Боль — один из самых трудноинтерпретируемых симптомов, встречающихся в медицинской практике, являющийся существенной медико-социальной проблемой здравоохранения; особенно боль в нижней части спины (дорсалгия пояснично-крестцовой локализации), которая является исключительно частой причиной нетрудоспособности. Распространенность хронической боли в нижней части спины среди трудоспособного населения в среднем составляет около 23%, ¹/₂ этих случаев является причиной стойкой нетрудоспособности. Именно поэтому социально-экономическое бремя хронической боли очень значительное; по оценке американского правительства, примерно 20,4% (около 50 млн) взрослого населения США страдают от хронической боли [1]. В 2012 г. затраты, связанные с хронической болью, составили 635 млрд долларов, из них от 261 до 300 млрд потрачено на медицинские цели, а от 299 до 334 млрд — финансовые потери в связи с уменьшением производительности труда и инвалидностью [2].

Возникновение или обострение болевого синдрома связано с микротравматизацией и/или воспалением тканей позвоночника и активацией ноцицепторов, широко представленных в телах позвонков, фасеточных суставах, межпозвонковых дисках, твердой мозговой оболочке, связках, мышцах [3, 4]. Многообразие источников боли затрудняет дифференциальную диагностику различных форм дорсалгий пояснично-крестцовой локализации и выбор методов эффективной терапии.

Боль в нижней части спины требует инновационных подходов в разработке лечебных стратегий с целью снижения инвалидизации больных и повышения качества их жизни. При этом особое внимание уделяется профилактическим мероприятиям (здоровый образ жизни), своевременному и качественному лечению острой боли, устранению факторов хронификации боли. Неотъемлемой частью таких мероприятий является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обладающих высокой доказанной эффективностью [5].

НПВП являются наиболее часто назначаемыми лекарственными препаратами, широко используются для лечения пациентов с болью в нижней части спины, так как более эффективны, чем плацебо, в отношении уменьшения интенсивности боли, однако их применение ограничивается побочными эффектами [6].

Цель исследования — провести сравнительный анализ эффективности оригинального препарата мелоксикама (Мовалис) и воспроизведенного препарата (Амелотекс) в лечении пациентов с болью в нижней части спины.

Материал и методы

Проведен сравнительный анализ результатов лечения 112 сотрудников АО «Адмиралтейские верфи» за период с 2015 по 2017 г. с подтвержденным диагнозом дорсалгии пояснично-крестцовой локализации в возрасте 18 до 60 лет; 61 (54,5%) мужчина и 51 (45,5%) женщина.

Средний возраст больных 42,6±10,4 года (от 22 до 59 лет).

Возрастной дипазон: 20—35 лет — 34 человека, 36—50 лет — 49, старше 50 лет — 29.

Распределение исследуемых по характеру трудовой деятельности: сотрудники административного корпуса (руководители отделов, экономисты, бухгалтеры) и работники физического труда, осуществляющие свою деятельность непосредственно на производстве (в цеху): рубщики судовые, слесари-монтажники судовые и электросварщики, работающие в условиях воздействия средовых факторов, в частности с физическими и вынужденными статическими нагрузками.

В общей выборке среди пациентов мужского пола доминировали рубщики судовые, которые составили около 72% в общей структуре обращения за неотложной медицинской помощью по причине возникновения боли в поясничной области спины.

Критерии включения в исследование

— возраст от 18 до 60 лет;

— подтвержденный вертеброгенный болевой синдром поясничной локализации (между 12-й парой ребер и ягодичными складками) в виде тянущей и ноющей боли при физических и вынужденных статических нагрузках, ослабевающей в покое и лежа, а также обусловленной неожиданным неловким движением;

— статико-динамические нарушения: ограничение объема движений позвоночника;

— клинические и рентгенологические признаки фасеточного синдрома;

— отсутствие признаков компрессионно-ишемической радикулопатии.

Критерии невключения:

— возраст старше 60 лет и моложе 18 лет;

— обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, аллергические реакции в анамнезе;

— вторичные дорсалгии (первичные и метастатические опухоли, воспалительные процессы: эпидурит, остеомиелит и др.);

— дисметаболические нарушения (болезнь Педжета и т.д.), а также патология органов малого таза и забрюшинного пространства;

— клинико-инструментальные признаки компрессионно-ишемической радикулопатии пояснично-крестцовой локализации (обусловленной грыжами, опухолями корешков конского хвоста).

В исследование были включены пациенты, которым была определена временная нетрудоспособность по неотложным показаниям. Все пациенты оформили информированное согласие на медицинское вмешательство.

После определения соответствия критериям включения/исключения 112 больных были рандомизированы на две группы. Пациенты 1-й группы (55 больных, из них 30 мужчин, 25 женщин) получали оригинальный препарат Мовалис в дозе 15 мг внутримышечно (5 дней), с последующим переходом на прием внутрь по 15 мг 1 раз в день (10 дней).

Пациенты 2-й группы (57 больных, из них 31 мужчина, 26 женщин) получали Амелотекс в дозе 15 мг внутримышечно (5 дней), с последующим переходом на прием внутрь 15 мг 1 раз в день (10 дней). Наряду с этим пациенты принимали препараты для лечения сопутствующей патологии в терапевтических дозировках (статины, гипогликемические и антигипертензивные средства). Пациенты были рандомизированы на две группы без достоверных различий в отношении факторов, которые могли бы прямо или косвенно повлиять на результаты исследования.

Респондентам проведена оценка болевого синдрома, проведен неврологический осмотр на 3, 7 и 12-е сутки лечения. Ежедневно пациенты проводили самостоятельную оценку боли по визуально-аналоговой шкале ВАШ. Всем пациентам выполнены физикальный осмотр, оценка неврологического статуса по общепринятой методике с обязательным исследованием чувствительной и двигательной сфер, поверхностных и глубоких миотатических рефлексов; спондилографическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника в двух проекциях.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника выполняли всем пациентам с подозрением на наличие морфологического субстрата (межпозвонковые грыжи, опухоли и др.), обусловливающего пояснично-крестцовую радикулопатию и иную природу боли. Кроме этого, всем больным в рамках федеральных стандартов и клинических протоколов проводили лабораторные исследования с определением уровня печеночных ферментов, креатинина, глюкозы, клинического анализа крови и общего анализа мочи.

Для исключения нейропатической боли использовали опросник DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions). Состояние оценивали по шкале общего клинического впечатления CGI (Clinical Global Impression scale). Оценка безопасности лечения включала учет частоты и степени выраженности побочных явлений в ходе сбора жалоб и физикального осмотра. Кроме того, в каждой группе учитывали количество дней временной нетрудоспособности.

Для математико-статистической обработки данные были внесены в базу, сформированную на основе программного обеспечения Microsoft Excel. Статистическую значимость различий между группами определяли с применением t-теста.

Результаты

Статистическая обработка полученных результатов выявила, что тяжесть состояния по шкале CGI-s в обеих группах на момент обращения за медицинской помощью достоверно не отличалась и была лишь незначительно выше в 1-й группе (рис. 1).

Рис. 1. Тяжесть состояния больных 1-й и 2-й групп по шкале CGI-s в зависимости от возраста.

В обеих группах распределение пациентов по уровню боли, определенному по ВАШ, оказалось сопоставимым; однако наблюдали незначительное преобладание больных с уровнем боли 7—8 баллов в 1-й группе; p<0,01 (рис. 2).

Рис. 2. Уровень боли по шкале ВАШ в момент обращения пациентов.

У пациентов 1-й группы во всех возрастных категориях наблюдали наибольшее количество случаев значительного улучшения состояния (СGI-i) по сравнению с больными 2-й группы; а во 2-й группе выявлено наибольшее число человек с минимальным улучшением (рис. 3, 4). При этом выявлено, что значительное улучшение коррелировало с минимальными трудопотерями — 5—6 дней; p<0,01 (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 3. Частота случаев улучшения состояния больных по шкале CGI-i в исследованных группах (p<0,01).

Рис. 4. Распределение степеней улучшения относительно трудопотерь в 1-й и 2-й группах (p<0,01).

Рис. 5. Зависимость количества дней лечения, понадобившихся для снижения уровня боли по ВАШ ≤3, и возраста пациентов в обеих группах (синий цвет — 1-я группа; красный — 2-я).

Во 2-й группе больных минимальные улучшения состояния коррелировали с трудопотерями — 7—8 дней (рис. 4).

Продолжительность лечения в исследованных группах больных значимо различалась (p<0,01). Среднее количество дней лечения, понадобившихся для снижения уровня боли по ВАШ ≤3, в 1-й группе составило 5±1,4 дня (min 3, max 9), а во 2-й группе — 7,37±1,68 дня (min 3, max 10) (см. рис. 5 на цв. вклейке).

Продолжительность лечения и трудопотери в группах значимо различались (p<0,01). Среднее значение трудопотерь в 1-й группе составило 6,43±1,4 дня (min 4, max 10), во 2-й группе — 8,61±1,59 дня (min 5, max 12). Гистограммы распределения и боскплот приведены ниже (рис. 6—11).

Рис. 6. Трудопотери в зависимости от принимаемого препарата.

Рис. 7. Количество дней лечения до снижения уровня боли по ВАШ<3 баллов в зависимости от принимаемого препарата (сроки уменьшения интенсивности болевого синдрома) (p<0,01).

Рис. 8. Трудопотери в зависимости от принимаемого препарата.

Рис. 9. Распределение трудопотерь у больных 1-й группы в зависимости от возраста (p<0,01).

Рис. 10. Распределение трудопотерь у больных 2-й группы в зависимости от возраста (p<0,01).

Рис. 11. Зависимость трудопотерь и возраста для обеих групп (синий цвет — 1-я группа, красный — 2-я).

Кроме того, была изучена зависимость трудопотерь от возраста пациентов; во 2-й группе наблюдали относительную независимость трудопотерь от возраста. В 1-й группе трудопотери среди молодых (20—35 лет) больных были меньше, чем в других группах; при этом трудопотери повышались в более старших возрастных группах (см. рис. 9). Во 2-й группе больные в возрасте 20—35 лет имели самые высокие значения трудопотерь (см. рис. 10).

На рис. 11 на цв. вклейке показана взаимосвязь трудопотерь и возраста в двух группах больных.

Таким образом, в нашем исследовании оба препарата продемонстрировали достаточную эффективность, выражавшуюся в снижении интенсивности болевого синдрома и улучшении повседневной активности у большинства пациентов. Однако применение Мовалиса оказалось более эффективным по сравнению с применением Амелотекса по следующим показателям: сроки уменьшения интенсивности болевого синдрома — среднее значение в 1-й группе больных составило 5±1,4 дня (min 3, max 9), во 2-й группе — 7,37±1,68 дня (min 3, max 10), а также по общей продолжительности утраты временной трудоспособности — среднее значение трудопотерь в 1-й группе больных составило 6,43±1,4 дня (min 4, max 10), во 2-й группе — 8,61±1,59 дня (min 5, max 12). Кроме того, у пациентов, принимавших Мовалис, во всех возрастных группах наблюдали наибольшее количество случаев значительного улучшения состояния по шкале CGI-i по сравнению с больными 2-й группы.

Обсуждение

Одной из отличительных особенностей современного отечественного фармацевтического рынка является преобладание воспроизведенных лекарственных средств (ЛС) как импортного, так и отечественного производства (78—95% от общего объема продаж); тогда как в некоторых зарубежных странах их применение ограничивается законодательно (в США не более 27%, в Германии не более 35%). В связи с этим в официальных материалах ВОЗ подчеркивается необходимость доказывать качество воспроизведенных препаратов при их регистрации: произведен с соблюдением принципов надлежащей производственной практики (Good Manufacturing Practice — GMP), снабжен адекватной инструкцией по медицинскому применению и является терапевтически эквивалентным аналогичным ЛС, уже находящимся на фармацевтическом рынке. Но, как показывает клиническая практика, оригинальные и воспроизведенные ЛС существенно различаются как по терапевтической эффективности, так и по частоте и выраженности вызываемых ими неблагоприятных побочных реакций [7]. В связи с этим для подтверждения терапевтической эквивалентности препаратов необходимо проведение сравнительных клинических исследований, которые должны соответствовать требованиям доказательной медицины [8].

В доступной нам литературе мы не нашли работ, в которых изучена клиническая эффективность применения двух производных мелоксикама — оригинального препарата Мовалис и Амелотекса в лечении пациентов с острой болью в нижней части спины (M.54 по МКБ-10). Поэтому основной целью нашего исследования был сравнительный анализ эффективности вышеуказанных препаратов в аспекте быстрого уменьшения болевого синдрома (оптимальный срок до 5 сут, но не более 14 сут) [9]. Выбор ЛС не был случайным — они занимают лидирующее место на фармацевтическом рынке Российской Федерации и позиционируются как препараты, обладающие умеренной селективностью в отношении ингибирования ЦОГ-2 [10].

Мелоксикам является производным эноловой кислоты с большим периодом полувыведения: максимальная концентрация (Cmax) в плазме крови после приема 15 мг достигается через 5—6 ч, время полувыведения составляет 20—24 ч, поэтому препарат назначают однократно по 7,5 или 15 мг/сут. В отличие от других ингибиторов ЦОГ-2, например коксибов, мелоксикам контактирует с верхней, а не с боковой частью канала ЦОГ-2; практически полностью связывается с белками плазмы крови (99,5%), а его концентрация в синовиальной жидкости составляет 45—57% от концентрации в плазме крови. Коэффициент селективности для мелоксикама равен 18, средний процент ингибирования ЦОГ-2 in vivo — 77,5, а ЦОГ-1 — 53 [11].

Это принципиально, поскольку выбор НПВП в клинической практике в настоящее время необходимо рассматривать в первую очередь с позиции стратификации рисков осложнений со стороны системы кровообращения и желудочно-кишечного тракта. Эффективность мелоксикама при лечении больных остеоартритом любой локализации сопоставима с таковой для ряда других НПВП (диклофенак, пироксикам) при более благоприятном профиле воздействия на желудочно-кишечный тракт по сравнению с вышеуказанными препаратами. Однако однозначно утверждать это некорректно, поскольку такое представление об эффектах мелоксикама на желудочно-кишечный тракт появилось после завершения двух крупных кратковременных (28 дней) исследований — MELISSA и SELECT, в которых препарат использовали в редкой для него низкой дозе 7,5 мг/сут [12].

Оригинальный Мовалис производится согласно правилам производства ЛС Европейского сообщества — GMP ЕС, является безопасным и прошел широкие клинические испытания [13]. Кроме этого, проведены исследования, в которых оценивали клиническую эффективность одного из его воспроизведенных аналогов — Амелотекса. Так, в открытом контролируемом исследовании Амелотекс (15 мг/сут внутримышечно в течение 5 дней) показал одинаковую с диклофенаком натрия (75 мг/сут внутримышечно в течение 5 дней) эффективность в отношении снижения интенсивности боли, выраженности вертеброгенного синдрома и ограничения повседневной активности у пациентов с острой люмбалгией и сопутствующей артериальной гипертензией I степени [14]. Тем не менее, по нашим данным, применение Мовалиса при лечении пациентов с дорсалгией пояснично-крестцовой локализации оказалось более эффективным по сравнению с применением Амелотекса. Однако наше исследование имеет ограничения, связанные с дизайном, ограниченным числом обследованных больных, поэтому целесообразно продолжить работу в этом направлении для установления биоэквивалентности данных лекарственных форм, что позволит оптимизировать терапию больных с дорсалгиями пояснично-крестцовой локализации.

Таким образом, использование НПВП при дорсалгиях пояснично-крестцовой локализации является эффективным методом контроля боли и уменьшения трудопотерь. Выявленное в нашем исследовании отсутствие терапевтической эквивалентности между Мовалисом и Амелотексом определяет актуальность выбора препаратов для комплексной терапии больных данного профиля, позволяя улучшить прогноз заболевания и качество жизни пациента. При этом важно отметить, что своевременное выявление и устранение профессиональных факторов риска является существенным элементом профилактики боли в нижней части спины.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

<