По современным оценкам по всему миру от болезни Паркинсона (БП) страдают от 7 до 10 млн человек [1—4]. БП является одним из тех хронических заболеваний головного мозга, проявления которых не только ведут к инвалидизации пациентов, ограничивая их возможности в повседневной жизни, но и тяжелым бременем ложатся на лиц, ухаживающих за ними. В последнее время все большее внимание уделяется не только выявлению тех или иных симптомов БП, но и влиянию заболевания на качество жизни (КЖ), его оценка становится важным показателем как в клинических испытаниях, так и в рутинной медицинской практике [5]. Влиянию дофаминергических препаратов на КЖ пациентов, к сожалению, уделяется недостаточно внимания, поскольку современная терапия БП фокусируется на контроле моторных симптомов как основных проявлений заболевания. Это связано еще и с важностью именно моторного улучшения, что является необходимым требованием для регистрации препаратов, и недооценкой факторов, определяющих КЖ и его изменения при прогрессировании заболевания [6].

Термин КЖ характеризует общее благополучие человека и степень его удовлетворенности. Он отражает уровень адаптации к болезни и возможность выполнения привычных функций, соответствующих социально-экономическому положению индивидуума. В основе использования критерия КЖ лежит концепция целостного (холистического) подхода к пациенту, рассматривающая больного не только через призму основных клинических проявлений, но и включающая различные аспекты его состояния как личности. КЖ признается важным инструментом измерения воздействия заболевания на индивидуума и является показателем, изменение которого может использоваться для оценки эффективности терапии [7, 8]. Показатели К.Ж., связанного со здоровьем, являются составной частью КЖ и включают в себя физические, психические и социальные аспекты, которые оцениваются самим пациентом.

Для оценки КЖ могут быть использованы универсальные шкалы, которые используются у пациентов с различными заболеваниям, например EQ-5D, NHP, SF-36, SIP. Были разработаны опросники и шкалы для оценки КЖ именно при БП: PDQ-39, PDQ-8, PDQL, PIMS, SCOPA-PS, PDQUALIF. Среди всех специфических для БП шкал наиболее широко используемый и наиболее подходящий инструмент — PDQ-39 [9—11]. Эта шкала позволяет оценить влияние на КЖ как моторных, так и немоторных симптомов по 39 аспектам, включая активность, чувства, поддержку и возможности пациента. Более краткой является шкала PDQ-8, в которой оценочные элементы соответствуют расширенной шкале. Шкала PDQ-39 была создана путем опроса 20 пациентов, которые должны были указать те стороны жизни, на которые оказывала влияние болезнь [9]. PDQ-39 и PDQ-8 состоят из 8 подразделов: «мобильность», «повседневная активность», «эмоциональное благополучие», «стигмы», «социальная поддержка», «когнитивные функции», «общение», «телесный дискомфорт». Каждый из этих подразделов измеряется и анализируется отдельно, однако также имеется возможность вычислить сумму баллов, в диапазоне от 0 (наилучшее КЖ) до 100 (наихудшее КЖ). Все вышеперечисленные подразделы дают представление об основных аспектах КЖ, которые ухудшаются вследствие БП. В большей степени суммарное значение по PDQ-39 определяется стадией заболевания, количеством симптомов и наличием депрессии [12]. Данные PDQ-39 можно использовать для оценки результатов лечения.

К сожалению, значимость шкал оценки КЖ недостаточно признается регуляторными органами, поскольку для регистрации препарата для лечения БП требуется продемонстрировать эффективность в отношении двигательных нарушений, в то время как информация по КЖ считается вспомогательной. Однако некоторые данные о КЖ можно получить также из шкал, которые традиционно используются для оценки моторных симптомов, таких как UPDRS (унифицированная рейтинговая шкала оценки проявлений БП) и шкала Hoehn и Yahr [12]. В частности, I и II части шкалы UPDRS отражают когнитивный и психический статус пациента, а также элементы КЖ, однако их вклад в общий балл шкалы очень незначительный [13]. Поэтому Общество по изучению болезней движения провело недавно пересмотр шкалы UPDRS, чтобы придать большую значимость немоторным симптомам. В новой версии были переработаны некоторые вопросы и включен опросник пациента/ухаживающего лица, что обеспечивает более полную оценку состояния больного и его КЖ [14].

При БП такие моторные симптомы, как постуральная неустойчивость, брадикинезия, ригидность, тремор, нарушения ходьбы, имеют четкую связь с низким КЖ [15, 16]. При этом КЖ хуже, если превалируют симптомы со стороны нижних, а не верхних конечностей [17]. Прогрессирование моторных симптомов сопровождается снижением КЖ, но эта зависимость не всегда является явной, поскольку вклад в ухудшение КЖ вносят и немоторные симптомы [15, 18, 19]. В клинической практике наличие нейропсихиатрических, вегетативных, сенсорных расстройств и нарушений сна часто недооценивается. Считается, что в половине всех неврологических консультаций подобные немоторные симптомы не распознаются [20]. При обследовании 50 пациентов установлено, что все они предъявляли жалобы по крайней мере на один немоторный симптом, а большинство отмечали комбинацию двух и более симптомов [21]. В недавно законченном мультицентровом исследовании с использованием опросника NMSQuest было показано, что немоторные симптомы присутствуют на всех стадиях БП, причем частота и длительность их проявления может меняться с течением заболевания [22].

По данным крупного итальянского исследования с участием более 1000 пациентов с БП, наличие специфических немоторных симптомов ассоциировалось с худшим КЖ при оценке по шкале PDQ-39. Максимальные отличия суммы баллов по этой шкале были отмечены у пациентов, имеющих или не имеющих такие проявления, как апатия, утомляемость, нарушения внимания, памяти, депрессия [23]. Это согласуется с результатами другого исследования, показавшего, что депрессия и тревога являются важными предикторами низкого КЖ при БП [24].

По мере прогрессирования болезни меняется и представление пациента о том, какие симптомы оказывают большее негативное влияние на их КЖ. К примеру, в британском исследовании с использованием шкалы PDQ-39 было показано, что в течение первых 6 лет болезни наиболее значимыми симптомами оказались замедленность движений, скованность, дрожание и боль. В последующем наиболее важными, с точки зрения пациентов, оказались флюктуирующий ответ на лекарственные препараты, изменения настроения, нарушения сна и слюнотечение [25]. В других исследованиях также предпринимались попытки поиска клинических проявлений, наиболее значимо снижающих КЖ пациентов с БП. В одном из исследований такими симптомами оказались депрессия, постуральная нестабильность и когнитивные нарушения [15], в другом исследовании — депрессия, нарушения сна и зависимость от посторонней помощи [26].

Установлено, что на ранних стадиях БП КЖ ухудшается в основном за счет эмоциональных факторов, в то время как на более поздних стадиях заболевания — вследствие моторных флюктуаций и дискинезий, нарушающих способность пациента к взаимодействию с окружающими, что приводит к изоляции, социальным ограничениям и нарушению семейных взаимоотношений, ощущению неблагополучия в семейной жизни. Пациенты с флюктуациями «выпадают» из общества, в первую очередь, из-за страха перед внезапными застываниями и необходимости в посторонней помощи [27]. У молодых пациентов нетрудоспособность и инвалидизация усиливаются, когда болезнь вызывает изменение образа жизни, социальной активности, лишает возможности управлять автомобилем, ограничивает трудовую деятельность.

Исследование КЖ у 143 пациентов с двигательными осложнениями леводопа-терапии во Франции [28] продемонстрировало тесную связь между такими проявлениями, как утренняя и ночная акинезия, истощение дозы леводопы, парадоксальные флюктуации, непредсказуемые периоды «выключения», двухфазные дискинезии, дискинезии пика дозы и низким КЖ как по общему баллу по шкале PDQ-39, так и по подшкалам «мобильность», «повседневная активность», «общение» и «стигмы». При Б.П. двигательные расстройства с невозможностью выполнять определенные виды деятельности, ограничение повседневной активности, необходимость в частом приеме лекарственных препаратов, снижение социальной адаптации существенным образом негативно сказываются на КЖ пациентов. Поэтому улучшение КЖ рассматривается как одна из основных целей лечения.

В настоящее время лечение БП включает пероральное применение препаратов леводопы («золотой стандарт»), агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, ропинирол, ротиготин, пирибедил), ингибиторов МАО-В (разагилин, селегилин), ингибиторов КОМТ (энтакапон, толкапон) [29]. Этого лечения бывает достаточно для того, чтобы обеспечить должный контроль над моторными нарушениями в течение первых нескольких лет заболевания у большинства пациентов. Однако по мере прогрессирования болезни требуется увеличение дозы и кратности приема леводопы, поскольку у пациентов возникают моторные флюктуации [30], значительно снижающие К.Ж. Обычно через несколько лет появляются дискинезии [31]. Частота возникновения моторных осложнений растет пропорционально длительности леводопа-терапии. Увеличение ожидаемой продолжительности жизни и соответственно по длительности заболевания привело к учащению выявления таких нарушений [32]. Уже через 1—2 года лечения леводопой около 46% больных испытывают моторные флюктуации, а 26% — дискинезии; через 4—6 лет — 42 и 39% соответственно; через 9—15 лет — 70 и 88% [33]. И хотя снижение дозы леводопы может уменьшать непроизвольные дискинетические движения, это обычно приводит к увеличению длительности периодов «выключения». Таким образом, терапевтическое окно при лечении леводопой резко сужается, и пациент на поздних стадиях сталкивается со значительным увеличением длительности периодов «выключения» с нарастанием ригидности, брадикинезии и застываний, которые сменяются периодами дискинезий.

Неизбежное прогрессирование заболевания, нарастание нейродегенеративного процесса, особенности фармакокинетики препаратов леводопы и нарушение ее всасывания в связи с ухудшением эвакуаторных свойств желудка приводят к усугублению двигательных симптомов и постепенному появлению выраженных, дезадаптирующих и, самое главное, резистентных моторных осложнений, когда противопаркинсоническая терапия становится неэффективной. Нарастающая инвалидизация ограничивает повседневную активность, включая способность сидеть, принимать пищу или ходить [28]. Именно поэтому перспективным направлением к улучшению КЖ на поздних стадиях БП является адекватный контроль моторных флюктуаций и дискинезий, что требует пересмотра подходов к лечению.

При достижении этапа болезни с некурабельными и инвалидизирующими моторными осложнениями существуют только 3 эффективных инвазивных метода лечения, которые могут поддерживать достаточный уровень КЖ: глубокая стимуляция мозга (англ.: deep brain stimulation, DBS) — cубталамического ядра (STN-DBS) или бледного шара, подкожное введение апоморфина (в комбинации с пероральным применением леводопы) и длительная инфузия интестинального геля леводопы-карбидопы (ЛКИГ). В основе этих подходов лежит концепция постоянной дофаминергической стимуляции. Все эти 3 альтернативных подхода успешно реализуются в мире и зачастую становятся единственной возможностью для поддержания функционального состояния больного и сохранения способности к самообслуживанию.

Целью DBS является модификация паттерна нейрональной активности в структурах-мишенях. Отмечено улучшение показателей КЖ пациентов на развернутых стадиях БП в течение 1—2 лет после операции [34—38]. Надо учитывать, что хотя двусторонняя STN-DBS достаточно эффективно уменьшает моторные осложнения и симптомы паркинсонизма, КЖ пациентов, имеющих ряд дополнительных проявлений, ассоциированных с БП и не поддающиеся коррекции при DBS (например, нарушения речи, когнитивные нарушения и др.), может не улучшаться после операции [39, 40]. Только половина пациентов возвращаются к трудовой деятельности, у многих возникают проблемы в супружеской жизни, профессиональные трудности [41]. Особенно обсуждается влияние DBS на КЖ у пациентов в возрасте старше 65 лет [42]. Считается, что после проведения STN-DBS улучшение показателей моторных и аксиальных симптомов по шкале UPDRS отмечается только у пациентов моложе 65 лет. Такая же закономерность была установлена и при использовании шкалы PDQ-39 — показатели по подшкалам «мобильность», «повседневная активность», «эмоциональное благополучие», «стигмы», «когнитивные функции» и «общение» улучшались только у более молодых пациентов, а у больных старше 65 лет улучшение отсутствовало или, наоборот, отмечалось ухудшение [43]. Авторы делают вывод о том, что, хотя STN-DBS и уменьшает выраженность двигательных нарушений, ее положительный эффект на КЖ достигается только у относительно молодых пациентов. В связи с этим основой обеспечения эффективности DBS при БП считается тщательный отбор кандидатов для оперативного лечения. Предшествующие расстройства личности или психические нарушения могут ухудшать КЖ пациента после DBS. Проведенный недавно метаанализ результатов рандомизированных контролируемых исследований показал, что вклад DBS в улучшение КЖ относительно невысок по сравнению с оптимизированной пероральной терапией [44]. Напротив, инфузионная терапия может быть более эффективной в отношении КЖ, поскольку она обеспечивает изменение паттерна доставки дофаминергических средств от пульсирующего к постоянному. В настоящее время активно используются две такие стратегии — инфузии апоморфина и ЛКИГ.

Клинические исследования применения подкожных инфузий апоморфина в основном были открытыми, недлительными и включали небольшое число пациентов. В этих исследованиях отмечалось укорочение периода «выключения» на 50—70% [45—47]. Кроме улучшения моторного состояния, позитивное влияние на некоторые немоторные симптомы может объяснять достоверное улучшение КЖ пациентов, получающих лечение с помощью апоморфиновой помпы [48]. В мультицентровом контролируемом исследовании EuroInf [49] отмечался сопоставимый эффект инфузий апоморфина и ЛКИГ на КЖ у пациентов на развернутых стадиях Б.П. Только в редких случаях лечение апоморфином может позволить полную отмену препаратов леводопы, чаще удается лишь снизить их дозу. Пациенты вынуждены продолжать пероральный прием леводопасодержащих препаратов, что снижает комплаентность и не обеспечивает полного положительного эффекта в отношении дискинезий. Ретроспективный анализ результатов лечения 81 пациента с БП показал, что через 28 мес терапию апоморфином продолжили только 27, причинами ее прекращения явились побочные эффекты, недостаточная эффективность в отношении моторных осложнений, отсутствие улучшения КЖ вследствие применения низкой дозы апоморфина [50]. В другом исследовании было показано, что при 5-летнем наблюдении из 13 пациентов 11 прекратили лечение апоморфином, в основном из-за низкой приверженности к лечению [51]. За это время 3 из них была проведена DBS, а 4 начато лечение с помощью инфузии ЛКИГ [52].

Использование апоморфиновой помпы часто прерывается из-за возникающих проблем с комплаентностью. В то же время DBS может применяться у очень малого числа пациентов из-за жестких критериев отбора, в первую очередь по возрасту. В исследовании, проведенном в Италии в 2007 г. [53], было продемонстрировано, что если строго следовать критериям включения СAPSIT-PD (Core Assesment Programm for Surgical Interventional Therapiesin PD), то только 1,6% пациентов, направленных в центр экстрапирамидных заболеваний для решения вопроса о применении DBS, соответствуют критериям использования этого метода нейромодуляции.

Появление технологии производства геля леводопы-карбидопы обеспечило новую возможность для постоянного введения леводопы — с помощью энтеральной инфузии. Методика лечения отработана в течение почти 20 лет и заключается в постановке трубки-катетера через гастростому в верхний отдел тонкого кишечника и постоянной подаче геля через помпу, что создает стабильную концентрацию леводопы в плазме крови и соответственно длительную стимуляцию дофаминовых рецепторов стриатума [54, 55]. Улучшение К.Ж. у пациентов при дуоденальной инфузии ЛКИГ было продемонстрировано в двух наиболее известных исследованиях [56, 57]. Открытое проспективное исследование с участием 354 пациентов и периодом наблюдения 54 нед продемонстрировало как уменьшение моторных осложнений — сокращение периода «выключения» на 4,5 ч в сутки (p<0,001), увеличение длительности периода «включения» c дезадаптирующими дискинезиями на 0,6 ч в сутки (p<0,01) и увеличение длительности периода «включения» без тяжелых дискинезий на 5,1 ч (p<0,001), так и улучшение по II разделу шкалы UPDRS «Повседневная активность» и позитивное воздействие на К.Ж. Это отражалось в уменьшении суммарного балла как по шкале PDQ-39 с 42,8 до 35,8 (р<0,001), так и по шкалам EQ-5D и EQ-VAS [56]. Аналогичные результаты были получены и в единственном на сегодняшний день рандомизированном контролируемом двойном слепом исследовании с двойной имитацией с участием 71 пациента, в котором сравнивались результаты лечения с помощью длительной дуоденальной инфузии ЛКИГ и оптимизированной леводопа-терапии в течение 12 нед. Наиболее ярким и легко регистрируемым результатом было выраженное достоверное сокращение периода «выключения» при применении ЛКИГ (уменьшение на 4,04 ч; в группе, получавшей стандартную терапию леводопой — на 1,91 ч) и увеличение периода «включения» без дезадаптирующих дискинезий (увеличение на 4,11 ч, что было больше на 1,86 ч по сравнению с терапией таблетированной леводопой). Именно это и определяет улучшение КЖ, показатель которого играет для больного большее значение, чем формальное изменение длительности неблагоприятных и «хороших» периодов в течение суток. К 12-й неделе происходило достоверное снижение суммарного балла по шкале PDQ-39 на 10,9 и балла по таким подшкалам, как «Мобильность», «Повседневная активность» и «Общение» (p<0,05), в то время как в группе, получавшей оптимизированную пероральную терапию леводопой, достоверного влияния не было отмечено ни по одному из разделов шкалы [57]. В обоих исследованиях эти изменения коррелировали и с положительной оценкой эффекта лечения по шкале общего клинического впечатления об улучшении CGI-I: хороший эффект был отмечен более чем у половины больных, а очень хороший — более чем у 20% [56, 57]. Подобное уменьшение резистентных к стандартной терапии моторных флюктуаций и дискинезий было подтверждено и в других исследованиях [58—65].

Доказанный во многих исследованиях вклад моторных осложнений в показатели КЖ во многом объясняет ощутимый эффект его улучшения у больных с резистентными флюктуациями и дискинезиями, начинающих лечение с помощью ЛКИГ. К настоящему времени накопилось большое количество данных, достоверно подтверждающих, что стабильный уровень леводопы в плазме крови и увеличение длительности периодов «включения» обеспечивают улучшение КЖ, связанного со здоровьем [58—60, 62—64, 66].

Длительные исследования эффективности применения ЛКИГ с наблюдением в течение 6—48 мес подтвердили стабильный эффект в отношении улучшения КЖ, зафиксированного при краткосрочной оценке [58, 59, 62, 64]. Так, в проведенном в Испании исследовании, длившемся 18 мес, уменьшение значений по шкале PDQ-39 (с 73,2 до 45,7 балла; р<0,05) сопровождалось выраженным улучшением повседневной активности по шкале Schwab и England c 43,3 до 76,1 балла (р<0,05) [64]. Можно также привести результаты исследования, в котором в отличие от предыдущих работ по изучению использования ЛКИГ применялись очень жесткие критерии включения [58]. Это давало возможность сравнить результат с данными, полученными при лечении STN-DBS. Все пациенты удовлетворяли критериям CAPSIT-PD [67], за исключением возраста, ограничения к которому не предъявлялись. Через 12 мес после начала инфузий ЛКИГ было отмечено четкое и стабильное улучшение моторного статуса в течение дня. В целом улучшение моторных флюктуаций заключалось в сокращении периодов «выключения» c 294 до 40 мин. Подобным образом уменьшалось и время, сопровождающееся умеренными и тяжелыми дискинезиями, — со 154 до 42 мин. Важно то, что параллельно удалось полностью отменить все остальные противопаркинсонические препараты, что улучшало комплаентность. Лечение с помощью инфузии ЛКИГ также сопровождалось выраженным улучшением К.Ж. По данным шкалы PDQ-39, статистически значимое улучшение отмечалось по подшкалам «мобильность», «повседневная активность», «стигмы» и «телесный дискомфорт» [58]. Последующее 24-месячное проспективное наблюдение также подтвердило стойкий положительный эффект этого метода при влиянии как на КЖ, так и на повседневную активность [59]. Суммарный показатель II части шкалы UPDRS («Повседневная активность») до включения дуоденальной помпы составлял 12,8 балла, через 1 год — 9,1 балла (р<0,01) и через 2 года — 9,4 балла (р<0,01), а суммарный балл по шкале PDQ-39 — 59,5 балла до начала лечения ЛКИГ, а через 1 и 2 года снизился до уровня 46,4 (р<0,005) и 49,2 балла (р<0,005) соответственно.

В рандомизированном контролируемом многоцентровом исследовании DIRECT с участием 24 пациентов оценивалось КЖ с помощью традиционных шкал для его измерения и переносного электронного дневника. Дизайн исследования был перекрестным, когда сравнивались терапия ЛКИГ и оптимизированная пероральная терапия в течение двух периодов по 3 нед. Результаты продемонстрировали значительное улучшение КЖ на фоне инфузии ЛКИГ как по шкале 15D, так и по опроснику PDQ-39 (p<0,01). После завершения исследования 16 пациентов решили продолжать терапию с помощью дуоденальной инфузии леводопы [63]. Последующее 6-месячное наблюдение за 12 пациентами показало, что достигнутое улучшение по шкале PDQ-39 оставалось стабильным [66]. В среднем через 4,3 мес инфузионной терапии суммарный индекс по этой шкале был на 10 пунктов ниже по сравнению с традиционной терапией, однако различия не были достоверными. Несмотря на это, пациенты отмечали значимое улучшение по подшкале «удовлетворенность общим функционированием». В ретроспективном исследовании, которое включило в анализ всех (91 человек) пациентов, получавших этот вид лечения во Франции с 2003 по 2009 г. (средний возраст — 72,7 года, средняя длительность заболевания — 17 лет) также подтверждено выраженное или умеренное улучшение КЖ в 90% случаев [60]. Кроме того, по показателю «независимость» и значениям по шкале CGI выраженное и умеренное улучшение отмечалось у 75 и 93% пациентов соответственно. Интересен факт, что 12 человек из участников исследования до этого проходили лечение с помощью DBS, однако наличие тяжелых флюктуаций потребовало дополнительной терапии с помощью ЛКИГ.

Влияние немоторных симптомов на показатели КЖ установлено при наблюдении за 22 пациентами на развернутых стадиях БП, получавших лечение ЛКИГ, с оценкой через 6 мес терапии (средний возраст составил 58,6 года, средняя длительность заболевания — 15 лет) [62]. При переходе со стандартной терапии на использование ЛКИГ было установлено выраженное уменьшение выраженности ряда немоторных симптомов — гастроинстестинальных, урологических, кардиоваскулярных, когнитивных нарушений, а также боли и нарушений сна. В этом исследовании положительная динамика двигательных и недвигательных симптомов коррелировала с улучшением КЖ, которое оценивалось по шкале PDQ-8. Изменение по шкале PDQ-8 в большей степени определялось динамикой по шкале немоторных симптомов, чем изменением по шкале UPDRS. Так, уменьшение значений по шкале КЖ PDQ-8 c 44,2 до 20,7 балла (p=0,0003) сочеталось с уменьшением значений по шкале NMSS с 89,9 до 39,4 балла (р=0,0001) и улучшением показателей по шкале качества сна PDSS c 86 до 114,5 балла (р=0,002).

В начале лечения инфузия геля обычно проводится в течение дневного времени. Если же у пациента имеются или появляются нарушения сна или происходит нарастание симптомов паркисонизма в ночное время, то возможен переход на 24-часовой режим терапии. Такая возможность круглосуточного введения препарата имеет большое значение, поскольку ночная акинезия достоверно снижает КЖ пациента, в том числе за счет влияния на пункт «Эмоциональное состояние» шкалы PDQ-39 [28]. Это объясняется фактом повышения тревожности в ночные часы, когда пациент остается один на один с тяжелыми проявлениями заболевания. Непрерывное в течение суток введение препарата приводит к значительному улучшению качества сна без усиления побочных эффектов или развития толерантности [68].

Данная методика может применяться и у пациентов, которые не подошли по каким-либо причинам для лечения с помощью подкожного введения апоморфина или DBS, а также с недостаточной эффективностью такого лечения. Результаты годового проспективного наблюдения за 12 пациентами, получавшими лечение апоморфином, но, несмотря на это, имевшими дезадаптирующие моторные флюктуации и дискинезии, 2 из которых ранее была проведена операция имплантации системы для DBS, продемонстрировали, что перевод на лечение с помощью инфузии ЛКИГ привел к значительному удлинению периодов «включения» без дискинезий и улучшению КЖ, что выражалось в уменьшении как суммарных значений по шкале PDQ-39, так и значений по подшкалам «Мобильность», «Стигмы» и «Когнитивные функции» [69]. Опрос 25 пациентов, из которых большинство получали инфузию ЛКИГ более 2 лет, оценивавший степень их согласия с утверждением, что их КЖ значительно улучшилось на фоне лечения ЛКИГ по сравнению с предшествующим состоянием, показал, что 76% опрошенных были полностью согласны, а остальные согласны частично [70]. Все пациенты, за исключением одного (96%), рекомендовали этот вид лечения кому-то еще.

Выраженное улучшение КЖ у больных с резистентными моторными осложнениями на фоне лечения ЛКИГ позволяет им вести практически нормальный образ жизни. Страдая заболеванием прежней степени тяжести, имея дошедшие до определенного уровня необратимые дегенеративные изменения в головном мозге, пациент начинает жить аналогично тому периоду, когда он имел меньше симптомов, менее выраженные моторные флюктуации или даже находился на меньшей стадии Б.П. Коррекция резистентных моторных осложнений с помощью дуоденальной инфузии леводопы позволяет больным быть более мобильными, осуществлять повседневную бытовую деятельность, социальные функции, достигать экономической обеспеченности, быть более независимым от окружающих. Возможность самостоятельного одевания, приготовления пищи, принятия ванны приводит к снижению необходимости в посторонней помощи в быту и ощущению большего эмоционального благополучия. Улучшение психологического состояния на фоне лечения с использованием ЛКИГ также обусловлено уменьшением стигматизации и трудностей в общении, и проявляется в снижении подавленности, тревоги и страха перед будущим. Таким образом, позитивный эффект на показатель КЖ на фоне лечения ЛКИГ отражает не просто уменьшение моторной и немоторной симптоматики БП, но и улучшение адаптации в физической, психологической и социальной сферах.

К сожалению, по мере прогрессирования БП и ухудшения КЖ пациента почти всегда из вида упускается факт того, что нагрузка на ухаживающих лиц значительно увеличивается. Этот аспект был освещен в исследовании с анкетированием 380 ухаживающих за больными БП супругов. По их мнению, с нарастанием тяжести болезни их подопечных им приходится выполнять все большее количество задач, связанных с уходом за пациентами, а собственное здоровье ухудшается [71]. В России в условиях недостаточно развитой системы профессиональной помощи служб социальной защиты уход и помощь в повседневной жизни при БП оказывается преимущественно родными и близкими пациента, которые в большинстве случаев находятся в трудоспособном возрасте [72]. Очевидно, что улучшение состояния пациента на фоне лечения ЛКИГ приводит не только к улучшению КЖ самого больного, но и благоприятным образом сказывается на КЖ его родственников и ухаживающих лиц, снимая с них значительную часть ранее выполняемых обязанностей.

Инфузии геля леводопы-карбидопы представляют собой наиболее физиологичный метод лечения моторных осложнений на поздних стадиях БП, и их эффекты необходимо оценивать не только с учетом улучшения по моторным шкалам, но в том числе и улучшением К.Ж. Все вышеприведенные исследования отражают современные тенденции анализа эффективности медицинской помощи через призму критерия К.Ж. Показатель К.Ж. отражает также и восприятие общего состояния здоровья, уровня своего благополучия, удовлетворенности жизнью в целом. Поэтому К.Ж. можно считать чрезвычайно важной мерой результатов лечения. Нужно понимать, что при использовании показателя КЖ измеряется не тяжесть патологического процесса, а то, как пациент оценивает оказанную ему медицинскую помощь и переносит свое заболевание на фоне лечения. Исследование К.Ж. у пациентов, получающих длительную дуоденальную инфузию леводопы, может быть весьма перспективным, поскольку открывает возможность анализировать эффективность этой стратегии лечения с помощью субъективной оценки пациента, дополняя традиционные показатели, такие как балл по шкале UPDRS, длительность и выраженность периодов «включения», «выключения» и дискинезий. Оценка, сделанная самим больным, является надежным и чувствительным показателем его состояния в результате терапии, ведь конечной целью любого лечения должно быть повышение К.Ж. Полученные согласующиеся результаты многочисленных исследований, демонстрирующие улучшение КЖ на фоне инфузии ЛКИГ, отражают стандартизованный взгляд пациентов на изменение состоянии своего здоровья и подтверждают эффективность этого метода. Учитывая высокую стоимость лечения с использованием ЛКИГ, мнение пациента как главного потребителя медицинских услуг должно приниматься во внимание при принятии решений регуляторными органами о приоритетных направлениях финансирования высокотехнологичных методов лечения пациентов с поздними стадиями БП.