Организация медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Сердечно-сосудистые заболевания являются лидирующей причиной инвалидизации и смертности в экономически развитых странах [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения^​1​᠎, на долю ишемической болезни сердца в структуре смертности приходится 12,2%, второе место занимает цереброваскулярная патология (9,7%).

В Российской Федерации (РФ) до начала XXI века отсутствовала единая система оказания медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК). Лечение пациентов, перенесших инсульт, осуществлялось в общеневрологических или терапевтических отделениях; частота госпитализации была невысокой. Отсутствие достоверных статистических данных о структуре заболеваемости и смертности при острой цереброваскулярной патологии не позволяло оценить состояние проблемы в масштабах всей страны.

В 2001—2003 гг. под эгидой Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ) было проведено эпидемиологическое исследование основных параметров заболеваемости, смертности и летальности при ОНМК в регионах РФ [2], что явилось базой для создания программы стратегических решений на государственном уровне по такому социально значимому классу заболеваний, как болезни системы кровообращения (БСК), входящему в Перечень социально значимых заболеваний, утвержденный постановлением Правительства Р.Ф. № 715 от 01.12.04 [3].

В рамках национального проекта «Здоровье» была создана программа «Снижение смертности от болезней системы кровообращения» (Программа), включавшая «Комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации» (Комплекс мероприятий), основной целью которого явилось создание новой организационной модели оказания экстренной специализированной медицинской помощи пациентам с острой сосудистой патологией.

В 2009 г. Министерством здравоохранения и социального развития РФ впервые был утвержден порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК^​2​᠎, в соответствии с которым были сформулированы рекомендации по ведению пациента с инсультом на всех этапах оказания медицинской помощи. С конца 2012 г. медицинская помощь пациентам с ОНМК оказывается в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ № 928н от 15.11.12^​3​᠎.

В зависимости от географических особенностей и численности населения в каждом регионе РФ были созданы отделения для лечения пациентов с ОНМК (Отделения) в составе региональных сосудистых центров (РСЦ) и первичных сосудистых отделений (ПСО), являющиеся подразделением региональных учреждений здравоохранения и формирующие единую сеть по оказанию специализированной помощи при инсульте, в которые, согласно региональным приказам по маршрутизации, осуществляется медицинская эвакуация пациентов с ОНМК.

В состав РСЦ (кроме неврологического отделения для лечения пациентов с ОНМК c блоком интенсивной терапии и реанимации) входят нейрохирургическое отделение, отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения и кардиологическое отделение для больных с острым коронарным синдромом, отделение сердечно-сосудистой (или сосудистой) хирургии.

Одной из основных задач РСЦ является координация работы прикрепленных первичных сосудистых отделений. Для эффективной реализации такого взаимодействия в учреждениях открываются отделы эпидемиологии и организации медицинской помощи, устанавливается телемедицинская связь. Таким образом, РСЦ выполняет головную роль в регионе (или его отдельной области) по организации помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями мозга и сердца.

В каждом регионе Отделения разворачиваются в расчете 30 специализированных коек на 150 000 взрослого населения. В 2008 г. в рамках реализации Комплекса мероприятий были открыты первые РСЦ в 12 «пилотных» регионах РФ. К сентябрю 2017 г. на территории РФ функционируют 134 РСЦ и 451 ПСО (в общей сумме более 20 000 коек), в которых оказывают медицинскую помощь пациентам с ОНМК. Динамика формирования сети сосудистых центров представлена на рис. 1.

Мониторинг эпидемиологических показателей

Одним из основных источников статистических данных о структуре заболеваемости, смертности и летальности от цереброваскулярных заболеваний, а также состоянии системы оказания специализированной помощи пациентам с инсультом в регионах РФ является мониторинг мероприятий по снижению смертности от основных причин на портале ЦНИИОИЗ Минздрава России (Мониторинг), где ежемесячно органы статистики регионального здравоохранения (медицинские информационно-аналитические центры) заполняют специальные формы более чем по 70 параметрам.

Благодаря данным Мониторинга формируется представление как о структуре заболевания (частота разных типов ОНМК, соотношение первичных и повторных инсультов) и динамике уровня летальности и инвалидизации, так и об эффективности мер по реализации Программы в регионе по таким показателям, как:

— характеристика сети сосудистых центров (динамика роста числа РСЦ и ПСО; обеспеченность койками);

— кадровое обеспечение;

— организация помощи пациенту с ОНМК на догоспитальном этапе (среднее время доезда бригад скорой помощи при вызове по поводу ОНМК; доля пациентов, госпитализированных в «терапевтическом окне» и в первые сутки от развития инсульта; доля пациентов, отказавшихся от госпитализации и пр.);

— организация специализированной помощи в стационарном звене (своевременность консультаций профильных специалистов; проведение лечебных и диагностических процедур; тромболитическая терапия (ТЛТ) и тромбоэкстракция при ишемическом инсульте (ИИ); хирургическое лечение при геморрагическом инсульте и стенозирующих поражениях сонных артерий и пр.).

Также на портале ЦНИИОИЗ Минздрава России размещена форма мониторинга 19 сигнальных показателей, характеризующих эффективность предпринимаемых каждым субъектом РФ мер по снижению смертности по основным классам причин, из которых 3 имеют отношения к оценке качества медицинской помощи пациентам с ОНМК:

— доля умерших больных с ИИ и геморрагическим инсультом в стационарах субъекта от общего количества выбывших (выживших?) больных с ИИ и геморрагическим инсультом (летальность);

— доля больных с ОНМК, госпитализированных в Отделения (РСЦ и ПСО) в первые 4,5 ч от начала заболевания;

— доля больных с ИИ, которым был выполнен системный тромболизис.

Наиболее объективными показателями, характеризующими эффективность мер по совершенствованию медицинской помощи пациентам с ОНМК в регионе являются: смертность и летальность при цереброваскулярной патологии, соответствующие кодам и шифрам по МКБ-10; обеспеченность специализированными койками для лечения больных с ОНМК; организация и проведение специализированного лечения при ишемическом инсульте (ТЛТ и тромбоэкстракция); хирургическая активность при геморрагическом инсульте, при обширных ишемических повреждениях головного мозга и стенозирующих процессах сонных артерий.

С целью мониторинга динамики указанные показатели размещены в Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). На интерактивной карте отображается сеть лечебных учреждений, оказывающих специализированную помощь пациентам с ОНМК в субъектах РФ; при помощи специальных закладок, каждая из которых представляет собой определенный параметр, реализована возможность отслеживания состояния помощи больным с ОНМК по всем показателям с использованием цифровых шкал. Так, например, складывается представление о показателях смертности при ОНМК в регионах РФ (рис. 2).

Кроме того, при выборе определенного региона РФ на поле отображается легенда, содержащая более детальную информацию по основным демографическим показателям в регионе и результатам работы инсультной службы: численность населения; число РСЦ и ПСО; количество коек; смертность при ОНМК; доля пациентов, которым проведена ТЛТ; характеристика работы хирургической службы (количество проведенных нейрохирургических вмешательств при разных формах ОНМК и нормативное отклонение от необходимого числа операций). В левом углу экрана располагаются индикаторы, при выборе которых регионы на карте окрашиваются в зависимости от результата в определенный цвет.

Реперфузионная терапия

Реперфузионная терапия является наиболее эффективным методом лечения пациентов с ишемическим инсультом. Существуют 2 основных метода реперфузии: системная ТЛТ (уровень доказательности 1А) при помощи рекомбинантного активатора плазминогена (rt-PA) и тромобэкстракция. Эффективность и безопасность rt-PA при инсульте были доказаны в ряде крупных многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований (NINDS, ECASS 1, 2, 3, ATLANTIS A, В) [7—11]. После публикации результатов рандомизированных контролируемых исследований MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT эндоваскулярным методам лечения был присвоен класс и уровень доказательности 1А12−16.

В РФ впервые методы системного и эндоваскулярного внутриартериального тромболизиса были внедрены в клинике НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РНИМУ им. Н.И. Пирогова в 2005—2006 гг. [17—18], однако до 2008—2009 гг. ТЛТ применяли только в отдельных центрах [19—20]. В ходе реализации сосудистой программы наблюдается существенное увеличение абсолютного числа процедур системной ТЛТ (с 453 процедур в 2009 г. до 11 651 процедуры в 2016 г.; рис. 3).

За последние 7 лет наметилась отчетливая тенденция к увеличению числа больных, которым был выполнен системный тромболизис (более чем в 10 раз). Частота процедур системной ТЛТ, по данным за 2016 г., составила 2,7% от всего числа пациентов с ИИ. В течение первого полугодия 2017 г. доля больных, которым был проведен системный тромболизис, увеличилась с 2,7 до 3,3%. В последнее десятилетие с целью восстановления кровотока в пораженном сосуде наряду с ТЛТ при инфаркте головного мозга активно внедряются эндоваскулярные методики дифференцированного лечения ишемического инсульта (тромбоэкстракция). Эта технология основана на создании надежной интеграции и фиксации тромба в просвете артерии в стент-ретривер и его удаление вместе со стентом (рис. 4).

Опубликованные в 2015 г. результаты исследований [9—13] продемонстрировали эффективность тромбоэкстракции в восстановлении кровотока при окклюзии крупных церебральных артерий у 88—100% пациентов и повышение клинической эффективности лечения у больных с ИИ в 1,7—2 раза [12—16]. Согласно современным отечественным и зарубежным рекомендациям, выполнение механической тромбоэкстракции (МТ) с применением стент-ретриверов у пациентов с ИИ в каротидной системе на фоне окклюзии крупной церебральной артерии имеет наивысший 1А класс доказанной эффективности и должно происходить в рамках 6-часового терапевтического окна [21, 22]. Однако в 2017 г. были опубликованы результаты исследования DAWN, показавшие преимущества МТ перед медикаментозной терапией у пациентов, выходящих за рамки 6-часового терапевтического окна, при применении критериев отбора, основанных на оценке зон ишемического ядра и пенумбры по данным перфузионных методов визуализации [22]. Можно предположить, что если полученные в вышеуказанных исследованиях данные будут включены в рекомендательные протоколы, количество выполненных МТ будет возрастать.

В 2017 г. впервые в РФ в Москве в рамках программы Департамента здравоохранения Москвы «Инсультная сеть» была внедрена система эндоваскулярного лечения ИИ, включающая оценку больных с ОНМК на догоспитальном этапе бригадами скорой помощи с использованием Лос-Анджелесской шкалы моторного дефицита (Los Angeles Motor Scale — LAMS) для определения вероятной окклюзии артерии крупного калибра, медицинскую эвакуацию в стационары с внедренным эндоваскулярным лечением инсульта, применение непосредственно самой методики тромбоэкстракции (в сочетании с системной ТЛТ при наличии показаний — bridging therapy). В течение первых 10 мес 2017 г. в Москве была выполнена 241 процедура МТ.

Минимальная годовая потребность в выполнении МТ у пациентов с ИИ в каротидной системе составляет не менее 10 операций на 100 тыс. взрослого населения. Применение стент-ретриверов значительно увеличивает стоимость лечения пациентов с ИИ в стационаре. Однако благодаря повышению клинической эффективности, МТ позволяет достоверно снизить экономические затраты на лечение этой категории пациентов на амбулаторном этапе, что дает возможность в течение 2 лет полностью компенсировать затраченные на стент-ретриверы средства.

Динамика нейрохирургической активности при сосудистых заболеваниях головного мозга в РФ

Большинство пациентов с сосудистой нейрохирургической патологией — это пациенты с пороками сосудов, чаще аневризмами и различными формами внутричерепных кровоизлияний.

До начала реализации Программы в РФ нейрохирургические операции по поводу сосудистых заболеваний головного мозга производили в незначительном количестве. Вмешательства по поводу церебральных аневризм и сосудистых мальформаций выполняли в единичных медицинских учреждениях крупных городов, где уже имелись сформировавшиеся школы сосудистой нейрохирургии. Операции по поводу гипертензивных кровоизлияний производили также редко, в основном в неприспособленных операционных, только путем краниотомии и, как правило, без микрохирургических инструментов и специальной оптики. Показания к хирургическому лечению гипертензивных кровоизлияний не были конкретизированы.

За прошедшие 10 лет были переоснащены имевшиеся или открыты новые отделения нейрохирургии, освоено диагностическое и операционное оборудование, обучены нейрохирурги, разработаны клинические рекомендации по ведению пациентов, благодаря чему методы микрохирургического и эндоваскулярного лечения аневризм и сосудистых мальформаций, малоинвазивной хирургии гипертензивных кровоизлияний, реваскуляризации мозга были активно внедрены в практику. Это положительно отразилось на количестве операций по поводу сосудистой патологии, выполняемых в региональных учреждениях здравоохранения, и в первую очередь в РСЦ.

Так, объем хирургической помощи при аневризмах головного мозга увеличился более чем в 7 раз. Микрохирургический метод выключения аневризм головного мозга применяли в 64%, эндоваскулярный метод использовали в 36%.

В 2016 г. в РСЦ прооперированы 75% пациентов от общего числа всех прооперированных в РФ, а в федеральных учреждениях — 25% (в 2007 г. соотношение операций по поводу аневризм головного мозга в региональных учреждениях и в федеральных клиниках составляло 40 и 60% соответственно).

В 7 раз вырос и объем хирургической помощи при геморрагическом инсульте. Операции по поводу гипертензивных кровоизлияний на сегодняшний день в 99% случаев производят в РСЦ и только в 1% случаев — в федеральных медицинских учреждениях.

В настоящее время нейрохирургами страны производится более 90% операций от необходимого числа вмешательств при сосудистых заболеваниях головного мозга (рис. 5).

Медицинская реабилитация пациентов с ОНМК

Внедрение новой организационной модели оказания специализированной медицинской помощи пациентам с острой сосудистой патологией привело к увеличению доли пациентов, выживших после ОНМК, которым требуется проведение интенсивных мероприятий ранней реабилитации, вторичной и третичной профилактики, направленных на улучшение качества жизни, снижение риска развития повторных событий, ограничений повседневной жизнедеятельности, восстановление нарушенных двигательных, высших психических, коммуникативных и других функций, позволяющих эффективно функционировать пациенту в социально значимом окружении после перенесения сосудистой катастрофы, повысить качество и увеличить продолжительность его жизни, облегчить тяжелое социально-экономическое бремя на семью пациента и общество в целом.

Уровень инвалидизации после перенесенного инсульта в РФ в 2008 г. колебался от 76 до 85%, к трудовой деятельности возвращались не более 10—12% пациентов, перенесших инсульт, 25—30% пациентов оставались до конца жизни глубокими инвалидами, доля развития повторного ОНМК составляла более 30%.

За последние 5 лет в большинстве Отделений организована работа мультидисциплинарных бригад, открыто 149 круглосуточных реабилитационных отделений для пациентов с ОНМК. Создана оптимальная модель внестационарной реабилитационной помощи пациентам с инсультом в дневных стационарах, поликлиниках, санаториях, на дому с дистанционным контролем на основе телемедицинских информационных технологий.

По данным 2016 г., в структуре инвалидности доля цереброваскулярной патологии в среднем по РФ составляет около 14%. Первичная инвалидность при цереброваскулярных заболеваниях в 2016 г. по отношению к 2005 г. снизилась в 3,7 раза (рис. 6).

В результате Комплекса мероприятий по снижению смертности пациентов с ОНМК, включая раннюю реабилитацию, абсолютное число впервые признанных инвалидами вследствие цереброваскулярных заболеваний уменьшилось с 102 726 больных в 2014 г. до 94 388 — в 2016 г. Уровень инвалидизации снизился в среднем с 8,8 в 2014 г. до 8,0 в 2016 г. на 10 тыс. взрослого населения.

Снижение смертности и летальности от инсульта

Таким образом, благодаря совершенствованию медицинской помощи пациентам с ОНМК за период реализации Комплекса мероприятий отмечается изменение структуры смертности населения РФ от основных причин.

При анализе вклада в общую смертность населения БСК в целом и ОНМК в частности отмечается снижение удельного веса смертности от БСК с 56,8% в 2010 г. до 47,8% в 2016 г. Доля пациентов, умерших от ОНМК, в структуре общей смертности населения с 2010 по 2016 г. уменьшилась с 19,2 до 15,9%.

За период 2010—2016 гг. отмечено снижение показателя смертности от ОНМК на 100 тыс. населения у больных старше 18 лет на 35,1%. Смертность от цереброваскулярных заболеваний уменьшилась до 190,2 случая на 100 тыс. взрослого населения, т. е. на 69,9% по сравнению с 2010 г.; рис. 7).

Отмечено снижение показателя смертности от ОНМК как среди населения трудоспособного возраста, так и у лиц старше трудоспособного возраста (рис. 8).

Подводя итоги, можно утверждать, что реализация Комплекса мероприятий сосудистой программы в РФ привела к снижению смертности от наиболее социально значимой патологии нервной системы — ОНМК.

Основной задачей предстоящего периода является дальнейшая работа по эффективной реализации «Комплекса мероприятий по совершенствованию помощи пациентам с ОНМК на территории всех регионов РФ».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: shetovaim@rosminzdrav.ru