В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной летальности. Доля инфаркта миокарда и инсульта среди причин смерти во всем мире, по статистике ВОЗ, превышает 26% [1]. С учетом того, что сочетанный атеросклероз церебральных и коронарных сосудов может длительно протекать субклинически или даже вовсе бессимптомно [2—4], а также принимая во внимание «омоложение» инсультов и инфарктов миокарда, наблюдающееся в последние десятилетия, максимально раннее выявление атеросклероза можно назвать одной из важнейших задач первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Золотым стандартом диагностики атеросклероза сонных артерий в настоящее время можно считать дуплексное сканирование. Этот метод позволяет получить весьма подробную информацию о состоянии сосудистой стенки, плотности бляшки, характере ее поверхности и признаках «нестабильности», о наличии и степени выраженности нарушений кровотока. Но при этом в силу некоторых особенностей (невысокая пропускная способность, дорогостоящая аппаратура, оператор-зависимость и, как следствие, необходимость опыта и квалификации исследователя) дуплексное сканирование затруднительно использовать в качестве скрининговой методики, например при диспансеризациях, профилактических и других массовых осмотрах. Таким образом, необходимо выделение группы пациентов высокого риска, которым показано ультразвуковое и, возможно, еще более углубленное и высокотехнологичное обследование сосудов. Для этого чаще всего используются общепринятые критерии стратификации риска сердечно-сосудистой патологии, однако многие исследователи продолжают поиск дополнительных параметров оценки рисков, и некоторые из показателей уже включаются в современные клинические рекомендации [5]. Как показывает наш многолетний опыт, внимательное клиническое обследование пациента, такое как осмотр с выявлением симптомов системного атеросклероза, пальпация доступных физикальному исследованию экстракраниальных сегментов сосудов, включая ветви наружной сонной артерии, а также аускультация с использованием воронкообразной головки стетоскопа, в том числе глазничной области, может в значительной степени помочь в выявлении пациентов с вероятным атеросклерозом [6—8]. Это же касается случайных находок в виде теней в проекции сосудистых пучков на рентгенограммах.
О возможности обнаружения кальцинатов в сосудах при рентгенографии известно давно. Первое упоминание о выявлении таких уплотнений, вероятно, принадлежит Sculler, заметившему их на рентгенограмме черепа в 1912 г. [9]. Диагностическая значимость таких находок отмечается в трудах именитых исследователей: А.Е. Плутенко и В.П. Демихова, А.Л. Мясникова, ряда зарубежных ученых середины XX столетия [10—13]. Весьма подробно они изучены в работах Л.К. Брагиной [9]. На кафедре нервных болезней лечебного факультета МГМСУ исследования значимости лучевых методов в выявлении атеросклероза ведутся с конца 70-х годов [14—17]. Несмотря на многочисленные публикации и руководства, врачи лучевой диагностики, анализирующие рентгенограммы и томограммы, редко указывают в описании наличие или отсутствие затемнений в проекции сосудов, полностью концентрируясь на состоянии костных структур, тканей легких, сердца. Более того, многие специалисты считают возможность выявления таких изменений чем-то редким, едва ли не из разряда казуистики. Наши собственные данные и работы других исследователей опровергают это мнение, показывая, что при должном внимании частота выявления кальцинатов на рентгенограммах шеи может превышать 15% у пациентов старше 50—55 лет [9, 15]. Здесь нам кажется уместным привести любопытный пример. При изучении литературы по истории медицины [18] авторами данной статьи была замечена весьма характерная тень в проекции сонной артерии на первой рентгенограмме грудной клетки, сделанной Конрадом Рентгеном. Эта особенность, не отмеченная никем до этого, убедительно иллюстрирует возможности метода в выявлении атеросклероза.
Если ранее считалось, что петрификация встречается лишь в далеко зашедших случаях атероматоза стенки сосуда, в частности после перенесенных кровоизлияний в бляшку или ее разрывов, то в последнее время применение современных методов ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, тщательные патоморфологические исследования позволили доказать, что небольшие депозиты кальция могут встречаться уже на ранних стадиях атеросклеротического процесса [19, 20]. Учитывая высокую разрешающую способность современной цифровой рентгеновской техники, выявление этих мелких кальцинатов вполне возможно, особенно при использовании специальных режимов отображения (которые, зачастую, может обеспечить даже стандартное программное обеспечение приборов).
Экстракраниальные отделы сонных артерий попадают в поле зрения рентгенолога не только на рентгенограмме шейного отдела позвоночника, но и при осуществлении ортопантомографии [21]. Более того, при соответствующей установке пациента часть шеи (а иногда и шея целиком) попадает в поле исследования при флюорографии, что особенно ценно: ведь эту процедуру ежегодно проходят миллионы россиян в рамках диспансеризации и профилактических осмотров. Более внимательный анализ результатов мог бы помочь выявить пациентов, которым показано дуплексное сканирование, анализ крови на содержание фракций холестерина, консультации невролога, кардиолога, по результатам которых будут назначены соответствующие профилактические и лечебные мероприятия. Таким образом, по нашему мнению, с развитием современных методов исследования обозначенная тема не только не потеряла своей актуальности, но, напротив, может помочь существенно оптимизировать диагностику атеросклероза сонных артерий.
Представленные в настоящей статье данные — результат многолетнего последовательного и многоэтапного изучения проблем диагностики атеросклероза сонных артерий, обобщение нескольких исследований в той их части, которая касается использования рутинных рентгенографических методов.
Материал и методы
На начальном этапе совместно с врачами рентгенологического отделения Городской клинической больницы № 6 Департамента здравоохранения Москвы была проведена безвыборочная оценка 468 рентгенограмм шейного отдела позвоночника с подробным описанием состояния мягких тканей в проекции сосудов шеи. Указанное лучевое исследование было назначено пациентам стационара по основным показаниям. Все больные, снимки которых были просмотрены и учтены, прошли также тщательный клинический осмотр, сочетание ультразвуковой и транскраниальной допплерографии и/или дуплексное сканирование. Инструментальное исследование проводили врачи, незнакомые с результатами анализа рентгенограмм. В последующем данные этих методов были сопоставлены и проанализированы. В эту часть исследования вошли 300 больных из неврологических и 168 больных из оториноларингологического и терапевтического отделений; средний возраст составил 60,8 года (от 47 до 75 лет).
Следующим этапом исследования стала оценка скрининговых возможностей цифровой флюорографии легких. Всего на этом этапе были проанализированы рентгенограммы 886 человек. В начале в качестве пилотного исследования были оценены 150 флюорограмм без ультразвуковой верификации и оптимальной установки головы на предмет принципиальной возможности и общей частоты выявления кальцинатов. Затем в поликлинических отделениях городов Истра и Протвино Московской области обследованы 736 человек. Большинству пациентов (85%) флюорография была назначена в рамках диспансеризации или профилактического осмотра, а 15% — для диагностики вероятной легочной патологии при соответствующих жалобах. Средний возраст составил 62 года. К цифровым рентгенограммам предъявлялись определенные требования: попадание на снимок области шеи; исследование с установкой головы, при которой тени нижней челюсти и затылочной кости не прикрывали изображение шейного отдела позвоночника. При просмотре сохраненных флюорограмм использовали режим, оптимизирующий визуализацию мягких тканей шеи (установки диапазона отображения, яркости и контрастности, увеличение соответствующего участка снимка).
Последним этапом, продолжающимся в настоящее время, стал пилотный проект по внедрению оппортунистического скрининга атеросклероза брахиоцефальных артерий (с использованием результатов лучевых методов и ультразвукового исследования щитовидной железы, а также с учетом анамнеза, собранного при помощи специальной анкеты, и клинического осмотра). В реализации проекта участвуют ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова», НМИЦ профилактической медицины и Министерство здравоохранения Астраханской области. В рамках этого проекта планируется оценить практическую ценность разработанной концепции клинико-инструментальной диагностики атеросклероза «от простого к сложному» — от тщательного сбора анамнеза, полноценного физикального осмотра, оценки данных рентгенологических методов до высокотехнологичного инструментального обследования. Для этого проведен ряд организационных мероприятий: разработаны специальные анкеты, внесены изменения в протоколы рентгенологических и ультразвуковых обследований, изданы наглядные учебные пособия, проведены обучающие мастер-классы с рентгенологами, рентген-лаборантами, организована маршрутизация пациентов с выявленными признаками атеросклероза и атерокальциноза с обязательным проведением дуплексного сканирования, консультациями невролога и кардиолога, при необходимости — и ангиохирурга. В проекте участвует целый ряд поликлиник Астраханской области.
Помимо этого в настоящее время, используя результаты перечисленных этапов научной работы, ОАО «Институт электронных управляющих машин им. И.С. Брука» ведет разработку универсального программного обеспечения, не зависящего от конкретного производителя и модели цифрового флюорогрофа и способного в автоматическом режиме обрабатывать рентгенограммы, выявлять и выделять «подозрительные» на наличие атерокальцинатов области.
Результаты
Тени различной степени выраженности, формы и протяженности в проекции сосудов шеи на спондилограммах были выявлены в 116 наблюдениях, что составило чуть менее 25%.
Чаще всего это были гомогенные затемнения около 0,5 см в длину овальной, клинообразной или линейной формы (рис. 1),
Большая часть находок сделана у больных отделений сосудистой неврологии, поступивших в стационар в связи с развитием острого нарушения мозгового кровообращения, транзиторной ишемической атаки или обострением вертебрально-базилярной недостаточности (n=300, средний возраст 59,7 года). Характерные тени на рентгенограммах найдены у 93 (31%) пациентов. В то же время у больных, проходивших лечение в ЛОР- и терапевтических отделениях и не имевших очаговой неврологической симптоматики, частота выявления кальцинатов составила чуть менее 15%, даже несмотря на несколько больший средний возраст — 62 года (именно этим больным чаще назначали рентгенографию шейного отдела позвоночника).
Дуплексное сканирование подтвердило наличие атеросклеротических бляшек сонных артерий с гиперэхогенными включениями в подавляющем большинстве наблюдений. Лишь в 2 случаях тени были связаны с наличием кальцинатов в ткани щитовидной железы и лимфатических узлах. Таким образом, специфичность признака превысила 98%, однако следует отметить невысокую чувствительность рентгенографии, которая едва достигала 45%.
На начальном «пилотном» этапе изучения возможностей цифровой флюорографии (анализ 150 рентгенограмм без учета установки пациента перед аппаратом и без последующего подтверждения при помощи дуплексного сканирования) тени характерной локализации были обнаружены на 16 (10,7%) изображениях. В дальнейшем, на основном этапе исследования, применяли специальный режим просмотра, увеличивающий «область интереса», оптимизирующий диапазон отображения, яркость и контрастность для более быстрой и точной визуальной оценки проекции мягких тканей шеи (рис. 3).
Приблизительно половина пациентов с выявленными тенями в проекции мягких тканях шеи были старше 70 лет, около половины — в возрасте от 56 до 69 лет (средний возраст 65 лет). Следует отдельно отметить 3 случая рентгенологических признаков атеросклероза у пациентов моложе 50 лет.
Лишь в 1 случае «тень» была связана с отложением кальция в массивном кожном доброкачественном образовании.
Данные продолжающегося в настоящее время пилотного проекта с безвыборочным анализом более 300 тыс. результатов инструментальных исследований, углубленным клиническим осмотром пациентов при диспансеризации находятся в процессе обработки и анализа, поэтому мы считаем преждевременным их развернутую публикацию. Следует отметить, что на самых начальных стадиях осуществления проекта выявляемость атеросклероза была весьма небольшой (например, для спондилографии этот показатель составлял менее 0,3% всех обследованных). Однако после проведения нескольких лекций и мастер-классов она увеличилась практически на порядок. Это еще раз демонстрирует большое значение осведомленности, внимательности и заинтересованности врача, проводящего оценку результатов рентгенографии. Хотим также заметить, что в процессе осуществления проекта выявлено более 810 новых случаев атеросклероза сонных артерий. Практически все пациенты получили консультацию невролога, кардиолога и дуплексное сканирование, а 360 человек были помимо этого направлены на консультацию сосудистого хирурга для решения вопроса о возможном оперативном лечении.
Заключение
Обследование сонных артерий, по нашему глубокому убеждению, не менее ценно для кардиолога, чем для невролога. Ведь в силу анатомических преград непосредственное инструментальное обследование коронарных артерий затруднено, а клиническое — и вовсе невозможно. Для оценки их состояния приходится применять инвазивные и достаточно сложные методы, совершенно неприменимые для массового, скринингового использования: коронарную ангиографию, компьютерную ангиографию, внутрисосудистое ультразвуковое исследование. С другой стороны, атеросклероз — системный процесс. Известно, что поражение значительно более доступных подробному изучению сонных артерий в 60—80% случаев сочетается с поражением артерий сердца [22, 23]. То же можно сказать и о крупных сосудах конечностей [24]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов от 2013 г. обнаруженные при ультразвуковом исследовании бляшки сонных артерий расцениваются как значимый независимый фактор риска сердечно-сосудистых событий [5].
Проекции крупных сосудов попадают в «зону интереса» и других рентгенологических исследований. Многочисленные зарубежные и отечественные публикации двух последних десятилетий указывают на возможность выявления атеросклероза при ортопантомографии [21, 25, 26]. При этом частота выявления кальцинатов может достигать 6—7% у пациентов старше 55 лет [27]. Тени в проекции бедренных и подколенных артерий могут выявляться при исследовании костей и суставов (рис. 4).
По нашему мнению, приведенные данные достаточно наглядно демонстрируют диагностическую ценность изменений, выявляемых при различных видах рентгенографии. Эти признаки весьма специфичны, и пусть чувствительность их не слишком высока, это полностью компенсируется простотой, экономичностью и доступностью их использования. Подобного рода скрининг, давая основание для высокотехнологичного дальнейшего обследования, не требует дополнительной нагрузки на пациента (в том числе лучевой), диагностической аппаратуры сверх уже имеющейся — лишь некоторых организационных мероприятий (изменение протоколов обследования, организация обучения врачей и рентген-лаборантов, маршрутизация пациентов при выявлении патологии), но при этом он ежегодно может охватывать десятки миллионов россиян. Так, по статистическим данным, в России ежегодно одних только флюорографий выполняется до 70 млн, при этом на 2014 г. почти 80% действующих флюорогрофов были цифровыми, отличающимися высоким разрешением и низкими дозами облучения [28]. Учитывая то, что новые случаи туберкулеза выявляются лишь в 4,6 случая на 10 000 населения [28], а частота выявления атерокальцинатов, по нашим данным, может превышать 5 на 100 исследований в старших возрастных группах, значение такого дополнения к рутинному скринингу трудно переоценить.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Стулин И.Д. — e-mail: stu-clinic@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8683-2806
Бузиашвили Ю.И. — e-mail: buziashvili@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-7016-7541
Васильев А.Ю. — e-mail: auv62@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0635-4438
Бойцов С.А. — e-mail: prof.boytsov@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-6998-8406
Драпкина О.М. — e-mail: odrapkina@gnicpm.ru; https://orcid.org/0000-0003-0323-2635
Гусев Е.И. — https://orcid.org/0000-0003-0742-6875
Мартынов М.Ю. — e-mail: m-martin@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0003-2797-7877
Васюк Ю.А. — e-mail: yvasyuk@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-2913-9797
Труханов С.А. — e-mail: severyaninpage@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2071-6359
Солонский Д.С. — e-mail: solonsky@list.ru; https://orcid.org/0000-0001-6904-1247
Садиков П.В. — e-mail: psadikov@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-5324-9665
Бочкарева Е.В. — e-mail: ebochkareva@gnicpm.ru; https://orcid.org/0000-0003-0836-7539
Джуваляков П.Г. — e-mail: fred197490@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-1709-2418
Михайлова С.Л. — e-mail: parfenova_svt@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6720-1876
Селезнев Ф.А. — e-mail: seleznevfa@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-7941-7682
Хохлова Т.Ю. — e-mail: chochl@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-3507-0810
Знайко Г.Г. — e-mail: znayko_g@ineum.ru; https://orcid.org/0000-0002-3504-0243
Гусев А.П. — e-mail: xitren@ya.ru; https://orcid.org/0000-0003-3958-4536
Как цитировать:
Стулин И.Д., Бузиашвили Ю.И., Васильев А.Ю., Бойцов С.А., Драпкина О.М., Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Васюк Ю.А., Труханов С.А., Солонский Д.С., Садиков П.В., Бочкарева Е.В., Джуваляков П.Г., Михайлова С.Л., Селезнев Ф.А., Хохлова Т.Ю., Знайко Г.Г., Гусев А.П. Возможности цифровой флюорографии и других лучевых методов в выявлении атеросклероза сонных артерий. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(8):38-45. https://doi.org/10.17116/jnevro201911908138
Автор, ответственный за переписку: Стулин Игорь Дмитриевич — e-mail: stu-clinic@mail.ru