Распространенность вегетативных нарушений в различных популяциях пациентов с рассеянным склерозом (РС) достигает 97% [1]. Их возникновение связывают с демиелинизацией структур ЦНС, регулирующих функции вегетативной нервной системы (ВНС) [2—4].

Для исследования состояния ВНС предложено много методов, в том числе заполняемые врачом опросники и анкеты, воздействия на рефлексогенные зоны, кардиоинтервалография, определение вариабельности ритма сердца (ВРС) и др. Однако, не имея конкретных алгоритмов для обследования больных, практикующие врачи зачастую пренебрегают ими, хотя правильная оценка состояния ВНС может позволить выбрать оптимальную тактику лечения, прогнозировать течение заболевания и предупредить развитие фатальных осложнений.

При наличии вегетативной дисфункции в каждом конкретном случае необходимо уточнить этиологию и характер поражения и определить его уровень — центральный, сегментарный, парасимпатический или симпатический. При этом необходимо учитывать, что развитие реакций организма на внешние воздействия в значительной степени определяются взаимодействием ВНС и иммунной системы. В случае преобладания тонуса симпатической ВНС в лимфоцитах преобладают энергетические процессы, а парасимпатической — пластические [5].

Цель настоящей работы — оптимизация методов диагностики вегетативных нарушений у пациентов с РС.

Наблюдали 46 больных, 15 мужчин и 31 женщину, с достоверным диагнозом РС по критериям МакДональда (2010). Ремиттирующий тип течения РС был у 41 пациента, вторично-прогрессирующий — у 5. Средний возраст больных был 33,35±9,9 года, средний балл по расширенной шкале инвалидизации (EDSS) — 2,8±1,17, длительность заболевания — 5,89±5,23 года.

ПИТРС 1-й линии (интерфероны, глатирамера ацетат) лечились 38 (83%) пациентов, средствами 2-й линии (финголимод) — 8 (17%). В группу контроля вошли 24 здоровых, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой пациентов.

Исследование вегетативной дисфункции осуществляли в три этапа. На первом этапе проводили осмотр пациента, заполняли опросник А.М. Вейна (1998) для выявления признаков вегетативных нарушений, включающую 13 пунктов. Сумма баллов в норме не должна превышать 25 [6]. На втором этапе исследовали ВРС на аппаратно-программном комплексе Поли-Спектр-Ритм (компания «Нейрософт»). Продолжительность записи составила 300 с согласно единым стандартам для анализа ВРС, принятым в 1996 г. на совместном заседании Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества электростимуляции и электрофизиологии [7]. Для оценки степени реактивности парасимпатического и симпатического отделов ВНС проводили активную ортостатическую пробу (АОП). При анализе ВРС оценивали временны́е и спектральные показатели, характеризующие парасимпатическое (RMSSD, pNN50, HF), симпатическое (LF) и общее вегетативное влияние надсегментарных структур на сердечный ритм (TP, VLF). Баланс симпатической и парасимпатической систем оценивали по показателям RRNN, LF/HF, SDNN, CV [8]. На третьем этапе было проведено сопоставление результатов схемы для выявления признаков вегетативных нарушений и показателей ВРС.

Наличие вегетативной дисфункции было выявлено у 75% пациентов с Р.С. Общая сумма баллов по опроснику А.М. Вейна была выше у больных — 31,32±9,43 по сравнению с контролем — 2,36±4,39 (p<0,05). Соответствующие признаки вегетативных нарушений представлены в табл. 1. При этом большинство пациентов сами жалоб вегетативного характера не предъявляли.

В состоянии покоя частотный спектр ВРС у пациентов с РС характеризовался адекватной работой симпатических (LF) и парасимпатических (HF) стволовых центров (табл. 2). О некотором дисбалансе ВНС можно было судить по достоверно более низким значениям интегрального показателя CV (%) у больных и тенденции к более высоким значениям HF, и, следовательно, наличию у них ваготонии. При проведении АОП оценивали в большей степени адекватность функционирования симпатического отдела ствола головного мозга, так как именно он отвечает за обеспечение вегетативной деятельности в условиях дополнительной нагрузки на организм [9]. Абсолютный вклад стволовых вегетативных центров в нагрузочную регуляцию при выполнении АОП был заметно снижен (p<0,05) и характеризовался отсутствием адекватной активации симпатического отдела ВНС в ответ на нагрузки.

Одновременно проводили анализ зависимости временны́х и спектральных показателей ВРС от длительности течения РС и прогрессирования заболевания (по шкале EDSS). Была выявлена обратная корреляция средней силы (R=0,43) между спектральными показателями, характеризующими общую мощность спектра (TP) и вагусную активность (HF), и тяжестью заболевания по шкале EDSS. Кроме того, у пациентов с более длительным течением РС регистрировались парасимпатическая недостаточность в виде более низких показателей pNN50, HF и снижение обшей мощности спектра (TP).

С практической точки зрения данные результаты имеют большое значение. Во-первых, при снижении ВРС ухудшается качество регуляторных механизмов, а недостаточность парасимпатического отдела ВНС может быть причиной снижения «антиаритмической защиты» у пациентов с РС, и, как следствие, вместе с длительностью заболевания может возрастать риск кардиогенной летальности [10—13]. Во-вторых, данные ВРС можно использовать для оценки прогноза заболевания и на ранних этапах стратифицировать кардиогенный риск у пациентов с РС.

Центральную вегетативную регуляцию у пациентов с РС и в контроле оценивали по фоновым величинам показателей VLF и TP и при соответствующей нагрузке (АОП) [6, 7, 9, 14]. Эти данные отражены в табл. 3. У пациентов с РС при фоновой записи ВРС преобладали церебральные эрготропные влияния, оцениваемые по доминирующей в спектре VLF составляющей, при снижении активности сегментарных систем. При АОП этот показатель практически выравнивался в обеих группах, а изменения VLF у больных до и после АОП достигали достоверных различий (p<0,05). Показатель суммарной активности нейрогуморальных влияний на сердечный ритм (TP) был ниже у больных, но достоверных различий не достигал. Следовательно, у пациентов с РС надсегментарный отдел ВНС характеризовался напряженным вегетативным равновесием в покое, что может косвенно указывать на наличие синдрома вегетативной дисфункции, и гиперактивацией при АОП, компенсируя недостаточность работы стволовых и/или барорефлекторных уровней (в частности, симпатические) в ответ на нагрузочные тесты.

При изучении связи показателей ВРС и признаков вегетативных нарушений было установлено, что показатели ВРС, характеризующие парасимпатический отдел ВНС (RMSSD и HF), были достоверно выше (p<0,05) у пациентов с наличием локальной и генерализованной потливости. Лабильность А.Д. сопровождалась более низкими значениями общей мощности спектра (TP) и высокочастотных колебаний (HF).

Проведенное исследование показало, что оба отдела ВНС — симпатический и парасимпатический — поражаются у пациентов с РС, что согласуется с результатами более ранних исследований. В частности, по мнению P. Flachenecker и соавт. [15], нарушения парасиматического отдела ВНС у пациентов являются следствием поражения ЦНС при РС, а симпатическая дисфункция, вероятно, участвует в патогенезе заболевания. В многочисленных работах подчеркивается, что вегетативные нарушения у пациентов с РС могут протекать субклинически и выявляться только при проведении специальных тестов. К наиболее тяжелым последствиям вегетативной дисфункции при РС относится синдром внезапной коронарной смерти (SUDIMS) [16].

В литературе, посвященной вегетативным нарушениям у пациентов с РС, отмечается зависимость степени выраженности парасимпатической дисфункции от тяжести и длительности течения заболевания, что связывают с увеличением объема очагов демиелинизации в полушариях и стволе мозга. J. De Seze и соавт. [17] выявили корреляцию между выраженностью вегетативной дисфункции и степенью аксональной дегенерации.

Обобщение приведенных данных позволяет говорить о важной роли ранней диагностики вегетативных нарушений при Р.С. Она позволяет скорректировать лечение и избежать тяжелых осложнений, а также может помочь в выборе лечения, в том числе потенциально кардиотоксичными препаратами (финголимод или митоксантрон). Лечение вегетативных нарушений при РС должно носить комплексный характер и основываться на индивидуализированном подходе. После оценки характера вегетативного дисбаланса с недостаточностью того или иного отдела следует применять нефармакологические и фармакологические методы лечения. Так, например, средиземноморская диета с низким потреблением животного жира может улучшить парасимпатическую функцию [18, 19]. Достаточное потребление воды может способствовать увеличению активности симпатического отдела ВНС [20]. Аэробные упражнения легкой и умеренной интенсивности, которые могут быть рекомендованы на более поздних стадиях заболевания, благотворно влияют на состояние пациентов со сниженной вагусной активностью [19, 21]. Интенсивные аэробные нагрузки усиливают активацию симпатической функции у пациентов с более низким симпатическим ответом на АОП [19, 22]. Из лекарственных средств антагонисты α1- и α2-адренорецепторов могут играть важную роль в лечении больных с низкой активностью симпатического отдела ВНС [23, 24].

Алгоритм анализа ВРС для детальной оценки состояния ВНС должен быть построен на ее структурно-иерархических уровнях. Надсегментарный уровень характеризуется нарушением баланса в состоянии расслабленного бодрствования и гиперактивацией при нагрузках с целью компенсации недостаточного влияния симпатической стволовой активности на вегетативное обеспечение деятельности, стволовой уровень — преобладанием парасимпатической активности в состоянии покоя и недостаточной активацией симпатического отдела ВНС при нагрузках.

Конфликт интересов отсутствует.