Анализ мировых и отечественных тенденций развития психиатрической службы [1—8], результаты проведенных исследований [9—12] позволяют говорить о том, что современная система психиатрической помощи представляет собой сложную, многофакторную, мультифункциональную, иерархически организованную систему. Общемировой тенденцией конца ХХ — начала XXI столетий стали проведение структурных преобразований в психиатрической службе, акцент на ее внебольничные формы, разработка и внедрение в практику стационарзамещающих технологий. Активное развитие получает общественно-ориентированная психиатрия и психосоциальная реабилитация психически больных, реализация которой становится возможной на основе биопсихосоциальной модели психиатрической помощи с применением полипрофессионального подхода и бригадных форм ее оказания. Указанные факты и обстоятельства послужили фундаментом для исследований в области научных основ организации психиатрической помощи [2, 11—12].

В последние десятилетия формирование современной системы психиатрической помощи оказалось под существенным влиянием двух групп факторов, с одной стороны, обусловивших характер структуры помощи, а с другой — содействовавших ее функционированию в тесной связи с другими отраслями клинической медицины, социальных, общественных и прочих наук. Первая группа факторов формировалась по мере социально-экономического развития государств, повышения уровня жизни, совершенствования государственных и общественных институтов, которые оказывали заметное влияние на показатели психического здоровья населения. Вторая группа факторов, связанная с особенностями структурной организации психиатрической службы, многопрофильным характером ее функционирования, определялась активным развитием новых направлений психиатрической науки и практики (психиатрия социальная, биологическая, возрастная, экологическая, транскультуральная, чрезвычайных ситуаций и др.), развитием смежных с психиатрией направлений (психотерапия, психология, психофармакология), а также тесной связью современной психиатрии с общесоматической медициной.

В этих условиях возникает необходимость комплексного анализа проблем организации современной психиатрической помощи. Он основан на междисциплинарном, системном подходе к изучению тенденций и факторов, влияющих на состояние психического здоровья населения, уровень и качество оказываемой психиатрической помощи и способствующих определению перспективных направлений развития психиатрической службы [2—12].

При этом основными задачами исследований является определение оптимальных условий для комплексного лечения лиц с психическими расстройствами, их интеграции в общество, разработка эффективных организационных форм и моделей психиатрической помощи. Для решения этих задач в рамках научной платформы медицинской науки «Психиатрия и зависимости» [13] были определены актуальные направления исследований, часть из которых представлена в работах В.С. Ястребова и соавт. [11, 12]. К ним в первую очередь следует отнести: 1) мониторинг состояния психического здоровья населения с учетом динамики медико-демографических и социально-экономических процессов в стране; 2) динамическую оценку эффективности использования ресурсов служб психического здоровья; 3) выбор оптимальных решений для совершенствования помощи и профилактики психических расстройств. Первое направление является базовым и означает популяционный подход при изучении психической патологии с учетом медико-демографических и социально-экономических факторов. Популяционные модели болезненности и заболеваемости населения психическими расстройствами, с одной стороны, характеризуют масштаб явления, а с другой — отражают доступность психиатрической помощи, связанной в первую очередь с выявлением, диагностикой и терапией психических расстройств.

Цель настоящей работы — построение и использование популяционных моделей психического здоровья населения России для анализа связей между показателями психических расстройств, ресурсов психиатрической помощи с учетом медико-демографических и социально-экономических факторов в период 1992—2015 гг.

В качестве источников информации использовали данные: 1) российской медицинской статистики об основных показателях деятельности психиатрических служб в период 1992—2015 гг. [14—16]; 2) государственной статистики о медико-демографическом и социально-экономическом положении населения России в указанный период [17—18].

В работе были использованы методика системного анализа данных [10—12, 14], корреляционный и регрессионный анализы. Все расчеты и статистические оценки значимости полученных моделей выполняли в среде MS Excel.

В современных социально-экономических условиях осознание необходимости реформ психиатрических служб должно опираться на показатели психического здоровья населения, системный анализ ресурсов и результатов деятельности служб помощи, прогностические оценки возможных сценариев эпидемиологической ситуации. При этом необходим симбиоз концептуальных, описательных моделей деятельности психиатрических служб (модель биопсихосоциальная, деинституционализации, реабилитации, диагностики и т. д.) и математических, позволяющих осуществлять объективный, количественный анализ и прогноз функционирования служб на основе статистической и экспертной информации о состоянии психического здоровья, условий жизни населения и ресурсов служб помощи.

В качестве первого примера рассмотрим популяционную модель влияния социально-экономических факторов и ресурсов психиатрической помощи на психическое здоровье населения России (болезненность на 10 000 человек в период 1992—2015 гг.). Линейная регрессионная модель получена на основе статистического анализа значений показателя болезненности и широкого круга медико-демографических и социально-экономических факторов и показателей (общий список факторов и показателей включает более 60 наименований).

PR=899,321+4,668*Ps–4,888*Po+1,466*Мо–0,089 * Mi, (1)

где PR (prevalence) — модельное значение болезненности психическими расстройствами на 10 000 населения, Ps — суммарное число занятых должностей психиатров и психотерапевтов на 100 000 населения, Po — численность населения в млн человек, Mo — смертность населения на 1000 человек, Mi — миграционный прирост населения в десятках тысяч человек. Модель обладает высокой надежностью с показателем адекватности R²=0,986 (т.е. объясняет на 98,6% вариацию показателя болезненности). Иллюстрация модели (1) приведена на рис. 1.

Интерпретация факторов модели (1):

1) Основным фактором следует считать Ps. Этот чисто статистический вывод совпадает с ожидаемым — значимостью психиатра и психотерапевта в системе психиатрической помощи, их ролью в выявлении и терапии больных. Напомним, что показатель PR вычисляется на основе зарегистрированного диспансерного и больничного контингента пациентов. Добавим, что коэффициент корреляции между показателем болезненности населения и основным ресурсным (кадровый) показателем службы психиатрической помощи устойчиво сохраняется на высоком уровне (порядка 0,9) на протяжении десятков лет (см. работы А.С. Киселева и соавт. [19], а также другие публикации [10, 12, 14, 15]). Для рассматриваемого периода этот коэффициент равен 0,88. Положительный коэффициент корреляции означает рост зарегистрированного контингента при увеличении кадрового ресурса службы и, наоборот: чем меньше кадровый ресурс службы, тем меньше зарегистрированный контингент, т. е. больше больных остается вне статистического учета службы. Для иллюстрации этой связи укажем, что в период 1992—2004 гг. показатель болезненности PR населения России увеличился на 20,6% при соответствующем увеличении показателя Ps на 36,8% (правда, как следует из модели (1), и далее это будет представлено подробнее — рост болезненности является проявлением еще и фактора депопуляции в анализируемый период). Наоборот, в период 2005—2015 гг. показатель болезненности PR уменьшился на 6,8% при соответствующем уменьшении показателя Ps на 5,0% (в этот период фактор депопуляции ослабил давление).

На явную нехватку кадров в российской службе с 2005 г. указывает и коэффициент совместительства [15]: для психиатров этот показатель находился на уровне 1,5—1,6, для психотерапевтов — 1,9—2,0. В период 2005—2015 гг. число врачей-психиатров уменьшилось на 10,4% [15, 16], при этом основное сокращение кадров пришлось на 2011—2015 гг. — на 8,3%.

По данным ВОЗ [20], российская служба психического здоровья по кадровому ресурсу обеспечена в разы хуже по сравнению со странами с высоким уровнем доходов (авторы работы [19] указывали на этот факт и 25 лет назад). Например, число психиатров (на 100 000 населения) в Нидерландах, Австрии, Великобритании, Франции, Японии в 1,5—2 раза, а в Финляндии, Норвегии и Швейцарии в 2,5—3 раза больше, чем в России. По общему числу работников службы психического здоровья (на 100 000 населения) Франция, США и Великобритания превосходят Россию в 3—6 раз.

Представляет большой интерес оценка пределов расширения зарегистрированного контингента пациентов при увеличении кадрового ресурса российской службы (при неизменности других факторов). К оценке этой связи мы вернемся ниже, а пока укажем на важную характеристику рассматриваемого процесса: рост зарегистрированного контингента пациентов представляет собой «рост с насыщением» при увеличении кадрового ресурса службы, так как абсолютный размер зарегистрированного контингента пациентов, очевидно, не может быть больше численности популяции.

2) Второй по значимости вклад (примерно на 10% меньше) в изменение величины PR дает Po — этот фактор следует рассматривать в свете действия принципа демографического императива (С.П. Капица [21]), который декларирует значимость численности населения для основных явлений и процессов, изучаемых социально-экономическими науками. При этом необходимо выделить направленность влияния этого фактора (коэффициент фактора Po в модели (1) отрицательный), что означает рост болезненности при депопуляции населения. На качественном уровне этот эффект можно интерпретировать как «стресс депопуляции», который явно прослеживался (см. рис. 1) в период 1992—2007 гг.: уменьшение населения на 4,2% сопровождалось увеличением болезненности на 22,5% (из модели (1) следует, что примерно 12% роста болезненности объясняется ростом показателя Ps). Депопуляция — это следствие ухудшения условий проживания, и в этот период в структуре психической патологии появились расстройства, обусловленные социальным стрессом. Согласно действующей Международной классификации психических и поведенческих расстройств, в эту группу входят острая реакция на стресс, расстройства посттравматическое стрессовое и адаптации, т. е. клинические формы, ранее либо вообще не диагностировавшиеся (посттравматическое расстройство), либо диагностировавшиеся крайне редко и вне связи с социальными условиями (расстройство адаптации).

К сожалению, в ближайшее десятилетие следует ожидать возвращения фактора депопуляции населения, что связано с проблемой деторождения поколения 1995—2005 гг. [17, 18], которое появилось в период с наименьшим естественным приростом. Таким образом, период времени 2017—2026 гг. можно назвать весьма критическим с позиций депопуляционного стресса, оно будет сопровождаться ухудшением психического здоровья населения России, что должно быть учтено стратегией развития психиатрической службы.

3) Факторы Mi и Mo соответствуют факторам миграции и смертности, дающим в сумме вклад порядка 10% в изменение величины PR.

В целом модель (1) можно интерпретировать как оценку влияния макросоциальных условий жизни общества и ресурсов психиатрической службы на психическое здоровье населения опосредованно через соответствующую систему микросоциальных, био- и психологических факторов, которые проявляются в постоянном взаимодействии. Модель (1) позволяет с достаточно высокой точностью выполнять прогнозирование (на ближайшие годы) рассматриваемого показателя болезненности населения России за счет использования информации, ежегодно собираемой службой психиатрической помощи и сведений Росстата. На важность изучения зависимости психических расстройств от социальных и демографических факторов указано в представленном ВОЗ [22] Европейском плане действий по охране психического здоровья на период 2013—2020 гг.

Аналогично в работе И.А. Митихиной и соавт. [14] были получены надежные линейные популяционные модели (R² в пределах от 0,95 до 0,99) показателей болезненности для основных диагностических групп: непсихотические расстройства, психозы и умственная отсталость, которые (кроме основного фактора Ps) включают зависимости от таких социальных факторов, как доля вынужденных (по медико-социальным показаниям) абортов, а также число суицидов в российской популяции, младенческая смертность.

Необходимо учитывать, что модель (1) является линейной, на основе которой возможен качественный краткосрочный прогноз (1—2 года), но не позволяет получать адекватные прогностические оценки болезненности при существенных (в разы) изменениях значений основных факторов рассматриваемой зависимости. С учетом отмеченного обстоятельства была получена нелинейная регрессионная модель «роста с насыщением» для показателя болезненности в зависимости от основного фактора — кадрового ресурса службы помощи:

PR_н=396,318*arctg (0,0568*Ps). (2)

Соотношение (2) представляет собой нелинейную однофакторную модель, в которой величина PRн соответствует модельному значению болезненности психическими расстройствами на 10 000 населения, а величина Ps — фактор, определяющий изменение PRн.

Полученная на основе данных за период 1992—2015 гг. модель (2) является аналогом модели С.П. Капицы [21], использованной для описания процесса демографического перехода к предельной численности населения мира. Отметим, что вывод о принципиальной важности использования подобных моделей для анализа состояния психического здоровья населения ранее был сделан российскими психиатрами [19].

Модель обладает достаточно высокой надежностью с показателем адекватности R²=0,769 (т.е. объясняет на 76,9% вариацию показателя болезненности в период 1992—2015 гг.). Соотношение (2) позволяет получать прогностические оценки показателя болезненности при существенном (в разы) изменении показателя кадрового ресурса службы (Ps). Иллюстрация результатов расчетов по модели (2) приводится на рис. 2.

Начальный участок кривой на рис. 2 соответствует фактическим данным для показателей болезненности и Ps за 1992—2006 гг. (в этот период показатель болезненности менялся в интервале от 242,94 до 297,61, а число занятых должностей психиатров и психотерапевтов — от 11,7 до 16). Максимальное рассогласование фактических и модельных данных составляет 5,3%. Модель (2) позволяет оценить предельное значение для показателя болезненности психическими расстройствами в России, равное 622,5 (на 10 000 населения), которое в 2,25 раза больше зафиксированного уровня болезненности в 2015 г. Как видно из рис. 2, увеличение показателя Ps в 2 раза (от 15 до 30) может привести к росту показателя болезненности до величины порядка 420 (на 10 000 населения), т. е. в 1,5 раза.

На основе статистического анализа значений показателя заболеваемости психическими расстройствами (первичная заболеваемость на 10 000 населения) и широкого круга медико-демографических, социально-экономических факторов и показателей (общий список факторов и показателей включает более 60 наименований) в период 1992—2015 гг. получена компактная линейная регрессионная модель:

IN=64,899+2,099*Ps–0,091*Ey, (3)

где IN (incidence) — модельное значение заболеваемости на 10 000 населения, Ey — ожидаемая продолжительность жизни при рождении.

Модель обладает высокой надежностью с показателем адекватности R²=0,921 (т.е. объясняет на 92,1% вариацию показателя заболеваемости).

Иллюстрация для модели (3) приведена на рис. 3.

Интерпретация факторов модели (3):

1) Основным фактором следует считать Ps. Коэффициент корреляции между показателем заболеваемости населения и величиной Ps в рассматриваемый период подтверждает высокую значимость связи и равен 0,679. Положительный коэффициент корреляции рассматриваемой связи в совокупности с наблюдаемым в последние годы сокращением кадрового ресурса службы чисто статистически объясняет снижение показателя заболеваемости. Содержательная интерпретация этого процесса также понятна: сокращение числа специалистов сказывается на неукомплектованности кадрами психиатрических кабинетов в сельских районах, психотерапевтических — при районных поликлиниках в городах, а также на значительном сокращении их числа [15, 23] (в период 2005—2015 гг. их сокращение составило соответственно 13,3 и 36,1%). При этом, очевидно, страдает выявление всех диагностических групп, больных как с психозами, так и с другими расстройствами, в том числе у детей и подростков, что отражает сокращение доступности помощи. Накопление в обществе невыявленных больных, особенно с психотическими расстройствами, в том числе шизофренией, которым не оказывается своевременная помощь, обычно чревато негативными, нередко неожиданными и серьезными последствиями. В нашей предыдущей работе [24] было показано, что чем больше выявленных и купированных психотических состояний, тем меньше база суицидальных попыток. Раннее выявление и адекватное лечение психических расстройств (особенно аффективные и злоупотребление психоактивными веществами) во многих странах составляет основную часть программ предупреждения суицидов.

2) Показатель Ey интегрально отражает множество самых разнообразных факторов, начиная от экологических условий проживания населения, эффективности системы здравоохранения, образа жизни, доходов граждан, наследственности, качества питания до стереотипов поведения и психологического самочувствия граждан с момента рождения. Коэффициент корреляции между показателем заболеваемости населения и величиной Ey в рассматриваемый период подтверждает высокую значимость связи и равен –0,535. Отрицательный коэффициент корреляции означает уменьшение показателя заболеваемости при увеличении ожидаемой продолжительность жизни и наоборот.

Для показателя заболеваемости также была получена нелинейная регрессионная модель «роста с насыщением» в зависимости от основного фактора — кадрового ресурса службы помощи:

IN_н=49,942*arctg (0,0568*Ps), (4)

где величина IN_н — модельное значение заболеваемости психическими расстройствами на 10 000 населения. Модель обладает достаточно высокой надежностью с показателем адекватности R²=0,674 (т.е. объясняет на 67,4% вариацию показателя заболеваемости в период 1992—2015 гг.). Соотношение (4) позволяет получать прогностические оценки показателя заболеваемости при существенном (в разы) изменении показателя кадрового ресурса службы Ps. Иллюстрация результатов расчетов по модели (4) приводится на рис. 4.

Начальный отрезок кривой на рис. 4 соответствует данным для показателей заболеваемости и Ps за 1992—2004 гг. (в этот период показатель заболеваемости менялся в интервале от 28,76 до 39,89, а число занятых должностей психиатров и психотерапевтов — от 11,7 до 16). Максимальное рассогласование фактических и модельных данных составляет 7,5%. Модель (4) позволяет оценить предельное значение для показателя заболеваемости психическими расстройствами в России, равное 78,45 (на 10 000 населения), которое в 2,6 раза больше зафиксированного уровня заболеваемости в 2015 г. Как видно из рис. 4, увеличение показателя Ps в 2 раза (от 15 до 30) может привести к росту показателя заболеваемости до величины порядка 52 (на 10 000 населения), т. е. в 1,3 раза.

Как известно, сторонники деинституциализации выступают за существенное сокращение психиатрических больниц, общего числа психиатрических коек в них, приоритет экстрамуральных, общинных видов психиатрической помощи. Характер, масштабы и последствия массового сокращения психиатрических коек, которые в отдельных странах достигали 88% (Италия), довольно подробно освещались в отечественной и зарубежной литературе [5, 7, 23]. Отметим лишь, что не только американские, но в последнее время и английские, и немецкие психиатры предостерегают от чрезмерно активных, не всегда оправданных мер по сокращению числа психиатрических коек, а некоторые страны (Германия, Хорватия, Латвия, Литва) изменили тенденцию на противоположную и увеличили коечный фонд [23].

В этих условиях в первую очередь обращается внимание на неготовность внебольничных служб к оказанию квалифицированной комплексной помощи многим контингентам больных, которые в соответствии с поспешной и активной политикой деинституциализации были выписаны из психиатрических больниц.

В России за последние 20 лет также происходило сокращение психиатрических больниц и коечного фонда, хотя масштабы и темпы были несколько иными: с 1990 по 2015 г. число психиатрических больниц сократилось с 293 до 207, т. е. на 86 (или 29,4%), а число диспансеров, имеющих в своем составе стационары, — с 89 до 70 (т.е. на 21,3%); общее число психиатрических коек в стране за этот период снизилось на 61,2 тыс. (с 200 192 до 138 950, или на 30,6%). При этом в период с 2006 по 2011 г. процесс деинституциализации в отечественной психиатрической службе был более интенсивным: число стационаров уменьшилось на 15,8%, а коек — на 6,4%. По данным официальной статистики [15, 16], вместо необходимого для реформы расширения произошло сокращение амбулаторной сети учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь в муниципальных образованиях.

В обзоре А.Б. Шмуклер и соавт. [23] указываются критерии эффективности деинституциализации, среди которых приводятся следующие показатели: 1) средняя длительность госпитализации; 2) повторность госпитализаций; 3) динамика числа суицидов психически больных и совершенных ими противоправных действий. Заметим, что в наших работах [24, 25] эти показатели функционирования российской службы психического здоровья также исследовались, в результате чего были получены линейные, надежные, регрессионные модели. В частности, для длительности госпитализации (Дг) получена надежная (R²=0,929) модель, связывающая показатель Дг с уровнем болезненности психическими расстройствами (на 10 000 населения) и демографическим индикатором смертности Mo (на 1000 человек). Дополнительно был введен более информативный показатель относительной длительности госпитализаций (ОДг). Для показателя ОДг корреляционный анализ позволил установить наиболее значимый фактор: показатель болезненности НПР — число непсихотических расстройств на 10 000 населения (коэффициент корреляции r= –0,98).

Приведем простой оценочный расчет, показывающий наличие явного дисбаланса при проведении в последние годы деинституциализации российской психиатрической службы в условиях явной неразвитости внебольничных форм помощи. Средняя длительность госпитализации (дни) в период 2005—2013 гг. снизилась с 76,9 до 74,2 (на 3,5%). Для самой ресурсоемкой диагностической группы (шизофрения и расстройства шизофренического спектра) длительность пребывания на койке снизилась со 113,9 до 104,8 (на 8%). В тот же период важный ресурсный показатель — число коек (на 10 000 населения) снизился со 11,38 до 9,5 (т.е. на 16,5%). Это подтверждает нарушение основного принципа проведения реформ: сокращение числа стационарных учреждений и психиатрических коек должно носить постепенный характер с параллельным активным развитием внебольничной психиатрической службы.

Таким образом, в ходе проведенного исследования выявлена очевидная диспропорция в темпах деинституциализации в российской психиатрической службе, которые (по снижению ресурсов службы) в 2—4 раза опережают существующие возможности стационарной терапии психических расстройств (длительность госпитализации).

Результаты проведенного исследования позволяют сформулировать следующие выводы.

Получены количественные с высоким уровнем значимости показатели влияния социально-экономических, медико-демографических (численность населения, продолжительность жизни, миграция, смертность) ресурсов психиатрической службы (прежде всего кадровая обеспеченность) на динамику основных показателей (болезненность, заболеваемость) психического здоровья населения Российской Федерации на уровне популяции.

Приведенные в настоящей работе модели и методы могут быть использованы для сравнительного анализа структуры и динамики психической патологии в зависимости от происходящих в стране в целом и отдельных ее регионах социально-экономических изменений и реформ системы психиатрической помощи.

Сочетание краткосрочного (на базе линейных моделей) и перспективного долгосрочного (нелинейные) прогноза динамики основных показателей психического здоровья населения позволяет отслеживать тренды изменения ресурсов системы психиатрической помощи, которые также могут быть использованы для оптимального управления ими.

Наблюдаемое в последние годы снижение показателей болезненности и заболеваемости населения России является следствием дефицита прежде всего кадрового ресурса службы помощи. Для повышения качества и доступности психиатрической помощи населению требуется, как минимум, удвоение такого ресурса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.