В настоящее время острая воспалительная аутоиммунная полинейропатия — синдром Гийена—Барре (СГБ) является самой частой причиной острых периферических тетрапарезов и параличей [1]. Успешное применение программного плазмафереза и внутривенных иммуноглобулинов класса G с 90-х годов XX века позволило в значительной степени улучшить систему оказания помощи таким больным и снизить летальность.

Вместе с тем лечение тяжелых и крайне тяжелых форм СГБ требует оказания помощи в условиях отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ), являясь мультидисциплинарной проблемой [2]. В ряде случаев неврологическая симптоматика развивается быстро, грубо нарушаются двигательные функции, возникает слабость дыхательной мускулатуры, что сопровождается обездвиженностью пациента на неопределенно долгое время, необходимостью проведения длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) — острых венозных тромбозов (ОВТ) и тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА).

В последние десятилетия в зарубежной литературе опубликовано весьма мало работ, посвященных проблеме ВТЭО у пациентов с СГБ, а в отечественной — они отсутствуют. Это связано с редкостью данной патологии: заболеваемость СГБ в российской популяции составляет 1,8 на 100 тыс. населения в год, а в мире — от 0,5 до 4 [3, 4]. В то же время это не уменьшает актуальности проблемы ВТЭО и прежде всего ТЭЛА как жизнеугрожающего осложнения. При СГБ больной, не способный в остром периоде самостоятельно дышать, глотать, говорить, полностью парализованный, прикованный к кровати, нуждающийся в постоянном профессиональном уходе, при правильно проводимом лечении уже через несколько недель или месяцев возвращается к прежнему образу жизни, работе и активным занятиям спортом [3, 5, 6]. Учитывая столь благоприятное течение СГБ даже в самых тяжелых случаях, исследования, направленные на изучение способных привести к летальному исходу осложнений, являются особенно ценными.

Цель работы — проспективный анализ частоты встречаемости факторов риска, особенностей течения ВТЭО и динамики ОВТ на фоне терапии низкомолекулярными гепаринами у находящихся в ОАРИТ больных с различными формами и тяжестью течения СГБ.

Проведен анализ лечения 65 пациентов с СГБ, 39 мужчин и 26 женщин в возрасте от 17 до 73 лет (средний возраст — Me=46 [34; 69] лет), находившихся в ОАРИТ Научного центра неврологии в период с 2009 по 2013 г. включительно. У 45 (69%) больных была диагностирована острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, у 15 (23%) — острая моторная и острая моторно-сенсорная аксональная нейропатия, у 5 (8%) — тяжелая форма синдрома Миллера—Фишера и энцефалит Биккерстаффа с тетрапарезом.

По степени ограничения подвижности согласно Североамериканской шкале нарушений двигательных функций (САШ) на момент поступления больные распределялись следующим образом: 85% (n=55) — тяжелая и крайне тяжелая формы СГБ, 28% (18) — V стадия (нуждались в ИВЛ), 57% (37) — IV стадия (прикованы к кровати), 9% (6) — III стадия (способны проходить 10 м с опорой на трость или поддержкой) и 6% (4) — II стадия (могли проходить 10 м и более без поддержки, но не могли бегать). Продолжительность ИВЛ в изучаемой группе составила от 1,5 до 124 сут, Me=18 [8; 40] сут.

Все больные поступили в ОАРИТ с 3-х по 23-и сутки развития неврологической симптоматики, Me=10 [3; 20] сут. Продолжительность госпитализации составила от 21 до 290 сут, Ме=45 [16; 210] сут.

Лечение СГБ осуществляли по международным стандартам [3]. Профилактические мероприятия ВТЭО проводили 100% больных на протяжении всего периода обездвиженности в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО. Использовали немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы [7].

Благоприятный исход наступил в 63 случаях, летальный — в 2 (по причине рецидивирующей ТЭЛА умер 1 человек и геморрагического шока — 1).

Пациенты были разделены на две группы: 34 — с ВТЭО и 31 — без них.

Всем больным на протяжении периода госпитализации выполняли комплексное клинико-инструментальное обследование: 1. Оценка двигательных нарушений по САШ — при поступлении, на момент диагностики ОВТ, ТЭЛА и реканализации ОВТ (если таковые имели место) [8]; 2. Оценка основных клинических факторов риска для больных нехирургического профиля — при поступлении, на момент диагностики ОВТ, ТЭЛА и реканализации ОВТ (если таковые имели место) [7]; 3. Состояние сосудов нижней полой вены с помощью ультразвукового сканирования с использованием аппаратов Acuson Aspen («Siemens AG», Германия) и СX50 («Philips», CША—Нидерланды) линейными датчиками с частотой 5,5—12 МГц и конвексным с частотой 3,5 МГц в следующих режимах: B-режим в реальном времени; импульсно-волновой допплеровский; цветовое и энергетическое допплеровское картирование. Исследование выполняли при поступлении, далее еженедельно и по необходимости.

ВТЭО диагностировали на основании клинико-инструментального обследования. Диагноз ОВТ устанавливали при ультразвуковом сканировании, а ТЭЛА — в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов от 2008 г. [9] и с использованием следующих инструментальных методов: спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки, компьютерно-томографической ангиографии сосудистого русла легких (Brilliance 16 Power, «Philips», США—Нидерланды), а также эхокардиографии (Acuson Aspen, СX50).

При летальном исходе проводили патологоанатомическое вскрытие и клинико-морфологический анализ.

Статистическую обработку данных проводили с применением программ Microsoft Excel, пакета прикладных программ Statistica 7.0. Использовали параметрические и непараметрические методы анализа, описательную статистику с вычислением абсолютного и относительного количества больных, максимального и минимального значения по выборке, медианы, 25% и 75% квартилей. Для сравнения двух независимых групп использовали U-критерий Манна—Уитни. Для повторных измерений применяли парный тест Вилкоксона. Достоверными считали показатели p<0,05. Разницу частот между группами оценивали по таблицам сопряженности с помощью критерия χ².

ВТЭО развились у 34 (52%) больных на Me=17 [6; 38] сут СГБ. Частота и сроки ВТЭО при различных формах СГБ представлены в табл. 1.

ВТЭО были диагностированы у 16 (89%) пациентов с V стадией по САШ, у 17 (46%) — с IV стадией и у 1 (17%) — с III стадией. У наиболее легкого контингента больных — со II стадией ВТЭО не зарегистрированы ни в одном случае (рис. 1).

Сроки развития ВТЭО при разных стадиях нарушений двигательных функций представлены в табл. 2.

Сравнительный анализ основных клинических факторов риска ВТЭО на момент поступления в ОАРИТ показал, что в группе больных с развившимся впоследствии ВТЭО статистически значимо преобладали такие факторы риска, как возраст старше 40 лет (79 и 39% соответственно, р=0,0017), наличие плегии или пареза 3 балла и менее в ногах (97 и 64%, р=0,0012), постельный режим более 3 сут (18 и 55%, р=0,0028), острые инфекции (21 и 3%, р=0,0032) (табл. 3).

В исследуемой выборке не встречались такие факторы риска, как выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с хронической сердечной недостаточностью III—IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца — NYHA), сепсис, гормоно-, химиотерапия, рентгенотерапия, сдавление вен (опухоль, гематома и пр.), применение пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены, или гормональной заместительной терапии, использование селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, воспалительные заболевания толстой кишки, нефротический синдром, миелопролиферативные и онкологические заболевания, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, беременность и ближайший (до 6 нед) послеродовой период.

Были проанализированы факторы риска ВТЭО у пациентов на момент возникновения ОВТ: их спектр значительно изменился по сравнению со временем поступления в ОАРИТ. Статистически значимо возросла частота следующих факторов риска: тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, ИВЛ), постельный режим более 3 сут, наличие катетера в центральной вене (р<0,05), а к моменту развития ТЭЛА — острые инфекционные осложнения (р=0,047). В группе больных без ВТЭО факторы риска оставались неизменными на протяжении всего периода заболевания (табл. 4).

ОВТ системы нижней полой вены отмечались у 32 (49%) больных с СГБ на Me=17 [6; 38] сут. Выявлена особенность клинических проявлений ОВТ, заключающаяся в отсутствии у 31 (91%) больного местных клинических проявлений. Лишь в 1 (9%) случае присутствовали отечность мягких тканей и гиперемия кожных покровов голени, сопровождавшиеся болевым синдромом.

У 11 (34%) больных первичные ОВТ были изолированными и практически во всех случаях локализовались в дистальном отделе глубокой венозной системы, наиболее часто в камбаловидных венах (60%). Реканализация первичных изолированных ОВТ наступила в 82% случаев на Me=25 [18; 30] сут СГБ. В 18% случаев отмечена отрицательная динамика — восходящие тромбозы с развитием флотирующего компонента.

У 21 (66%) больного первичные ОВТ являлись сочетанными, т. е. локализовались одновременно в нескольких венах. Во всех случаях это были дистальные ОВТ в глубокой венозной системе, также преимущественно в камбаловидных венах. Реканализация отмечена в 57% случаев. В 33% наблюдений, несмотря на терапию низкомолекулярными гепаринами в рекомендованных производителями для лечения дозах, наблюдалась отрицательная динамика: в 19% — ОВТ образовались в других глубоких венах голеней, в 9% — первичный ОВТ являлся восходящим с развитием флотирующего компонента, в 5% — наблюдалось как образование ОВТ в других глубоких венах, так и развитие восходящего тромбоза.

На фоне проводимой медикаментозной терапии в рекомендованных лечебных дозах динамика ОВТ у пациентов различалась. У 21 (66%) больного к 25-м суткам СГБ наступила реканализация, а у 10 (34%) — по данным УЗИ наблюдалась отрицательная динамика. Для выявления различий между этими подгруппами дополнительно был проведен анализ, показавший, что среди больных с нарастающими тромбозами статистически чаще встречались более тяжелые, соответствующие V стадии по САШ (p<0,05) (рис. 2).

ТЭЛА имела место у 10 (15%) больных, сроки развития первого эпизода составили Me=19 [6; 34] сут. Все пациенты находились на ИВЛ: 2 — были с аксональными формами, 7 — с демиелинизирующей полинейропатией и 1 — с синдромом Миллера—Фишера. Клиническая симптоматика во всех случаях развивалась остро, часто при поворотах больных в постели. В 85% случаев десинхронизация с аппаратом (эквивалент тахипноэ у больных на ИВЛ) нередко являлась единственным проявлением ТЭЛА. В 16% случаев клиническая картина дополнялась снижением артериального давления, в 15% — тахикардией, в 10% — цианозом или бледностью кожных покровов (преимущественно лицо и верхняя половина туловища), в 4% — двигательным возбуждением.

Несмотря на проведение профилактических мероприятий с использованием рекомендованных производителями доз низкомолекулярных гепаринов, у ½ больных с СГБ, независимо от его формы, в период нарастания неврологической симптоматики возникают ВТЭО. Значимыми факторами риска их развития являются тяжелое течение заболевания, требующее проведения ИВЛ (V стадия по САШ), постельный режим свыше 3 сут, инфекционные осложнения, наличие катетера в центральной вене, возраст старше 40 лет.

Во всех случаях ВТЭО представлены преимущественно сочетанными дистальными ОВТ без местных клинических проявлений. Как правило, в период стабилизации неврологической симптоматики (с 4—5-й недели СГБ) отмечается реканализация ОВТ. Исключение составляют больные с V стадией по САШ, у которых, несмотря на проводимую профилактическую терапию, тромбозы прогрессируют и наиболее часто формируются флотирующие тромбы.

Каждый третий ОВТ при СГБ осложняется ТЭЛА. В 85% случаев ее единственное клиническое проявление — десинхронизация больного с аппаратом ИВЛ, что, как правило, удлиняет пребывание на ИВЛ со всеми вытекающими последствиями.

Комплексный анализ частоты, сроков, факторов риска и особенностей развития ВТЭО у находящихся в ОАРИТ больных с различными формами и тяжестью течения СГБ выполнен впервые в отечественной и мировой практике. Имеющиеся в литературе единичные работы не в полной мере отражают все аспекты проблемы ВТЭО при СГБ, однако также говорят, что, несмотря на профилактическую антикоагулянтную терапию, у больных все-таки развиваются ВТЭО.

По данным литературы [10], ОВТ в глубокой венозной системе имеют место у 8% больных, а ТЭЛА — у 6%, что по сравнению с нашими данными меньше в 2,5—6 раз. По-видимому, это обусловлено значительно более легким контингентом больных, включенных в зарубежное исследование, где ИВЛ не проводили ни в одном случае, а также отсутствием регулярного ультразвукового мониторинга и меньшим объемом дуплексного сканирования сосудов системы нижней полой вены.

В целом, венозное тромбообразование у больных с СГБ практически не отличается от такового, например, при тяжелых острых нарушениях мозгового кровообращения [11], что говорит об универсальности данного патологического процесса у больных в обусловленных заболеваниями как центральной, так и периферической нервной системы критических состояниях. Очевидна недостаточная эффективность проводимых превентивных мероприятий, что требует поиска иных профилактических стратегий.

Отсутствие классического симптомокомплекса ОВТ и ТЭЛА у данной категории больных требует более тщательного мониторинга за состоянием пациентов, включающего еженедельное дуплексное сканирование сосудов системы нижней полой вены, и использование всего диагностического комплекса обследований при наличии даже одного фактора риска, позволяющего заподозрить ВТЭО.

Конфликт интересов отсутствует.