По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 г. астенические проявления и депрессивные состояния по распространенности могут занять 2-е место после сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Астению можно расценивать как универсальный защитный или компенсаторный механизм адаптации, который работает как в случае объективных нарушений (симптоматические астении), так и при предполагаемой или воображаемой угрозе (психогенные астении) [2, 3]. Клиническая картина астенических нарушений характеризуется большим полиморфизмом симптоматики, которая затрагивает различные сферы организма, ухудшая качество жизни и социальное функционирование больных [4—6].
Согласно многочисленным исследованиям [7—14], астеническому синдрому часто сопутствуют когнитивные и эмоциональные нарушения, расстройства вегетативной нервной системы и адаптации. В структуре когнитивных расстройств при астении преобладают нарушения концентрации внимания, снижение памяти и усвоения новой информации [15—17]. В ряде исследований [18—24] была установлена связь астении не только с когнитивными нарушениями, но и с тревогой, которая характеризуется повышенной чувствительностью как к ситуационным факторам, так и к эффекту препаратов со стимулирующим действием, что может проявляться усилением тревожных и вегетативных реакций и определяет особую актуальность поиска новых подходов к фармакотерапии данных состояний.
Известно, что наиболее важным нейромедиатором, влияющим на психические процессы в головном мозге, является ацетилхолин, при этом его недостаточность приводит к развитию когнитивного дефицита и психоэмоциональных расстройств. Одним из наиболее хорошо изученных и широко применяемых в неврологической практике лекарственных препаратов (ЛП), связанных с влиянием на ацетилхолин, является Цитиколин, который более 40 лет используется во многих странах для лечения мозгового инсульта, черепно-мозговой травмы, нейродегенеративных заболеваний, когнитивных нарушений инволюционного и сосудистого генеза, расстройств эмоциональной сферы, астенического синдрома [25—31]. Как показали результаты сответствующих рандомизированных исследований [32—37], Цитиколин обладает нейропротективными и нейрорепаративными свойствами, обусловленными стимулированием биосинтеза структурных фосфолипидов в мембране нейронов, подавлением активности фосфолипаз, стабилизирующим действием на клеточные мембраны, влиянием на плотность дофаминовых и ацетилхолиновых рецепторов, улучшение мозгового кровотока. Благоприятное действие также связано с его способностью блокировать процессы апоптоза, активировать энергетический метаболизм клеток, в том числе за счет усиления захвата и метаболизма глюкозы, влиять на нейропластичность и разнообразные нейротрансмиттерные системы, оказывать антиоксидантный эффект [34—39].
Цель настоящего исследования — оценка эффективности применения Л.П. Рекогнан (Цитиколин) у пациентов с астеническим синдромом в коррекции астенических, вегетативных, когнитивных и эмоциональных расстройств.
Материал и методы
Обследовали 38 больных, 17 мужчин и 21 женщину, в возрасте 18—45 лет (средний 27,75±12,05 года) с астеническим синдромом. Диагностически по МКБ-10 все они относились к рубрике F48 «Неврастения».
Больных рандомизировали на две группы — основную (20 человек) и контрольную (18). Пациентам основной группы было назначено лечение Л.П. Рекогнан (в растворе, 100 мг в 1 мл, перорально) в течение 30 дней, при этом суточная доза препарата составляла 500 мг (5 мл раствора). В контрольной подгруппе медикаментозную терапию не проводили.
В процессе наблюдения больных, помимо общего клинического обследования, применяли ряд шкал, опросников и психологических тестов.
Для оценки выраженности астенического синдрома использовали субъективную шкалу оценки астении (MFI-20). Подсчитывали сумму баллов по каждой из субшкал, а также общий суммарный балл. Сумму 12 баллов и более хотя бы по одной из субшкал трактовали как наличие астенического синдрома.
Вегетативный статус оценивали с применением вопросника для выявления признаков вегетативных нарушений (А.М. Вейн), при этом о наличии вегетативных нарушений свидетельствовал результат, превышающий 15 баллов.
При исследовании когнитивных функций для оценки состояния памяти применяли методики «Запоминание пар слов» и «Запоминание пар фраз», с целью оценки вербально-логического мышления использовали методики «Счетные операции» и «Словесный лабиринт», для изучения динамического праксиса — методику «Графическая проба» [40].
Для определения уровня стресса применяли шкалу психологического стресса RSМ 25 (Lemyr—Tessier—Fillion, в переводе и адаптации Н.Е. Водопьяновой и Е.С. Старченковой) [41], оценивали интегральный показатель психической напряженности (ППН), при этом ППН <100 баллов свидетельствовал о низком уровне стресса, 100—154 — о среднем, >155 — о высоком.
В процессе исследования также оценивали выраженность у больных тревожности. Для этой цели была применена методика «Интегративный тест тревожности» (А.П. Бизюк, Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, 2005) [42], позволяющая оценить как ситуационную, так и личностную тревогу. Эта методика включает субшкалы, позволяющие определить эмоциональный дискомфорт (ЭД), астенический компонент тревожности (АСТ), фобический компонент тревожности (ФОБ), тревожную оценку перспективы (ОП) и социальной защиты (СЗ). Для каждой субшкалы определяли общий балл тревожности, значение которого до 73 оценивали как низкий уровень тревожности, от 73 до 160 — как средний, 161 баллов и более — как высокий. Средние первичные показатели по субшкалам анализировали в соответствии со статистическими нормами.
Период наблюдения составил 30 дней. Все больные (как основной, так и контрольной группы) были обследованы трижды: до начала исследования, в середине исследования — на 15-й день, в конце исследования — на 30-й день (далее при рассмотрении результатов, в том числе в таблицах, эти периоды для удобства изложения обозначены по отношению к лечению в основной группе).
cтатистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics 23. Для оценки достоверности различий применяли критерий знаковых рангов Вилкоксона, при этом значимые различия между изучаемыми признаками признавали, когда доверительный уровень составлял р≤0,05.
Результаты и обсуждение
В основной группе больных по шкале MFI-20 астенический синдром был выявлен у всех обследованных, при этом общая астения — у 70% пациентов, пониженная активность — у 70%, снижение мотивации — у 40%, физическая астения — у 45%, психическая астения — у 50%. В середине курса лечения Л.П. Рекогнан число обследуемых с астеническим синдромом в основной группе уменьшилось до 88%, а после 30-дневного лечения — до 75%, при этом общая астения отмечена у 40%, пониженная активность — у 60%, снижение мотивации — у 45%, физическая астения — у 35%, психическая астения — у 45%.
В целом положительная динамика в виде уменьшения показателей субшкал MFI-20 в середине курса Рекогнана составляла по субшкале общей астении 41,2% (в контрольной группе 46%), пониженной активности — 47% (в контрольной группе 46%), снижения мотивации — 47% (в контроле 40%), физической астении — 47% (в контроле 50%), психической астении — 47% (в контроле 30%), суммарного балла астении — 47% (в контроле 30%).
После курса терапии Л.П. Рекогнан положительная динамика в виде уменьшения показателей субшкал MFI-20 составляла по субшкале общей астении 55% (в контрольной группе 30%), пониженной активности — 60% (в контрольной группе 30%), снижения мотивации — 55% (в контроле 46,6%), физической астении — 60% (в контроле 56%), психической астении — 55% (в контроле 6,7%), по суммарному баллу астении — 60% (в контроле 33,3%).
Таким образом, в основной группе пациентов, принимавших Л.П. Рекогнан, положительная динамика в виде уменьшения показателей субшкал MFI-20 отмечена в 1,2—8,2 раза чаще, чем в контрольной группе. При статистической оценке изменений значений показателей субшкал MFI-20 в основной группе по критерию знаковых рангов Вилкоксона были отмечены достоверные различия (p=0,05) показателей суммарного балла астении до и после лечения (эти данные приведены в табл. 1).
При изучении вегетативного статуса пациентов до лечения синдром вегетативной дисфункции в основной группе определен у 100% обследованных. В середине курса Л.П. Рекогнан, по результатам опросника, положительная динамика в виде снижения показателей вегетативных нарушений отмечена у 64,7% обследованных, а после лечения — у 60% (в контрольной группе — только у 26,6%).
При анализе показателей методики «Запоминание пар слов» положительная динамика (после первого повторения) в середине курса Л.П. Рекогнан отмечена у 47,1% обследованных основной группы (в контрольной группе — у 33,3%), после курса лечения — у 54,6% (в контрольной группе — у 66,7%). При этом по критерию знаковых рангов Вилкоксона обнаружены достоверные различия показателей в основной выборке после первого повторения (p=0,031) и второго повторения (p=0,038) до лечения Л.П. Рекогнан и после лечения (табл. 2).
При анализе результатов выполнения методики «Счетные операции» выявлена положительная динамика при применении Л.П. Рекогнан в основной группе в середине лечения у 82,4%, в конце лечения у 79%, при этом обнаружены достоверные различия по критерию знаковых рангов Вилкоксона в показателях до лечения Л.П. Рекогнан и в середине лечения (p=0,031), а также до лечения Л.П. Рекогнан и после лечения (p=0,011) (табл. 3).
При оценке результатов выполнения методики «Словесный лабиринт» для расчета различий между показателями замеров в 5 повторениях 10 слов вычисляли средний показатель у каждого испытуемого (табл. 4),
В контрольной выборке по критерию знаковых рангов Вилкоксона обнаружены достоверные различия в показателях методики «Словесный лабиринт» в начале и середине исследования (p=0,000), а также в начале и конце исследования (p=0,001).
При анализе результатов выполнения нейропсихологической методики «Графическая проба» выявлена положительная динамика при применении Л.П. Рекогнан в основной группе в середине лечения у 94%, в конце лечения у 73,7%, при этом обнаружены достоверные различия по критерию знаковых рангов Вилкоксона в показателях до лечения Л.П. Рекогнан и в середине лечения (p=0,001), а также до лечения Л.П. Рекогнан и после лечения (p=0,008) (табл. 5).
При изучении уровня стресса и оценке выполнения методики RSM-25 в основной группе до лечения низкий уровень стресса выявлялся у 35% обследованных, средний — у 55%, высокий — у 10%. При использовании Л.П. Рекогнан отмечена положительная динамика в виде уменьшения показателей по шкале стресса, в середине курса у 64,7% обследованных основной группы (в контрольной группе у 33,3%), и после курса у 60% (в контрольной группе у 55%).
При анализе результатов выполнения методики «Интегративный тест тревожности» в основной группе до лечения Л.П. Рекогнан по шкале как ситуационной, так и личностной тревоги наиболее высокие показатели отмечены по таким субшкалам, как АСТ и ОП (табл. 6, 7).
При анализе средних значений выполнения данной методики по критерию знаковых рангов Вилкоксона в процессе лечения Л.П. Рекогнан не было обнаружено достоверных различий в показателях, что свидетельствует об отсутствии усиления тревоги при использовании данного препарата (см. табл. 6, 7).
Кроме того, результаты исследования ситуационной тревоги выявили тенденцию к снижению в середине лечения Л.П. Рекогнан АСТ у 47,1% обследованных (в контрольной группе только у 33,3%), ЭД у 29,4% (в контроле у 40%), ФОБ у 35,3% (в контроле 26,6%), ОП у 58,8% (в контроле у 26,5%), СЗ у 35,3% (в контроле у 26,6%). Таким образом, уже при 2-недельном применении Л.П. Рекогнан у пациентов с астеническим синдромом отмечена тенденция к снижению исходно высоких показателей тревожности (по шкалам АСТ и ОП), в 1,4—2,2 раза превосходящих результаты в контрольной группе.
В конце курса применения Л.П. Рекогнан тенденция к снижению показателей ситуационной тревоги сохранялась с уменьшением АСТ у 45% (в контрольной группе у 33,3%), ЭД у 40% (в контроле у 40%), ФОБ у 45% (в контроле 33,3%), ОП у 55% (в контроле у 20%), СЗ у 35% (в контроле у 33,3%) обследованных. Таким образом, при месячном применении Л.П. Рекогнан у пациентов с астеническим синдромом тенденция к снижению исходно высоких показателей тревожности (по шкалам АСТ и ОП), в 1,4—2,8 раза превосходила результаты в контрольной группе.
Результаты исследования личностной тревоги выявили тенденцию к снижению в середине лечения Л.П. Рекогнан АСТ у 35,5% обследованных (в контрольной группе только у 20%), ЭД у 35,3% (в контроле у 33,3%), ФОБ у 35,3% (в контроле 33,3%), ОП у 35,3% (в контроле у 20%), СЗ у 47,1% (в контроле у 13,3%). Таким образом, уже при 2-недельном применении Л.П. Рекогнан у пациентов с астеническим синдромом отмечена тенденция к снижению исходно высокого показателя по шкале АСТ, в 1,8 раза превосходящего результаты в контрольной группе.
В конце курса применения Л.П. Рекогнан тенденция к снижению показателей личностной тревоги сохранялась с уменьшением АСТ у 55% (в контрольной группе у 26,6%), ЭД у 35% (в контроле у 13,3%), ФОБ у 40% (в контроле у 20%), ОП у 35% (в контроле у 13,3%), СЗ у 35% (в контроле у 13,3%) обследованных. Таким образом, при месячном применении Л.П. Рекогнан у пациентов с астеническим синдромом отмечена тенденция к снижению исходно высоких показателей тревожности по всем шкалам, что в 2—2,6 раза превосходило результаты контрольной группы, в том числе и по шкале АСТ в 2,1 раза.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение Л.П. Рекогнан (Цитиколин) оказывает положительное влияние на состояние больных при использовании его как коротким (2 нед), так и месячным курсом. Так, после 2-недельного лечения Л.П. Рекогнан отмечено уменьшение выраженности астенических расстройств у 47% обследованных, снижение вегетативных нарушений у 64,7%, улучшение памяти у 47%, счетных функций у 82,4%, что сопровождалось повышением стрессоустойчивости у 47% и снижением показателей тревоги у 88% обследованных. Определено достоверное улучшение по критерию Вилкоксона в середине курса лечения Л.П. Рекогнан показателей вербально-логического мышления (p=0,002), счетных функций (p=0,031), динамического праксиса (p=0,001).После месячного курса лечения Л.П. Рекогнан отмечено уменьшение выраженности астенического синдрома у 55% обследованных при достоверном снижении по критерию Вилкоксона суммарного балла астении (p=0,05). Также наблюдали снижение вегетативных нарушений у 60%, улучшение памяти у 54,6%, счетных функций у 79%, что сопровождалось повышением стрессоустойчивости у 60% и снижением показателей тревоги у 55% при достоверном улучшении по критерию Вилкоксона таких параметров, как память (p=0,038), счетные функции (p=0,011), скорость и эффективность мыслительных операций (p=0,013), динамический праксис (p=0,008).
Таким образом, применение Л.П. Рекогнан дает возможность корригировать степень выраженности астенических, когнитивных, эмоциональных и вегетативных нарушений, а также повышать стрессоустойчивость больных неврастенией и положительно влиять на их общее психическое состояние и качество жизни в целом.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Немкова С.А. — e-mail: nemkova-sa@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-9679-9640
Семенов Д.В. — e-mail: dv_semenov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7425-1839
Петрова Е.А. — e-mail: petrova-sorina@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-3835-1178
Савченко Д.В. — e-mail: d1990s@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3023-9111
Заваденко Н.Н. — e-mail: zavadenko@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0103-7422
Возвышаева М.Ю. — e-mail: g.milyana@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5552-9890
Как цитировать:
Немкова С.А., Семенов Д.В., Петрова Е.А., Савченко Д.В., Заваденко Н.Н., Возвышаева М.Ю. Возможности лечения вегетативных, когнитивных и эмоциональных расстройств у пациентов с астеническим синдромом при использовании препарата Рекогнан (Цитиколин). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(7):27-34. https://doi.org/10.17116/jnevro201911907127
Автор, ответственный за переписку: Немкова Светлана Александровна — e-mail: nemkova-sa@yandex.ru