заболевания, считая тревожную симптоматику вторичной, связанной с обеспокоенностью своим здоровьем и отсутствием адекватной помощи и точного диагноза.

1-я и 2-я группы были гомогенными по всем показателям, что дало возможность исключить отрицательное влияние факторов гетерогенности на достоверность полученных результатов. Так, в 1-й группе было 14 (46,7%) мужчин и 16 (53,3%) женщин, во 2-й группе ― 12 (40%) мужчин и 18 (60%) женщин. По данному параметру между исследуемыми группами не было выявлено достоверных различий. В исследование были включены пациенты от 18 до 58 лет. Средний возраст в 1-й группе составлял 34,8±1,4 года, во 2-й группе — 35,9±1,5 года (табл. 1). Достоверных различий по среднему возрасту пациентов не выявлено; наиболее часто диагноз «паническое расстройство» наблюдался в возрасте от 30 до 39 лет.

Характеристика социального статуса пациентов представлена в табл. 2.

Из табл. 2 также видно, что по социальным показателям выделенные группы больных с паническим расстройством достоверно не различались между собой: критерий χ² Пирсона для распределения больных по полу составил 2 (p<0,157), по возрасту — 20 (p<0,22), по образованию — 6 (p<0,199), по семейному положению — 3 (p<0,223), по социальному положению — 12 (p<0,213).

Для математико-статистической обработки был составлен протокол исследования, включавший паспортные, социальные, анамнестические, клинические и экспериментально-психологические показатели. Дальнейший анализ включенных в него данных осуществлялся с помощью пакета статистических программ Statistica 6, SPSS for Windows — 12 версия.

В 1-й группе, т. е. у пациентов, получавших комбинированную фармако- и психотерапию, отмечалась значительная редукция панической и тревожной симптоматики, которая по данным шкалы НАМ-А снизилась более чем на 50% и составила в среднем к концу периода исследования 9,73 балла, что свидетельствует о достаточно выраженной терапевтической эффективности данного метода лечения. Во 2-й группе пациентов, получавших только психотерапию, снижение общего уровня тревоги после лечения было достоверно меньшим (16,48 балла). Более подробно динамика показателей по НАМ-А в процессе лечения представлена в табл. 3 и на рис. 1. Если до лечения у больных с паническим расстройством 1-й и 2-й группы уровень тревоги в одинаковой степени превышал нормативные значения, составляя 23,83 и 24,15 балла, что соответствует тревожному состоянию среднего уровня тяжести (отмечались тревожное настроение, напряжение, легко переходящее в панику, чувство беспокойства, неспособность расслабиться и вегетативные симптомы), то в процессе комплексного лечения больных с паническим расстройством с применением спитомина и психотерапии выявилось очевидное преимущество его влияния по сравнению только с психотерапией.

Дополнительно к приведенным данным были подсчитаны суммарные баллы по пунктам шкалы НАМ-А, отражающим психические и соматические проявления тревоги (рис. 2) до и после лечения с помощью t-критерия Стьюдента для зависимых выборок.

В процессе лечения показатели выраженности тревожного состояния в 1-й группе снизились в среднем на 59,1% и составили после лечения 9,73±1,25 балла, что соответствует отсутствию тревожного расстройства, положительные сдвиги отмечаются как в психическом, так и соматическом компонентах тревоги (см. рис. 2).

После окончания лечения у 40% пациентов не отмечалось признаков тревожного состояния (табл. 4 и рис. 3). Во 2-й группе также отмечалась положительная динамика состояния, но выраженность тревожных проявлений снизилась только на 31,8% и составляла в среднем 16,8±1,04 балла, что соответствует слабому уровню тревожного расстройства. Эти показатели статистически значимо отличаются от показателей 1-й группы (р<0,01). У этих пациентов отмечалось преимущественное снижение психической тревоги, в то время как показатели, отражающие снижение соматической тревоги, не являются достоверно значимыми, и она в конце лечения значительно выше, чем у пациентов 1-й группы (см. рис. 3).

Как указывалось выше, оценка психического состояния пациентов проводилась по шкале MADRS. Это позволило дополнительно оценить тревожную симптоматику, а также исключить наличие депрессивного эпизода, в структуре которого могут иметь место панические приступы. До начала лечения в 1-й группе средний балл (M±m) по шкале MADRS составил 17,07±1,58, что отвечает уровню легкой депрессии, при этом показатели первых двух пунктов шкалы, описывающих собственно депрессивное настроение, не превышали 2 баллов, что может быть расценено как ситуативное снижение настроения в связи с озабоченностью своим состоянием. Было выявлено, что общий балл по шкале MADRS значительно снизился в процессе лечения до 7,47±1,13, составив по отношению к начальному уровню (t=9,42; p<0,001). Динамика этих показателей в разные дни лечения представлена на рис. 4 и в табл. 5.

До лечения средний показатель (M±m) депрессивного состояния у больных с паническим расстройством составил 17,07±1,58 при норме до 15 баллов, что соответствует депрессивному состоянию легкой степени. Среди различных симптомов наиболее интенсивными были психическое напряжение, достигающее паники, сильный страх, чувство болезненного дискомфорта, снижение некоторых качественных характеристик сна (см. табл. 5 и рис. 5).

В процессе лечения среднее значение выраженности депрессии снизилось в среднем на 56,2% до диапазона нормативных значений (до 7,47±1,13 при норме до 15 баллов), уменьшилось острое переживание напряжения и страха, улучшился сон. В конце лечения у 90% пациентов 1-й группы было констатировано отсутствие депрессивного состояния.

Таким образом, применение препарата спитомин (буспирон) в комбинации с индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапией для лечения панического расстройства позволило значительно снизить выраженность тревожной и панической симптоматики, уменьшить психическое напряжение и чувство внутреннего дискомфорта, повысив порог восприятия неприятных событий (т.е. сужает круг ситуаций, которые воспринимаются как негативные), а также улучшить качество сна.

Приведенным выше результата соответствуют и данные, полученные по методике Спилбергера—Ханина. Показатели ситуационной тревожности у пациентов 1-й группы до лечения были высокими (67,4±1,1 при норме до 30 баллов), отражая легкость возникновения тревожного состояния в стрессовых ситуациях, выраженное беспокойство и напряжение. Эти показатели после лечения достоверно снизились (р<0,001), хотя и после терапии оставались достаточно высокими (50,23±2,16 при норме до 30 баллов) (табл. 6 и рис. 6). Во 2-й группе до лечения показатели ситуационной тревожности не отличались от таковых в 1-й группы (68,1±1,4 балла), снижение их за время лечения также было достоверным (58,67±1,8 балла), но в меньшей степени, чем у пациентов 1-й группы.

До проводимой комбинированной терапии у пациентов с паническим расстройством показатель личностной тревоги значительно превышал норму и составлял 55,23±1,7 при норме до 30 баллов, что указывает на склонность к переживанию тревоги, обусловленную личностными качествами, также как у пациентов 2-й группы (55,41±1,6). В процессе терапии отмечалось частичное снижение выраженности личностной тревожности, при этом ее уровень также оставался высоким (53,13±1,36 балла) (см. табл. 6 и рис. 6). У пациентов 2-й группы также динамика изменений личностной тревожности не достигала уровня достоверности.

Таким образом, в результате лечения панического расстройства с применением препарата спитомин (буспирон) выявлено незначительное снижение показателей ситуационной тревожности. Еще менее выраженными эти изменения были во 2-й группе, где препарат не применяли. Уровень личностной тревожности в обеих группах изменился в меньшей степени, чем уровень ситуационной тревожности. Это может быть связано с большей устойчивостью личностной тревожности, требующей более длительной психотерапии.

Что касается шкалы CGI, то в 1-й группе нарушения по степени тяжести до лечения были следующими: выраженные — у 50% больных, сильные — у 13,3%, умеренные — у 36,7%. Во 2-й группе эти показатели были соответственно 46,7, 13,3 и 40%.

На фоне комбинированной терапии с применением спитомина (буспирон) у 46,7% пациентов 1-й группы наблюдались выраженные положительные изменения состояния, 33,3% имели значительную позитивную динамику, в 16,7% отмечались незначительные улучшения, 3,3% респондентов не имели изменений. У пациентов 2-й группы отмечалась менее выраженная динамика состояния. Отсутствовали изменения у 6,7% обследуемых, незначительное улучшение обнаруживалось у 26,3%, значительное — у 36,7% и выраженная положительная динамика наблюдалась у 33,3%.

Результаты проведенного исследования позволяют говорить о том, что комбинированная терапия панического расстройства с использованием спитомина (буспирона) и когнитивно-поведенческой психотерапии является оптимальным методом лечения, хотя и не лишенным недостатков краткосрочных методов. Хорошая переносимость препарата позволила всем включенным в исследование пациентам закончить его. Ознакомление с результатами выполненной программы должно позволить психиатрам, психотерапевтам, неврологам и врачам общей практики получить знания о возможностях применения препарата спитомин (буспирон) при лечении больных с паническим расстройством.