Методология науки, в том числе медицины, есть учение о принципах построения, формах и способах познания того или иного явления [1]. Реализация методологической функции философии медицины способствует творческому подходу к любым научно-практическим задачам и определяет алгоритмы их эффективного решения [2—4]. В этом аспекте рассмотрим предложенную нами систему принципов в построении клинического диагноза черепно-мозговой травмы (ЧМТ).

В настоящее время диагностика ЧМТ требует применения комплекса различных методик исследования, как традиционных клинических, так и новейших инструментальных [5—10]. Противопоставление современных методов диагностики классическим глубоко неверно, как и расчленение методов на клинические и параклинические. Для истинного клиницизма опаснее всего односторонность, откуда бы она ни исходила. Только сопоставление и объединение признаков, добытых «старыми» и новыми методами исследования, создает ту необходимую диагностическую информацию, которая позволяет избегать ошибочных трактовок травмы мозга.

В основе нашего исследования лежит 34-летний опыт работы Клиники ЧМТ Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (ныне Центр нейрохирургии) с динамической верификацией наблюдений ЧМТ различными модальностями КТ, МРТ и других методов.

Методология клинического диагноза в нейротравматологии должна базироваться на ряде принципов, каждый из которых важен и имеет свою историю. Их совокупность способна обеспечить полноценный развернутый индивидуальный диагноз больного, позволяющий избирать адекватную тактику лечения и давать адекватный прогноз.

Мы обосновали и апробировали следующие принципы построения клинического диагноза ЧМТ: 1) оценка состояния пострадавшего; 2) синдромология поражения; 3) топика поражения; 4) нейровизуализация поражения; 5) определение клинической формы; 6) фазный подход; 7) возрастной подход; 8) интеграция данных; 9) достаточность данных; 10) индивидуальный подход.

Неравномерность их изложения обусловлена тем, что наибольшее внимание уделено принципам, которые специально разрабатывались авторами.

Принцип оценки состояния пострадавшего. Объективная оценка состояния пострадавшего с ЧМТ — первый и важнейший этап диагностики, существенно влияющий на тактику его ведения. При этом необходимо учитывать прежде всего три слагаемых — состояние жизненно важных функций, сознания и стволовой неврологической деятельности.

Выделяют следующие 5 градаций состояния пострадавших с ЧМТ: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное.

Критерии: сознание ясное; жизненно важные функции не нарушены; очаговые симптомы отсутствуют или мягко выражены (например, двигательные нарушения не достигают степени пареза).

При квалификации состояния как удовлетворительного допустимо учитывать наряду с объективными показателями и жалобы пострадавшего. Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру): состояние сознания — ясное или умеренное оглушение; жизненно важные функции — не нарушены (возможна лишь брадикардия); очаговые симптомы — могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно: моно- или гемипарезы конечностей; парезы отдельных черепных нервов; слепота или резкое снижение зрения на один глаз, сенсорная или моторная афазия и др. Могут наблюдаться единичные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и т. п.).

Для констатации состояния средней тяжести достаточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление умеренного оглушения в отсутствие выраженной очаговой симптоматики достаточно для определения состояния больного как средней тяжести. Аналогично выявление моно- или гемипареза конечностей, сенсорной или моторной афазии и других признаков при ясном сознании достаточно для оценки состояния больного как средней тяжести. При квалификации состояния больного как средней тяжести наряду с объективными допустимо учитывать и выраженность субъективных признаков (прежде всего головной боли).

Угроза для жизни (при адекватном лечении) — незначительна; прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру): состояние сознания — глубокое оглушение или сопор; жизненно важные функции — нарушены, преимущественно умеренно, по одному-двум показателям; очаговые симптомы:

— стволовые — выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.);

— полушарные и краниобазальные — выражены четко, в виде как симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Для констатации тяжелого состояния пострадавшего допустимо иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление сопора даже в отсутствие или мягкой выраженности нарушений по витальному и очаговому параметрам достаточно для определения состояния больного как тяжелого. Аналогично выявление гемиплегии (или слепоты на оба глаза, или тотальной афазии и др.) даже при умеренном оглушении достаточно для оценки состояния как тяжелого. Аналогично выявление нарушений жизненно важных функций по двум показателям и более независимо от выраженности угнетения сознания и очаговой симптоматики достаточно для квалификации состояния как тяжелого.

Угроза для жизни — значительная; во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.

Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру): состояние сознания — умеренная или глубокая кома; жизненно важные функции — грубые нарушения одновременно по нескольким параметрам; очаговые симптомы:

— стволовые — отчетливо выражены (рефлекторный парез или плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, тоничный спонтанный нистагм, резкое ослабление реакции зрачков на свет, двусторонние патологические знаки, децеребрационная ригидность и др.);

— полушарные и краниобазальные — грубые (вплоть до двусторонних и множественных парезов).

Угроза для жизни — максимальная; во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.

Критерии: состояние сознания — терминальная кома; жизненно важные функции — критические нарушения; очаговые симптомы:

— стволовые — двусторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;

— полушарные и краниобазальные — перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Прогноз: выживание, как правило, невозможно.

При пользовании приведенной шкалой оценки тяжести состояния при диагностических, и особенно прогностических, суждениях следует учитывать временной фактор — длительность пребывания больного в том или ином состоянии.

Тяжелое состояние в течение 15—60 мин после травмы может отмечаться и у пострадавших с сотрясением и легким ушибом мозга, но мало влияет на благоприятный прогноз жизни и восстановления трудоспособности.

Если пребывание больного в тяжелом и крайне тяжелом состоянии продолжается более 12 ч, то это обычно исключает ведущую роль многих привходящих факторов, таких как алкогольное опьянение, и свидетельствует о тяжелой ЧМТ.

При сочетанной ЧМТ следует учитывать, что наряду с мозговым слагаемым ведущими причинами затянувшегося тяжелого и крайне тяжелого состояния могут быть и внечерепные факторы (травматический шок, внутреннее кровотечение, жировая эмболия, интоксикация и др.).

Принцип синдромологии. У пострадавшего с ЧМТ определяют ведущий в клинической картине синдром: пирамидный, подкорковый, среднемозговой, мозжечковый, оболочечный, эпилептический и т. д.

Принцип топики. Определяют полушарную или мозжечковую латерализацию, долевую или стволовую локализацию повреждений, их конвекситальное, базальное или перивентрикулярное расположение и т. д.

Принцип фазного подхода. С учетом уровня компенсаторно-приспособительных возможностей организма (определяемых по общемозговым, очаговым, стволовым, соматическим и инструментальным показателям) устанавливают клиническую фазу ЧМТ: компенсации, субкомпенсации, умеренной или грубой декомпенсации, а также терминальную.

I. Фаза клинической компенсации. Общемозговая и очаговая симптоматика отсутствует. Несмотря на функциональное благополучие больного, нередко инструментально могут быть обнаружены изменения, свидетельствующие о перенесенной ЧМТ.

II. Фаза клинической субкомпенсации. Общее состояние пострадавшего обычно удовлетворительное. Сознание ясное либо элементы оглушения. Могут выявляться различные очаговые неврологические симптомы, чаще мягковыраженные. Дислокационная симптоматика отсутствует. Жизненно важные функции не нарушены.

III. Фаза умеренной клинической декомпенсации. Общее состояние пострадавшего обычно средней тяжести. Умеренное оглушение. При сдавлении мозга отчетливо выражены признаки внутричерепной гипертензии. Нарастают либо появляются новые очаговые симптомы как выпадения, так и раздражения. Впервые выявляются вторичные стволовые знаки.

IV. Фаза грубой клинической декомпенсации. Общее состояние пострадавшего тяжелое. Сознание угнетено: от глубокого оглушения до комы. При сдавлении мозга определяются четкие синдромы ущемления ствола, чаще на тенториальном уровне. Нарушения жизненно важных функций становятся выраженными.

V. Терминальная фаза. Необратимая кома с грубейшими нарушениями жизненно важных функций.

Фазность клинического течения является основой оптимизации и динамичной коррекции тактики лечения применительно к каждой конкретной форме ЧМТ.

Принцип визуализации. Благодаря методам интроскопии стала доступной возможность неинвазивного прижизненного изучения анатомии головного мозга. Это резко изменило понимание сущности и динамики патологии, несоизмеримо расширило возможности диагностики и лечения, глубоко отразилось на психологии врача, заставило пересмотреть многие привычные представления. Более того, методы неинвазивной визуализации придали диагнозу новые функции — исследовательские и контрольные [5].

Роль КТ и МРТ в диагностике ЧМТ:

1. Прижизненная объективизация субстратов клинических форм ЧМТ.

2. Выявление краниоцеребральных соотношений и состояния ликворных пространств головного мозга.

3. Визуализация реакций мозга на ЧМТ.

4. Изучение эволюции и саногенеза очагов ушиба, размозжения, гематом и гигром.

5. Прослеживание динамики течения травматической болезни головного мозга.

6. Изучение кровоснабжения мозга.

7. Исследование двигательных и речевых функций мозга.

КТ и МРТ внесли значительную определенность в наши представления о различных видах повреждений головного мозга. С неопровержимой очевидностью показана несостоятельность утверждения, что все внутричерепные гематомы образуются в первые минуты или часы после травмы. Оказалось, что существует значительная группа оболочечных и внутримозговых гематом, появляющихся (а не клинически проявляющихся) в первые сутки и позднее после травмы.

Только благодаря КТ и МРТ мы прижизненно и однозначно можем судить о сочетании различных повреждений мозга, наличии, локализации и размерах множественных ушибов и многом другом.

КТ и МРТ раскрыли особенности реакций на травму, показав, в частности, что острая водянка вследствие гиперпродукции ЦСЖ — раритет; напротив, в первые часы и на протяжении ряда суток после ЧМТ доминирует сдавление желудочковой системы отечной тканью мозга. Вместе с тем при компрессии мозга полушарными гематомами часто развивается односторонняя дислокационная гидроцефалия, а при компрессии гематомами задней черепной ямки — окклюзионная гидроцефалия.

КТ и МРТ позволили изучить эволюцию и саногенез неоперированных очагов размозжения мозга, внутримозговых, внутрижелудочковых кровоизлияний, оболочечных гематом. В качестве примера приводим клинический случай (рис. 1).

Больной К., 42 лет. Упал с высоты 2,5 м, ударился головой. Отмечались утрата сознания, в последующем тошнота и головная боль. В связи с упорной цефалгией спустя 9 сут была выполнена МРТ, выявившая подострые поэтажные гематомы (см. рис. 1, а—е) — эпидуральную, субдуральную и внутримозговую в правом полушарии мозга. Эпидуральная гематома размером 7,4×3,5×5,1 см имела характерную линзообразную форму, сдавливала базальные и конвекситальные отделы правой височной доли; субдуральная гематома простиралась в виде полоски толщиной до 0,7 см над лобной, височной и теменной долями справа, плащевидно переходя с базиса на конвекс; внутримозговая гематома размером 3,3×2,6×2 см занимала преимущественно полюс височной доли. Срединные структуры были смещены влево на 9 мм; тело гомолатерального бокового желудочка сдавлено. Правое крыло охватывающей цистерны было поддавлено и распластано (признак дислокации ствола мозга на уровне тенториального отверстия). Спустя 6 мес (больной не был оперирован) жалоб не предъявлял, продолжал работать строителем; в неврологическом статусе симптоматика не выявлялась. На МРТ (см. рис. 1, ж—м) следы эпидуральной и субдуральной гематом не определялись. В переднем отделе правой височной доли визуализировался участок кистозно-глиозных изменений размером 2,5×2×2 см. Срединные структуры мозга не были смещены; боковые и третий желудочки обычных размеров; охватывающая цистерна развернута симметрично.

При оболочечных гематомах благодаря КТ прослежены изменения их плотности от гипер- до изо- и гиподенсивных — по мере разжижения содержимого и распада элементов крови.

С помощью КТ и МРТ изучены дислокационные механизмы при ЧМТ. Установлено, что различные этапы тенториального и затылочного вклинения ствола мозга имеют характерные признаки в сопряжении с фазностью клинического течения травматического процесса.

Благодаря КТ и МРТ прослежены динамика травматической болезни мозга, развитие различных ее осложнений и последствий.

Методы неинвазивной визуализации мозга привели к существенному изменению хирургической концепции при ЧМТ.

Влияние КТ и МРТ на хирургическую концепцию при ЧМТ включает следующее:

1. Кардинальное повышение точности определения «мишеней» операции.

2. Перевод ряда хирургических вмешательств из травматичных в минимально инвазивные (дренирование, шунтирование, стереотаксическая аспирация, эндоскопические операции и т. д.).

3. Обоснование расширения показаний к консервативному лечению при очагах размозжения и внутримозговых гематомах.

4. Отказ от хирургического вмешательства при диффузном аксональном повреждении мозга.

5. Объективный контроль качества лечения.

В качестве примера рассмотрим ситуацию с хроническими субдуральными гематомами (ХСГ). Каротидная ангиография многие годы обеспечивала по характерной бессосудистой зоне однозначный диагноз нозологии и топики этого патологического процесса. КТ и МРТ принципиально расширили возможности их распознавания, в том числе определения консистенции содержимого ХСГ (гипер-, гипо-, изо-, гетероденсивность), всех деталей строения (трабекулы, листки капсулы, число камер), расположения и соотношения с мозгом и ликворными пространствами. Это обусловило не только вытеснение из методов диагностики инвазивной ангиографии, но и коренной пересмотр тактики хирургического лечения ХСГ. От доминирования радикальных травматичных вмешательств с использованием костнопластической трепанации и тотального удаления гематомы вместе с ее наружной капсулой и внутренней мембраной перешли к щадящим минимально инвазивным — кратковременному закрытому наружному дренированию ХСГ через фрезевое отверстие. По данным Центра нейрохирургии (427 верифицированных наблюдений), частота развития осложнений при этом сократилась в 4 раза, летальность снизилась с 12—18 до 1%. Важно, что конечный эффект от щадящих операций (с оставлением капсулы гематомы) оказался радикальным и у молодых, и у пожилых (рис. 2).

КТ и МРТ позволили проследить и понять процесс саногенеза ХСГ при их дренировании [11]. Устранение местного гиперфибринолиза при промывании ХСГ изотоническим раствором натрия хлорида прекращает геморрагии в полость гематомы из неполноценных сосудов капсулы и создает предпосылки для постепенного расправления длительно сдавленного головного мозга и полной резорбции содержимого гематомы с рассасыванием ее капсулы. Этот процесс, по нашим данным, занимает от 2 нед (у детей и молодых) до 3 мес (у лиц пожилого и старческого возраста).

Адекватное использование принципа визуализации повреждения — стратегический путь улучшения распознавания и предупреждения ошибок в нейротравматологии.

Принцип определения клинической формы ЧМТ. Согласно клиническим и нейровизуализационным данным, выделяют следующие формы ЧМТ: сотрясение мозга; ушиб мозга легкой, средней или тяжелой степени; диффузное аксональное повреждение мозга; сдавление мозга (внутричерепными гематомами, вдавленным переломом, пневмоцефалией); сдавление головы.

Принцип возрастного подхода. Учитывают анатомо-физиологические особенности организма, его реакций, причин и биомеханики ЧМТ у детей, молодых, лиц среднего, пожилого и старческого возраста. В частности, особая ранимость и вместе с тем высокая пластичность незрелого мозга, выраженные атрофические и сосудистые изменения инволюционного мозга; в ответ на травму бурные реакции с преобладанием внутричерепной гипертензии и отека мозга у детей и молодых, торпидные реакции с преобладанием внутричерепной гипотензии и сосудистых нарушений у пожилых и стариков; сравнительная редкость внутричерепных гематом у детей, их сравнительная частота у взрослых, особенно стариков; тропность к диффузным аксональным повреждениям у детей и молодых, тропность к очаговым повреждениям мозга у пожилых и стариков и т. д.

Принцип достаточности данных. Процесс распознавания, особенно в остром периоде ЧМТ, должен быть сжат во времени. Поэтому используют методы, способные сразу разрешить если не все, то главные затруднения. Исследование начинают с наиболее информативных. Обычно большинство диагностических вопросов в пределах часа после поступления пострадавшего разрешает комбинация неврологического метода и К.Т. Если, например, на КТ четко выявляется подоболочечная гематома, то, как правило, отпадает необходимость в дополнительных уточняющих диагноз исследованиях — реализуется принцип достаточности данных. Если, например, при изоденсивных внутричерепных гематомах КТ не визуализирует объемный травматический субстрат, а выявляет лишь косвенные признаки его воздействия на мозг, то для уточнения диагноза необходимо провести МРТ и т. д.

Принцип интеграции данных. Все полученные данные о больном (анамнестические, клинические, инструментальные, лабораторные и др.) сопоставляются и обобщаются для уточнения диагноза и выбора тактики лечения.

Принцип индивидуального подхода. Естественно, что унификация отдельных клинических показателей и классификационная стандартизация форм ЧМТ не отменяют индивидуального диагноза у конкретного больного, учитывающего все только ему свойственные особенности проявления и течения ЧМТ. Индивидуальный подход к диагностике ЧМТ включает также деонтологические аспекты с учетом состояния сознания и личности больного, его социального положения, характерологических особенностей родных, близких и т. д.

Повсеместное приближение специализированной помощи к населению, распространение методов бескровной экспресс-визуализации патологии головного мозга резко ускорили диагностический процесс в нейротравматологии, что особенно необходимо в остром периоде ЧМТ. На смену пассивной (распознавание через наблюдение) пришла активная, немедленная диагностика. Использование ее возможностей требует клинического мышления, позволяющего с максимальной пользой для пострадавшего использовать представленные принципы современной диагностики ЧМТ [12].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: likhterman@nsi.ru