В настоящее время многие исследователи [1—4] отмечают снижение возраста больных в период манифестации нервной булимии (НБ) и нарастание ее распространенности во втором десятилетии жизни. Это делает проблему расстройств булимического спектра актуальной для детской и подростковой психиатрии.

Одним из важных аспектов рассматриваемой проблемы является высокий уровень коморбидной патологии при НБ, утяжеляющей психическое состояние больных и затрудняющей проведение терапевтических мероприятий. В этом отношении особое внимание издавна привлекает депрессия. Значительную частоту депрессивных состояний у больных отмечал еще при первом описании НБ G. Russell [5]. В конце XX века ряд зарубежных психиатров [6, 7] пытались даже рассматривать НБ как вариант эндогенной депрессии. Кроме того, было обнаружено [8] накопление в семьях больных НБ случаев расстройств настроения и больных НБ в семьях пациентов с депрессией, что дало основание предполагать наличие общих этиологических факторов при этих заболеваниях. Имеются наблюдения [9], что сниженное настроение у больных НБ усиливает побуждение к приему пищи, причем выраженность негативного аффекта значимо коррелирует с числом эпизодов переедания. Наиболее явная коморбидная взаимосвязь прослеживается между НБ и биполярным аффективным расстройством (БАР), особенно II типа (сочетание больших депрессивных эпизодов и гипоманий) по DSM-5 [10], причем эта коморбидность ассоциируется с ранним началом и более тяжелым течением аффективного заболевания [11—13].

Коморбидные НБ аффективные нарушения у больных подросткового возраста пока остаются мало исследованными. Можно лишь указать работы, в которых было показано, что у девушек-подростков, страдающих НБ, риск развития как «большой» депрессии, так и дистимии превышает популяционный [3], и что в этой возрастной категории дистимия выявляется у больных НБ чаще, чем выраженные депрессивные состояния [14]. Это позволяет допустить, что аффективная патология может быть фактором риска развития расстройств пищевого поведения (РПП).

Цель настоящего исследования — изучение особенностей аффективной патологии у больных НБ детского и подросткового возраста, коморбидных взаимовлияний этих заболеваний, а также роли нарушений настроения в развитии РПП.

В исходную выборку вошли 57 подростков женского пола с типичной формой НБ, которые в 2009—2016 гг. были проконсультированы на кафедре детской психиатрии и психотерапии Российской медицинской академии последипломного образования, а также в детско-подростковых отделениях Научно-практического центра психического здоровья детей и подростков и психиатрической больницы № 15 Москвы. После этого в исследование были включены 52 (91%) пациентки, состояние которых соответствовало критериям рубрик F50,2 — типичная НБ и F30—F39 — расстройства настроения. Исключались больные с первичной эндокринной патологией и расстройствами шизофренического спектра.

Возраст больных варьировал от 13,9 до 17,4 года (средний 16,4±0,9 года). Длительность Н.Б. на момент начала исследования колебалась от 3,5 до 28 мес (средняя 11,1±7,2 мес). Индекс массы тела (ИМТ) находился в пределах 18,6—28,7 кг/м² (средний — 22,0±2,4 кг/м²), т. е. ни у одной из больных не обнаруживалось как белково-энергетического дефицита, так и ожирения.

Для оценки тяжести РПП применялась шкала-опросник «тест отношения к еде» — EAT-26, являющийся одним из наиболее распространенных инструментов для изучения РПП [15—17]. Определение выраженности аффективной патологии проводилось как психопатологическим методом, так и с использованием шкалы депрессии Бека [18—20].

После амбулаторной консультации или выписки из стационара больные наблюдались катамнестически в течение от от 1 года до 7 лет.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью статистической компьютерной программы AtteStat [21].

Клинические особенности и динамика развития НБ и коморбидных аффективных расстройств позволили выделить три основные группы больных.

Первая группа включала 18 (35%) девушек, у которых НБ развивалась на фоне аутохтонных депрессивных эпизодов.

Манифестация НБ приходилась в этих случаях на возраст 14,6—17,0 года (средний 15,8±0,8 года). Ей предшествовал анорексический этап продолжительностью от 1,5 до 13 мес (средняя 6,5±4,7 мес), клинические проявления которого у 5 (28%) больных соответствовали критериям типичной нервной анорексии (НА), а у 13 (72%) — атипичной.

В семейном анамнезе больных этой группы у родственников первой и второй степени родства психопатологические проявления аффективного спектра в течение жизни были выявлены во всех 18 (100%) случаях: в 10 (56%) — депрессивные эпизоды, причем в 6 (33%) — повторные, в 6 (33%) — гипертимный аффективный темперамент; в 2 (11%) — дистимия. У матерей 5 (28%) больных в течение жизни отмечались РПП: в 2 (11%) случаях — типичная НА, в 3 (17%) — атипичная. У 6 (33%) родственников была диагностирована алкогольная зависимость, у 4 (22%) — тревожно-фобические проявления.

Преморбидная личность 14 (78%) больных первой группы определялась сочетанием выраженных в той или иной степени психастенических и истерических черт, а 4 (14%) — психастенических и шизоидных, причем у всех больных отмеченные личностные особенности не выходили за рамки акцентуации характера [22].

Во всех 18 случаях развитие депрессии на 3—11 мес (всреднемна 7,7±2,6мес)опережаломанифестацию Н.Б. Возрастпациентов к периоду началадепрессииварьировалот 12,9 до 15,4 года (средний— 14,1±0,8года).В структуре депрессивного аффекта ведущее место занимали адинамические проявления, сочетавшиеся у 8 (45%) больных с тревогой, у 6 (33%) — с дисфорией и у 4 (22%) — с тоской, в виде тревожно-адинамических, адинамически-дисфорических и тоскливо-адинамических состояний.

В 13 (72%) случаяхдепрессияпредшествовалаанорексическомуэтапуипротекаласозначительнойвыраженностьюдисморфофобического симптомокомплекса, соответствуя по клиническим проявлениям юношеским дисморфофобическим депрессиям [23, 24]. Депрессивные дисморфофобические переживания постепенно складывались в сверхценную идею недовольства своей фигурой и необходимости ее улучшения, что приводило к следованию все более строгим диетам, потере массы тела и развитию НА.

Вдругих 5 (28%) случаях депрессия проявлялась уже впериоде «анорексической» симптоматики. Помнениюбольшинстваисследователей [20, 25—27] ограничениеприемапищи, недостатокпоступленияворганизмпредшественниковразличныхбиологическиактивныхвеществ, втомчислесеротонина, гормональныйдисбалансиголодовойстрессиграютрольпровоцирующегофактораразвитиядепрессииубольныхНА.

После манифестации собственно НБ выраженность депрессивных проявлений нарастала, чему способствовали тяжелый дистресс, связанный с необходимостью постоянно сопротивляться повышенному аппетиту, осознание неспособности контролировать процесс питания, реализовать сверхценную идею обретения идеальной фигуры, глобальной неудачи в жизни и бессилия; депрессивные идеи самоуничижения и недовольства собой принимали вид самообвинений в безволии, перееданиях и очистительном поведении. В этот период депрессия достигала средней тяжести, в 15 (83%) случаях появлялась витализация негативного аффекта, в 14 (78%) — эндогенный суточный ритм, в 15 (83%) — суицидальные мысли, в 4 (22%) — суицидальные попытки, а в 3 (17%) — аутоагрессивные действия в виде эпизодических самопорезов.

Были получены статистически значимые корреляции показателей тяжести аффективной симптоматики и РПП, оценивавшихся с использованием шкалы депрессии Бека и EAT-26: коэффициент корреляции Пирсона r=0,624; p=0,005 (проверка нормальности распределения осуществлялась по критерию Шапиро—Уилка).

Катамнестическое наблюдение больных позволило выделить два основных варианта динамики НБ и ассоциированных с ней аффективных расстройств. При первом варианте, наблюдавшемся у 14 (78%) больных, депрессия сменялась эпизодом гипомании, сопровождавшимся сглаживанием РПП, и дальнейшим чередованием депрессивных и гипоманиакальных состояний с обострением НБ в депрессивную фазу и редукцией — в гипоманиакальную. Состояние можно было расценить как БАР II типа c течением, близким к континуальному. У 6 (33%) больных на всем протяжении катамнестического прослеживания сохранялось примерное равенство продолжительности гипоманиакальных и депрессивных состояний с клинически значимыми проявлениями НБ в депрессивной фазе, а у 8 (44%) — наблюдалось постепенное увеличение продолжительности гипоманий, сопровождавшееся сокращением и снижением тяжести депрессий, в течение нескольких лет формировалась устойчивая гипомания с полной ремиссией НБ.

При втором варианте динамики, отмечавшемся у 4 (22%) больных, имели место затяжные рекуррентные униполярные депрессивные состояния с РПП [28], перемежавшиеся непродолжительными неполными (симптоматические) ремиссиями. При повторных эпизодах наблюдалось постепенное снижение тяжести депрессивного аффекта, клинические проявления НБ также смягчались, трансформируясь в атипичные, часто трудно дифференцируемые РПП.

Вторая группа объединяла 7 (13%) больных, у которых НБ развивалась в коморбидной связи с реактивной депрессией, вызванной продолжительно действующими или сочетанными психотравмирующими воздействиями (гибель близкой подруги, уход из семьи любимого отца, невозможность занять привычные лидерские позиции в новом коллективе сверстников, непоступление в престижное учебное заведение и т. п.).

Появление симптоматики НБ приходилось на возраст 14,8—16,3 года (средний — 15,6±1,2 года). Статистически значимых различий возраста больных в период манифестации во второй группе по сравнению с первой не было. Во всех 7 (100%) случаях развитию НБ предшествовал непродолжительный — 1—1,5 мес анорексический этап, не достигавший степени выраженности типичной НА.

В семейном анамнезе у родственников первой и второй степени родства 3 (43%) больных были выявлены депрессивные состояния (в 2 случаях психогенно спровоцированные), еще в 3 (43%) — тревожно-фобические расстройства, в 2 (29%) — алкогольная зависимость.

В доманифестном периоде личность больных определялась сочетанием психастенических радикалов с выраженными в той или иной степени истерическими чертами, не выходившими за рамки явной акцентуации характера [22].

Начало психогенной депрессии в этих случаях на 2—5 мес опережало манифестацию НБ. В структуре аффекта преобладали астено-адинамические проявления, сочетавшиеся с тревогой и раздражительностью. У 3 (43%) больных отмечались аутоагрессивные действия (самопорезы). К доминирующим в сознании психогенным переживаниям быстро присоединялись депрессивные идеи малоценности, недовольства собой, своей внешностью, сверхценные дисморфофобические построения с объяснениями жизненных неудач недостатками фигуры и последующими попытками их коррекции, которые носили характер непреодолимой пессимистической фиксации на воплощении сверхценных идей. Для этой группы больных была характерна быстрая трансформация анорексической симптоматики в типичную Н.Б. Развитие последней сопровождалось значительным углублением сниженного настроения и эндогенизацией депрессии, когда вызвавшая ее ситуация переставала звучать в переживаниях больных и преобладающим становился аффект тоски с витализацией у 4 (57%) больных и эндогенным суточным ритмом у 2 (29%).

Катамнестическое наблюдение у этой группы больных показало благоприятную динамику как НБ, так и аффективных нарушений. На фоне комплексной терапии отмечалось достаточно быстрое (в течение 3—6 мес) улучшение настроения и сглаживание проявлений НБ. В дальнейшем у этих больных формировалась устойчивая ремиссия. Вес и ИМТ возвращались к доболезненным показателям, значимой негативной психологической реакции на прибавку в весе не наблюдалось. Через 4—7 лет у всех больных отмечалось полное отсутствие РПП и иных дезадаптирующих психопатологических проявлений, они успешно учились в вузах, работали, имели достаточно широкий круг общения, разнообразные увлечения и интересы. У 4 (57%) больных указанные изменения достигали степени мягких гипоманиакальных состояний, позволявших предположить развитие «подпорогового» БАР [29, 30].

Третья группа включала 27 (51%) пациенток, у которых НБ развивалась в тесной связи с хроническими расстройствами настроения, соответствующими критериям дистимии по МКБ-10. В этой группе манифестация НБ приходилась на возраст 14,2—16,7 года (средний — 15,1±0,8 года). Развитию Н.Б. предшествовал продолжительный период — от 6 мес до 3 лет (средний — 18±8,1 мес) атипичных РПП анорексического характера с недовольством своей фигурой, «страхом полноты», повторными периодами диет с последующими срывами и колебаниями массы тела. Случаев типичной НА в этой группе не было.

В семейном анамнезе 11 (41%) больных у родственников первой и второй степени родства в течение жизни были выявлены тревожно-фобические расстройства, у 7 (26%) — алкогольная зависимость, у 6 (22%) — дистимия (в 3 (11%) случаях с эпизодами двойной депрессии), у 6 (22%) — гипертимный аффективный темперамент, у 3 (11%) — легкие депрессивные эпизоды (в 2 (7%) случаях — рекуррентные). Клинически значимых РПП также не наблюдалось, однако у 11 (41%) матерей больных обнаружилось чрезмерное внимание к фигуре, постоянно высказывающиеся опасения по поводу набора веса, переедания, «доставшейся им наследственной конституции, предрасполагающей к полноте».

Преморбидная личность 16 (59%) больных определялась сочетанием выраженных в той или иной степени психастенических (ближе к ананкастным) и истерических радикалов, 5 (19%) — психастенических и шизоидных, 2 (7%) — истерических и шизоидных, 2 (7%) — ананкастными чертами, не выходившим за рамки явной акцентуации характера [22]. Это давало основание считать, что в генезе хронических нарушений настроения в третьей группе больных основную роль, по-видимому, играли наследственно-конституциональные факторы. Речь идет о конституционально-депрессивном варианте циклоидных личностей, выделенном П.Б. Ганнушкиным [31], или депрессивном темпераменте, описанном H. Akiskal и G. Mallaya [32]. Расстройства эмоций и настроения начинали проявляться уже в дошкольном и младшем школьном возрасте, а в подростковом — складывались в картину дистимии, в структуре которой преобладали адинамия с раздражительностью, дисфорией, ангедонией. Как отметила одна из больных 15 лет: «Сколько себя помню, с 6—7 лет, настроение почти всегда было грустно-уныло-злое».

На фоне устойчивой гипотимии со сниженной самооценкой и недовольством собой легко возникали дисморфофобические переживания, устойчивое неприятие своей фигуры, формировались зависимость настроения от массы тела и сверхценное стремление к снижению веса. Уже в младшем и среднем школьном возрасте гипотимия сочеталась с явлениями дисморфофобии и отдельными попытками ограничения приема пищи с последующими срывами, к 12—13 годам такие попытки становились регулярными и составляли сущность затяжного анорексического этапа.

Манифестация собственно НБ сопровождалась углублением расстройств настроения, достигавшим уровня двойной депрессии (эпизод «большой» депрессии на фоне дистимии [10, 33]), в структуре которой преобладали адинамические, дисфорические и истероформные проявления, к которым присоединялись тоска и тревога, часто с витализацией. В этих случаях имели место статистически значимые положительные корреляции тяжести аффективной симптоматики и НБ, оценивавшихся с использованием шкалы депрессии Бека и опросника EAT-26, со значениями коэффициента корреляции Пирсона r=0,867 (p=0,0001) и r=0,753 (p=0,0003) соответственно (проверка нормальности распределения осуществлялась по критерию Шапиро—Уилка).

Катамнестическое наблюдение продолжительностью до 7 лет показало, что только у 8 (30%) больных отмечалась ремиссия с отсутствием клинически значимых РПП. У остальных 19 (70%) больных в течение всего срока катамнестического наблюдения сохранялись проявления дистимии и РПП, причем НБ трансформировалась в труднодифференцируемые атипичные формы. У больных с благоприятным исходом отмечались повторные кратковременные, не превышавшие 1—2 мес периоды ослабления дистимии, связанные с достижением временного снижения массы тела, благоприятными событиями жизни или аутохтонные, в эти периоды сглаживались и РПП. Следует отметить, что даже у больных с наиболее благоприятным прогнозом дисморфофобические идеи полностью не дезактуализировались, а уровень социального функционирования был снижен по сравнению со здоровыми сверстниками.

Полученные данные показывают, что НБ, манифестирующую в подростковом периоде, отличает высокий уровень коморбидности с расстройствами аффективного спектра, причем последние предшествуют развитию РПП. Наиболее часто встречающейся формой коморбидной аффективной патологии у больных подростковой НБ оказалась дистимия с эпизодами двойной депрессии, вторым по частоте было БАР II типа (развитие НБ ассоциированно с депрессивными фазами БАР отмечалось более чем у 1/3 больных), реже НБ развивалась в связи с психогенно спровоцированными депрессиями, нередко сменявшимися мягкими гипоманиями, и наименее характерной была коморбидность НБ с аутохтонной рекуррентной униполярной депрессией.

Аффективным расстройствам коморбидным подростковой НБ был присущ ряд общих клинических особенностей: ранняя манифестация, большая тяжесть и длительное персистирование аффективной симптоматики, часто сохраняющейся в течение всего периода катамнестического наблюдения. Для дистимии были характерны устойчивость негативного аффекта, частые декомпенсации и повторные эпизоды двойной депрессии, для БАР — близкое к континуальному течение, для униполярной рекуррентной депрессии — затяжные депрессивные фазы с непродолжительными неполными (симптоматические) ремиссиями. Продолжительность даже наиболее благоприятных эндоформных депрессий составляла более 1 года.

Обращают на себя внимание сложные взаимоотношения психогенных, конституциональных и эндогенных факторов в развитии рассматриваемых расстройств. Во многих случаях клиническая картина и динамика депрессий, развившихся аутохтонно на фоне наследственно-конституциональной предрасположенности и несущих все основные черты эндогенной гипотимии, на последующих этапах динамики, в период активных проявлений НБ, в большей степени определяются уже психогенными влияниями, начинают звучать реактивные переживания бессилия добиться стройности и невозможности снизить свой вес, а улучшение и ухудшение состояния часто оказывается обусловлено благоприятными или неблагоприятными психосоциальными воздействиями, а также колебаниями массы тела. В то же время психогенные на начальных этапах гипотимические состояния по мере течения зачастую приобретают черты, характерные для эндогенной аффективной патологии, нередко с явлениями биполярности.

Рядом авторов [14, 18, 34, 35, 36] была отмечена существенная роль гипотимии в генезе РПП. Перерастание депрессивных идей в особые пессимистические построения дисморфофобического содержания с дальнейшим формированием сверхценного стремления к улучшению фигуры и РПП, выявленное нами ранее у части больных НА и определенное как аффективный механизм развития заболевания [28], в случае НБ с началом в подростковом возрасте было преобладающим.

Отмечавшаяся в периоде формирования НБ тесная ее связь с гипотимией прослеживается и на последующих этапах. В активной фазе тяжесть НБ и депрессии статистически значимо положительно коррелируют, наблюдается параллелизм нарастания и сглаживания их клинических проявлений. Булимическая симптоматика и расстройства настроения как бы «спаиваются», образуя более широкий аффективно-поведенческий симптомокомплекс, причем гипотимия поддерживает булимическую симптоматику, а нарастание проявлений НБ является значимым фактором углубления депрессии, образуя патологический замкнутый круг.

Была отмечена также отчетливая связь между исходами НБ и особенностями динамики аффективной патологии: нормализация настроения или развитие гипомании способствовало становлению ремиссии РПП. Соответственно худший клинико-социальный исход обнаружился у больных с длительно персистирующей гипотимией, в рамках дистимии и затяжных униполярных депрессий рекуррентного депрессивного расстройства, более благоприятный — при чередовании депрессий и гипоманий в структуре II типа БАР, а наилучший — при однократных психогенно спровоцированных эндореактивных депрессиях.

Другими исследователями [12, 30, 37, 38] также были получены данные об одновременности ослабления булимической и депрессивной симптоматики при проведении эффективных фармако- и психотерапевтических воздействий, при этом положительный эффект антидепрессантов при НБ нередко объясняли их влиянием на коморбидную депрессию. В публикациях последних лет [8, 12, 39, 40] отмечается общность наследственных факторов и патогенетических механизмов РПП и аффективных расстройств и большая роль отводится нарушениям серотониновой нейротрансмиссии.

Полученные в нашем исследовании данные указывают на то, что для достижения ремиссии подростковой НБ большую роль играет своевременная терапия депрессивных и дистимических состояний. Принимая во внимание сопряженность гипотимии с психогенными влияниями, особое значение приобретают психотерапевтическое воздействие и разработка комплексного подхода к лечению Н.Б. Одной из моделей такой терапии является разработанная Ю.С. Шевченко и А.А. Северным [41] пятиуровневая терапия, включающая медикаментозный, нейропсихологический, бихевиоральный, синдромальный и социально-личностный блоки.

В заключение можно отметить, что коморбидность НБ с затяжными униполярными рекуррентными депрессиями и конституционально обусловленными хроническими расстройствами настроения, а также преобладание депрессивных состояний над гипоманиакальными в структуре коморбидного БАР оказываются в числе факторов ее неблагоприятного исхода. В тех случаях, когда развитие НБ ассоциировано с психогенной/эндореактивной депрессией, наличие в клинической картине коморбидного БАР продолжительных гипоманиакальных эпизодов, а дистимии — повторных аутохтонных или ситуационно обусловленных периодов улучшения настроения могут указывать на более благоприятный исход. Отдаленная динамика аффективной патологии, особенно затяжных гипотимических и гипоманиакальных состояний, значимых для исходов подростковой НБ, остается не вполне ясной и требует дальнейших исследований с более длительным катамнестическим наблюдением.