Синдром Рейно (СР) — эпизодическое нарушение периферической циркуляции крови вследствие локальной артериальной констрикции дигитальных артерий и кожных сосудов в ответ на воздействие холода или эмоциональный стресс [1]. СР впервые описан французским врачом М. Рейно в 1862 г. как «локальная асфиксия конечностей». Термин «синдром Рейно» используется для обозначения заболевания в целом. Болезнь Рейно — самостоятельная нозологическая единица, называемая «первичный идиопатический синдром Рейно» (ПСР). Среди больных с СР в мире ПСР преобладает в 80—90% случаев [2], но клиническая практика свидетельствует о росте различных заболеваний, при которых встречается С.Р. Этот феномен называют «вторичным синдромом Рейно» (ВСР), т. е. ассоциируемым с конкретным заболеванием. Распространенность ВСР в разных странах колеблется от 2,1 до 16,8%. В Европе С.Р. чаще встречается в Великобритании и Франции, реже — в Испании и Италии. Частота феномена Рейно в РФ составляет около 5—10% [3—5], при этом растет количество пациентов с цереброваскулярной патологией, вызванной ассоциированными с СР заболеваниями. Особое место среди них занимают хронические формы, вызванные классическими причинами развития цереброваскулярной патологии: артериальной гипертензией, атеросклерозом, курением, сахарным диабетом, употреблением гормональных препаратов (эстрогены), антифосфолипидным синдромом, злоупотреблением алкоголем и наркотическими препаратами, синдромом апноэ, использованием нитратов и некоторых вазодилататоров (никотиновая кислота, папаверин). Кроме этого, в подростковом периоде встречается так называемый юношеский синдром Рейно, обусловленный дизрегуляцией сосудистого тонуса в пубертатном периоде, который может быть косвенным признаком диспластических процессов в соединительной ткани, приводящих в дальнейшем к нарушениям мозгового кровообращения [6]. В последние годы число больных с хроническими формами нарушения мозгового кровообращения значительно увеличилось. Хроническая ишемия мозга (ХИМ) — сосудистая церебральная патология, обусловленная медленно прогрессирующим диффузным нарушением кровоснабжения головного мозга с постепенно нарастающими разнообразными дефектами его функционирования [7]. По основным этиологическим причинам выделяют атеросклеротическую, гипертоническую, смешанную, венозную энцефалопатию, возможны и иные причины, приводящие к хронической сосудистой мозговой недостаточности (ревматизм, васкулиты другой этиологии, заболевания крови, сахарный диабет и др.). Компенсаторные возможности головного мозга и его системы кровообращения так велики, что даже серьезные нарушения кровообращения могут длительное время клинически не проявляться [8]. В то же время при длительной ишемии на периферии происходит локальное нарушение микроциркуляции, которое, вероятно, является первым сигналом проблем в системе гемостаза, поэтому одним из предикторов симптомов ХИМ может быть синдром Рейно. Однако этот феномен до настоящего времени воспринимается однозначно только как проявление периферического нарушения кровообращения, полностью игнорируется общий с ХИМ патогенетический механизм дестабилизации артериального сосудистого русла. Как правило, пациенты обращаются за врачебной помощью, когда появляются первые жалобы, чаще всего на головную боль, головокружение, снижение памяти. Именно тогда, когда болезнь вышла за рамки компенсаторных возможностей организма. При этом часто игнорируется связь периферической артериальной дисциркуляции и церебральной сосудистой патологии, хотя очевидно наличие сходных патофизиологических реакций и общность их генеза.

ВСР нередко ассоциируется с ХИМ, вызванной различными причинами. В патогенезе этих двух состояний главную роль играет эндотелиальная дисфункция, приводящая к дисбалансу между вазодилататорами и вазоконстрикторами вследствие нейромедиаторных нарушений с последующим развитием окислительного стресса [9].

Нарушение функции эндотелия — один из универсальных механизмов патогенеза. Дисфункция эндотелия — патологическое состояние, возникающее в результате нарушения регионального кровообращения и микроциркуляции, приводящее к усиленным тромбообразованию и адгезии лейкоцитов. Наибольшее значение имеет продукция оксида азота, эндотелина-1, серотонина, тромбоксана и ангиотензина, уровень которых у больных с СР повышается под воздействием холода [10]. Регуляция сосудистого тонуса также вплотную связана с нейропептидами (связанный с геном кальцитонина пептид, нейропептид Y) и агентами, взаимодействующими с α-адренорецепторами, что дополнительно усиливает вазоконстрикцию. Дисфункция эндотелия может способствовать развитию атеросклероза и атеротромбоза, повышению агрегационной способности моноцитов и тромбоцитов, модуляции гиперкоагуляции и колебаниям содержания липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), она играет важную роль в развитии артериальной гипертонии [11,12]. Эти феномены приводят к деструкции сосудистой стенки (липогиалиноз), преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла. Вследствие этого развивается артериолосклероз, что обусловливает изменение физиологической реактивности сосудов (в том числе и периферических). Нарушаются структурно-функциональные свойства эритроцитов и тромбоцитов: ухудшается их способность к деформации, повышается гематокрит, увеличивается вязкость крови, что в свою очередь также приводит к нарушению микроциркуляции, дальнейшему уменьшению перфузии, развитию капиллярного стаза [13]. В результате патологических процессов, развивающихся вследствие артериальной гипертонии, атеросклероза, васкулитов, происходит дестабилизация ауторегуляции мозгового кровообращения, возникает все большая зависимость от состояния системной гемодинамики, также оказывающейся нестабильной. В таких условиях снижение АД в результате сердечной недостаточности или вследствие неадекватной антигипертензивной терапии при циркадных колебаниях АД приводит к гипоперфузии в глубинных структурах головного мозга.

Хроническая церебральная гипоперфузия характеризуется низким перфузионным давлением, замедлением церебрального кровотока, уменьшением содержания кислорода и глюкозы, сдвигом метаболизма глюкозы в сторону анаэробного гликолиза, лактатацидозом и гиперосмолярностью [14]. Появляющийся недостаток кислорода мозговая ткань пытается восполнить за счет усиления поглощения кислорода из крови. Развивается гипертрофия мышечной оболочки экстрацеребральных сосудов с развитием «гипертонических стенозов» и последующей облитерацией просвета. Перекалибровка артерий приводит к редукции мозгового кровотока в корковых отделах. Поражение мелких сосудов, включающее истончение и повреждение стенки артериол (вызванные фиброгиалинозом или липогиалинозом), амилоидную ангиопатию церебральных сосудов (повреждение сосудистой стенки депозитами бета-амилодного пептида), запускает целый каскад биохимических реакций, в результате которых вначале появляются функциональные расстройства кровообращения, а затем наступает необратимое морфологическое поражение церебральных сосудов. Микроангиопатия при ХИМ носит название «болезнь малых сосудов» — состояние, приводящее к повреждению белого вещества головного мозга с развитием лейкоэнцефалопатии [15].

При хорошо развитых и сохранившихся путях коллатерального кровотока возможна удовлетворительная компенсация даже при значительном поражении церебральных сосудов. Напротив, индивидуальные особенности строения сосудистой системы, признаки диспластических процессов могут быть причиной декомпенсации, усугубляющей клиническую картину СР, ассоциированного с ХИМ. Поэтому связь периферических и центральных микроангиопатий очевидна и закономерна. Следовательно, СР можно рассматривать как одно из ранних проявлений нарушений системной гемодинамики.

Клиническая картина ВСР с ХИМ имеет ряд особенностей (табл. 1).

Возраст и пол. Прослеживается корреляция между выраженностью клинической симптоматики и возрастом пациентов [16]. Данная зависимость отражает возрастные проявления дисфункций сердечно-сосудистой и других висцеральных систем, воздействующих на состояние и функции головного мозга. В этом случае тяжесть состояния пациента во многом обусловлена течением основного заболевания и его длительностью. Появление симптомов ВСР чаще бывает в возрасте 40 лет и старше. У ¼ больных СР имеет наследственный характер (встречается у родственников первой линии) [17]. Среди пациентов преобладают женщины, однако с увеличением возраста отмечается тенденция к повышению доли мужчин. Соотношение мужчины/женщины в возрасте до 50 лет составляет 1:5,2, а в более старшей возрастной группе— 1:1,1 [18].

Жалобы. У значительной части пациентов первыми появляются жалобы на сенсорные нарушения в конечностях (онемение, покалывание, боль), повышенную утомляемость, раздражительность, расстройства сна в виде постоянной сонливости или упорной бессонницы, вегетативные нарушения (неприятные ощущения со стороны сердца, одышка). Характерны гиперестезия (непереносимость яркого света, громких звуков, резких запахов), интеллектуальные расстройства (расстройства внимания и памяти, способности к концентрации). Нередко наблюдаются головные боли. У больных отмечается изменение психического состояния в зависимости от атмосферного давления: при его падении повышается утомляемость, усиливаются раздражительная слабость, гиперестезии [19].

Частота и продолжительность эпизодов вазоспазма может варьировать от 15 до 20 мин и завершается восстановлением кровотока с исчезновением необычной окраски кожи. Количество эпизодов изменения окраски кожи у одних и тех же пациентов варьирует в разное время года: зимой чаще, чем летом, как правило с появлением или утяжелением синдромов церебральной сосудистой недостаточности.

Клиническая картина. Для С.Р., ассоциированного с ХИМ, характерна умеренная выраженность клинической картины, только у 12% больных отмечаются значительные поражения кожи [20]. При этом клиническая картина ВСР при ХИМ первична, если у пациента имеет место длительная генетически детерминированная компенсация механизмов ауторегуляции мозгового кровотока.

Объективные проявления имеют характерное трехфазное течение с появлением участков на коже пальцев с последовательным изменением окраски: от бледной до синей и цианотично-красной. Первые две фазы отражают состояние вазоспазма и гипоксии кожи, третья — появление реактивной гиперемии (розово-красная окраска). В дебюте болезни изменения цвета локализуются только на дистальной фаланге одного или нескольких пальцев кистей. В дальнейшем область поражения охватывает все пальцы кистей, иногда стоп, большие пальцы обычно остаются интактными. Изредка наблюдаются характерные изменения окраски кончика носа, губ и ушных раковин, а также кожи над коленными суставами. У отдельных больных приступ вазоспазма протекает с вовлечением сосудов языка, что клинически проявляется дизартрией. На верхних и нижних конечностях появляется мраморный рисунок — симптом, называемый сетчатым ливедо (livedo reticularis).

Развиваются когнитивные нарушения различной степени выраженности. Они дебютируют в виде легких когнитивных нарушений. Клинически это проявляется замедленностью мышления: пациентам требуется больше времени и усилий для выполнения различных умственных упражнений, им трудно сосредоточиться. Характерны расстройства произвольного внимания: пациентам трудно переключиться с одного этапа деятельности на другой или они отвлекаются от намеченной программы. Следствием указанных процессов являются персеверации и повышенная импульсивность. При отсутствии лечения состояние пациентов ухудшается, что проявляется в развитии синдрома умеренных когнитивных расстройств, который характеризуется чаще всего снижением памяти на текущие события, редкими приступами транзиторной глобальной амнезии (на несколько часов нарушается оперативная память, способность к запоминанию), пациент растерян, дезориентирован. Эти явления напоминают корсаковский синдром и связаны с преходящей ишемией медиобазальных отделов височных и теменно-затылочных долей мозга [21]. Регистрируются нарушения сна, повышенная утомляемость, вегетативные расстройства и усиление клинических проявлений С.Р. Когнитивным нарушениям при ХИМ присущи длительные периоды стабилизации, и поэтому степень их выраженности вариабельна. Таким образом, клиническая картина представляет собой совокупность типичных проявлений ПСР и ХИМ.

Диагностика СР достаточно стандартна, но при ассоциации с ХИМ имеет некоторые особенности [22]. Она состоит из нескольких этапов и требует проведения дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования.

Диагностика СР проводится на основании жалоб и клинических симптомов заболевания. На первом этапе пациенту задают основные три вопроса:

1. Имеется ли у Вас повышенная чувствительность пальцев к холоду?

2. Изменяется ли цвет пальцев под воздействием холода?

3. Становятся ли пальцы белыми и/или синеватыми?

Если все ответы положительные, то диагноз СР считается возможным. Однако, повышенная чувствительность пальцев кистей к холоду отмечается и у абсолютно здоровых людей. Белая окраска пальцев — высокоспецифичный и высокочувствительный признак СР. В медицинской литературе [23] Британской группой по исследованию склеродермии предложено определение достоверного и вероятного СР: достоверный СР — повторные эпизоды двухфазного изменения окраски кожи на холоде; вероятный СР — однофазное изменение окраски кожи, сопровождающееся онемением или парестезией под воздействием холода; отрицательный СР — изменения окраски кожи под воздействием холода отсутствуют.

Наряду с диагностикой СР как такового, не менее важным является определение клинической формы. Болезнь Рейно, или ПСР, характеризуется спазмом пальцевых артерий и терморегуляторных сосудов кожи при воздействии холода без каких-либо признаков поражения сосудов. При ВСР наблюдается сочетание синдрома Рейно с симптомами основного заболевания, поэтому у всех пациентов с выявленным СР в первую очередь необходимо проводить специальные исследования с целью дифференциальной диагностики ПСР и ВСР (табл. 2). Для этого уточняют: есть ли симптомы заболеваний соединительной ткани (артрит, миалгия, лихорадка, «сухой» синдром, кожная сыпь, кардиопульмональные нарушения); есть ли связь изменения окраски кожи с определенными позиционными изменениями; подвергается ли больной вибрации или другим механическим воздействиям, травмирующим кисти; какие принимал лекарственные препараты, особенно химиотерапевтические средства.

Для визуальной оценки локальной капиллярной сети ногтевого ложа и выявления структурных изменений капилляров и нарушений капиллярного кровотока используется капилляроскопия ногтевого ложа. При ПСР структурные изменения капилляров отсутствуют на фоне выраженного снижения скорости кровотока в капиллярах или внутрикапиллярного стаза, что рассматривается как функциональные нарушения. Для ВСР характерны изменения размеров и формы капиллярных петель, редукция капиллярной сети. В последние годы стал широко использоваться метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) оценки кожного кровотока: при применении провокационных тестов регистрируются повышенный вазоспазм и снижение вазодилатационного потенциала. При подтверждении ВСР проводится третий этап диагностики.

В неврологической практике дифференциальную диагностику ХИМ, ассоциированной с ВСР, следует проводить в первую очередь с васкулитами и окклюзивными заболеваниями периферических сосудов, при которых вазоспазм имеет устойчивый характер и при осмотре выявляется стойкое сетчатое ливедо.

Основной задачей при постановке диагноза ХИМ являются установление сосудистого характера патологического процесса и определение ведущего механизма развития цереброваскулярной патологии. Необходимыми являются исследования состояния гомеостаза, липидного, углеводного обменов, консультация кардиолога для исключения кардиальных причин ХИМ, обязательное проведение ЭКГ.

Учитывая ведущую роль в патогенезе дисфункции эндотелия, всем пациентам, особенно длительно страдающим гипертонической болезнью, рекомендуется определение биохимических показателей крови, позволяющих судить о степени выраженности дисфункции эндотелия. Одним из таких методов является оценка содержания в крови факторов, повреждающих эндотелий, уровень которых коррелирует с его дисфункцией. К ним относятся: липидные фракции, гомоцистеин, цитокины (IL-1b, TNF-a, IL-8 и др.), уровень NO [24]. Всем пациентам с клиническими проявлениями СР необходимо провести общий анализ мочи, исследование антинуклеарного фактора, тесты на выявление специфических аутоантител и ревматоидного фактора, тесты, патогномичные для антифосфолипидного синдрома. При необходимости (подозрение на врожденную тромбофилию) — генетические исследования.

Целесообразно проводить ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий головы для определения степени стеноза сосудов, тесты ультразвуковой оценки сосудистой реакции в ответ на введение ацетилхолина или изменение объема кровотока (проба с реактивной гиперемией), что также может косвенно свидетельствовать о повреждении эндотелия.

В этой ситуации трудно переоценить роль методов нейровизуализации и ультразвукового сканирования магистральных артерий головы и внутричерепных сосудов для выявления локализации артериального поражения. С помощью КТ- и МРТ-исследований часто выявляются множественные микроочаговые изменения, в основном в подкорковых зонах, перивентрикулярно, сопровождающиеся нередко атрофией коры, расширением желудочков мозга, феноменом лейкоареоза («перивентрикулярное свечение»), который выглядит как перивентрикулярные гиподенсивные участки (пониженной плотности) на КТ и гиперинтенсивный сигнал в Т2-режиме на МРТ. Размеры лейкоареоза увеличиваются с нарастанием когнитивных нарушений и достигают наибольшей выраженности при деменции [25]. Однако сходные изменения могут наблюдаться при нормальном старении и первичных дегенеративно-атрофических процессах мозга.

Выявление когнитивных нарушений должно проводиться с помощью простейших методик уже на амбулаторном этапе участковыми врачами и врачами общей практики, что позволит своевременно проводить терапию и профилактику развития тяжелого когнитивного дефицита. Необходимым является проведение нейропсихологического обследования с целью ранней диагностики когнитивных нарушений еще до возникновения дезадаптации в повседневной жизни. В медицинской практике используются нейропсихологические тесты: краткая шкала оценки психического статуса, шкала деменции Маттиса, батарея лобной дисфункции, тест рисования часов.

После детального обследования рекомендуются консультации смежных специалистов: ревматолога, эндокринолога, гинеколога.

Таким образом, выявление ХИМ у пациентов с СР требует применения адекватной терапии, что обеспечит замедление или регресс уже появившейся симптоматики

Особенность терапии ВСР с ХИМ заключается в рациональной комбинации методик, проводимых для ПСР и ХИМ в отдельности. Терапия пациентов с ВСР с ХИМ должна быть индивидуальной и направленной на патогенетические факторы, которые определяются при клиническом и инструментальном исследованиях. Целесообразны следующие лечебные подходы: профилактический (обучение пациентов правильному образу жизни), стратегический (статины, гипотензивные препараты, антиагреганты), тактический (использование препаратов с вазодилатирующим действием и средств, влияющих на когнитивные функции).

Профилактическое лечение, как правило, начинается с беседы с больным и выдачи общих рекомендаций (избегать длительного пребывания на холоде, защищать руки, голову от холода, отказаться от курения, потребления кофе и кофеинсодержащих напитков). По возможности, обучить больного приемам, с помощью которых можно уменьшить длительность эпизодов вазоспазма (согревание кистей в теплой воде или подмышечной области, быстрые круговые движения кистей и др.). Надо исключить наличие стрессовых ситуаций. Эмоциональный стресс может спровоцировать периферический спазм, а состояние тревоги часто усиливает индуцированные холодом атаки Рейно, утяжеляя проявления ХИМ. Важно избегать применения препаратов, которые могут вызвать вазоконстрикцию (симпатомиметики, эрготамин, агонисты серотониновых рецепторов и др.). В случаях частых и продолжительных эпизодов вазоспазма у больных с ВСР необходимо назначение лекарственной терапии.

Основными принципами стратегической терапии являются предотвращение возникновения или прогрессирования патологического процесса, улучшение когнитивных функций и общетерапевтические меры. В первую очередь должна быть проведена коррекция так называемых факторов риска цереброваскулярной патологии. Объединяющим началом для всех таких факторов является то, что рано или поздно, прямо или косвенно, все они вызывают повреждение сосудистой стенки и прежде всего в ее эндотелиальном слое. Оценка дисфункции эндотелия требует пересмотра терапевтических стратегий воздействия на эндотелий с целью профилактики или уменьшения повреждений сосудистой стенки. Вследствие большого числа патогенетических механизмов не существует единого и стандартизированного метода лечения данной категории больных. Профилактика изменений в малых, диффузно распространенных недоступных церебральных сосудах не может быть такой (хирургическое вмешательство, эндоваскулярные процедуры), как при патологии крупных сосудов [25]. Лечение, вероятно, должно быть направлено на защиту микрососудистого церебрального русла от повреждения. Потенциальными мишенями ангиопротективной терапии являются ангиотензин II, оксид азота, свободные радикалы, а также коллаген IV типа, которые играют значительную роль в процессах поражения стенки мелких сосудов [26].

С целью профилактики поражения мелких сосудов проводится коррекция сосудистых факторов риска, в первую очередь артериальной гипертензии и атеротромбоза [27—29].

Гипотензивные препараты и статины являются лекарственными средствами, влияние которых на функциональное состояние эндотелия при ХИМ изучено наиболее полно. Препараты данных групп продемонстрировали свое положительное влияние на эндотелиальную дисфункцию во многих работах, в том числе и в крупных многоцентровых исследованиях (RECIFI, TREND, QUASAR и др.). Способностью восстанавливать функцию эндотелия обладают, в частности, эналаприл, спираприл, периндоприл и фозиноприл [30], а выраженность их воздействия на эндотелий зависит, вероятно, от степени сродства к тканевому ангиотензинпревращающему ферменту (АПФ). При ассоциации с СР более эффективными считаются лекарственные средства, обладающие выраженным вазодилатирующим действием, например блокаторы рецепторов I типа ангиотензина II. Эффект от препарата у пациентов с синдромом Рейно заключается в уменьшении частоты приступов вазоспазма.

Статины, помимо своего основного гиполипидемического действия, обладают множеством плейотропных эффектов на сосудистый эндотелий — способствуют восстановлению барьерной функции эндотелия, обладают также вазодилатирующим и антиишемическим эффектами, благоприятно влияют на систему гемостаза, снижая показатели агрегации тромбоцитов и активизируя систему фибринолиза [31, 32]. Они обладают антипролиферативным эффектом на гладкомышечные элементы сосудистой стенки, противовоспалительными и иммунодепрессивными эффектами и способствуют стабилизации атеросклеротической бляшки. Позитивные результаты воздействия на эндотелий были получены также при клинических испытаниях антагонистов кальция, однако механизм этого действия неясен. Среди вазодилататоров эффективными средствами терапии являются блокаторы кальциевых каналов, которые считаются средствами первой линии при С.Р. Однако у некоторых больных могут наблюдаться побочные явления: рефрактерная тахикардия, головная боль, гиперемия лица, отеки лодыжек и др., в связи с этим используются препараты нифедипина пролонгированного действия. При непереносимости нифедипина возможно назначение других блокаторов кальциевых каналов, относящихся к длительно действующим препаратам, однако их терапевтический эффект несколько ниже.

Использование антиагрегантов как корректоров СР у больных с ХИМ улучшает функции поврежденного эндотелия. Особую роль данный тип фармакологических средств приобретает в связи с высоким уровнем доказательной базы в терапии ВСР [33]. Они улучшают реологические свойства крови, снижают вязкость и обладают антиагрегационным эффектом. Главное правило их использования — пожизненное применение, однако длительное применение ацетилсалициловой кислоты может привести к развитию тяжелых гастротоксических осложнений, кроме этого 20% населения планеты толерантны к действию аспирина. В связи с вышеизложенным все большее значение приобретают препараты, лишенные этих отрицательных свойств, обладающие выраженным эндотелиокорригирующим действием. В клинической практике с этой целью широко используется дипиридамол (курантил) в дозе 75 мг в сутки. Дипиридамол (курантил) воздействует на эндотелий сосудов, повышая синтез простациклина (обладающего сосудорасширяющим и антиагрегантным действием), оксида азота, реализуя тем самым свои ангиопротективные свойства, способствует усилению кровотока по артериям и имеющимся коллатералям. Препарат потенциирует кровоток в старых коллатералях и стимулирует образование новых, ингибирует фермент, участвующий в разрушении аденозина, в результате повышается концентрация аденозина в тромбоцитах и в эндотелии с развитием вазодилатирующего и антиагрегантного эффектов [34].

Большое значение в лечении ВСР, ассоциированного с ХИМ, обусловленной поражением мелких сосудов, придается тактической терапии с применением лекарственных средств с вазодилатирующим действием и улучшающих мозговой кровоток. Одним из таких препаратов является ницерголин (сермион).

Ницерголин — полусинтетическое производное спорыньи. Ницерголин первоначально рассматривался как сосудистый препарат, действующий антагонистически на альфа1-адренергические рецепторы. Его клиническую эффективность связывали только с расширением сосудов, снижением сосудистого сопротивления и увеличением артериального кровотока [35]. Однако дальнейшие исследования показали, что ницерголин обладает гораздо более широким спектром действия — на молекулярном и клеточном уровне действуя на сосуды, форменные элементы крови (тромбоциты) и нейроны головного мозга [36]. Он положительно действует на метаболические и гемодинамические процессы в головном мозге, снижает агрегацию тромбоцитов и улучшает гемореологические показатели крови. Под влиянием препарата значительно улучшается микроциркуляция, что позволяет рекомендовать препарат к применению у больных как с церебральной, так и с периферической хронической сосудистой патологией. Сермион обладает тройным механизмом действия: на сосуды — вазодилатационным без «синдрома обкрадывания», на тромбоциты — антиагрегантным, на нейроны — нейропротективным за счет усиления церебрального метаболизма и стимуляции синаптической пластичности. Он оказывает прямое активирующее действие на церебральные нейротрансмиттерные системы — норадренергическую, дофаминергическую и ацетилхолинергическую, обладает альфа1-адреноблокирующим действием, что позволяет использовать его в комплексной терапии ХИМ [37]. Положительный эффект препарата проявляется в виде уменьшения выраженности когнитивных и поведенческих расстройств [38, 39]. Это обусловлено позитивным влиянием на процессы нейропластичности и механизмы нейропротекции. Рекомендованная доза препарата — 5—10 мг три раза в день с одинаковым интервалом между приемами в течение длительного времени. Для улучшения всасывания препарат следует принимать в промежутках между приемами еды. Крайне важно, что ницерголин обладает высоким профилем переносимости при общепринятых дозах (60 мг в день) и минимальным количеством побочных эффектов [40]. Вышеперечисленное делает возможным и обоснованным применение сермиона у пациентов с СР, ассоциируемым с ХИМ.

Таким образом, ассоциация двух распространенных патологий СР и ХИМ требует дальнейших разносторонних исследований при рассмотрении гетерогенной по этиологии и патогенезу группе васкулярных нарушений, приводящих к когнитивным расстройствам, обусловленным поражением мелких сосудов. Детальное изучение клинических проявлений СР с ХИМ поможет выработать единый фармакотерапевтический подход к лечению с использованием универсальных лекарственных средств. В реальной медицинской практике возникает необходимость применения большого количества средств, что приводит к полипрагмазии, нередко сопровождающейся осложнениями, поэтому поиск новых возможностей медикаментозной терапии по-прежнему является актуальным.