Компрессионно-ишемические радикулопатии L5—S1 относятся к наиболее распространенным формам поражения периферической нервной системы. Вертеброгенными причинами поражения корешков L5—S1 являются пролапсы межпозвонковых дисков, деформирующий спондилоартроз, утолщение желтой связки и воспалительные поражения позвоночника. В результате вышеперечисленных причин развивается сужение межпозвонкового отверстия с компрессией корешковых вен, что сопровождается ишемией невральных корешковых структур. Ишемический процесс вызывает локальное асептическое воспаление с продукцией провоспалительных медиаторов. При затяжном течении процесса происходят локальная демиелинизация и аксональное поражение корешков, что клинически проявляется развитием стойкой, но при своевременном лечении потенциально обратимой неврологической симптоматики [1].

Клинически радикулопатия характеризуется развитием комплекса симптомов, таких как вялые параличи или парезы мышц соответствующих иннервации миотомов, угасанием рефлексов (для радикулопатии S1 характерно угасанием ахиллова рефлекса), развитием разнообразных позитивных и негативных сенсорных расстройств в области кожной иннервации. Кроме того, радикулопатии практически всегда сопровождаются стойким и зачастую крайне инвалидизирующим нейропатическим и скелетно-мышечным болевым синдромом в пояснично-крестцовой области с иррадиацией по заднебоковой поверхности пораженной нижней конечности [2].

На современном этапе лечение вертеброгенных радикулопатий L5—S1 достаточно формализовано. С целью купирования скелетно-мышечного компонента корешковой боли используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), в частности диклофенак натрия. Также в комплекс лечебных мероприятий включают тизанидин, снижающий рефлекторное напряжение мышц пояснично-крестцовой области. Тем не менее нередко заболевание характеризуется затяжным течением с развитием мучительного нейропатического болевого синдрома, что связанно с первоначальным грубым компрессионно-ишемическим поражением корешка, а также с недостаточной эффективностью проводимой терапии в острый период. С учетом этого приобретает актуальность разработка более эффективной схемы лечения вертеброгенных радикулопатий L5—S1. С этой целью целесообразно рассмотреть возможность применения препарата нейромультивит в сочетании со стандартной терапией диклофенаком натрия и тизанидином [3].

Нейромультивит (раствор для внутримышечного введения, по 2 мл, производства ООО «Валеант», Россия) — комплексный препарат, в состав которого входят нейротропные витамины: тиамин (В₁), пиридоксин (В₆) и цианокобаламин (В₁₂), которые способствуют стимулированию регенерации пораженной периферической нервной системы, уменьшают деструктивное влияние на нервную ткань ишемии и в больших концентрациях оказывают противоболевое действие.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность добавления препарата нейромультивит к базисной терапии больных с вертеброгенной радикулопатией L5—S1.

В исследование были включены 100 больных 18—70 лет с вертеброгенными радикулопатиями L5—S1 с корешковым болевым синдромом и оценкой боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) более 40 из 100 мм и как минимум одним симптомом радикулопатии: снижением/отсутствием ахиллова рефлекса, парезом перонеальных мышц или трехглавой мышцы голени, снижением поверхностной (болевой, температурной) или глубокой (вибрационной) чувствительности в области дерматомов L5—S1; продолжительностью обострения заболевания более 1 мес. Женщин репродуктивного возраста включали при условии отрицательного теста на беременность.

Критерии исключения: значимые соматические, онкологические, инфекционные (ВИЧ-инфекция, гепатит В и С, сифилис, туберкулез) и психоневрологические заболевания; непереносимость компонентов нейромультивита, диклофенака натрия и тизанидина, получение терапии витаминами группы В в течение 2 мес до скрининга.

Больные были рандомизированы в 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту и численности. Пациенты 1-й группы (n=50) получали препарат нейромультивит в виде внутримышечных инъекций 2 мл/сут ежедневно в течение 7 сут, далее по 2 мл/сут через день 10 сут и базисную терапию: таблетки диклофенака натрия 100 мг 1 раз в сутки и тизанидина 2 мг 3 раза в сутки в течение 20 сут. Больные 2-й группы (n=50) получали только базисную терапию по аналогичной схеме. Обследование проводили до лечения (скрининг), на 1-м визите (1-е сутки лечения), 2-м визите (10-е сутки), 3-м визите (20-е сутки).

Эффективность терапии оценивали по основному критерию — динамике регресса интенсивности боли по ВАШ. В качестве второстепенных критериев эффективности применяли: болевой опросник Мак-Гилла, Абердинскую шкалу поясничной боли, Квебекскую шкалу нетрудоспособности при боли в спине, оценку потребности в дополнительном приеме НПВС, оценивали динамику неврологических проявлений заболевания [4, 5]. Для определения безопасности терапии оценивали витальные функции, результаты рутинных лабораторных исследований (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи), электрокардиографии (ЭКГ) для пациентов старше 40 лет, нежелательные явления, включая случаи развития кожной сыпи. ЭКГ в 12 стандартных отведениях выполнена 36 больным 1-й группы и 35 больным 2-й группы на визите скрининга и 3-м визите.

Клиническое исследование было выполнено в соответствии с Разрешением Минздрава России № 224 от 30.04.15 на базе РКНЦ и представляет собой III фазу открытого рандомизированного сравнительного исследования в 2 параллельных группах. Предварительно от всех пациентов получали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Статистический анализ данных выполняли с использованием программного обеспечения Excel из пакета MS Office 2003 и StatSoft Statistica 7.0. Для характеристики количественных переменных с нормальным распределением использовали арифметическую среднюю (M), среднеквадратичное отклонение (SD) и 95% доверительный интервал (95% ДИ); для количественных порядковых переменных или количественных переменных с распределением, отличным от нормального, — медиану (Me), минимальное (min) и максимальное (max) значение, межквартильный интервал [LQ; UQ]; для качественных номинальных переменных — абсолютные и относительные частоты. Для сравнения несвязанных и связанных групп по количественной переменной использовали парный t-критерий. В случае неприменимости метода использовали метод Манна—Уитни и Уилкоксона соответственно. Последние два метода также применяли для сравнения групп по качественным порядковым переменным. Оценку распределения анализируемого признака в выборке проводили путем вычисления критериев Лиллиефорса и Шапиро—Уилка. Для оценки разницы дисперсий применяли критерий Левена. Для сравнения групп по качественным номинативным признакам использовали критерии χ² либо, в случае его неприменимости, точный критерий Фишера. Для всех методов статистического анализа критическим значением уровня значимости принимали равным 5% (с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений).

Как в общей выборке, так и в 1-й и 2-й группах преобладали пациенты в возрасте от 40 до 60 лет (56, 62 и 50% соответственно), средний возраст (M±SD) 48,07±10,73 года (95% ДИ 45,94—50,20), мужчины составляли 49%, женщины — 51%.

В 1-й группе средний возраст пациентов составил 47,98±10,35 года (95% ДИ 45,04—50,92), во 2-й группе — 48,15±11,20 года (95% ДИ 44,97—51,34). Статистически значимые различия среднего возраста в группах отсутствовали (p=0,58). Таким же распределение в группах было и по гендерному принципу: в 1-й группе соотношение мужчин и женщин составило 48 и 52%, во 2-й группе — 50 и 50% соответственно, межгрупповые различия полового состава отсутствовали (p=0,84). Таким образом, по анализируемым демографическим характеристикам пациентов 1-я и 2-я группы были сопоставимы.

В 1-й группе продолжительность заболевания (Me [LQ; UQ]) составила 2 [1; 4] года, во 2-й группе — 2 [1; 3,3] года (p=0,61). В обеих группах преобладали больные с вертеброгенной радикулопатией S1 (рис. 1). Статистически значимых различий по относительной частоте разных радикулопатий между группами не обнаружили. Тяжесть болевого синдрома по ВАШ в покое и при движениях в группах на скрининге также статистически значимо не различалась. Таким образом, исследуемые группы были также сопоставимы по исходным клиническим характеристикам.

Интегративные показатели динамики оценок эффективности терапии по данным опросников и шкал представлены в таблице.

При оценке выраженности болевого синдрома по ВАШ при 1-м визите статистически значимые различия между 1-й и 2-й группой отсутствовали для значений как в состоянии покоя (p=0,24 для критерии Манна—Уитни и p=0,14 для t-критерия), так и при движении (p=0,45 и p=0,36 соответственно). На фоне терапии в обеих группах отмечалось статистически значимое снижение ВАШ ко 2-му и 3-му визитам (p<0,001), однако степень этого снижения была более выраженной в 1-й группе. Таким образом, у пациентов 1-й группы уже на 2-м визите отмечена статистически значимо более низкая оценка по ВАШ, чем во 2-й группе. Следовательно, в 1-й группе прослеживалось статистически значимо более выраженное и быстрое снижение выраженности болевого синдрома, оцениваемого по ВАШ, как в состоянии покоя, так и при движении, по сравнению со 2-й группой.

При 1-м визите между обеими группами отсутствовали значимые различия как по числу выбранных дескрипторов боли, так и по ранговому индексу (p=0,73 и p=0,69 соответственно). На фоне терапии в группах отмечалось статистически значимое снижение обоих показателей ко 2-му и 3-му визитам (p<0,01). Как и при оценке по ВАШ, снижение обоих показателей было более выраженным в 1-й группе. Таким образом, в 1-й группе прослеживалось более значимое снижение выраженности нейропатического болевого синдрома, оцениваемого по болевому опроснику Мак-Гилла по сравнению со 2-й группой.

При 1-м визите выраженность поясничной боли в группах статистически значимо не различалась (p=0,64). На фоне терапии в обеих группах отмечалось статистически значимое снижение обоих показателей от 1-го ко 2-му и 3-му визитам (p<0,01). Снижение было более сильным в 1-й группе (p<0,01). Следовательно, в группе, где пациенты получали дополнительно нейромультивит, прослеживалось более быстрое снижение выраженности симптомов радикулопатии.

При 1-м визите степень связанных с болью нарушений в 1-й и 2-й группах была сопоставимой (p=0,54). Ко 2-му визиту выраженность нарушений в группах снизилась, в большей степени в 1-й группе (p=0,14). При 3-м визите оценка в 1-й группе была статистически значимо более низкой, чем во 2-й группе (p=0,003). Следовательно, в 1-й группе по сравнению с контрольной прослеживалось более выраженное снижение клинических проявлений радикулопатии и связанных с заболеванием нарушений повседневной активности.

Существенных различий двигательных нарушений, обусловленных радикулопатиями, при 1-м визите в группах не наблюдалось ни по частоте парезов (32 и 38%), ни по их выраженности (легкие или умеренные у всех больных). При 2-м визите ситуация не изменилась, при 3-м визите прослеживалась тенденция к снижению частоты парезов в 1-й группе (26% против 38% во 2-й группе), но различия не были статистически значимыми. Таким образом, двигательные нарушения оказались относительно резистентными к терапии, что может быть связано с их склонностью к торпидному течению и сравнительно небольшой продолжительностью лечения в рамках исследования.

При 1-м визите ахиллов рефлекс отсутствовал или был снижен у 72% пациентов 1-й группы и 58% пациентов 2-й группы (p=0,18). Во 2-й группе в дальнейшем наблюдалась тенденция к нормализации ахиллова рефлекса (при 2-м и 3-м визитах он отсутствовал у 30% пациентов по сравнению с 40% при 1-м визите); во 2-й группе очевидных изменений состояния рефлекса не отмечено. Тем не менее межгрупповые различия не были статистически значимыми, то же самое касается изменений в обеих группах относительно исходного уровня. Таким образом, на снижение и выпадение ахиллова рефлекса терапия существенного влияния не оказала, что, возможно, как и в случае с парезами, связано с ее относительно малой продолжительностью.

На 1-м визите частота (88 и 86% в 1-й и 2-й группах соответственно) и выраженность (легкие у большинства пациентов) нарушений чувствительности была сопоставимой. Как и для других неврологических проявлений радикулопатий, существенной динамики сенсорных расстройств в последующих визитах не прослеживалось. В 1-й группе при 3-м визите частота сенсорных нарушений снизилась до 74%, тем не менее статистически значимых различий по сравнению с исходной оценкой не было (p=0,07). Во 2-й группе частота сенсорных нарушений практически не изменилась. Межгрупповых различий ни при исходной оценке, ни при оценке на 2-м и 3-м визитах не было.

В 1-й группе в процессе лечения при 2-м и 3-м визитах по сравнению со 2-й группой наблюдалось статистически значимое снижение числа пациентов, вынужденно принимавших предусмотренные протоколом дополнительные дозы НПВС (диклофенак по 50 мг). Так, при 2-м визите в 1-й группе дополнительные дозы НПВС приняли 12 (24%) пациентов, тогда как во 2-й группе — 22 (44%) пациента (p=0,04). Такая же тенденция прослеживалась при 3-м визите: в 1-й группе дополнительные дозы НПВС принимали 2 (4%) больных, во 2-й группе — 9 (18%) больных (p=0,03).

В 1-й и 2-й группах статистически значимые различия в частоте развития отклонений со стороны показателей витальных функций на визите скрининга и 1—3-м визитах не прослеживались. Среди зарегистрированных показателей витальных функций клинически значимых отклонений не отмечено. Соответственно профиль безопасности по витальным функциям обеих групп был сопоставим.

В 1-й и 2-й группах при скрининге и 1—3-м визитах клинически значимых отклонений в показателях рутинных лабораторных анализов не отмечено. Зарегистрированные минимальные отклонения во всех случаях были пограничными с нормой или соответствовали степени 1 по градации CTCAE, не сопровождались какими-либо симптомами и не расценивались как нежелательные явления. Стойких, либо однонаправленных, либо нарастающих по выраженности лабораторных отклонений в исследуемых группах не отмечено. Межгрупповых статистически значимых различий в частоте отклонений показателей общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи не отмечено. В обеих группах на визите скрининга и 1—3-м визитах у женщин детородного возраста случаев положительных анализов на наличие β-ХГЧ в моче не обнаружили.

В 1-й группе при скрининге и 3-й визит у 2 пациентов на ЭКГ отмечены неспецифические и клинически незначимые изменения морфологии зубца Т. Во 2-й группе при скрининге у 1 больного отмечено клинически незначимое изменение морфологии зубца Т. На 3-м визите у 1 больного на ЭКГ прослежена клинически незначимая синусовая брадикардия. Внутригрупповые и межгрупповые статистически значимые различия по частоте выявленных изменений показателей ЭКГ отсутствовали.

В период проведения клинического исследования у 9 пациентов наблюдали несерьезные нежелательные явлений 1 степени тяжести (рис. 2): в 1-й группе — у 5 (10%) пациентов, во 2-й группе — у 4 (8%) пациентов. Все случаи несерьезных нежелательных явлений не были связанны с приемом исследуемого препарата нейромультивит и не послужили причиной для отмены его приема или изменения схемы и дозы. В обеих группах (в том числе в местах инъекции исследуемым препаратом нейромультивит в 1-й группе) развитие кожной сыпи не отмечено. Межгрупповое различие по частоте развития несерьезных нежелательных явлений статистически незначимо (p=0,27). Случаев серьезных нежелательных явлений не отмечено.

Вертеброгенные радикулопатии L5, S1 являются самой распространенной формой поражения периферической нервной системы, часто развиваются у лиц социально и профессионально активного возраста и нередко приводят к временному и даже стойкому ограничению трудоспособности, представляя, таким образом, актуальную проблему неврологии. Соответственно, оптимизация лечения вертеброгенных радикулопатий представляется проблемой, имеющей большое практическое значение. Цель открытого рандомизированного сравнительного исследования нейромультивита заключалась в оценке эффективности и безопасности применения препарата нейромультивит на фоне базисной стандартной терапии у пациентов с вертеброгенными радикулопатиями L5, S1.

Результаты исследования свидетельствуют, что назначение препарата нейромультивит в дополнение к стандартной терапии позволяет повысить действенность лечения. Препарат продемонстрировал эффективность как по основному, так и по большинству вторичных критериев. В качестве основного критерия использовалась оценка выраженности боли по ВАШ в покое и при движениях. В 1-й группе оценка по ВАШ снижалась более быстро и в большей степени, чем во 2-й группе. Лучшие результаты лечения продемонстрированы и при использовании дополнительных критериев эффективности. Так выраженность невропатического синдрома по болевому опроснику Мак-Гилла в 1-й группе снизилась в большей степени, чем во 2-й группе. В 1-й группе отмечен более полный регресс субъективных симптомов радикулопатии, оцениваемый по Абердинской шкале поясничной боли. Степень связанных с радикулопатией нарушений повседневной активности, оцененных с помощью Квебекской шкалы нетрудоспособности при боли в спине, к 3-му визиту в 1-й группе стала ниже, чем во 2-й группе. Кроме того, потребность в приеме дополнительных доз НПВС для купирования болей в 1-й группе снизилась в большей степени.

В то же время по одному вторичному критерию эффективности — неврологическому проявлению вертеброгенных радикулопатий L5, S1 (степень пареза перонеальных и икроножных мышц, нарушения чувствительности в дерматомах L5, S1, снижение ахиллова рефлекса) статистически значимых различий на 3-м визите между группами выявить не удалось, хотя и прослеживалась тенденция к более выраженному регрессу нарушений в 1-й группе. Видимо, это прежде всего связано с относительно непродолжительным периодом наблюдения за пациентами в рамках исследования (20 суток, что недостаточно для выявления динамики указанных нарушений).

По результатам исследования следует констатировать высокую безопасность сочетания препарата нейромультивит с диклофенаком натрия и тизанидином. Не было выявлено влияния препарата ни на витальные функции, ни на рутинные лабораторные показатели, ни на показатели ЭКГ. Частота нежелательных явлений в группах не отличалась. Нежелательных явлений, связанных с исследуемым препаратом нейромультивит, а также серьезных нежелательных явлений не зарегистрировано. Результаты проведенного исследования препарата нейромультивит на фоне стандартной терапии в параллельных группах у пациентов с вертеброгенными радикулопатиями L5, S1 позволяют сделать вывод, что данный препарат является эффективным и безопасным лекарственным средством, который целесообразно использовать в составе комплексной терапии у этой категории больных.

Клиническое исследование проведено при поддержке фармацевтической компании ООО «Валеант».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.