Нарушения развития речи у детей представляют наиболее распространенный тип расстройств психического развития [1, 2]. Становление речи может страдать при различных патологических процессах, затрагивающих специализированные центры и их связи (коннектом) в доминантном полушарии. В качестве основных причин отставания речевого развития рассматриваются нейробиологические факторы: ранние повреждения ЦНС в результате перинатальной патологии и генетическая предрасположенность [3, 4]. Они лежат в основе так называемых специфических расстройств развития речи (СРРР), которые в МКБ-10 [5] подразделяются на расстройства развития экспрессивной (рубрика F 80.1) и рецептивной (F 80.2) речи. Выраженная задержка становления речевых навыков проявляется без предшествовавшего периода нормального развития речи. Частота СРРР в детском населении находится на уровне не менее 5—10% [1—6].
Термином «алалия» (синонимом которого являются «дисфазия» и «дисфазия развития») обозначается системное недоразвитие речи вследствие недостаточной сформированности речевых центров коры больших полушарий головного мозга, которая может быть врожденной или приобретенной на ранних этапах онтогенеза, в доречевом периоде. При этом у детей главным образом страдает экспрессивная речь, а импрессивная речь развита существенно лучше [3, 6]. Хотя в современных публикациях применяются оба термина (СРРР и «дисфазия развития»), необходимо иметь в виду, что они применяются в отношении одной и той же группы педиатрических пациентов. Однако более точной формулировкой диагноза обычно считается «дисфазия развития», так как в нем отражаются как неврологический, так и эволюционно-возрастной аспекты расстройства [3, 6].
В отсутствие своевременной диагностики и комплексной коррекции дисфазии развития возникают неблагоприятные последствия: нарушения процесса общения и трудности адаптации в детском коллективе, незрелость в эмоциональной сфере и поведении, недостаточная познавательная активность, трудности в овладении школьной программой. В школьном возрасте недостатки устной речи становятся предпосылками для нарушений формирования письменной речи и специфических трудностей обучения — дислексии и дисграфии.
Детям с дисфазией развития рекомендуется комплексное лечение с включением логопедических, психолого-педагогических и психотерапевтических методов, а также медикаментозной терапии препаратами ноотропного ряда [3, 4]. Между тем остаются недостаточно изученными вопросы, относящиеся к оптимальному проведению курсового медикаментозного лечения и его потенциальным результатам при дисфазии развитии.
Цель настоящего исследования — оценка терапевтической эффективности пептидергического ноотропного лекарственного препарата Кортексин при дисфазии развития у детей в возрасте 3—4 лет по показателям формирования речи, неврологического и психического статуса в процессе 2-месячного наблюдения.
Материал и методы
Наблюдали 54 пациента в возрасте от 3 до 4 лет 11 мес с диагнозом «дисфазия развития» или «расстройство развития экспрессивной речи» (F80.1 по МКБ-10) [5] с проявлениями общего недоразвития речи (ОНР) 1—2-го уровня по психолого-педагогической классификации [7].
В исследование не включали детей с отставанием в развитии речи, обусловленным другими состояниями, включая снижение слуха, общую интеллектуальную недостаточность, расстройства аутистического спектра, тяжелую соматическую патологию, недостаточное питание, социальную депривацию (неполноценное общение и воспитание).
Исследование было открытым контролируемым рандомизированным сравнительным в двух группах пациентов. В 1-ю группу вошли 27 пациентов (20 мальчиков, 7 девочек), которым проводили лечение Кортексином 1 раз в день ежедневно в течение 10 дней. После этого не назначали лекарственную терапию, повторное обследование осуществляли через 2 мес от начала лечения Кортексином. Во 2-й группе (контрольная) было также 27 пациентов (20 мальчиков, 7 девочек), которым медикаментозную терапию не проводили, но их также наблюдали в течение 2 мес. Наблюдение и лечение детей проводили в амбулаторных условиях.
Перед началом исследования родителям всех пациентов были предоставлены рекомендации по стимуляции речевого развития у детей.
Кортексин назначали в виде монотерапии, внутримышечно, 1 раз в сутки в утренние часы (содержимое флакона растворяли в 1—2 мл 0,5% раствора новокаина, воды для инъекций или 0,9% изотонического раствора натрия хлорида), в дозах детям с массой тела до 20 кг — 0,5 мг/кг, с массой тела более 20 кг — 10 мг, в течение 10 дней подряд.
Обследование проводили перед началом лечения (0-й день) и через 2 мес (60-й день). До и после лечения родителей просили определить состояние речи детей по шкалам, позволяющим оценить восприятие речи (импрессивная речь), речевое внимание и разговорную (экспрессивная) речь [3]. Перед началом лечения родители заполняли специальные формы, в которых указывали все слова и фразы, произносившиеся ребенком. В дальнейшем они вели дневник наблюдений и отмечали в нем все новые слова и фразы, которые начинал произносить ребенок, указывая даты их появления. Наряду с этим родители отвечали на вопросы анкеты для выявления мозговой дисфункции [3], в которой указано наличие симптомов и степени их выраженности в баллах со следующей градацией: отсутствие симптома — 0 баллов, симптом выражен мало — 1 балл, значительно — 2 балла, очень сильно — 3 балла. Версия методики для детей дошкольного возраста включает вопросы по 63 симптомам, сгруппированым по 10 шкалам: церебрастенические симптомы; психосоматические нарушения; тревожность, страхи и навязчивости; моторная неловкость; гиперактивность; нарушения устной речи; дефицит внимания; эмоциональные нарушения; проблемы поведения; агрессивность и реакции оппозиции. Таким образом, эффективность проводимой терапии анализировали с помощью методов как качественной, так и количественной оценки изучаемых показателей.
Статистический анализ выполняли с применением программы SPSS Statistics 23. Сравнение показателей в динамике в каждой группе проводили с помощью t-теста для зависимых выборок и критерия Вилкоксона. Изменения считали значимыми при величинах p<0,01.
Результаты
При первом обследовании характеристики экспрессивной речи (число произносимых слов и фраз) в двух группах пациентов оказались сходными. В табл. 1 представлена динамика показателей речи у детей с дисфазией развития за 2-месячный период наблюдения. Значительное их улучшение и существенный рост активного словаря отмечены после лечения Кортексином: число произносимых слов возросло в этой группе в 2,3 раза, фраз — в 3,6 раза, тогда как в речи детей контрольной группы их число увеличилось лишь в 1,4 и 1,5 раза соответственно (см. рисунок).
Таблица 1. Динамика показателей речи у детей с дисфазией развития
| Показатель | Дни | Значения показателей (M±m) | |
| 1-я группа | 2-я группа | ||
| Экспрессивная речь | |||
| Активный словарь (число слов) | 0-й | 13,7±1,8 | 15,4±1,5 |
| 60-й | 31,7±5,6** | 22,0±2,0** | |
| Среднее число слогов в слове | 0-й | 1,7±0,1 | 1,3±0,1 |
| 60-й | 2,0±0,1* | 1,3±0,1 | |
| Максимальное число слогов в слове | 0-й | 2,3±0,1 | 1,9±0,1 |
| 60-й | 2,8±0,1* | 2,0±0,1 | |
| Число фраз | 0-й | 2,0±0,4 | 2,1±0,4 |
| 60-й | 7,1±1,1** | 3,1±0,5* | |
| Среднее число слов во фразе | 0-й | 1,2±0,2 | 1,6±0,2 |
| 60-й | 2,2±0,2* | 1,9±0,1 | |
| Максимальное число слов во фразе | 0-й | 1,3±0,2 | 1,8±0,2 |
| 60-й | 3,1±0,5** | 2,2±0,2 | |
| Оценка по шкалам, баллы | |||
| Экспрессивная речь | 0-й | 2,4±0,3 | 4,1±0,3 |
| 60-й | 4,5±0,3** | 4,3±0,3 | |
| Импрессивная речь | 0-й | 9,1±0,2 | 8,2±0,3 |
| 60-й | 9,7±0,2* | 8,4±0,3 | |
| Речевое внимание | 0-й | 6,0±0,5 | 5,9±0,4 |
| 60-й | 7,3±0,5** | 6,1±0,5 | |
Примечание. Достоверность изменений: * — p<0,01, ** — p<0,001.
Кратность увеличения числа произносимых слов и фраз в речи двух групп детей с дисфазией развития.
Другие показатели экспрессивной речи на фоне лечения Кортексином также характеризовались достоверными положительными изменениями (p<0,01), в том числе число произносимых слов, среднее и максимальное число слогов в произносимых словах, количество фраз в разговорной речи, среднее и максимальное число слов во фразах (см. табл. 1). В контрольной группе значимым было увеличение только двух показателей — числа произносимых слов и фраз.
При оценке по шкалам речевого развития, которую давали родители, изначально в обеих группах детей с дисфазией самыми низкими были показатели экспрессивной речи. В группе пациентов, получивших курс Кортексина, достигнуто значимое (p<0,01) улучшение не только по шкале «экспрессивная речь», но также по шкалам «речевое внимание» и «импрессивная речь». У детей контрольной группы за тот же период оценки по данным шкалам существенно не изменились.
Кроме того, анкетирование родителей (табл. 2) показало, что после лечения Кортексином у детей с дисфазией развития достоверно уменьшилась выраженность церебрастенических симптомов, психосоматических нарушений, двигательной неловкости, гиперактивности, дефицита внимания, трудностей эмоционального контроля. По сравнению с этим в контрольной группе наблюдали некоторое уменьшение психосоматических нарушений, тревожности и трудностей эмоционального контроля.
Таблица 2. Результаты оценки по структурированному опроснику для родителей
| Шкала | Дни | Оценка по шкалам, баллы (M±m) | |
| 1-я группа | 2-я группа | ||
| Церебрастенические симптомы | 0-й | 2,1±0,4 | 4,3±0,4 |
| 60-й | 1,3±0,3* | 4,2±0,4 | |
| Психосоматические нарушения | 0-й | 1,7±0,5 | 3,9±0,4 |
| 60-й | 1,1±0,4* | 3,3±0,3* | |
| Тревожность, страхи и навязчивости | 0-й | 1,4±0,3 | 1,9±0,4 |
| 60-й | 0,9±0,3 | 1,6±0,4* | |
| Моторная неловкость | 0-й | 4,9±0,5 | 5,6±0,5 |
| 60-й | 3,6±0,4** | 5,3±0,5 | |
| Гиперактивность | 0-й | 2,9±0,4 | 3,2±0,5 |
| 60-й | 2,1±0,3* | 3,4±0,5 | |
| Нарушения речи | 0-й | 9,2±0,3 | 9,4±0,3 |
| 60-й | 7,6±0,3* | 8,9±0,3* | |
| Дефицит внимания | 0-й | 3,7±0,5 | 5,9±0,6 |
| 60-й | 2,4±0,4* | 5,7±0,5 | |
| Эмоциональный контроль | 0-й | 3,6±0,7 | 6,4±0,6 |
| 60-й | 1,8±0,5** | 5,9±0,5* | |
| Проблемы поведения | 0-й | 1,4±0,3 | 3,4±0,5 |
| 60-й | 0,9±0,3 | 3,3±0,5 | |
| Агрессивность и реакции оппозиции | 0-й | 1,0±0,4 | 1,8±0,4 |
| 60-й | 0,4±0,2 | 1,8±0,4 | |
Примечание. Достоверное улучшение: * — p<0,01, ** — p<0,001.
Побочных явлений во время лечения Кортексином у обследованных пациентов не зарегистрировано.
Таким образом, в течение 2 мес наблюдения в группе детей с дисфазией развития, лечившихся Кортексином, достигнуто достоверное улучшение показателей экспрессивной речи, а также речевого внимания и импрессивной речи. Объем активного словаря (число произносимых слов) вырос в 2,3 раза, число фраз — в 3,6 раза. По сравнению с этим в контрольной группе соответствующие показатели увеличились только в 1,4 и 1,5 раза соответственно. Одновременно по результатам анкетирования родителей детей отмечено уменьшение выраженности церебрастенических симптомов, психосоматических нарушений, двигательной неловкости, гиперактивности, дефицита внимания, трудностей эмоционального контроля.
В отличие от этого в контрольной группе наблюдали менее значительные положительные изменения исследованных показателей, которые могли быть связаны, с одной стороны, с дозреванием мозговых структур и улучшением их функционирования, с другой — с выполнением родителями рекомендаций по стимуляции психоречевого развития.
Приводим одно из наших клинических наблюдений пациента из 1-й группы.
Больной Егор А., 4 года 6 мес.
Родители отметили значительное отставание ребенка в речевом развитии, моторную неловкость с трудностями выполнения мелких движений кистями рук, замкнутость, боязнь новых людей, ночной энурез с частотой 3—4 эпизода в неделю.
Из анамнеза: ребенок от 4-й беременности, протекавшей на фоне фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода, от 1-х самопроизвольных родов на 42-й неделе гестации. Околоплодные воды зеленые, однократное обвитие пуповиной вокруг шеи. Масса тела при рождении 4000 г, длина тела 56 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. До 1 года моторное развитие протекало в соответствии с возрастом, предречевое развитие — с отставанием. Первые слова стал произносить в 3,5 года.
Неврологический статус: общемозговых симптомов нет. Черепные нервы: обоняние не нарушено, глазные щели D=S, зрачки D=S, реакции зрачков на свет (прямая и содружественная) живые, движения глазных яблок в полном объеме. Сглажена правая носогубная складка. Нистагма нет. Слух не нарушен. Небные и глоточные рефлексы средней живости, симметричные. Легкая девиация языка вправо. Двигательная сфера: походка не изменена. Активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечные сила и тонус в конечностях в норме. Сухожильные рефлексы живые, несколько выше справа D≥S, патологических кистевых и стопных рефлексов нет. В пробе Ромберга устойчив. Нарушений чувствительности не обнаружено. Электроэнцефалографическое исследование: основной ритм сформирован по возрасту. Очаговых изменений и эпилептиформной активности не выявлено.
Исследование речи: в активном словаре не более 10—15 слов: «мама», «киса», «дем» (идем), «гага» (собака), «дай», «отдай», «учку» (ручку), «хочу», «не хочу», «сутик» (супчик). Может произносить 2 примитивные фразы: «Мама, дай!», «Мама, адем!» (мама, пойдем). Обращенную к нему речь понимает полностью, просьбы выполняет. Игровая деятельность сформирована, присутствует ролевая игра.
До настоящего обследования лекарственную терапию не получал. Был проконсультирован логопедом, но специальных занятий не проводилось.
Больному был назначен Кортексин и уже во время лечения был отмечен значительный прогресс в развитии речи. Стал произносить фразы из 3—4 слов («Спасибо, мама! Ты друг», «Ах ты боже мой!»). Появились полные предложения, комментарии к игре, построение игры с более сложным сюжетом. К концу 10-дневного курса лечения ребенок стал произносить предложения из 4—6 слов, появились вопросы («А Дедушка Мороз приедет еще?», «А мы пойдем лепить снеговика сегодня на улицу?»). В последующий месяц активный словарь вырос до 70—80 слов. Улучшилась мелкая моторика рук, стал более контактным в общении со сверстниками, полностью исчез страх перед новыми людьми. Начал живо интересоваться книгами. Частота эпизодов ночного энуреза снизилась до 1 за месяц.
Таким образом, у ребенка с дисфазией развития и ОНР 1-го уровня, обусловленными ранним повреждением ЦНС (хроническая внутриутробная гипоксия плода, церебральная гипоксия в родах), достигнут значительный прогресс со стороны показателей речевого развития при лечении Кортексином, который сопровождался улучшением коммуникативных способностей, мелкой моторики рук, социальной адаптации, снижением частоты эпизодов первичного ночного энуреза.
Наряду со сравнительным изучением состояния речи в двух группах детей за 2-месячный период в процессе исследования большое значение придавали также индивидуальным показателям речевого развития. В качестве критерия ответа на проведенную терапию или существенного прогресса в развитии экспрессивной речи может быть принято увеличение объема активного словаря у ребенка более чем в 1,5 раза (что превышает средний его рост в контрольной группе за период наблюдения). С учетом данного критерия значимая положительная динамика в 1-й группе пациентов, свидетельствовавшая об ответе на лечение Кортексином, была достигнута у 20 (74,1%) из 27 детей. В контрольной группе увеличение объема активного словаря более чем в 1,5 раза за 2-месячный период наблюдали у 10 (37,0%) из 27 детей.
Обсуждение
При лечении дисфазии развития у детей важное значение имеет комплексный подход [2—4, 6]. Систематически и длительно проводятся занятия с логопедом и другие психолого-педагогические коррекционные мероприятия. Кроме того, пациентам этой группы следует рекомендовать курсы медикаментозной терапии препаратами ноотропного ряда. Перспективным направлением лекарственной терапии дисфазии является применение пептидергических ноотропных средств, к которым относится отечественный Кортексин. В его составе представлен комплекс водорастворимых полипептидных фракций с молекулярной массой не более 10 000 Да, которые проходят через гематоэнцефалический барьер и реализуют мультимодальное тканеспецифическое действие на ЦНС. В терапии дисфазии наиболее важны такие аспекты действия препарата, как положительное влияние на механизмы нейропластичности и нейрорепарации. Нейропротективные и нейрорегенеративные свойства пептидного Кортексина основаны на способности воздействовать на систему нейротрофинов и опосредованно — нейропластичность, нейрогенез, дегенеративные изменения в нейронах [8]. Потенциальные молекулярные механизмы нейропротективных свойств Кортексина разнообразны и касаются ключевых процессов, лежащих в основе нейропластичности: трансдукции сигнала, энергетического метаболизма, протеолитической модификации белков, структуры клеток головного мозга. Важны тканеспецифичность, а также многокомпонентность действия препарата, определяющая его благоприятное влияние одновременно на разные мишени [9].
Результаты настоящего исследования согласуются с данными Л.С. Чутко и соавт. [10], изучавших эффективность Кортексина в лечении СРРР. Обследованы 75 детей, распределенных на две подгруппы. Для лечения детей основной группы (48 человек) использовали Кортексин внутримышечно в дозе 0,5 мг/кг для детей с массой тела до 20 кг и 10 мг для детей с массой тела 20 кг и более. Лечебный курс состоял из 10 инъекций однократно через день в первой половине дня. Продолжительность курса составила 20 дней. В группе сравнения (27 человек) назначали перорально Энцефабол в форме суспензии (с содержанием в 1 мл 20 мг активного вещества) в дозировке 12—15 мг/кг/сут в 2 приема (утром и днем) в течение 30 дней. Согласно результатам, полученным этими авторами, в подгруппе с расстройством развития преимущественно экспрессивной речи положительную динамику после курса Кортексина наблюдали в 65,5% случаях. После лечения дети стали более активно использовать свой словарный запас, улучшился грамматический строй речи, отмечено увеличение числа слогов в повторяемых фразах. В подгруппе с расстройством развития преимущественно рецептивной речи положительная динамика отмечена в 57,1% случаев. Одновременно после курса Кортексина у пациентов регистрировали положительную динамику показателей электроэнцефалографии. Результаты исследования показали высокую эффективность Кортексина при лечении СРРР с преобладанием как экспрессивных, так и импрессивно-экспрессивных нарушений развития речи.
Кортексин использован также в работе И.И. Огородовой и соавт. [11], в которой оценивали эффективность коррекции речевых нарушений у 93 детей в возрасте от 3 до 7 лет, среди них 12,9% имели ОНР 2-го второго уровня, 87,1% детей — 3-го третьего уровня. У большинства детей (85%) также отмечены проявления синдрома дефицита внимания и гиперактивности, церебрастенического синдрома, эмоционально-волевых нарушений. Пациенты основной группы (48 человек) в составе комплексной терапии в течение 10 дней получали внутримышечные инъекции Кортексина в дозе 0,5 мг/кг/сут при массе тела до 20 кг и 10 мг/кг/сут при массе тела более 20 кг. После проведения лечения показатели психоречевого развития улучшились у 81,5% детей основной группы по сравнению с 46,6% в группе контроля. Результаты исследования продемонстрировали более стабильное восстановление речевых функций (звукопроизношение, лексика, грамматика), а также регресс проявлений сопутствующих психоневрологических нарушений у детей, схема лечения которых включала Кортексин.
Важно отметить, что полученные в настоящем исследовании результаты оценки влияния 10-дневного курса Кортексина на формирование речи в течение 2 мес у детей с дисфазией развития сопоставимы с данными, ранее полученными нами при изучении эффективности 2-месячных курсов лечения другими ноотропными препаратами [12]. Этот продолженный терапевтический эффект может объясняться нейротрофическим действием Кортексина и его положительным влиянием на механизмы нейропластичности, реализация которых продолжается и после непосредственного окончания курса лечения. Учитывая это, целесообразно продолжение исследований в направлении уточнения режимов лечения и определения оптимального числа и продолжительности курсов лечения с учетом сенситивного для формирования речи периода, которым является возраст от 2,5 года до 5 лет.
Результаты настоящей работы дают основание сделать следующие выводы:
1. У детей с дисфазией развития в возрасте 3—4 лет, получивших 10-дневный курс монотерапии пептидергическим ноотропным ЛП Кортексин, в течение 2 мес наблюдения достигнуто существенное улучшение показателей экспрессивной речи, а также речевого внимания и импрессивной речи. Объем активного словаря в группе вырос в 2,3 раза за счет числа произносимых слов и в 3,6 раза — за счет числа фраз. По данным индивидуального обследования, увеличение объема активного словаря более чем в 1,5 раза (свидетельствовавшее об ответе на лечение Кортексином) было достигнуто у 20 (74,1%) из 27 детей.
2. Положительные результаты лечения Кортексином проявились не только в положительной динамике показателей речевого развития, но также, по данным анкетирования родителей, в регрессе церебрастенических симптомов, психосоматических нарушений, двигательной неловкости, гиперактивности, дефицита внимания, трудностей эмоционального контроля. Это способствовало улучшению у детей контактов с окружающими и социальной адаптации.
3. Отмеченные положительные сдвиги в состоянии детей соответствуют представлениям, что нейротрофическое действие Кортексина может быть связано с его влиянием на механизмы нейропластичности, которое сохраняется и после терапии, что обусловливает его продолженный терапевтический эффект.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.