Клинические и эмоционально-поведенческие особенности пациентов с острой и хронической поясничной болью

Авторы:
  • Э. З. Якупов
    ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет», Казань, Республика Татарстан, Россия
  • Т. С. Григорьева
    ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет», Казань, Республика Татарстан, Россия
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(8): 49-54
Просмотрено: 398 Скачано: 106

Боль в поясничной области — один из наиболее распространенных типов болевых синдромов, встречающихся к клинической практике невролога [1, 2]. Согласно многочисленным рандомизированным клиническим исследованиям последних лет, распространенность хронических болей в странах Европы достигает 15—20%, в США в целом им подвержен каждый пятый взрослый [3—5]. Этот вид боли относится к наиболее распространенным хроническим расстройствам и в США является причиной наибольшего числа лет, прожитых с инвалидностью [1, 6]. Синдром хронической боли встречается приблизительно у 100 млн американцев, что превышает общее число больных, страдающих диабетом, заболеваниями сердца и раком [7].

Ежегодно острую боль испытывают 15—30% населения стран мира, хроническая боль отмечается у 30% [8]. В работах отечественных ученых по распространенности хронического болевого синдрома также приводятся очень высокие показатели. Так, более 40% взрослого населения Российской Федерации жалуются на постоянные боли, причем речь идет о пациентах трудоспособного возраста [3, 9].

Следует отметить, что от 30 до 80% пациентов не получают адекватного обезболивания, вследствие чего у них развиваются такие состояния, как депрессия, расстройства сна, снижается качество жизни и сокращается ее продолжительность [8]. Неадекватное управление болью является источником значительных экономических затрат для пациентов, их семей и общества [7]. Эмоциональные переживания, связанные с болью и инвалидностью, могут быть изнурительными и оказывать выраженное воздействие на качество жизни [10, 11].

Многие исследователи все чаще склоняются к мысли, что при рассмотрении болевого синдрома следует не только оценивать локализацию, характер, тип боли, что является обязательной программой изучения больных этой категории, но и учитывать эмоционально-личностные и гендерные особенности пациента, а также динамику боли в различных функциональных состояниях цикла «сон—бодрствование» и нюансы топики [12]. Психосоциальные факторы давно считаются существенными в понимании целостной и полной картины сложных хронических болевых состояний [10, 13]. Большое внимание уделяется тому, как меняется поведение пациента, становится ли он более капризным, агрессивным, зависимым или придирчивым, чем был до возникновения боли [14]. Часто вербальные и невербальные способы передачи болевых ощущений не соответствуют тому, что сообщает о своем состоянии пациент [15]. Еще одним аспектом поведенческой стороны боли являются способы преодоления, или копинг-стратегии [14]. Этот термин определяется как совокупность процессов, происходящих в личности и направленных на достижение адаптации к стрессу, контроля над ним, сохранения деятельности на фоне стресса [16]. Каждая личность индивидуально реагирует на боль. Таким образом, в зависимости от активности поведения копинг-стратегии делят на активные (человек пытается справиться с проблемой, предпринимает действия) и пассивные (человек ощущает себя беспомощным [16].

Факторы риска, способствующие появлению боли в спине, такие как женский пол, старение, тревожные расстройства, ожирение, любое двигательное расстройство [17], являются одновременно и факторами риска депрессии [18].

Цель настоящей работы — проанализировать клинические и эмоционально-поведенческие особенности пациентов с острыми и хроническими болевыми синдромами в пояснице, которые вызывают значительные изменения в качестве жизни больных.

Материал и методы

Обследованы 53 пациента (27 мужчин и 26 женщин в возрасте от 25 до 80 лет) неврологического отделения ГКБ № 7 Казани: 27 — с острым болевым синдромом и 26 — с хроническим.

В исследуемую группу вошли 48 пациентов с диагнозами: люмбоишиалгия, люмбосакралгия, дорсалгия, цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия, у которых ведущим являлся вертеброгенный болевой синдром, без признаков патологии со стороны внутренних органов в стадии декомпенсации, которая могла бы повлиять на характер болевого синдрома.

Для исключения пациентов с воспалительными заболеваниями позвоночника проводили клиническую оценку лабораторных показателей у всех опрошенных (общий анализ крови, cкорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок). Также использовались данные инструментальных методов исследования — компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), рентгенография позвоночника. Таким образом, из исследования исключались пациенты с травматическими, воспалительными, онкологическим поражениями позвоночника.

Все обследованные были разделены на две группы: пациенты с острым болевым синдромом; пациенты с хронической болью в спине продолжительностью более 3 мес.

С целью выявления нейропатического компонента использовали опросник PainDetect. Этот тест объединяет в себе схему распределения болевых расстройств в виде картинки с визуальной аналоговой шкалой (ВАШ) и опросником, направленным на выявление спонтанных и вызванных симптомов нейропатической боли; его диагностическая ценность равна 83% [12].

Для количественной оценки интенсивности боли применяли десятибалльную ВАШ. Пациенту предлагалось оценить выраженность испытываемой боли по шкале от 1 до 10, где 1 — отсутствие боли, 10 — максимальная боль.

Также при тестировании использовали болевой опросник Мак-Гилла (англ.: Mc-Gill Pain Questionnare — MPQ), который был предложен R. Melzack в 1975 г. [19, 20]. Его валидность признана за рубежом [21]. MPQ построен по принципу многомерной семантической дескрипции боли с регистрацией ее интенсивности на ранговых шкалах. Он содержит 78 слов-дескрипторов, характеризующих боль и сведенных в 20 подклассов. Пациент выбирает только те характеристики, которые соответствуют его ощущениям. Из подклассов образуются 3 класса, которые дают представление о сенсорной и аффективной характеристике боли и ее интенсивности. Первые 14 подклассов входят в сенсорную шкалу, следующие 5 — в ее эмоциональную (аффективную) оценку. В последнем подклассе представлена оценка интенсивности боли, соответствующая вербальной шкале (слабая боль, умеренная, сильная и т. д.).

Так как ни один из перечисленных опросников не заменяет детального клинического осмотра, всем пациентам была проведена оценка их неврологического статуса.

Для статистической обработки данных использовали корреляционный анализ и анализ достоверности с учетом средней квадратической ошибки.

Результаты и обсуждение

Нарушение поверхностной чувствительности (исследовалась болевая и тактильная чувствительность) диагностировали в 30% случаев в группе пациентов с острым болевым синдромом в спине и в 44% случаев у пациентов с хронической болью. Двигательные нарушения (оценивали объем активных и пассивных движений, мышечную силу, пробу Барре) выявили у большинства пациентов, что чаще было связано с выраженным болевым синдромом: в группе пациентов с острой болью — в 93% случаев, в группе пациентов с хронической болью — в 78%. Мышечно-тонический синдром — в 37 и 57% случаев соответственно. Снижение или выпадение сухожильных рефлексов — у 59 и 35% пациентов соответственно. Положительный синдром Ласега наблюдали более чем у половины больных в обеих группах (см. таблицу).

Неврологический статус обследованных пациентов

Результаты обработки данных опроса респондентов с использованием PainDetect показали, что у 8 больных имела место высокая вероятность наличия нейропатического компонента, неопределенный результат (возможно наличие нейропатического компонента) диагностирован у 7 пациентов, наличие нейропатического компонента маловероятно у 38 пациентов.

Для проведения сравнительной оценки влияния боли на повседневные жизненные функции из пациентов обеих групп были отобраны подгруппы (48 больных), больные которых оценивали интенсивность наиболее сильного приступа боли по ВАШ за последние 4 нед на 8—10 баллов.

В подгруппе пациентов с острым болевым синдромом 3% заявили, что боль не оказывает существенного влияния на жизнь (1—3 балла), 19% оценивали влияние боли на 4—6 баллов, 78% ответили, что боль исключает ведение обычной жизнедеятельности (7—10 баллов) (рис. 1).

Рис. 1. Сравнение оценки влияния боли на повседневные жизненные функции у пациентов с острым и хроническим болевым синдромом (среди пациентов с оценкой боли по ВАШ 8—10 баллов).

Среди пациентов с хроническим болевым синдромом 10% респондентов не отмечали существенного влияния боли на жизнь (1—3 балла), 15% оценивали влияние боли на способность выполнять свои повседневные жизненные функции на 4—6 баллов, в 75% случаев боль исключала ведение обычной жизнедеятельности (7—10 баллов).

Таким образом, в обеих подгруппах основную часть составили больные, оценивающие влияние боли на способность выполнять свои повседневные жизненные функции на 7—10 баллов.

Оценка эмоциональной составляющей у всех пациентов показала, что только в 16% случаев при острой боли и в 19% случаев при хронической больные остаются равнодушными, чувствуют бессилие (рис. 2). В то же время значительная часть пациентов (84% с острой болью и 81% с хронической) испытывают негативные эмоции, такие как тревога, утомление от боли, испуг и даже агрессия и ярость.

Рис. 2. Эмоциональная оценка боли у пациентов с острой (а) и хронической (б) болью.

Проведенный статистический анализ данных МРТ и результатов опроса выявил, что размеры межпозвонковых грыж не коррелируют с оценкой боли по шкале ВАШ (коэффициент корреляции равен 0,15, что означает наличие слабой прямой связи). Средняя квадратическая ошибка составила 0,08, что позволяет говорить о среднем уровне достоверности.

Проведенный анализ по данным опросника PainDetect позволяет говорить о том, что нейропатический компонент боли достаточно слабо влияет на интенсивность боли, что, в свою очередь, подтверждает теорию о полиэтиологичности боли в спине (рис. 3). Коэффициент корреляции между показателями (оценкой наличия нейропатического компонента по PainDetect и оценкой интенсивности боли) составил 0,23, что также свидетельствует о слабой корреляции показателей (значение менее 0,3). Полученное значение превышает указанную выше среднюю квадратическую ошибку по выборке в 2,875 раза, что позволяет говорить о среднем уровне достоверности результатов. В то же время, если учесть, что данные являются описанием общественных процессов и частично основаны на субъективной оценке пациентов, можно считать полученные результаты репрезентативными.

Рис. 3. Зависимость интенсивности боли от наличия нейропатического компонента. По оси абсцисс — значения по ВАШ (баллы).

Таким образом, существующие среди значительного числа практикующих врачей представления о наличии тесной связи между интенсивностью боли по ВАШ и размерами грыж/наличием нейропатического компонента не находят подтверждения по итогам проведенных в настоящей работе исследований.

На основании проведенного анализа можно сформировать определенный «портрет» пациента, испытывающего острую и хроническую боль:

— среди пациентов с острым болевым синдромом в пояснице интенсивность боли не коррелирует с полом (0,20); возрастом (0,11); наличием тяжелой физической нагрузки (0,23) и занятием профессиональным спортом (0,03). В то же время имеется средний уровень корреляции с индексом массы тела (0,37) и уровнем образования (‒0,32).

— у пациентов с хронической болью в спине оценка интенсивности боли по ВАШ не коррелировала с индексом массы тела (0,09); наличием тяжелой физической нагрузки (0,19); занятием профессиональным спортом (0,10). В этой группе выявлен средний уровень корреляции с полом (‒0,43); возрастом (0,33) и уровнем образования (‒0,37).

Таким образом, пациента с острым болевым синдромом в спине с интенсивной болью можно описать как человека с высоким индексом массы тела и низким уровнем образования. Пациентом с хронической и высокоинтенсивной болью чаще является мужчина в возрасте, с низким уровнем образования.

В обеих группах пациентов наблюдалась связь между оценкой боли по ВАШ и предпринимаемыми мерами борьбы с болью (коэффициент корреляции составил ‒0,49 — средняя обратная связь, значение коэффициента меньше нуля и лежит в интервале [0,3; 0,6]).

Так, больные, которые обращались за специализированной помощью к врачу (пассивная копинг-стратегия), отмечали более высокую интенсивность боли по сравнению с пациентами, активно пытающимися справиться с проблемой с помощью собственных ресурсов (активная копинг-стратегия).

В группе пациентов, обращающихся к врачу за квалифицированной медицинской помощью, 14% оценили боль по ВАШ на 1—3 балла, 60% — на 4—6 баллов, 26% — на 7—10 баллов (рис. 4). Среди пациентов, предпочитающих самолечение, 61% оценивали интенсивность боли на 1—3 балла, 39% — на 39 баллов.

Рис. 4. Связь между оценкой боли по ВАШ и обращаемостью за медицинской помощью.

Учитывая приведенные данные, необходимо особо подчеркнуть важность своевременного и адекватного контроля боли с использованием высокоэффективных, быстродействующих и безопасных препаратов.

В арсенале клинициста есть целый ряд разнообразных лекарственных средств, используемых для лечения болевых синдромов, поэтому необходимо подчеркнуть, что каждый пациент реагирует индивидуально на лечение тем или иным препаратом, и индивидуальный подход должен быть главенствующим принципом курации пациента с болью.

При решении вопроса адекватного и своевременного обезболивания, особенно на острой стадии болевого синдрома, следует выделить препарат эторикоксиб (аркоксиа), в показаниях к применению которого представлен широкий спектр патологических состояний, вызывающих сильную боль, в частности острый подагрический артрит, ревматоидный артрит, остеоартроз, анкилозирующий спондилит, острая боль после стоматологических операций. Аркоксиа является высокоселективным ингибитором циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), что обеспечивает меньший риск нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта по сравнению с неселективными нестероидными противовоспалительными средствами (н-НПВС). Одной из отличительных особенностей обезболивающего действия препарата аркоксиа, выделяющей его из группы остальных НПВС, является ингибирующее влияние на механизмы центральной сенситизации, которое препятствует переходу острой боли в хроническую [22, 23].

Кроме мощного аналгезирующего эффекта, необходимо отметить быстроту начала действия препарата аркоксиа. Показано что эторикоксиб уже через 24 мин купирует выраженную боль после стоматологической операции, а обезболивающий эффект длится 24 ч, что обеспечивает удобство применения (1 таблетка в сутки). При этом отмечен благоприятный профиль безопасности со стороны желудочно-кишечного тракта [24].

Разные дозировки (30, 60, 90 и 120 мг) позволяют гибко использовать эторикоксиб при различных клинических ситуациях.

Нельзя не упомянуть о широко обсуждаемой проблеме кардиорисков при назначении коксибов и, в частности, эторикоксиба. Ряд крупномасштабных исследований [25, 26], направленных на оценку безопасности эторикоксиба в сравнении с традиционными НПВС (диклофенак), показали наряду с высокой эффективностью хороший профиль безопасности, в том числе и по кардиологическим осложнениям, в отношении тромботических сердечно-сосудистых нежелательных реакций. Эторикоксиб и диклофенак имели схожий профиль безопасности по тромботическим осложнениям, при этом эторикоксиб обладал лучшей желудочно-кишечной переносимостью, чем диклофенак.

В целом следует сказать о том, что использование эторикоксиба как мощного и безопасного препарата в купировании острых болевых синдромов является весьма оправданным именно с точки зрения предотвращения «феномена катастрофизации боли», хронизации болевого синдрома.

Подводя итог проведенной работе, можно сделать следующие выводы. Мультивекторный характер формирования болевых синдромов заставляет концентрироваться не только на очевидных феноменах (наличие нейропатического компонента боли, размеры межпозвонковых грыж, физическая нагрузка и т. д.), но и оценивать негативную эмоциональную составляющую боли, которая возникает у более 80% пациентов.

Особо важным представляется эффективное и безопасное купирование боли, особенно в острый период, с целью предотвращения хронизации болевого синдрома, которая часто приводит к катастрофизации боли и безнадежности лечения.

Одним из средств выбора в случае выраженной боли и при наличии яркого ноцицептивного компонента является использование высокоэффективных и безопасных НПВС, в частности одного из представителей класса коксибов — эторикоксиба (аркоксиа).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы:

  1. Ghai B, Kumar K, Bansal D, Dhatt SS, Kanukula R, Pharma M, and Yatindra K Batra. Effectiveness of Parasagittal Interlaminar Epidural Local Anesthetic with or without Steroid in Chronic Lumbosacral Pain: A Randomized, Double-Blind Clinical Trial. Pain Physician. 2015;18:237-248.
  2. Manchikanti L, Abdi S, Atluri S, Benyamin RM, Boswell MV, Buenaventura RM, Bryce DA, Burks PA, Caraway DL, Calodney AK, Cash KA, Christo PJ, Cohen SP, Colson J, Conn A, Cordner H, Coubarous S, Datta S, Deer TR, Diwan S, Falco FJ, Fellows B, Geffert S, Grider JS, Gupta S, Hameed H, Hameed M, Hansen H, Helm S, Janata JW, Justiz R, Kaye AD, Lee M, Manchikanti KN, McManus CD, Onyewu O, Parr AT, Patel VB, Racz GB, Sehgal N, Sharma ML, Simopou- los TT, Singh V, Smith HS, Snook LT, Swicegood JR, Vallejo R, Ward SP, Wargo BW, Zhu J, Hirsch JA. An update of comprehensive evidence-based guidelines for interventional techniques in chronic spinal pain. Part II: Guidance and recommendations. Pain Physician. 2013;16:49-283.
  3. Барулин А.Е., Курушина О.В., Калинченко Б.М., Черноволенко Е.П. Хроническая боль и депрессия. Лекарственный вестник. 2016;61(1):3-10.
  4. Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. Механизмы возникновения острой боли и хронических болевых синдромов. Materia medica. 1997;15:5-22.
  5. Johnson AC, Meerveld G-VB. The Pharmacology of Visceral Pain. Advances in Pharmacology. 2016;75:273-301. https://doi.org/10.1016/bs.apha.2015.11.002
  6. Murray C. The state of US health, 1990—2010. JAMA. 2013;310:591-608. https://doi.org/10.1001/jama.2013.13805
  7. Ung A, Salamonson Y, HuW, Gallego G. Assessing knowledge, perceptions and attitudes to pain management among medical and nursing students: a review of the literature. British Journal of Pain. 2015;10(1):8-21. https://doi.org/10.1177/2049463715583142
  8. Концепция универсальности в лечении болевого синдрома: теория и практика. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2016;2. Ссылка активна на: 30.12.16. Доступно по: http:// umedp.ru /articles /kontseptsiya_universalnosti_v_lechenii_bolevogo_sindroma_teoriya_i_praktika_xii_ezhegodnaya_konferen.html .
  9. Кукушкин М.Л. Диагностика и лечение неспецифической боли в нижней части спины. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2016;4. Ссылка доступна на: 39.12.16. Доступно по: http://umedp.ru/articles/diagnostika_i_lechenie_nespetsificheskoy_boli_v_nizhney_chasti_spiny.html .
  10. Twiddy H, Lane1 N, Chawla R, Johnson S, Bradshaw A, Aleem Sh, Mawdsley L. The development and delivery of a female chronic pelvic pain management programme: a specialised interdisciplinary approach. British Journal of Pain. 2015;9(4):233-240. https://doi.org/10.1177/2049463715584408
  11. Williams AC, Eccleston C, Morley S. Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;2. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007407.pub3
  12. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. Вейна А.М. МЕДпресс-информ; 2001.
  13. Daniels JP, Khan KS. Chronic pelvic pain in women. British Medical Journal. 2010;341:772-775. https://doi.org/10.1136/bmj.c4834
  14. Корабельникова Е.А., Данилов А.Б. Когнитивно-поведенческая терапия хронической боли. М.: Издательство «Перо»; 2015.
  15. Labus JS, Keefe FJ, Jensen MP. Self-reports of pain intensity and direct observations of pain behavior: when are they correlated? Pain. 20013;102:109-124. https://doi.org/10.1016/s0304-3959(02)00354-8
  16. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Управление болью. Биопсихосоциальный подход. М.: АММ ПРЕСС; 2014.
  17. Gouveia N, Rodrigues A, Eusebio M, Ramiro S, Machado P, Canhao H, Branco JC. Prevalence and social burden of active chronic low back pain in the adult Portuguese population: results from a national survey. Rheumatology international. 2016;36(2):183-97. https://doi.org/ 10.1007/s00296-015-3398-7
  18. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. МИА; 2007.
  19. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain. 1975;1(3):277-299. https://doi.org/10.1016/0304-3959(75)90044-5
  20. Козлов Ю.А. Синдром раздраженного кишечника: клиническое значение вегетативного статуса при рефрактерном течении заболевания: Дис... канд. мед. наук. М. 2015. Ссылка активна на 30.12.16. Доступно по: http://нэб.рф/catalog/000199_000009_005562441/ .
  21. Knorring L. The pathogenesis of chronic pain syndromes. Nordisk Psykiatrisk Tidsskrift. 1989;22:35-41. https://doi.org/ 10.3109/08039488909100832
  22. Arendt-Nielsen L, Egsgaard LL, Petersen KK. Evidence for a central mode of action for etoricoxib (COX-2 Inhibitor) in patients with painful knee osteoarthritis. Pain. 2016;157:1634-1644. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000000562
  23. Давыдов О.С. Периферические и центральные механизмы перехода острой боли в хроническую и возможная роль ингибирования циклооксигеназы 2 в предотвращении хронизации болевого синдрома. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016;8(2):10-16.
  24. Malmstrom K, Sapre A, Couglin H, Agrawal N, Mazenko R, Fricke J. Etoricoxib in acute pain associated with dental surgery: a randomized, double-blind, placebo- and active comparator-controlled dose-ranging study. Clin Ther. 2004;26:667-679. https://doi.org/10.1016/s0149-2918(04)90067-7
  25. Cannon CP, Curtis SP, FitzGerald GA, Krum H, Kaur A, Bolognese JA, Reicin AS, Bombardier C, Weinblatt ME, van der Heijde D, Erdmann E, Laine L.Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme a randomised comparison. Lancet. 2006;368:1771-1781. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(06)69666-9
  26. van Walsem A, Pandhi Sh, Nixon RM, Guyot P, Karabis A, Moore RA. Relative benefit-risk comparing diclofenac to other traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs and cyclooxygenase-2 inhibitors in patients with osteoarthritis or rheumatoid arthritis: a network meta-analysis. Arthritis Research & Therapy. 2015;17:66. https://doi.org/10.1186/s13075-015-0554-0