Для коррекции когнитивных нарушений^​1​᠎ в медицинской практике используются препараты, объединенные в группу нейропротекторов, которые действуют на ключевые звенья процессов, определяющих гибель нервных клеток при сосудистой, травматической, токсической и другой патологии.

К группе нейропротекторов относятся фосфатидилхолин (ФХ) и фосфатидилсерин (ФС) — естественные эндогенные соединения, участвующие в синтезе мембранных фосфолипидов (ФЛ) [1]. ФЛ — класс липидов, обладающих способностью к образованию липидного слоя и являющихся основным структурным компонентом клеточной мембраны. ФС — один из наиболее важных представителей ФЛ, играющий ключевую роль в функционировании сигнальной системы клетки, особенно в отношении апоптоза [2]. ФХ восстанавливает фосфолипидный состав мембран нейронов, угнетая синтез фосфолипазы А2, уменьшая накопление свободных жирных кислот, восстанавливает функционирование Na⁺-K⁺-АТФазы, усиливает активность антиоксидантных систем, препятствует процессам окислительного стресса и апоптоза, позитивно влияет на холинергическую передачу, модулирует дофаминергическую и глутаматергическую нейротрансмиссию.

Было проведено мультицентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование [3] по оценке эффективности препарата, содержащего предшественник холина — цитидин 5’-дифосфохолин (ЦДФ), у 133 пациентов с ишемическим инсультом и разным уровнем нарушения сознания. В нейронах ЦДФ ресинтезируется из цитидинтрифосфата и фосфорилхолина при участии цитидилтрансферазы. У пациентов, получавших ЦДФ (1000 мг/сут в течение 14 сут), было установлено достоверное улучшение состояния по сравнению с группой плацебо. Также в одной из обзорных статей [4] была показана высокая эффективность препаратов, содержащих ЦДФ: внутривенное введение препарата в дозе 750 мг/сут в течение 10 сут, начиная с первых 48 ч после появления симптомов инсульта, способствовало восстановлению двигательных и когнитивных функций; при введении 1 г в течение 14 сут было отмечено более быстрое восстановление сознания, значительное улучшение общего состояния и функционального статуса (относительно высокий функциональный статус был достигнут у 61,3% пациентов).

По результатам исследования [5], направленного на изучение нейронных механизмов, отражающих влияние ФХ на когнитивные функции у пациентов пожилого возраста, на основании данных МРТ при оценке структуры серого вещества префронтальной коры было установлено, что такие вещества, как ФХ, могут замедлять связанное с возрастом когнитивное снижение. В другой работе [6] было выявлено, что среди эндогенных метаболитов ФХ в плазме крови снижение уровня только двух соединений (РС аа С34:4 и РС 40:5) может быть использовано в качестве дифференциально-диагностических маркеров умеренных когнитивных нарушений и болезни Альцгеймера (БА).

К нейропротекторам растительного происхождения, которые применяют для коррекции когнитивных нарушений, относится вещество гинкго билоба, являющееся продуктом обработки гинкго двухлопастной. Препараты на основе гинкго билоба по своей эффективности и переносимости не уступают синтетическим ноотропам. Они обладают полимодальным действием, что обусловлено многокомпонентным составом растительного сырья [7]. Стандартизированный экстракт гинкго билоба (EGb 761) используется при лечении широкого круга заболеваний, проявляющихся снижением памяти и внимания, спутанностью сознания, депрессией, тревогой, головокружением, шумом в ушах и головной болью [8]. В настоящее время состав и механизм действия этого экстракта хорошо изучены. Установлено [9—11], что компоненты EGb 761 обладают антиоксидантным, вазодилататорным, антиагрегантным, противовоспалительным эффектами, стабилизируют состояние митохондриальных мембран, защищают нейроны от ишемии, снижают вязкость крови, тормозят формирование β-амилоида, усиливают активность холинергической системы.

Кроме того, было выявлено [10, 11] непрямое антиоксидантное действие гинкго билоба, связанное с повышением активности систем естественной антиоксидантной защиты организма — супероксиддисмутазы, каталазы, а также стимуляцией синтеза глутатиона. Благодаря антиоксидантному свойству гинкго билоба оказывает мембраностабилизирующий эффект, что позволяет применять его при состояниях гипоксии, травмах и нейродегенерации. В эксперименте [11] было показано, что EGb 761 дозозависимо тормозит перекисное окисление липидов в мембранах эритроцитов здоровых доноров, индуцированное перекисью водорода.

Гинкго билоба широко применяется в геронтологической практике, поскольку теория перекисного окисления липидов [7] является ведущей в представлениях о патогенезе старения. Так, при исследовании [12] эффективности гинкго билоба (120 мг 2 раза в сутки в течение 6 мес), включавшем 50 больных 50—85 лет с мягким когнитивным снижением, на фоне лечения наблюдалось улучшение двигательных функций пациентов.

В лонгитудинальном исследовании Ginkgo Evaluation of Memory (GEM) [13, 14], проанализировавшем эффективность терапии гинкго билоба (120 мг 2 раза в сутки) больных сахарным диабетом, страдающих нарушением памяти (возраст 72—96 лет), была отмечена возможность снижения прогрессирования когнитивных нарушений.

Еще одна группа нейропротекторов — витамины группы В. Так, витамин B₁ необходим для окислительного декарбоксилирования кетокислот (пировиноградной и молочной), синтеза ацетилхолина, который участвует в углеводном и связанных с ним энергетическом, жировом, белковом, водно-солевом обменах, оказывает регулирующее воздействие на трофику и деятельность нервной системы. Витамин В₆ необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы, принимает участвует в синтезе нейромедиаторов. В фосфорилированной форме В₆ обеспечивает процессы декарбоксилирования, переаминирования, дезаминирования аминокислот, синтез белка, ферментов, гемоглобина, простагландинов, обмен серотонина, катехоламинов, глутаминовой кислоты, ГАМК, гистамина, улучшает использование ненасыщенных жирных кислот, снижает уровень холестерина и липидов в крови, улучшает сократимость миокарда, способствует превращению фолиевой кислоты в ее активную форму. Витамин В₁₂ участвует в строительстве белковых и жировых структур защитного миелинового слоя, производстве метионина [15]. Диметилглицин (витамин В₁₆) — один из доноров метильной группы. Перенос метильных групп используется организмом во многих биохимических реакциях, среди которых — детоксикация клеток, образование фосфолипидов, обезвреживание токсинов клетками и восстановление ДНК, синтез ацетилхолина, являющегося главным нейромедиатором памяти и интеллекта, а также важным нейротрансмиттером вегетативной нервной системы.

Значительное число исследований посвящено изучению эффективности применения витаминов группы В с целью предупреждения прогрессирования когнитивных нарушений. В одном из них [16] было высказано предположение, что когнитивные нарушения могут быть связаны с низким уровнем витамина B₁₂ в сыворотке крови (1,42±1,67 нмоль/л). Авторами была выдвинута гипотеза, согласно которой базовый уровень витамина В₁₂ в сыворотке крови связан с ухудшением когнитивной функции у пациентов с Б.А. Кроме того, в одной из обзорных статей [17] было высказано предположение, что витамин В₁₂ (в форме цианокобаламина) способен не только замедлить прогрессирование когнитивных расстройств на стадии мягких когнитивных нарушений, но и предотвратить атрофию серого вещества коры головного мозга, в частности при БА.

Результаты анализа 43 исследований [18] показали эффективность цианокобаламина в дозе 1 мг/сут при различных видах когнитивных расстройств и деменции (БА, болезнь Паркинсона, сосудистая деменция, метаболические расстройства) в первую очередь у больных с исходным снижением концентрации лекарственного вещества в сыворотке крови менее 150 нмоль/л. Важна также клиническая и прогностическая значимость нейропротективного действия витамина В₁₂.

Следующий нейропротектор — фолиевая кислота — наряду с витаминами группы В способствуют активизации обменных процессов и нивелирует влияние стрессорных воздействий. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Folic Acid and Carotid Intimamedia Thickness (FACIT) [19] была дана оценка влияния фолиевой кислоты на когнитивные функции у пожилых за 3-летний период наблюдения. Более выраженные изменения когнитивных функций (память, скорость обработки информации) были отмечены в группе пациентов, принимавших фолиевую кислоту, в сравнении с плацебо. Однако лечение фолиевой кислотой не влияло на скорость сенсомоторной реакции и беглость речи. В одном из последних исследований [20] с участием 180 пациентов было установлено, что фолиевая кислота (40 мг в сутки) улучшает когнитивную функцию при легких когнитивных расстройствах и уменьшает уровень Aβ-биомаркеров, связанных с БА.

В ряде исследований [17, 21] был подтвержден положительный эффект терапии цианокобаламином в комбинации с фолиевой кислотой. По данным МРТ было выявлено [21], что такая комбинированная терапия ведет к уменьшению атрофических изменений в головном мозге у пожилых пациентов.

Накопленный опыт использования нейропротекторов показал, что при большинстве заболеваний целесообразно применение не одного нейропротективного препарата, а комплекса лекарственных средств. Комбинированный препарат, в состав которого входит комплекс витаминов В, потенцирует фармакологическое воздействие на нервную систему.

Одним из препаратов, включающим все витамины группы В: В₁ (тиамина гидрохлорид), В₂ (рибофлавин), В₆ (пиридоксина гидрохлорид), В₈ (инозитол), В₉ (фолиевая кислота), В₁₂ (цианокобаламин), В₁₆ (диметилглицин гидрохлорид), а также гинкго билоба и ФХ, является церебровин («Novator Pharma», Великобритания), зарегистрированный в России.

Таблетка церебровина содержит: вит. В₁ — 1,1 мг, В₂ — 1,4 мг, В₆ — 1,4 мг, инозитол — 100 мг, В₁₂ — 2,5 мкг, фолиевая кислота — 200 мкг, диметилглицин гидрохлорид — 100 мг, 30% ФС/20% ФХ — 100 мг, EGb 761 — 100 мг. Препарат назначают при дисциркуляторной энцефалопатии, проявляющейся нарушением когнитивных функций, для улучшения памяти и внимания пациентов молодого возраста. К противопоказаниям относят повышенную чувствительность к компонентам препарата, гиперкальциемию, гипермагниемию, мочекаменную болезнь, гемохроматоз, гипероксалурию, нарушение функции почек, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, детский возраст до 15 лет. Церебровин с осторожностью назначают при атрофическом гастрите, заболеваниях кишечника, поджелудочной железы, при синдроме недостаточности всасывания витамина В₁₂ или врожденном дефиците внутреннего фактора Кастла. Рекомендуемый курс приема препарата для взрослых — 1 таблетка в сутки во время еды в течение 1 мес.

Таким образом, входящие в состав церебровина активные вещества (фосфатидилхолин, гинкго билоба, витамины группы В, фолиевая кислота) и их доказанное влияние на когнитивные функции позволяют рекомендовать препарат пациентам пожилого возраста, страдающим когнитивными нарушениями легкой степени выраженности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: shavlovskaya@1msmu.ru