Гранулема гортани — опухолеподобное образование, ограничивающее подвижность голосовых связок, характеризуется неспецифическим воспалением c компактной инфильтрацией зрелых и активных мононуклеарных фагоцитов. Заболевание встречается довольно редко в оториноларингологической практике: 0,9—2,7% от всех расстройств голосовых связок у взрослых. Особенностью заболевания является высокая частота рецидивов после хирургического лечения. Недостаточная изученность этиологии болезни, ее рецидивирующий характер, отсутствие предикторов выздоровления или возможного рецидива, необходимость повторных оперативных вмешательств делают гранулему гортани актуальной проблемой, разработка которой требует междисциплинарного подхода [1].

К наиболее частым факторам, провоцирующим рост гранулемы, относятся гиперфункциональное использование голоса, интубация при хирургическом вмешательстве в области гортани и гастроэзофагеальный рефлюкс [2]. Следует, однако, отметить, что травма гортани после операционной интубации в настоящее время стала редким провоцирующим фактором. В связи с этим широко используемый в прошлом термин «контактная гранулема гортани» упоминается все реже. Условность отнесения гранулемы гортани к органическим заболеваниям отмечал P. Moses [3], который определил эту болезнь как «невроз» голосовых связок. Он указывал, что «эмоциональные конфликты часто идут рука об руку с этим заболеванием» и обратил внимание на особую роль тревожного характера. Другие авторы [4, 5] также отмечали значимость личностных особенностей (ананкастные и депрессивные) и, кроме того, — алекситимии и низкой экстраверсии, а в провокации заболевания подчеркивали роль таких стрессовых факторов, как перегруженность работой. E. Mans и соавт. [6] считают, что больных гранулемой можно отнести к психосоматическому функциональному типу, для которого характерны особое соматическое напряжение при стрессе и неспособность анализировать свои эмоции. Значение стрессовых факторов в рамках психосоматических расстройств отмечают и другие исследователи [7].

Рассмотренным точкам зрения соответствуют современные представления о хроническом стрессе. Известно, что он приводит к провоспалительным сдвигам в иммунной системе, создавая условия для развития как хронических воспалительных процессов, так и депрессивных и тревожных расстройств [8, 9]. В настоящее время предполагают, что эти нарушения связаны с неадекватной реакцией в системе гипоталамус—гипофиз—кора надпочечников, в частности — синтеза кортизола и норадреналина, имеющих противовоспалительный эффект.

Депрессивные расстройства у больных с органическими голосовыми расстройствами (папилломатоз, гранулема, парезы и параличи гортани) выявляются достаточно часто — от 35 до 85,9% [10, 11]. По результатам некоторых исследований [12], в этих случаях они встречаются даже чаще, чем при функциональных расстройствах (функциональная афония/дисфония, спастическая дисфония). При этом средняя длительность психических расстройств примерно в 3 раза больше продолжительности основного органического голосового расстройства. Эти данные объясняют частоту развития голосовой патологии на фоне расстройств тревожно-депрессивного спектра, которым часто предшествуют психотравмирующие факторы [13]. В последние годы в литературе при рассмотрении сопряженности депрессии с воспалительными заболеваниями особое внимание уделяется их двусторонним психосоматическим связям [14]. Однако, несмотря на это, многие стороны проблемы взаимосвязи психопатологических расстройств и гранулемы гортани остаются недостаточно изученными.

Есть точка зрения, согласно которой для решения указанной проблемы необходима разработка диагностической модели, использующей возможности психопатологической и психологической диагностики расстройств, развивающихся в условиях стрессовых ситуаций. Одним из таких подходов является аффективно-стрессовая модель, основанная на комплексной психопатологической и психологической диагностике с определением тревожной, тоскливой или апатической аффективности, предрасполагающей к развитию различных по структуре тревожных и депрессивных расстройств [9, 15].

Цель настоящего исследования — определение вариантов психических расстройств у больных с гранулемой гортани на основе аффективно-стрессовой модели.

Были обследованы амбулаторные больные с гранулемой гортани, обратившиеся за помощью в Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского.

Обследовали 30 пациентов с гранулемой гортани, 26 мужчин и 4 женщины, в возрасте от 33 до 65 лет (средний — 48,04±8,36 года). Средняя длительность заболевания составила 22,8±25,43 мес. Среди обследованных было 13 пациентов с рецидивом гранулемы гортани после оперативного вмешательства и 17 — с впервые выявленной гранулемой.

Большинство вошедших в исследование пациентов — мужчины, что объективно отражает более частую заболеваемость среди мужчин, по данным современной литературы. 83,3% пациентов имели высшее образование, 16,7% — среднее специальное. Большинство пациентов были заняты высококвалифицированным трудом, являясь руководителями среднего звена, среди них превалировали менеджеры компаний и преподаватели вузов. 76% больных состояли в браке, 16% — были разведены, 4% — не состояли в браке, 4% — вдовцы/вдовы. При оценке профессиональной деятельности и активности в быту повышенной голосовая нагрузка была у 23,3% пациентов, средней — у 26,7%, низкой — у 50,0%. Таким образом, социо-демографические показатели указывают на достаточно хорошую социализацию изученного контингента пациентов.

В работе были использованы следующие методы: 1) психопатологический с применением полуструктурированного интервью в соответствии с критериями МКБ-10 для оценки структуры и динамики психических расстройств, а также карты оценки психотравмирующих ситуаций и психопатологической структуры выявленных у больных расстройств; 2) психометрический, который включал использование шкалы тревоги Гамильтона и шкалы депрессии Монтгомери—Асберг; 3) психологический — для определения типа аффективности, оценки когнитивных функций (память, концентрация внимания, логическое мышление и др.), а также значимости психотравмирующих событий. В этом случае применялись методики «непосредственное запоминание 10 слов»; опосредованное запоминание при помощи пиктограмм, проективная методика «неоконченные предложения»; рисуночный тест Вартегга; методики «исключение лишнего», «простые аналогии», «сложные аналогии», «классификация предметов»; 4) статистический — обработка результатов при помощи программы Statistica 6.0 с использованием параметрических и непараметрических методик.

Среди наиболее частых жалоб больных были отмечены боль в горле (36,6%), неприятные ощущения, дискомфорт в горле (36,6%), осиплость голоса (20%), утомляемость, слабость голоса (16,6%), ощущение кома в горле (13,3%). Жалоб на плохое психическое самочувствие большинство пациентов не предъявляли и только при активном расспросе говорили об общем физическом напряжении. Беспокойство или угнетение, идеаторные и соматовегетативные проявления тревожного синдрома, нарушения сна, ощущение перегрузки повседневными проблемами воспринимались пациентами как нормальная реакция на имеющиеся трудности. Было обращено внимание на то, что большинство больных испытывали трудности в дифференциации психических и телесных ощущений.

У всех больных были диагностированы психические расстройства тревожно-депрессивного спектра (РТДС). При анализе по критериям МКБ-10 было установлено, что у них преобладают хронические, длительно текущие расстройства типа дистимии, рекуррентного депрессивного и генерализованного тревожного расстройства. Единичные депрессивные эпизоды легкой и умеренной выраженности также характеризовались средней длительностью более 1 года (см. таблицу).

В подавляющем большинстве случаев — 26 (86%) гранулема гортани развилась на фоне выраженного психического расстройства.

Определяющим синдромальную оценку РТДС были следующие типы ведущего аффекта: тревога, тоска или апатия [16]. Преобладали аффект тревоги — в 67% случаев, аффект тоски был выявлен в 24%, апатия — в 9%. Тревога в качестве ведущего аффекта определялась во всех случаях генерализованного тревожного расстройства. Ее высокий удельный вес отмечался и при других РТДС — при депрессивном эпизоде (68,8%) и дистимии (56,2%). Ведущий тоскливый аффект чаще определялся при рекуррентном депрессивном расстройстве, апатический — при дистимии.

У 7 (23,3%) из 30 пациентов был выявлены разные варианты легкого когнитивного расстройства, среди которых доминировали (85,7%) нарушения мышления в виде искажения процессов обобщения, непоследовательности суждений, менее выраженными были нарушения концентрации внимания (57,1%), ассоциативной (28,5%) и механической (14,2%) памяти.

Средний возраст группы больных, у которых отмечались легкие когнитивные расстройства, составил 58,2±11,2 года, что на 10 лет больше среднего возраста больных без таких расстройств. Можно было также отметить, что в группе больных с когнитивными расстройствами преобладали больные с высшим образованием (71,4%) и продолжающие работать (57,1%). Длительность психических расстройств в группе с легкими когнитивными расстройствами была больше, чем в группе без таковых (p<0,01), а длительность гранулемы гортани значения не имела.

При психологической оценке аффективности у больных было выявлено равномерное распределение апатического (36%), тоскливого (32%) и тревожного (32%) типов, что свидетельствует о неоднородности соответствующего предрасположения к развитию РТДС у больных с гранулемой гортани.

Анализ клинико-психопатологической структуры синдрома и типа аффективности позволил выделить пять следующих вариантов РТДС.

Тревожный вариант (32%) характеризовался генерализованным тревожным настроением, выраженность которого находилась в зависимости от влияния внешних травмирующих факторов, но на высоте тревоги, когда она становилась диффузной, выявление влияния конкретного психотравмирующего фактора было затруднительным. Тревога не носила витального характера, не отмечалось наличия фобий или панических приступов. Поведение больных определяли часто неосознаваемое больным психическое напряжение, непродуктивная суетливость и невозможность удерживать внимание. Были выявлены такие вегетативные проявления тревоги, как сердцебиение, потливость, нестабильность артериального давления. Отмечалась выраженная и стабильная фиксация переживаний пациентов на психотравмирующих ситуациях с невозможностью с ними справиться. Характерным являлось избегающее поведение с ограничением контактов, а также откладывание деятельности, направленной на решение вызывающих тревогу проблем.

Тоскливый вариант (28%) характеризовался переживанием витальной тоски, воспринимающейся как тягостное ощущение стеснения, сдавления, тяжести в груди или области верхнего плечевого пояса. Отмечалась двигательная и идеаторная заторможенность, проявляющаяся в замедленности речи и двигательных реакций. События и привычные занятия, которые ранее вызывали у больного интерес, не привлекали и не радовали, как прежде; отмечалось тягостное чувство потери, болезненное ощущение снижения чувствительности к внешним событиям, идеи собственной вины и малоценности. Отмечались расстройства сна — неглубокий и прерывистый ночной сон и снижение аппетита. Характерными являлись ранние пробуждения с ощущением разбитости и усталости. Облегчение общего состояния и улучшение настроения отмечались в вечерние часы. Тоскливый вариант тревожно-депрессивного спектра характеризовался стабильностью проявлений с тенденцией к формированию циркадианной динамики.

Тревожно-тоскливый вариант (12%). Тоскливый синдром в этих случаях был маскирован выраженной тревогой, что придавало данному варианту сходство с тревожным. Однако при данном варианте чаще выявлялся беспредметный характер тревоги. Характерной являлась связь выраженности тревоги с переживаниями чувства вины и утраты.

Тревожно-апатический вариант (19%) характеризовался наличием тревоги, которая по содержанию была связана с обстоятельствами заболевания. Тревога преимущественно переживалась как чувство внутреннего напряжения, скованности, опасения за свое психическое здоровье или потери контроля над ним. В анамнезе у таких пациентов нередко отмечались панические приступы или фобии, на высоте которых возникал витальный страх смерти или потери контроля над своим поведением. У пациентов отмечалось повышенное внимание к собственному здоровью, аггравация как соматической, так и психической патологии (оформленные жалобы на «депрессию», «тревогу», либо просьба о консультации психиатра). Вместе с тем при психопатологическом обследовании выявлялась психическая анестезия (бесчувствие) без оттенка болезненности, безразличие к окружающему, в том числе в средствах для достижения поставленной цели. Как правило, апатия не носила глобального характера и безразличие не проявлялось во всех сферах, в частности отсутствовало безразличие к своему здоровью.

Апатический вариант (9%) характеризовался доминированием в клинической картине психической анестезии, которая в отличие от тоскливого варианта не носила болезненного восприятия. В связи с этим выявлялось безразличие к окружающему и ограничение круга мотиваций. Пациенты почти не предъявляли жалоб на психическое состояние, не были заинтересованы в оценке расстройства, проведении обследования и возможном лечении. В целом данный вариант характеризовался стабильностью проявлений апатии.

Тревожный, тоскливый и апатический варианты РТДС являются основными.

При анализе психотравмирующих факторов прежде всего принимались во внимание стрессовые факторы, действовавшие в течение 12 мес перед появлением как симптомов гранулемы гортани, так и РТДС, при этом оценивалась длительность событий с условным выделением острых и хронических факторов, а также учитывалась специфика заболевания, в частности наличие хронического стресса в виде повышенной голосовой нагрузки, обусловленной профессиональным или другими факторами. Последняя имела место более чем у 1/3 (36,6%) больных, хотя лишь 1/3 из них имели связанные с голосом профессии (преподаватели высших и средних учебных заведений, диспетчеры). Для большинства таких пациентов было характерно неправильное использование голоса, не соответствующее их потребностям и возможностям, которое было сопряжено с мышечным напряжением, характерным для психомоторных проявлений тревоги, доминировавшей в большинстве случаев.

При анализе психотравмирующих факторов было также выявлено, что значение ситуации, связанной непосредственно с диагностикой гранулемы гортани и с неясным прогнозом этого заболевания, оказалось гораздо менее значимой для больных, чем другие психотравмирующие факторы. Именно в этих случаях психическое расстройство развивалось практически одновременно с появлением первых симптомов заболевания. Анализ анамнестических данных показал, что 63,3% больных не связывали начало возникновения голосовых нарушений с психотравмирующим событием, в то время как 36,6% —больных находили временнýю связь между появлением первых симптомов гранулемы гортани и хроническими стрессовыми событиями.

Среди психотравмирующих факторов, предшествующих развитию гранулемы гортани, были выявлены и длительные психотравмирующие ситуации в виде социальных стрессовых ситуаций (28,5%) и семейных конфликтов (20,0%). Травмирующие факторы, связанные с течением какого-либо другого соматического заболевания (диагностика, неясный исход, операции), наблюдались в 19,0%.

В целом чаще всего РТДС предшествовали семейные конфликты (23,8%), утрата близкого человека (19,1%) и смена социального статуса (19,1%).

Таким образом, психотравмирующие факторы, предшествующие возникновению психических расстройств, могут быть разделены на острые, острые с последующим переходом в хронические и хронические. Наибольшую значимость (90,0%) для развития РТДС имели хронические психотравмирующие факторы или обострение соответствующих ситуаций. Стрессовые факторы, связанные с постановкой диагноза, включавшие необходимость исключения онкологического заболевания, неясность прогноза, возможное оперативное вмешательство, были характерны для пациентов с впервые выявленной гранулемой гортани. Чаще всего эти ситуации служили дополнительной психической нагрузкой на фоне хронического неблагополучия. Для развития психических расстройств имели значение и личностные конфликты, определяемые разной аффективностью больных. В этом отношении значимым для пациентов являлось восприятие психотравмирующих ситуаций в виде препятствия в достижении цели (36,6%), нарушения внешних регулирующих рамок (33,4%) и этического конфликта со значимостью интерперсональных связей (30%). Изменение социального статуса чаще воспринималось как конфликт потери или нарушения внешних регулирующих рамок. Семейные конфликты и соматическое неблагополучие чаще препятствовали достижению поставленной цели. Этический конфликт был преимущественно связан с переживаниями чувства вины при нарушении межличностных отношений.

Клинико-терапевтический анализ результатов кратковременного курса терапии был проведен у 15 пациентов с РТДС при гранулеме гортани. Назначали преимущественно антидепрессанты (сертралин, миансерин, амитриптилин) и нейролептики с антидепрессивным действием (флюпентиксол, сульпирид) в виде монотерапии в небольших начальных суточных дозах. Кроме того, всем пациентам проводились индивидуальные психотерапевтические занятия, основанные на диагностике аффективности и направленные на решение конфликта. Данный подход позволил выделить уязвимые личностные черты и разработать стратегию преодоления негативных жизненных ситуаций, соответствующую данной аффективной структуре. Выбор терапевтической тактики строился как на синдромальной психопатологической диагностике РТДС, так и определении типа аффективности. Исследование показало хорошие результаты кратковременного курса монотерапии антидепрессантами с положительным влиянием как на депрессивный, так и тревожный синдром (p<0,001). Выраженная статистически значимая редукция тревожной и депрессивной симптоматики проявлялась со 2-й недели терапии (p<0,001). Значительная редукция тревожной симптоматики способствовала уменьшению мышечного напряжения, в том числе мышц гортани, что в свою очередь способствовало улучшению голосовой функции. В ходе лечения не было отмечено выраженных побочных и нежелательных эффектов, как и несовместимости с терапией, получаемой больными по поводу гранулемы гортани.

Следует отметить, что у 10 (67%) из 15 пациентов после окончания курса лечения отмечались снижение интенсивности перифокального воспаления, а также тенденция к приостановлению роста гранулемы. Кроме того, через 6 мес после психофармакотерапии у большинства пациентов наблюдалась стойкая ремиссия.

Таким образом, результаты исследования показали тесную связь гранулемы гортани с психическими расстройствами тревожно-депрессивного спектра, выявленными у всех обследованных больных. При этом развитие воспалительного фониатрического заболевания у большинства больных происходило на фоне психического расстройства. Психопатологическая структура РТДС характеризовалась высокой частотой и выраженностью тревожного синдрома с психомоторными нарушениями, отражающимися на голосовой функции. Кроме того, психические расстройства отличались длительным, зачастую хроническим течением, существенно затрудняя повседневную адаптацию. Эти наблюдения подтверждают современные концепции о двусторонней связи тревожных и депрессивных расстройств с некоторыми хроническими воспалительными заболеваниями, возможно обусловленными влиянием хронических стрессовых факторов. Психотравмирующие факторы, предшествующие психическому расстройству, отличались длительным действием, преимущественно в виде социальных и семейных проблем. Факт диагностики гранулемы гортани и вызванные этим опасения, как правило, не являлись первичным стрессовым фактором, провоцирующим РТДС.

Анализ полученных данных подтвердил, что аффективность больных определяла избирательность восприятия и реагирования на психотравмирующие факторы. Результаты исследования показали равномерное распределение трех типов аффективности в выборке обследованных пациентов. Наличие тревожной, тоскливой или апатической аффективности больных предполагало отсутствие единой терапевтической тактики лечения депрессивных и тревожных расстройств у больных с гранулемой гортани.

Была выявлена высокая чувствительность больных к фармакотерапии депрессии в плане редукции психопатологической симптоматики и динамики гранулемы. Наиболее значимым результатом является улучшение прогноза гранулемы гортани при успешном лечении РТДС, которое наблюдалось почти у ½ больных, прошедших курс психофармакотерапии.

Полученные результаты в целом подтверждают эффективность междисциплинарного подхода, основанного на аффективно-стрессовой модели в диагностике и лечении больных, страдающих гранулемой гортани и расстройствами тревожно-депрессивного спектра.