Вегетативная дисфункция — распространенный синдром, характеризующийся широким спектром полисистемных вегетативных нарушений, часто сочетающихся с тревогой. В этих случаях облигатными являются жалобы пациентов на снижение памяти, внимания, мыслительных процессов, затрудняющие профессиональную и социальную деятельность. В связи с этим при выборе средства для лечения ассоциированной с тревогой вегетативной дисфункции необходимо учитывать, в частности, его влияние и на когнитивные функции.

Многие из применяемых для лечения тревоги психотропных средств хорошо купируют вегетативные симптомы, однако могут усугублять когнитивные нарушения, что снижает удовлетворенность пациента эффектом лечения, усиливая его дезадаптацию. В связи с этим важно использовать препараты, не обладающие холинолитическим и миорелаксирующим эффектами. Этим требованиям удовлетворяет препарат мебикар — синтетическое соединение (производное бициклических бисмочевин), обладающее транквилизирующей способностью [1]. Мебикар снижает чувство тревоги, беспокойства, уменьшает раздражительность, оказывает мягкое седативное действие. Мишенью для действия мебикара являются структуры, входящие в лимбико-ретикулярный комплекс, эмоциональные зоны гипоталамуса. Широкий спектр фармакологического эффекта мебикара объясняется его интегративным влиянием на серотониновую, адренергическую, холинергическую и ГАМКергическую системы. Наряду с основным стресс-протективным и анксиолитическим эффектом препарат обладает выраженным ноотропным действием: улучшает память, мыслительные функции, повышает логичность, связность и скорость мышления, улучшает внимание и умственную работоспособность, способствует нормализации умственных функций в целом в условиях стресса и перегрузок. Мебикар не оказывает миорелаксирующего действия и не нарушает координацию, что существенно отличает его от транквилизаторов бензодиазепинового ряда [1—5]. Мебикар улучшает качество сна, облегчая процесс засыпания, нормализует структуру сна и снижает частоту тревожных сновидений, при этом не оказывая прямого снотворного действия и не вызывая дневной сонливости, что позволило отнести препарат к разряду «дневных» транквилизаторов. В комбинации с другими психотропными и снотворными препаратами мебикар усиливает снотворный эффект. Дополнительными эффектами мебикара являются его модулирующее влияние на липидный обмен, обусловленное способностью изменять соотношение липопротеидов высокой и низкой плотности, что способствует снижению концентрации холестерина в крови [6], а также способность улучшать трофику миокарда за счет усиления коронарного кровотока, снижения вязкости крови и внутрисосудистой агрегации эритроцитов [7, 8]. Мебикар не вызывает эйфории и привыкания. Все это обосновывает возможность его применения в различных областях медицины, в том числе в неврологии.

Цель исследования — изучение эффективности мебикара у пациентов с вегетативной дисфункцией, сочетающейся с тревожным расстройством.

Гипотеза: мебикар, эффективно устраняя симптомы легкой или умеренно выраженной тревоги и вегетативные расстройства у пациентов с вегетативной дисфункцией, не должен оказывать негативного влияния на когнитивные функции.

В исследование были включены 54 пациента: 39 женщин (средний возраст 25±6,7 года) и 15 мужчин (средний возраст 27±8,4 года).

Критерии включения были следующие: возраст от 18 до 55 лет, пациенты обоего пола с диагнозом синдрома вегетативной дисфункции (СВД) и разными типами тревожного расстройства (генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, расстройство адаптации) с проявлениями тревоги легкой или умеренной степени тяжести. Критериями исключения являлись: возраст моложе 18 или старше 55 лет; диагнозы обсессивно-компульсивного, фобического расстройства; тревога тяжелой степени (46 баллов и более по шкале Спилбергера—Ханина); наличие депрессии, деменции, а также выраженные соматические заболевания.

Во всех случаях было проведено обследование больных, включающее сбор жалоб, анамнеза, соматическое и неврологическое исследования.

Тип тревожного расстройства определяли в соответствии с критериями МКБ-10. Тяжесть тревоги оценивали по шкале Спилбергера—Ханина [9]. Для исключения депрессии были использованы клинические критерии МКБ-10, а также госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS).

С целью оценки исходного вегетативного тонуса (состояние вегетативных показателей в период расслабленного бодрствования) применяли опросник для выявления признаков вегетативных изменений, заполняемый обследуемым, и схему для выявления признаков вегетативных нарушений, заполняемую исследователем (см. Приложение).

Вегетативные симптомы систематизированы по группам: кардиоваскулярные, респираторные, гастроинтестинальные, мышечно-тонические и моторные. Учитывали наличие нарушений сна, астенического симптомокомплекса, нейроэндокринных нарушений.

Состояние когнитивных функций оценивали с помощью следующих тестов: тест на заучивание 16 слов FCSRT-IR [10], MoCA-тест [11], опросник самооценки памяти Мак-Нейра [12]. Диагноз умеренных когнитивных нарушений (УКН) ставили в соответствии с критериями NIA-AA [13]. Для исключения деменции были использованы критерии МКБ-10 и опросник для оценки повседневной активности Lowton-Brody (1969), который мы приводим полностью, так как он известен не всем врачам (см. Приложение).

Мебикар назначали в дозе 300 мг 2 раза в сутки в течение 3 мес.

Оценку нежелательных эффектов проводили по шкале Udvalg for Kliniske Undersogelser Scale (UKU) (см. Приложение).

Результаты обрабатывали статистическим методом парного сравнения групп пациентов с помощью программы Microsoft Excel 7.0 и прикладных программ Statistiсa. При нормальном распределении сравнительный анализ между группами проводили при помощи критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Рассчитывали среднее значение и стандартное отклонение, а также ошибку среднего. При отсутствии нормального распределения рассчитывали медианы, 1-й и 3-й квартили. Сравнение между группами осуществляли с использованием критерия Манна—Уитни.

На момент включения в исследование все пациенты предъявляли разнообразные жалобы, свидетельствующие о наличии клинически выраженной вегетативной дисфункции: средний общий балл по данным опросника для выявления признаков вегетативных изменений составил 56,4±6,2 (при норме до 10 баллов), средний общий балл по схеме исследования для выявления признаков вегетативных нарушений — 72,5±9,7 (при норме до 25 баллов). При этом регистрировали жалобы как симпатической, так и парасимпатической направленности, диссомнические нарушения, первичные головные боли, носящие эпизодический характер, симптомы астении (рис. 1).

По типу коморбидного тревожного расстройства все пациенты были разделены на три группы: 1-я группа (25% обследованных) — с паническим расстройством, 2-я группа (38% обследованных) — с генерализованным тревожным расстройством и 3-я группа (37% обследованных) — с расстройством адаптации. Средний балл личностной тревожности (ЛТ) и реактивной тревожности (РТ) по шкале Спилбергера—Ханина составил: в 1-й группе ЛТ 32,5±6,5 балла, РТ 38,2±5,5 балла; во 2-й группе ЛТ 34,3±7,4 балла, РТ 36,2±7,3 балла и в 3-й группе ЛТ 28,3±6,2 балла и РТ 33,4±5,2 балла (рис. 2).

Все пациенты на этапе включения в исследование имели когнитивные нарушения. Так, по данным самооценки памяти шкалы Мак-Нейра средний показатель составил 84,5±3,3 балла (при норме 43 балла и менее). По степени выраженности эти нарушения соответствовали умеренным когнитивным расстройствам (УКН), по нейропсихологическому профилю — мультифункциональным УКН неамнестического типа с преимущественным страданием нейродинамического блока когнитивных функций, а именно, нарушением концентрации и устойчивости внимания, а также нарушением воспроизведения полученной информации и контроля произвольной деятельности.

Через 1 мес лечения мебикаром была проведена промежуточная оценка состояния больных: отмечено достоверное уменьшение выраженности проявлений вегетативной дисфункции и тревоги. Во всех трех группах больных отмечен значимый регресс кардиоваскулярных, респираторных и гастроинтестинальных жалоб, улучшилось качество сна (см. рис. 1). Уровень Р.Т. также достоверно уменьшился во всех трех сравниваемых группах (см. рис. 2). Промежуточная оценка когнитивной сферы показала достоверное улучшение концентрации внимания в 3-й группе пациентов (+2,2±1,0 балл по подпункту шкалы МоСА, р=0,04), что соответствовало улучшению состояния когнитивных функций по мнению самих обследованных (–19,3±3,2 балла по шкале Мак-Нейра, р=0,03). В остальных группах пациентов при общей тенденции к улучшению состояния когнитивных функций на этом этапе исследования статистических различий при сравнении с исходным уровнем не получено.

Оценка клинических проявлений вегетативной дисфункции в конце курса лечения показала значимый регресс жалоб на вегетативные нарушения у всех пациентов по сравнению с исходным уровнем и промежуточным этапом наблюдения. При этом в первую очередь уменьшились выраженность кардиоваскулярных, респираторных, гастроинтестинальных и диссомнических жалоб, а также проявления астении, которые практически полностью нивелировали к концу лечения (см. рис. 1). Отмечено достоверное снижение уровня РТ во всех трех группах обследованных, в том числе и по сравнению с промежуточным этапом оценки (см. рис. 2). Значительное улучшение когнитивных функций к концу исследования наблюдали во всех группах пациентов (рис. 3).

Что касается нежелательных явлений по шкале UKU, то было отмечено появление общей слабости и головокружения в первые несколько дней лечения у 3 пациентов, но эти явления полностью прошли на второй неделе лечения и не потребовали отмены терапии.

По данным проведенного исследования, мебикар эффективно устраняет симптомы тревоги и вегетативные симптомы у пациентов с вегетативной дисфункцией. При этом мебикар не просто не оказывает негативного влияния на когнитивные функции пациентов, но, напротив, улучшает состояние когнитивной сферы у этого контингента больных, проявляя клинический эффект в средней терапевтической дозировке. Более быстрое и значимое когнитивное улучшение получено у пациентов с исходно более низким уровнем тревожности. Мебикар хорошо переносился больными, с минимумом нежелательных эффектов на протяжении всего исследования.

Когнитивные нарушения, развивающиеся в структуре аффективных расстройств, являются одним из самых устойчивых и склонных к персистированию симптомов, значительно повышающих риск рецидива самого эмоционального расстройства [14, 15], а также развития деменции в популяции пожилых пациентов [16]. Поэтому современным направлением в лечении тревожных и других аффективных расстройств, сопровождающихся когнитивной дисфункцией, является применение препаратов с многомерным клиническим эффектом, способных не только устранять эмоциональные нарушения, но и восстанавливать когнитивное функционирование. Таковым является мебикар, оказывающий интегрирующее влияние на активность моноаминовых систем лимбико-ретикулярного комплекса и гипоталамуса, обеспечивающих целостное поведение и адаптацию человека.

Полученные данные позволяют сделать вывод, что мебикар улучшает когнитивные функции пациентов с вегетативной дисфункцией и тревожным расстройством. Он обладает хорошей переносимостью и может быть рекомендован к применению в качестве терапии первого выбора при указанных расстройствах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.