В настоящее время для обозначения синдромов аутизма используется общий термин «расстройства аутистического спектра» (РАС). Наиболее значимые из них имеют дизонтогенетический характер. Их относят к первазивным расстройствам, которые характеризуются качественными аномалиями в социальном взаимодействии и общении, ограниченностью сферы интересов и стереотипным поведением. Распространенность РАС составляет 13 на 10 000 с преобладанием мужчин (4,5:1). Первые признаки РАС могут проявляться до 3 лет, но основные симптомы иногда сохраняются в течение всей жизни, хотя некоторые социальные и коммуникативные навыки у пациентов могут улучшаться [1].

Нарушения сна относятся к числу характерных клинических проявлений РАС. Частота различных вариантов расстройств сна у детей с РАС составляет 65—83% [2]. Являясь индикатором аномального функционирования головного мозга [3], нарушения сна относятся к числу ядерных симптомов РАС [9].

Как правило, родители впервые обращают внимание на нарушения сна у детей, когда они достигают возраста 2—3 лет [5]. Если нарушения сна выявляются в возрасте до 8 лет, то обычно оказываются более стойкими [6]. Характер выявляемых нарушений сна у детей сходен при различных нозологических формах РАС. Более частые ночные пробуждения фиксируются у детей с показателем коэффициента интеллекта ниже 70 баллов [7]. Нарушения сна могут уменьшаться по мере созревания ребенка, что вместе с приобретенным родителями опытом оптимизации ухода за ребенком способствует уменьшению числа обращений за помощью. В то же время следует отметить, что нарушения сна у лиц, страдающих РАС, могут сохраняться и во взрослом возрасте. Это свидетельствует о том, что подобные нарушения нельзя связать исключительно с задержкой созревания мозга [4, 8, 9].

К числу типичных жалоб родителей можно отнести указания на сопротивление ребенка укладыванию спать (54%), признаки инсомний — трудности инициации и поддержания сна (56%), проявления парасомний (53%), затруднения утреннего пробуждения ребенка (45%), повышенную дневную сонливость (31%), нарушения дыхания во сне (25%) [10]. У детей с РАС также нередко выявляются и необычные ритуалы, связанные с отхождением ко сну [11]. Так, они могут просить, чтобы родители подержали их на руках перед укладыванием, полежали в постели вместе с ними, посидели рядом. Они могут настаивать на том, чтобы все члены семьи укладывались спать в одно и то же время, а также, чтобы шторы задергивались каким-то специальным способом или постельное белье укладывалось определенным образом. Если эти ритуалы строго не выполняются, ребенок может проявлять гнев и другие аффективные реакции. Для детей с РАС характерны также плохая адаптация при попытках даже минимально изменить традиционную рутинную обстановку, связанную со сном (изменить место сна, интерьер и т. п.) [12], и нарушения циркадианного ритма цикла сон—бодрствование (в 80% наблюдений), что особенно отчетливо выступает при синдроме Ретта [13].

Полисомнографические (ПСГ) исследования, проведенные у страдающих РАС лиц [14, 15], свидетельствуют об увеличении латентности сна (интервал времени от укладывания ребенка в постель до засыпания), продолжительных и частых эпизодах ночных пробуждений, укорочении времени ночного сна, снижении эффективности сна и ранних утренних пробуждениях.

Специфической особенностью РАС является существенное снижение доли фазы быстрого сна (ФБС) в общей структуре сна и появление ряда патологических феноменов в ФБС. В частности, выявляется диссоциация ФБС (включение в эпизоды ФБС сонных веретен, наблюдаемых в норме во 2-й стадии фазы медленного сна — ФМС), а также уменьшение эпизодов быстрого движения глазных яблок, типичных для ФБС. Было отмечено также увеличенное число эпизодов периодических движений конечностей и нестабильность ФБС с увеличением числа перемен стадий сна на протяжении ночи [16]. В ФБС выявляются учащенные мышечные подергивания, выраженность которых коррелирует с тяжестью клинической симптоматики аутизма [17]. Вероятно, данный феномен связан с понто-тегментальными изменениями у детей [18]. Приблизительно у ½ детей с РАС выявляются так называемые нарушения поведения в ФБС (REM behavior disorders), которые проявляются в неконтролируемой двигательной активности, что может создавать угрозу для пациента [19]. Эти нарушения связаны с отсутствием мышечной атонии в ФБС, наблюдающейся в норме [20]. Высказываются предположения о том, что изменения структуры ФБС у детей с РАС могут быть непосредственно связаны с когнитивными нарушениями у этих детей [16], поскольку ФБС играет важную роль в обеспечении когнитивных процессов и может выступать в качестве индикатора пластичности головного мозга, в частности его способности сохранять информацию [21].

Нарушения фазы медленного сна (ФМС) у детей с РАС выражены не столь отчетливо, однако можно выявить ряд характерных изменений. В частности, это касается циклического альтернирующего паттерна (ЦАП) ЭЭГ, характерного в норме для ФМС. ЦАП является двухфазным феноменом, состоящим из периода активации ЭЭГ продолжительностью от 2 до 60 с (фаза А) и периода дезактивации той же продолжительности (фаза В) [22]. Такие периодические «подбуживания» мозга позволяют спящему организму осуществлять своеобразный «текущий контроль» своего состояния и внешних условий, не нарушая при этом восстановительных функций сна. Кроме того, формирование ЦАП влияет на выраженность сновидений и переработку информации во время сна [23]. У детей с РАС наблюдается нарушение формирования ЦАП, и ряд авторов полагают [24], что с указанным обстоятельством отчасти связано нарушение когнитивных функций. Определяется также увеличение продолжительности 1-й стадии ФМС при уменьшении продолжительности 2-й стадии и так называемого медленноволнового сна (3-я и 4-я стадии ФМС), меньшее число сонных веретен во 2-й стадии [24].

При ПСГ-исследовании отмечается также более низкий порог реакции пробуждения (arousal), под которой понимают переход к пoверхнoстным стадиям сна или пробуждение [25]. Такая ситуация потенциально увеличивает число индуцированных реакций пробуждения в течение сна, делая сон ребенка более фрагментированным. Кроме того, увеличение числа реакций пробуждения может способствовать формированию ряда патологических феноменов, связанных с этими реакциями (disorders of arousal), в числе которых спутанные пробуждения (confusional arousals), ночные страхи и снохождения (сомнамбулизм) [20], и у детей с РАС часто выявляются именно такие варианты парасомний.

К числу иных форм парасомний, характерных для детей с РАС, следует отнести ритмические двигательные нарушения: стереотипные повторяющиеся движения с вовлечением большой группы мышц, которые наблюдаются непосредственно перед наступлением сна и продолжаются в течение поверхностных стадий. В их числе биение головой, вращение головы, вращение туловища, раскачивания, а также периодические движения конечностей во время сна [26]. Подобные расстройства имеют в основе дисфункцию дофаминергических структур головного мозга [27]. У детей с РАС выявляются и такие формы парасомний, как бруксизм (скрежет зубов), кататрения (стон во время сна), энурез [28].

Непосредственные механизмы, лежащие в основе связи РАС и нарушений сна, до конца не изучены. Данные ПСГ-исследования у детей с РАС косвенно свидетельствуют о возможных морфологических и функциональных нарушениях структур головного мозга. Имеются сведения о патологических изменениях коры больших полушарий, включая фронтальные и префронтальные отделы коры и связанные с ними структуры лимбической системы, в частности миндалевидные тела [29, 30]. В норме эти структуры принимают участие в регуляции чередования периодов сна и бодрствования. У лиц с РАС определяется также нарушение строения мозжечка в виде гипоплазии, дефицита клеток Пуркинье, повышенного глиоза, патологии формирования кортикоцеребеллярных и связывающих мозжечок с лимбической системой путей [31]. Мозжечок принимает участие в регуляции активности мускулатуры в отдельные фазы сна, в частности обеспечении мышечной атонии в ФБС; червь мозжечка может принимать участие в формировании сонных веретен, и повреждение этой структуры мозжечка сопровождается появлением избыточного количества сонных веретен [32].

Заслуживает внимания возможная связь нарушений сна у детей, страдающих РАС, с нарушениями выработки и функции ряда нейромедиаторов. Примерно 1/3 лиц, страдающих РАС, характеризуются нарушением активности серотонинергических структур головного мозга. Эти нарушения предположительно могут формироваться как на стадии внутриутробного развития плода (снижение уровня серотонина), так и после рождения ребенка (повышение) [33]. Выявлено повышение плотности серотониновых рецепторов ряда структур головного мозга у пациентов с РАС [34]. У пациентов определяется повышение уровня серотонина в крови [35, 36]. Физиологическая концентрация серотонина в головном мозге имеет принципиальное значение для нормального процесса формирования синапсов и функциональных межнейрональных связей головного мозга ребенка. Избыток серотонина или неадекватная активация специфических серотониновых рецепторов в процессе созревания головного мозга могут лежать в основе формирования патологических межнейрональных связей, нарушения синаптогенеза, что характерно для лиц, страдающих РАС [37]. Выявлено также повышение плазменного уровня норадреналина и адреналина у пациентов с РАС [35]. В то же время известно, что серотонинергические нейроны в дорсальных ядрах шва головного мозга, так же как и норадренергические нейроны синего пятна, характеризуются максимальной активностью во время бодрствования, снижают ее во сне и полностью «замолкают» во время сновидений в ФБС [38, 39]. В связи с этим вероятно, что гиперфункция серотонин- и норадренергических структур у детей с РАС приводит к нарушению перехода из состояния бодрствования к состоянию сна, нарушениям формирования ФБС.

Высказываются предположения, что нарушения сна у детей с РАС связаны с нарушениями циркадианных ритмов чередования периодов сна и бодрствования. Одно из объяснений этого феномена — нарушения социальных и коммуникативных навыков. Чередование периодов сна и бодрствования в течение суток формируется у ребенка за счет синхронизации с внешними стимулами, ведущий из которых — чередование темного и светлого времени суток. Однако важными факторами, способствующими закреплению такой суточной периодики, являются социальные стимулы. Следовательно, у детей с первично нарушенными навыками социальных коммуникаций может возникать трудность в формировании стабильных чередований периодов сна и бодрствования. Патология формирования циркадианных ритмов может быть обусловлена нарушениями взаимодействия супрахиазматического ядра гипоталамуса и эпифиза, а также отклонениями в молекулярных механизмах супрахиазматического ядра в виде нарушения функции так называемых часовых генов [40].

Имеется предположение, что в патогенезе РАС играют роль нарушения функции часовых генов [41], и приводятся аргументы о том, что сочетанное нарушение сна и РАС связано именно с их патологией [42]. Существенное место при этом отводится нарушению выработки мелатонина. Мелатонин вырабатывается эпифизом, его максимальная секреция в норме отмечается в темное время суток, что способствует наступлению сна. Суточные колебания уровня мелатонина во многом обеспечивают правильное чередование периодов сна и бодрствования. У детей с РАС выявляются и нарушения обмена мелатонина: снижение его уровня в ночное и повышение в дневное время [43, 44]. Более позднее формирование пика выработки мелатонина приводит к затруднению наступления сна (задержка фазы наступления сна), а сниженная амплитуда суточного колебания уровня мелатонина сопровождается частыми ночными и ранним утренним пробуждениями ребенка. Важно также отметить, что мелатонин непосредственно синтезируется из серотонина. Таким образом, нарушение естественного процесса обмена серотонина у детей с РАС может отразиться и на нарушении выработки мелатонина.

Еще одной причиной нарушений чередований периодов сна и бодрствования может быть нарушение функционирования эндокринной оси гипоталамус—гипофиз—надпочечники. Известно, что у детей с РАС нередко отмечается высокий уровень тревоги, что ассоциируется с активацией данной оси и повышением уровня кортизола в крови [45, 46], которые способствуют активации реакции пробуждения (arousal), нарушению засыпания и целостности сна [47]

Из приведенных данных следует, что спектр нарушений сна, выявляемых у пациентов с РАС, достаточно широк. В целом эти нарушения можно свести к таким важнейшим феноменам, как расстройства инициации и поддержания сна, нарушения процессов синхронизации ЭЭГ во время сна и гипоактивация быстрого движения глаз в ФБС [4]. Отмеченные нарушения являются достаточно характерными, однако вряд ли могут рассматриваться как высокоспецифичные для РАС. Это неудивительно, если принять во внимание гетерогенность РАС. На сегодняшний день к данной категории относят многочисленные заболевания и патологические состояния, различающиеся по этиологии и патогененезу, а происхождение отдельных форм РАС до конца не расшифровано. Можно отметить тенденцию к исключению ряда заболеваний из категории РАС по мере накопления новых научных данных об их природе. Научный и практический интерес, в том числе в плане дифференциальной диагностики отдельных форм заболеваний, представляли бы сведения о «фенотипе» нарушений сна при отдельных нозологических формах РАС. На сегодняшний день сведения на эту тему ограничены. Можно отметить, что для пациентов, страдающих формами РАС со снижением интеллекта, в большей степени характерно уменьшение числа сонных веретен во 2-й стадии ФМС [4]. Как полагают, веретена сна отражают включенность механизмов поддержания сна, что обусловлено дезактивацией таламокортикальных петель, активированных в состоянии бодрствования. Сонные веретена, регистрируемые на ЭЭГ во 2-й стадии ФМС и формирующиеся при участии таламокортикальных связей, стимулируют поддержание пластичности синапсов [48]. После выполнения заданий, связанных с вовлечением декларативной памяти, отмечается увеличение плотности сонных веретен на ЭЭГ во 2-й стадии ФМС, причем данный феномен наиболее отчетливо проявляет себя в течение 1-го цикла сна [49]. Можно предположить, что уменьшение числа сонных веретен у детей с определенными формами РАС отражает нарушения функции таламокортикальных путей, их сниженную способность фильтровать поступающие в кору головного мозга импульсы, в том числе сенсорные. Примечательно, что дети с диагнозом синдром Дауна также характеризуются малым числом сонных веретен во 2-й стадии ФМС [50]. Специфическим вариантом РАС является синдром Аспергера. Исследования структуры сна, по данным ПСГ-исследования у детей с синдромом Аспергера, позволили выявить более короткую продолжительность сна в первые 2/3 ночи. Кроме того, при засыпании часто фиксируется ФБС (а не ФМС, как это бывает в норме у детей старшего возраста и взрослых) [51]. Примечательно, что аналогичный феномен типичен и для пациентов, страдающих нарколексией. У пациентов с синдромом Аспергера также имеет место снижение плотности веретен сна в первой и последней трети ночи, определяется большее число К-комплексов во 2-й стадии ФМС.

Несмотря на стойкость и выраженность нарушений сна у детей с РАС, они могут и должны корригироваться [52]. Подходы к коррекции нарушений включают в себя поведенческие техники, модификацию условий, в которых находится ребенок; использование определенных нефармакологических воздействий; применение ряда медикаментозных средств.

Поведенческие методы воздействия в отношении окружения ребенка направлены на уменьшение влияния неблагоприятных факторов, нарушающих его сон, формирование режима дня и закрепление определенных положительных ритуалов сна. К их числу можно отнести надевание пижамы, посещение туалета, мытье рук, чистку зубов, чтение книги или прослушивание спокойной музыки перед сном. В то же время последовательность таких позитивных ритуалов отхода ко сну следует варьировать — в противном случае любые попытки модифицировать ситуацию отхода ко сну могут наталкиваться на выраженное сопротивление ребенка [12]. Продолжительность таких рутинных мероприятий не должна превышать 30 мин, а их набор должен быть ограниченным. Учитывая склонность детей с РАС к стереотипиям, некоторые авторы предлагают в целях приучения детей к пребыванию в постели использовать так называемый «ночной паспорт» (bedtime pass) [53]. Такой «паспорт» представляет собой красочно оформленную карточку, выдаваемую родителями на ночь ребенку, которую он в соответствии с установленными правилами может «обменять» на одно самостоятельное вставание из постели в течение ночи или на один ночной визит к нему кого-то из родителей. Если паспорт оказался неиспользованным, ребенок имеет право обменять его утром на какой-то приз, причем этот приз следует вручить ребенку сразу же после пробуждения и похвалить его. Можно модифицировать подход, выдавая ребенку на ночь фишки и используя «накопительную» систему для определения ценности приза. Такая процедура может стимулировать снижение сопротивления ребенка укладыванию спать.

Заслуживают внимания нефармакологические процедуры, направленные на коррекцию нарушений сна. Для улучшения формирования циркадианных ритмов цикла сон—бодрствование может быть показано проведение так называемой фототерапии. В случаях, когда отмечается задержка фазы сна (засыпание ребенка в более поздние часы и затруднение утреннего пробуждения, что характерно для РАС), детям обеспечивают яркое освещение в утренние часы (между 06.00 и 09.00), продолжительностью 1—2 ч, освещенностью 2500 люкс, что достигается при использовании специальных ламп. Ребенок, сидя перед лампой, может заниматься своими делами. В вечернее время освещенность, напротив, ограничивают. Подобный метод может способствовать сдвигу времени наступления сна ребенка на более ранние часы [54].

Проводится и так называемая хронотерапия [13]. Данный метод предполагает постепенный сдвиг времени наступления сна ребенка на все более поздние часы с «шагом» 3 ч. Например, если ребенок обычно засыпает лишь в 1 ч ночи, то время укладывания спать сдвигают ежедневно: сначала до 4 ч ночи, затем до 7 ч утра и т. п. Ребенку не позволяют спать в иное время суток. Такие пошаговые сдвиги осуществляют до тех пор, пока не будет достигнуто желаемое время сна (например, 10 ч вечера) [12]. Очевидно, такой метод лечения требует, чтобы ребенок как минимум в течение 1 нед не посещал детские учреждения, и практически реализовать этот подход проще всего во время каникул. Нарушается и ночной сон самих родителей, которые должны подстраиваться к режиму сна ребенка, что также создает трудности и неудобства. Поэтому хронотерапия используется как крайний метод поведенческой терапии.

Имеются также сведения об успешном применении массажа для коррекции нарушений сна у детей с РАС. Массаж проводится предварительно обученными родителями в течение 15 мин до укладывания ребенка спать [55].

В случаях стойких нарушений сна возможно применение медикаментозного лечения. С учетом патогенеза расстройств сна наиболее оправданным представляется назначение пациентам препаратов мелатонина: однократно в дозе 0,05—0,1 мг/кг перед сном [56]. Имеются данные [57, 58] об эффективности применения мелатонина для лечения нарушений сна у детей с РАС. Лечение сопровождалось увеличением продолжительности сна и уменьшением числа ночных пробуждений; побочных эффектов терапии авторы не наблюдали. Однако после прекращения приема препарата нарушения сна нередко рецидивировали, что требовало возобновления лечения. Авторы также не зафиксировали улучшения когнитивных функций и социальной адаптации пациентов на фоне проводимого лечения, однако не исключено, что подобные эффекты могли бы проявиться при более раннем начале лекарственной терапии. В ряде случаев пациентам в качестве снотворных средств назначают и бензодиазепиновые препараты [59]. Однако такой подход, по-видимому, не является оптимальным в силу многочисленных побочных эффектов этих лекарственных средств, их ограниченной возможности использования у детей, риска формирования лекарственной зависимости и устойчивости. Кроме того, бензодиазепиновые препараты нарушают структуру сна, в частности способствуют уменьшению выраженности ФБС [39], которая и без того недостаточно представлена у пациентов с РАС. Имеются также сведения об успешном использовании у детей школьного возраста с РАС некоторых препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, в частности пароксетина. На фоне назначения детям пароксетина в дозе 10 мг/сут отмечалось уменьшение раздражительности, улучшение настроения и сна без проявлений побочных эффектов [60]. Фармакологические подходы к коррекции нарушений сна у детей с РАС требуют своего дальнейшего уточнения.

Таким образом, нарушения сна у детей с РАС представляют собой самостоятельную и комплексную проблему, непосредственно связанную с патогенезом заболевания. Подобные нарушения существенно модифицируют клиническую картину, в целом ухудшают прогноз и нуждаются в своевременном выявлении с целью осуществления попыток их коррекции.