Высокий процент инвалидизации пострадавших при травме грудного и поясничного отделов позвоночника придает большое медико-социальное значение проблеме поиска путей улучшения лечебных и реабилитационных мероприятий при данной патологии [1, 2]. Степень утраты нормальной жизнедеятельности и способности к самообслуживанию в первую очередь определяются наличием повреждения спинного мозга и его тяжестью [3].

Позвоночно-спинномозговая травма сопровождается сложным комплексом сенсорных, двигательных и вегетативных нарушений, которые при анатомическом перерыве или размозжении спинного мозга необратимы, а в случае сотрясения и ушиба могут полностью или частично регрессировать [4, 5]. Вышеописанные процессы в спинном мозге, как правило, протекают на фоне его сдавления, что вследствие ишемии может препятствовать регрессу неврологической симптоматики либо являться причиной ее появления в отдаленном периоде травмы [6]. Длительно существующая не устраненная компрессия содержимого позвоночного канала нередко приводит к блоку субарахноидального пространства и хронической недостаточности спинального кровообращения, и как следствие к атрофии спинного мозга, миеломаляции и кистозной дегенерации [7].

В этой связи особую актуальность приобретают хирургические вмешательства, направленные на устранение компрессии содержимого позвоночного канала [8—10]. Как резонно утверждают многочисленные авторы, полноценно выполненная декомпрессия спинного мозга в первые часы после травмы останавливает вторичные механизмы его повреждения и способствует максимальному восстановлению функций [11, 12]. Однако результаты ряда проведенных исследований указывают на тот факт, что улучшение неврологического статуса наступает даже в случаях, когда декомпрессивные вмешательства выполнялись спустя 6 мес и более после сдавления спинного мозга [13].

Таким образом, можно сказать, что до сих пор не определена роль хирургических вмешательств, направленных на устранение сдавления спинного мозга у пациентов с застарелыми осложненными повреждениями позвоночника [14]. Кроме того, неясны характер и степень влияния длительно существующей компрессии спинного мозга у пациентов с неосложненной травмой.

В настоящее время при травме позвоночного столба все чаще используются нейрофизиологические методы оценки функционального состояния спинного мозга и его корешков [15]. Наряду с ними широкое применение получила также транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) [16]. На комбинированном использовании данных методик основан ряд алгоритмов нейрофизиологического обследования больных с деформациями и повреждениями позвоночника, направленных на прогнозирование возможности восстановления двигательных функций у этой группы пациентов [17, 18]. Учитывая вышесказанное, для решения вопросов, касающихся влияния оперативных вмешательств на проводниковую и рефлекторную функции спинного мозга до и в ранние сроки после его декомпрессии у больных с различным характером течения заболевания, были использованы данные электронейромиографии (ЭНМГ) и ТМС.

Цель исследования — оценка динамики результатов нейрофизиологического мониторинга у больных с повреждением грудного и поясничного отделов позвоночника.

Проведено клинико-инструментальное обследование 38 пациентов (26 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 24 до 68 лет (44,4±13 лет) с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника до и на 10-е сутки после декомпрессии спинного мозга и его корешков и 15 здоровых добровольцев.

Неврологический статус пострадавших оценивали по шкале ASIA/IMSOP, согласно которой были выделены две группы. В 1-ю группу вошли 22 пациента, у которых отсутствовали признаки поражения спинного мозга и его корешков (степень Е), во 2-ю группу — 16 больных с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника (степень A, B, C и D).

В структуре неосложненных повреждений (1-я группа) 40% составили пациенты с оскольчатыми переломами в грудопоясничном (до L1 позвонка включительно) отделе позвоночника и 60% — с повреждением поясничных позвонков (L2—L5). Степень сужения просвета позвоночного канала на грудном уровне колебалась от 5 до 30%, на поясничном — от 10 до 80%. Во 2-й группе пациенты с переломами поясничных позвонков составили 29%, больные с компрессионно-оскольчатыми переломами грудопоясничных позвонков — 71%, степень стеноза позвоночного канала в данной группе была более выраженной и колебалась от 50 до 100%.

В обеих группах были пациенты, поступившие в ранние сроки после травмы (до 3 нед) и в более поздний период (более 1 мес). Соответственно декомпрессивные вмешательства осуществлялись в разные сроки с момента повреждения. В зависимости от показаний резекцию поврежденного позвонка дополняли металлофиксацией дорсальными (транспедикулярная, ламинарная системы) или вентральными (передние винтовые системы) конструкциями. Оперативный доступ к различным отделам позвоночного столба (торакотомия, торакофренотомия, торакофренолюмботомия, люмботомия) определяли локализацией травмы. Декомпрессию спинного мозга и его корешков осуществляли посредством резекции тела поврежденного позвонка и смежных с ним дисков таким образом, чтобы вентральный полудиаметр дурального мешка визуализировался на всем протяжении костного дефекта. Все оперативные вмешательства завершали передним опорным спондилодезом.

Использовали стандартную ЭНМГ с определением величин латентного периода, мышечного ответа (М-ответ), скорости проведения импульса по моторным волокнам, поздних антидромных ответов мотонейронов (F-волна) малоберцового и большеберцового нервов, а также ТМС с регистрацией вызванных мышечных ответов (ВМО) с передней большеберцовой мышцы. При проведении обоих видов исследования больные находились в горизонтальном положении, лежа на спине.

Для нейрофизиологических исследований использовали электромиограф Keypoint (Дания) и магнитный стимулятор Нейро-МС/Д фирмы «Нейрософт» (Россия) с кольцевым индуктором диаметром 100 мм. Интенсивность стимула превышала 60% пороговой величины. ВМО регистрировали на фоне напряжения тестируемой мышцы. Из 5 регистрируемых корковых ВМО анализу подвергали минимальные по латентности и максимальные по амплитуде. Обследование больных осуществляли до и через 10 дней после декомпрессивно-стабилизирующих операций на позвоночнике.

Статистический анализ проводили с помощью пакета программ Statistica 10.0. Достоверность различий в группах до и после лечения определяли с использованием непараметрического метода для несвязанных выборок Манна—Уитни с вычислением U-критерия. Различия считали значимыми при p<0,05.

Анализируя исходные ЭНМГ-данные пациентов с повреждением позвоночника, выявлено достоверное различие между электрофизиологическими показателями больных 1-й и 2-й групп и пациентов 2-й группы и нормы (табл. 1).

У пациентов 1-й группы отличались от данных нормы только значения М-ответов малоберцового нерва. У большей части обследованных (71,4%) амплитуда была ниже или на уровне нижней границы нормы (>3,5 мВ). В основном снижение параметров М-ответов регистрировали у больных со стенозом позвоночного канала более 30%, независимо от уровня травмы. Регулярные поздние антидромные ответы мотонейронов получены у 64,2% пациентов. В тех случаях, когда амплитуда М-ответа была ниже 2,7 мВ, F-волны не регистрировали.

Средние значения М-ответов большеберцового нерва соответствовали норме и были симметричными. Амплитуда М-ответа не опускалась ниже 5 мВ. Несмотря на то что F-волны регистрировали в 100% случаев, значения скорости проведения импульса на уровне корешка были сниженными (44,6±1,4 м/с) в 30,7% случаев. Это обусловлено тем, что практически у половины обследованных скорость проведения импульса на уровне проксимального отрезка колебалась от 34 до 44 м/с. Степень изменений ЭНМГ-показателей у пациентов 1-й группы не зависела от периода времени, прошедшего после травмы.

Для выявления степени нарушения проводимости спинного мозга на уровне повреждения позвоночника проводили ТМС с оценкой латентного периода и амплитуды коркового ВМО (кВМО) передней большеберцовой мышцы. У больных 1-й группы при ТМС получен кВМО со значениями латентного периода 29,1 мс, амплитудой 1,8 мВ слева и 27,3 мс и 1,2 мВ справа. Значения латентного периода находились в пределах нормы, показатели амплитуды были снижены практически в 2 раза по сравнению с нормой (2,8 мВ), что совпадало с данными М-ответов малоберцового нерва и значениями поздних нейрональных ответов с уровня L5 спинного мозга.

Данные нейрофизиологического исследования периферических нервов нижних конечностей у пациентов с неосложненными повреждениями позвоночника на этапе планирования операции позволили выявить снижение функциональной активности мотонейронов уровня L5 спинного мозга у 64% больных и начальные признаки аксональной дисфункции малоберцового нерва в 71,4% случаев. У 30,7% больных снижение скорости проведения импульса на уровне центральных отрезков нерва свидетельствовало о демиелинизирующем поражении S1 корешков спинного мозга.

Проведение ТМС у больных с неосложненной травмой нижнегрудных и поясничных позвонков позволили выявить субклинические признаки моторной недостаточности пояснично-крестцовых сегментов спинного мозга. Наличие нейрофизиологических признаков угнетения активности мотонейронов спинного мозга ниже уровня повреждения и снижения функциональной активности моторных волокон малоберцового нерва в предоперационный период диктовали необходимость проведения в дальнейшем медикаментозного лечения.

Результаты предоперационных ЭНМГ-исследований у пациентов с осложненной травмой позвоночника значительно отличались от данных нормы и показателей 1-й группы (см. табл. 1). При стимуляции периферических нервов низкоамплитудные М-ответы малоберцового нерва зарегистрированы только с одной стороны в 63% случаев и с двух сторон — в 21%. Амплитуда ответов была существенно ниже значений нормы и не превышала 0,2±0,02 мВ и 0,8±0,01 мВ (p<0,01). Амплитуды М-ответов большеберцового нерва были также значительно снижены (не более 0,3±0,03 мВ слева и 0,8±0,05 мВ справа, p<0,01), но зарегистрированы практически у всех пациентов. Скорость проведения импульса на уровне голени была сниженной только по волокнам большеберцового нерва. Поздние антидромные ответы мотонейронов получены только в 22% случаев с уровня L5 и у 78% больных — с уровня спинного мозга S1. В тех случаях, когда не удавалось получить поздние ответы с мышц стопы, отведение осуществляли с мышц голени. Средние значения латентного периода F-волн большеберцового нерва были с асимметрией на 5—7 мс. Скорость проведения импульса на уровне корешков спинного мозга также была сниженной и не превышала 40,7±2,1 м/с.

Следует отметить, что М-ответы с F-волнами с мышц стопы и/или голени зарегистрированы у больных не только с клиникой нижнего парапареза, но и у пациентов с полным отсутствием активных движений в нижних конечностях. Также, как и у больных 1-й группы, зависимости изменений ЭНМГ-показателей от срока поступления в стационар не выявлено.

При проведении ТМС получен ВМО передней большеберцовой мышцы только у 47% больных 2-й группы и в основном с клиникой нижнего парапареза. Средние значения латентного периода (5,2±0,3 мс) и амплитуд (0,47±0,1 мс) достоверно (р<0,02) отличались от показателей 1-й группы и нормы. кВМО амплитудой не более 0,8 мВ регистрировали только при фасилитации. Значения латентного периода кВМО (48,2±3,2 мс) были существенно ниже показателей пациентов 1-й группы и нормы (p<0,02) и свидетельствовали о частичном нарушении проводимости спинного мозга на уровне повреждения. Отсутствие кВМО в 63% случаев указывало не только на полный функциональный блок проводимости спинного мозга, но и на нарушения проводимости корешков спинного мозга у пациентов с переломами позвонков L2—L5. Значительные отклонения показателей ЭНМГ и ТМС у больных 2-й группы свидетельствовали о выраженном нарушении проводимости спинного мозга на уровне поражения, тяжелом аксонально-демиелинизирующем поражении корешков спинного мозга L5, S1 и периферических нервов нижних конечностей. Выявлено, что данные ЭНМГ-исследования у больных 2-й группы позволили определить в предоперационный период признаки нейрональной активности ниже уровня поражения в большем числе наблюдений, чем по результатам ТМС.

Проведение нейрофизиологических исследований у пациентов с клиникой нижней параплегии на фоне застарелой травмы позвоночника при наличии признаков частичного блока проводимости спинного мозга позволило не только уточнить тяжесть проводниковых и сегментарных расстройств, но и надеяться на более благоприятный прогноз в отношении восстановления двигательных и чувствительных нарушений.

Повторное обследование больных на 10-е сутки после устранения компрессии спинного мозга и его корешков проводили с целью оценки влияния декомпрессии на состояние пояснично-крестцовых сегментов спинного мозга. У пациентов 1-й группы достоверных изменений паттерна М-ответов большеберцового нерва после операции не отмечено, только в 35% случаев повышение амплитуды F-волн максимально до 780 мкв свидетельствовало о повышенной возбудимости мотонейронов S1 уровня спинного мозга. У 19% больных с переломом грудопоясничных позвонков с ранее выявленным снижением параметров М-ответа малоберцового нерва амплитуда повысилась на 35—50% и достигла нижней границы нормы, что указывало на реактивацию мотонейронов спинного мозга и обратимость аксонального поражения уже в ранний послеоперационный период. При ТМС в 20% случаев выявлено умеренное повышение амплитуды кВМО без отрицательных изменений показателей кортико-спинальной проводимости, что совпадало с данными ЭНМГ.

Положительная динамика показателей ЭНМГ и ТМС выявлена у 36% больных с осложненной травмой позвоночника в виде тенденции к повышению амплитуд моторных ответов как малоберцового, так и большеберцового нервов. Однако достоверным проявлением положительной динамики в послеоперационный период было появление низкоамплитудных моторных ответов (50—80 мкв) при ТМС, преимущественно у пациентов с повреждением грудопоясничного отдела позвоночника. Иными словами, в ранние сроки после декомпрессии позвоночника восстановление проводимости спинного мозга и его корешков чаще прослеживалось по данным ТМС в виде появления кВМО при отсутствии динамики ЭНМГ и клинических признаков улучшения моторной проводимости.

Таким образом, проведение нейрофизиологического мониторинга у больных с осложненными и неосложненными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника позволило выявить положительное влияние на состояние проводниковой функции и сегментарного аппарата спинного мозга декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств, выполненных не только в ранний, но и в более поздний после травмы период.

1. Использование нейрофизиологических исследований в комплексном обследовании больных с неосложненными переломами грудных и поясничных позвонков позволило выявить признаки снижения функциональной активности мотонейронов спинного мозга на уровне L5 и аксонопатии малоберцового нерва у 71,4% больных, демиелинизирующего поражения корешка S1 в 30,7% случаев при отсутствии признаков снижения проводимости моторных путей спинного мозга при ТМС.

2. Тяжесть изменений нейрофизиологических показателей зависела не от срока поступления больного в стационар, а от степени стеноза позвоночного канала на уровне повреждения. При стенозировании позвоночного канала свыше 50% на грудном уровне и при 90% стенозе на уровне поясничных позвонков регистрировали полный функциональный блок проводимости спинного мозга.

3. Проведение декомпрессивно-стабилизирующих операций пациентам как с неосложненной, так и с осложненной травмой позвоночника не вызывало отрицательной динамики нейрофизиологических данных. Положительный эффект в ранние сроки был более выражен у пациентов с застарелыми повреждениями позвоночника и диагностировался в ранние сроки по данным ТМС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: galina_kors@list.ru
https://orcid.org/0000-0003-3648-0141