Эффективность лечения нарушенной функции глотания у пациентов с ишемическим инсультом и нейрогенной дисфагией в рамках отделения реанимации и интенсивной терапии

Авторы:
  • В. И. Ершов
    Оренбургский государственный медицинский университет, Оренбург, Россия; Университетский научно-клинический центр неврологии, нейрохирургии и нейрореаниматологии, Оренбург, Россия
  • С. В. Здвижкова
    Государственное автономное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова», Оренбург, Россия
  • А. П. Гончар-Зайкин
    Оренбургский государственный медицинский университет, Оренбург, Россия
  • Т. Ю. Лозинская
    Оренбургский государственный медицинский университет, Оренбург, Россия
  • Г. Э. Кузнецов
    Оренбургский государственный медицинский университет, Оренбург, Россия; Университетский научно-клинический центр неврологии, нейрохирургии и нейрореаниматологии, Оренбург, Россия
  • И. Н. Бородкин
    Государственное автономное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова», Оренбург, Россия
  • В. В. Силкин
    Оренбургский государственный медицинский университет, Оренбург, Россия; Университетский научно-клинический центр неврологии, нейрохирургии и нейрореаниматологии, Оренбург, Россия
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(7): 35-40
Просмотрено: 1171 Скачано: 42

Проблема церебрального инсульта не теряет своей актуальности в связи с высокой смертностью и инвалидизацией [1]. Опыт развития нейрореаниматологии, и в частности, интенсивной терапии инсульта, изменил приоритеты синдромного лечения. Нейрогенная дисфагия встречается у 25—65% больных с инсультом, при этом летальность среди пациентов с постинсультной дисфагией и зондовым питанием варьирует от 20 до 24% [2]. Острая дыхательная недостаточность и интубация трахеи существенно увеличивают риски развития дисфагии [3]. Так, более 60% пациентов с острой дыхательной недостаточностью имеют нарушения глотания после искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [4]. Дисфункция небно-глоточного затвора и/или неадекватное закрытие гортани (нарушение защиты гортани) создает неадекватную защиту дыхательных путей и приводит к закупорке глотки и гортани слюной или слизью с остатками пищи [5]. Актуализация проблемы нарушений глотания и их коррекции у пациентов с острой церебральной недостаточностью при инсульте выявила глубокий методический дефицит в данном вопросе. С одной стороны, наличие дисфагии требует профилактики аспирационных осложнений и изоляции трахеобронхиального дерева и зондового кормления, с другой — напротив, длительное глотательное бездействие усугубляет прогрессирование дисфагии по механизму «learned non used». Появление в штате мультидисциплинарных бригад специалистов по клинической логопедии дало возможность кооперации с реаниматологами в поисках пути решения этой проблемы.

В рамках проведенного исследования нами оценена гипотеза, что тренировочные кормления загущенными смесями могут способствовать более быстрому регрессу дисфагии и не имеют риска аспирации при условии проведения подготовленным логопедом.

Цель исследования — оценить эффективность тренировочного метода реабилитации больных с нейрогенной дисфагией при ишемическом инсульте (ИИ), проводимого с применением специальных питательных смесей в составе комбинированной терапии.

Материал и методы

В проспективное исследование включены 65 пациентов неврологического отделения для больных с нарушениями мозгового кровообращения ГАУЗ «ГКБ им. Н.И. Пирогова» Оренбурга (31 мужчина, 34 женщины) в возрасте от 44 до 80 лет. Из них с локализацией инфарктного очага на уровне ствола головного мозга (вертебрально-базилярная система) было 20 пациентов, с полушарной локализацией очага (системы средних и передних мозговых артерий) — 45. Критерии включения в исследование: наличие дисфагии в остром периоде ИИ, впервые возникший ИИ, отсутствие нарушения сознания, дисфагии иной этиологии.

Пациенты были распределены на две группы методом рандомизации с применением таблицы случайных чисел.

Основную группу составили 30 пациентов с ИИ и дисфагией в составе бульбарного (10 пациентов) и псевдобульбарного (20 пациентов) синдромов, степень тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) в данной группе составляла 12,56± 4,88 балла. У 5 из 30 пациентов основной группы дисфагия была ассоциирована с интубацией трахеи и проведением ИВЛ, из них у 2 был бульбарный синдром, у 3 — псевдобульбарный. При лечении пациентов в основной группе применяли специальные вяжущие смеси фирмы «Fresenius Kabi». Для лечения дисфагии использовали смеси консистенции густого заварного крема (самая густая), консистенции натурального йогурта и 2 консистенции сиропа (самые жидкие смеси). По мере восстановления функции глотания происходила смена консистенции смесей от самой густой до самой жидкой. В старте терапии использовали Фрезубин крем 2 ккал, консистенции густого заварного крема, болюсом по ½ чайной ложки в количестве 40 мл 2 раза в сутки. Далее применяли Фрезубин йогурт болюсом по 1 чайной ложке в количестве 50 мл 2 раза в сутки. Затем использовали Фрезубин сироп двух консистенций болюсом ½ столовой ложки в количестве 80 мл 2 раза в сутки.

Переход от более к менее густой смеси осуществляли на основе наличия убедительных данных, свидетельствующих об отсутствии поперхивания при использовании смеси данной густоты. Полного замещения суточного кормления у пациентов смесями не было.

Группу сравнения составили 35 пациентов с ИИ и дисфагией в составе бульбарного (10 пациентов) и псевдобульбарного (25 пациентов) синдромов, степень тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS в данной группе составила 11,46±4,67 балла. В группе сравнения у 7 пациентов дисфагия была ассоциирована c интубацией трахеи и проведением ИВЛ, из них у 3 дисфагия обусловлена бульбарным синдромом, у 4 — псевдобульбарным. Кормление данных пациентов проводили пищей различной вязкости, от пюреобразной до жидкой со стандартизированным подбором консистенции.

Между группами не было статистически достоверных различий по тяжести инсульта, возрасту и полу пациентов. Все больные получали максимально унифицированную базисную терапию ИИ в соответствии с рекомендациями Европейской инициативной группы по проблеме инсульта (ESO, 2008), порядка и стандартов лечения, направленную на нормализацию гомеостаза, центральной и церебральной гемодинамики.

Степень тяжести дисфагии определяли по шкале оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek (PAS — шкала пенетрации—аспирации) и федеральной эндоскопической шкале по оценке тяжести дисфагии (FEDSS) [6].

Терапия дисфагии для обеих групп включала в себя:

— правильный выбор способа кормления пациента;

— расчет энергетической ценности модифицированных по консистенции продуктов и подбор питательных смесей для нутритивной поддержки;

— гигиенический уход за полостью рта;

— логопедическую коррекцию, направленную на подбор консистенции пищи, способов стимуляции чувствительности слизистых оболочек полости рта, стимуляцию и растормаживание акта глотания, восстановление дыхания, речи;

— лечебную логопедическую гимнастику, направленную на правильное позиционирование, стимуляцию активного глотания, нормального дыхания, восстановление и повышение функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания и приема пищи, — жевательных, мимических, мышц языка;

— физиотерапевтические методы терапии в виде внутриглоточной электростимуляции глотательного акта;

— психологическую коррекцию.

Для анализа данных использовали программу Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Значения представлены в виде средней величины и стандартного отклонения. Для оценки достоверности различий между группами применяли t-критерий Стьюдента. Различия считали статистически достоверными при p<0,05.

Результаты

При изучении сравнительной динамики восстановления функции глотания у пациентов с ИИ, оцененной по шкале PAS, оказалось, что в 1-е сутки значения тяжести дисфагии были сопоставимы в обеих группах (в основной группе 5,97±1,03 балла, в группе сравнения 6,03±0,98 балла). До 5-х суток различия в значениях выраженности дисфагии были незначительными.

С 5-х суток наметилась устойчивая тенденция лучшего восстановления функции глотания в основной группе (рис. 1).

Рис. 1. Сравнительная динамика восстановления функции глотания у обследованных пациентов по шкале PAS.
Так, на 5-е сутки в основной группе тяжесть дисфагии составила 4,50±0,73 балла, а в группе сравнения — 4,86±0,81 балла (p=0,068). Данная тенденция сохранялась и далее. На 7-е сутки в основной группе тяжесть дисфагии была 3,87±0,63 балла, а в группе сравнения — 4,20±0,63 балла (p=0,037), на 10-е сутки — 2,73±0,58 и 3,17±0,51 балла соответственно (p=0,002). Различия между значениями были статистически значимы с 7-х суток. Важно, что среди пациентов, находившихся на ИВЛ, в обеих группах имела место изначально более тяжелая степень дисфагии, а также худшая восстановительная динамика.

При изучении сравнительной динамики восстановления функции глотания у пациентов с ИИ, оцененной по шкале FEDSS, оказалось, что в 1-е сутки тяжесть дисфагии была сопоставима в обеих группах исследования и составляла 4,80±0,41 балла в основной группе и 4,82±0,38 балла в группе сравнения (рис. 2).

Рис. 2. Сравнительная динамика восстановления функции глотания у обследованных пациентов по шкале FEDSS.
На 5-е сутки тяжесть дисфагии в основной группе составила 4,13±0,34 балла, в группе сравнения — 4,34±0,48 балла (p=0,051), на 8-е сутки — 3,30±0,46 и 3,66±0,53 балла соответственно (p=0,006), на 10-е сутки — 2,70±0,46 и 3,14±0,60 балла соответственно (p=0,002). Различия между значениями были статистически значимы с 8-х суток наблюдения. Среди пациентов, находившихся на ИВЛ, в обеих группах была характерна изначально более тяжелая степень дисфагии, а также худшая восстановительная динамика.

При изучении сравнительной динамики восстановления функции глотания у пациентов с ИИ и псевдобульбарным синдромом, оцененной по шкале PAS, оказалось, что на 1-е сутки средние значения тяжести дисфагии в основной группе были 6,20±0,83 балла, в группе сравнения — 6,08±1,07 балла (рис. 3).

Рис. 3. Сравнительная динамика восстановления функции глотания у пациентов с ИИ и псевдобульбарным синдромом по шкале PAS.
На 5-е сутки тяжесть дисфагии в основной группе была 4,65±0,59 балла, в группе сравнения — 4,92±0,81 балла (p=0,219), на 7-е сутки — 3,85±0,59 и 4,24±0,66 балла соответственно (p=0,045), на 9-е сутки — 2,80±0,52 и 3,44±0,58 балла соответственно (p=0,0004), на 10-е сутки — 2,55±0,51 и 3,16±0,55 балла соответственно (p=0,0004). Различия между значениями были статистически значимы с 7-х суток.

При изучении сравнительной динамики восстановления функции глотания у пациентов с ИИ и псевдобульбарным синдромом, оцененной по шкале FEDSS, оказалось: в 1-е сутки среднее значение тяжести дисфагии в основной группе было 4,70±0,47 балла, в группе сравнения — 4,80±0,41 балла. На 7-е сутки в основной группе тяжесть дисфагии составила 3,70±0,47 балла, в группе сравнения — 3,88±0,60 балла (p=0,278), на 9-е сутки — 3,05±0,22 и 3,36±0,49 балла соответственно (p=0,012), на 10-е сутки — 2,60±0,50 и 3,08±0,57 балла соответственно (p=0,005). Различия между значениями были статистически значимы с 9-х суток.

При изучении сравнительной динамики восстановления функции глотания у пациентов с ИИ и бульбарным синдромом, оцененной по шкале PAS, оказалось: в 1-е сутки средние значения тяжести дисфагии в основной группе составили 5,50±1,26 балла, в группе сравнения — 5,90±0,73 балла. На 5-е сутки в основной группе тяжесть дисфагии была 4,20±0,91 балла, в группе сравнения — 4,70±0,82 балла, на 10-е сутки — 3,10±0,56 и 3,20±0,42 балла соответственно. Различия между значениями были статистически незначимы.

При изучении сравнительной динамики восстановления функции глотания у пациентов с ИИ и бульбарным синдромом, оцененной по шкале FEDSS, различия между значениями также были статистически незначимы.

Клинически значимой аспирации с развитием пневмонии в группах исследования не было.

Наиболее тяжело процесс восстановления функции глотания происходил в группе больных с бульбарным синдромом, а также у интубированных и находившихся на ИВЛ пациентов. Так, к 10-м суткам 50% больных с бульбарным синдромом из группы сравнения не прошли все этапы прямой терапии глотания (использование трех консистенций смесей) и оставались на зондовом питании, из них 30% при поступлении были интубированы и находились на ИВЛ. В основной группе таких пациентов было 30%, все они были ранее интубированы и находились на ИВЛ. Среди пациентов с псевдобульбарным синдромом не прошли все этапы прямой терапии глотания 4 (16%) пациента из группы сравнения, из которых 2 (8%) были интубированы, в сравнении с 2 (10%) пациентами из основной группы, из которых 1 (5%) также был интубирован. Данные больные на 10-е сутки оставались на зондовом кормлении. На момент выписки лишь 2 (8%) пациента из группы сравнения оставались на зондовом питании, оба пациента имели бульбарные нарушения, были интубированы и находились на ИВЛ в 1-е сутки после развития ИИ. В основной группе таких пациентов не было.

Следует отметить, что интубация трахеи и проведение ИВЛ являются дополнительным фактором, усугубляющим нарушения глотания с худшим восстановительным потенциалом. При этом необходимо учесть наличие более тяжелого инсульта в данной группе пациентов.

Обсуждение

Важно, что во всех клинических группах при оценке по обеим шкалам сложилась устойчивая тенденция лучшего восстановления функции глотания при использовании тренировочного метода. Уровень достоверности был достигнут при оценке по шкалам PAS и FEDSS при сравнении основной группы и группы сравнения без учета типа нарушения глотания. Также статистически достоверные различия наблюдали при сравнении пациентов с псевдобульбарным синдромом в обеих группах. Клинический эффект лучшего восстановления функции глотания достигается за счет тренировки смесями различной вязкости. Более вязкие смеси, как и твердая пища, в большей степени стимулируют рецепторный аппарат глотки. Именно на этих смесях происходит наиболее активное восстановление динамического глотательного стереотипа. При постепенном переходе на смеси меньшей вязкости происходит восстановление навыка глотания более жидкой пищи. В большинстве случаев, главным образом при псевдобульбарных нарушениях, на процесс тренировки для достижения значимого клинического эффекта оказывается достаточно 10 сут. На наш взгляд, в тяжелых случаях при бульбарных дисфункциях процесс тренировки может быть пролонгирован до 2 нед и более. Полученные результаты согласуются с данными литературы, указывающими на эффективность применения тренировочных методик с эндоскопическим или видеофлюороскопическим контролем в терапии дисфагии у пациентов с ИИ [6—10]. При этом негативное влияние дисфагии на лечение и реабилитацию данных пациентов [11—16] обусловливает необходимость применения данных методик в условиях отделений реанимации.

Применение тренировочного метода реабилитации с помощью специальных питательных смесей у больных с ИИ и нейрогенной дисфагией позволяет достичь достоверно лучших показателей восстановления функции глотания, что наиболее выражено у пациентов с псевдобульбарным синдромом.

Исследование выполнено без финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Ершов В.И. — e-mail: ervad2010@yandex.ru; https://orcid.orc/000-0001-9150-0382

Здвижкова С.В. — e-mail: zdvizhkova77@mail.ru; https://orcid.orc/0000-0002-9485-2022

Гончар-Зайкин А.П. — e-mail: gonchar-zaykin@mail.ru; https://orcid.orc/0000-0001-8566-6159

Лозинская Т.Ю. — e-mail: ty.lozinskaya@yandex.ru; https://orcid.orc/0000-0002-1508-5727

Кузнецов Г.Э — e-mail: girshkuz@mail.ru; https://orcid.orc/0000-0001-6773-6184

Бородкин И.Н. — e-mail: in.borodkin@ yandex.ru; https://orcid.orc/0000-0002-0454-4887

Силкин В.В. — e-mail: v.silkin95@mail.ru; https://orcid.orc/0000-0003-0280-5278

Как цитировать:

Ершов В.И., Здвижкова С.В., Гончар-Зайкин А.П., Лозинская Т.Ю., Кузнецов Г.Э., Бородкин И.Н., Силкин В.В. Эффективность лечения нарушенной функции глотания у пациентов с ишемическим инсультом и нейрогенной дисфагией в рамках отделения реанимации и интенсивной терапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(7):35-40. https://doi.org/10.17116/jnevro201911907135

Автор, ответственный за переписку: Ершов Вадим Иванович —
e-mail: ervad2010@yandex.ru

Список литературы:

  1. Скворцова В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (Приложение «Инсульт». Спецвыпуск). 2007;25-29.
  2. Schepp SK, Tirschwell DL, Miller RM, Longstreth WT. Swallowing screens after acute stroke: a systematic review. Stroke. 2012;43(3):869-871. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.111.638254
  3. de Larminat V, Dureuil B, Montravers P, Desmonts JM. Impairment of deglutition reflex after prolonged intubation. Ann Fr Anesth Reanim. 1992;11(1):17-21. https://doi.org/10.1016/S0750-7658(05)80315-6
  4. Brodsky MB, Huang M, Shanholtz C, Mendez-Tellez PA, Palmer JB, Colantuoni E, Needham DM. Recovery of Dysphagia Symptoms after Oral Endotracheal Intubation in ARDS Survivors: A 5-Year Longitudinal Study. Ann Am Thorac Soc. 2016;14(3):376-383. https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.201606-455OC
  5. Hammond CAS, Goldstein LB. Cough and Aspiration of Food and Liquids Cough and Aspiration of Food and Liquids Due to Oral-Pharyngeal. Chest. 2006;129(1 suppl):154-168. https://doi.org/10.1378/chest.129.1_suppl.154s
  6. Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы: клинические рекомендации. Под ред. Стаховской Л.В., Мельниковой Е.В. М. 2013.
  7. Park HS, Oh DH, Yoon T, Park JS. Effect of effortful swallowing training on tongue strength and oropharyngeal swallowing function in stroke patients with dysphagia: a double-blind, randomized controlled trial. Int J Lang Commun Disord. 2019;54(3):479-484. https://doi.org/10.1111/1460-6984.12453
  8. Kim HD, Choi JB, Yoo SJ, Chang MY, Lee SW, Park JS. Tongue-to-palate resistance training improves tongue strength and oropharyngeal swallowing function in subacute stroke survivors with dysphagia. J Oral Rehabil. 2017;44(1):59-64. https://doi.org/10.1111/joor.12461
  9. Park JW, Kim Y, Oh JC, Lee HJ. Effortful swallowing training combined with electrical stimulation in post-stroke dysphagia: a randomized controlled study. Dysphagia. 2012;27(4):521-527. https://doi.org/10.1007/s00455-012-9403-3
  10. Белкин А.А., Ершов В.И., Иванова Г.Е. Нарушение глотания при неотложных состояниях — постэкстубационная дисфагия. Анестезиология и реаниматология. 2018;4:76-82. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201804176
  11. Белкин А.А. Синдром последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром). Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2018;2:12-23. https://doi.org/10.21320/1818-474X-2018-2-12-23
  12. Недоросткова Т.Ю., Елисеев Е.В. Показания к респираторной поддержке у больных с инсультом и нозокомиальной пневмонией. Анестезиология и реаниматология. 2016;61(5):367-372. https://doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-367-372
  13. Городовикова Ю.А., Мороз В.В., Голубев А.М., Марченков Ю.В., Чурляев Ю.А. Аспирационное острое повреждение легких у пострадавших с изолированной тяжелой черепно-мозговой травмой. Общая реаниматология. 2009;5(3):11. https://doi.org/10.15360/1813-9779-2009-3-11
  14. Лихолетова Н.В., Горбачев В.И. Анализ исходов заболевания у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения при проведении респираторной терапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(6):37-42. https://doi.org/10.17116/jnevro20181186137
  15. Темирова А.Р., Сыздыков М.Б., Капаров Ш.Ф., Каирбекова Т.Е., Сарсенова Р.Е., Бекенова Л.Т. Ранняя реабилитация больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Наука и здравоохранение. 2014;2:103-105.
  16. Логопедическая диагностика и реабилитация пациентов с повреждениями головного мозга в остром периоде. Руководства по реабилитации. Под ред. Ахутиной Т.В., Микадзе Ю.В. М. 2014.