Вопросы гендерной идентичности, вызывая в настоящее время определенный общественный резонанс, являются значимыми как для правовой системы государства, так и для здравоохранения [1]. В последнее десятилетие во многих странах мира отмечается рост обращаемости в медицинские учреждения пациентов, желающих сменить пол [2]. Вместе с тем установки на смену пола могут формироваться не только при транссексуализме, но и при других психопатологических состояниях. В зарубежных и отечественных исследованиях было показано, что среди лиц, обращающихся в медицинские учреждения с целью смены пола, доля пациентов с расстройствами шизофренического спектра составляет от 1,8 до 24% [3, 4].
Наряду с этим вопрос о взаимосвязи и взаимовлиянии шизофрении и транссексуализма остается недостаточно изученным. E. Bleuler [5] рассматривал случаи сомнения в своей половой принадлежности у некоторых больных шизофренией как прямое следствие шизофренического процесса. I. Krizer и H. Lindinger [цит. по 6] полагали, что начало эндогенного процесса в раннем возрасте может нарушить формирование полового самосознания, вследствие чего половая идентичность, полоролевое поведение и направленность полового влечения могут изменяться, особенно под влиянием неблагоприятных внешних факторов. По мнению В.Е. Кагана [7], неосознаваемые нарушения половой идентичности, не проявляющиеся в преморбидном периоде, могут оказаться «почвой», определяющей содержание бредовых переживаний. Предполагается, что шизофренический процесс может влиять на проявление уже имеющихся нарушений половой идентичности [4, 8]. Также высказывается мнение о возможности сосуществования транссексуализма и шизофрении [3, 4, 8—11].
Часть пациентов, страдающих психическими расстройствами, воспринимают смену пола как способ наладить свою жизнь. Они полагают, что только после проведения гендерно-аффирмативных процедур смогут продолжить образование, найти хорошую работу, устроить личную жизнь, расширить круг общения. Однако их ожидания не всегда оправдываются. Даже добившись «перехода», многие пациенты сохраняют низкий уровень социальной и трудовой адаптации, остаются недовольными результатами проведенных операций, некоторые настаивают на «обратной» смене пола [12].
Учитывая необратимость большинства гендерно-аффирмативных вмешательств, очевидна важность разграничения «истинного» транссексуализма от других психопатологических состояний, в рамках которых формируются идеи смены пола, в частности шизофрении.
Вместе с тем важно не только провести правильную дифференциальную диагностику между транссексуализмом и идеями смены пола при расстройствах шизофренического спектра, но и определить дальнейшую тактику ведения пациентов. Идеи смены пола в рамках процессуальных эндогенных заболеваний обычно имеют стойкий характер и в некоторых случаях не поддаются психофармакотерапевтической коррекции, а одержимость установкой на смену пола при невозможности ее легального осуществления нередко приводит к суицидам и другим аутоагрессивным действиям.
Тем не менее в настоящее время взгляды на оказание помощи лицам с расстройствами половой идентичности при шизофрении неоднозначны. Некоторые исследователи [13, 14] рассматривали идеи смены пола исключительно как бредовые и признавали необходимость их психофармакологического лечения. Их мнение подтверждало ухудшение психического состояния таких пациентов на фоне гормональной терапии при прохождении процедуры по смене пола [15]. Другие, придерживаясь точки зрения о том, что транссексуализм и шизофрения могут сосуществовать, допускали возможность оказания медицинской помощи таким лицам аналогично пациентам с транссексуализмом [3, 8, 9]. Предполагается, что стресс, связанный с половой дисфорией, может усугублять течение коморбидной психической патологии, в частности способствовать экзацербации психотических симптомов [11].
Таким образом, отсутствие единого мнения о взаимосвязи нарушений половой идентификации и расстройств шизофренического спектра требует проведения дальнейшего исследования.
Цель исследования — изучение особенностей формирования идей смены пола при расстройствах шизофренического спектра и проведение дифференциальной диагностики этих психопатологических образований с транссексуализмом.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе отделения сексологии и терапии сексуальных дисфункций Московского НИИ психиатрии — филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» МЗ РФ в период с октября 2018 г. по май 2020 г. В работу были включены 100 пациентов, амбулаторно обратившихся с запросом на смену пола.
Обследуемые были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 58 пациентов с расстройствами шизофренического спектра (с диагнозами «шизофрения параноидная», F20.0; «шизотипическое расстройство», F21; «хронические бредовые расстройства», F22) с идеями смены пола. В данную группу вошли 22 (38%) женщины и 36 (62%) мужчин, средний возраст на момент обращения составил 25,5±10,0 года.
Во 2-ю группу вошли 42 пациента с диагнозом «транссексуализм», F64.0, среди них 26 (62%) женщин и 16 (38%) мужчин, средний возраст на момент обращения был 26,2±6,6 года.
В исследование не включались пациенты с эндокринными и генетическими заболеваниями, которые являлись причинами нарушения половой идентичности, а также больные с тяжелой соматоневрологической патологией.
В работе использовались клинико-психопатологический и патопсихологический методы исследования. Статистическая обработка данных проводилась в программе SPSS Statistics с использованием методов описательной статистики (подсчет средних значений и стандартных отклонений), непараметрических методов — U-критерия Манна—Уитни, критерия χ2 Пирсона.
Результаты и обсуждение
Из 58 пациентов 1-й группы (расстройства шизофренического спектра) только 9 (15,5%) имели партнеров, остальные 49 (84,5%) были одиноки или в разводе, 6 (10,3%) имели детей. Двадцать восемь (48,3%) пациентов были трудоустроены, 16 (27,6%) — учились, 14 (24,1%) — не работали и не учились.
Наследственная отягощенность психическими заболеваниями наблюдалась у 19 (32,8%) пациентов с шизофренией. У 10 (52,6%) пациентов родственники страдали алкоголизмом, у 5 (26,3%) — аффективными расстройствами, у 4 (21,1%) — расстройствами шизофренического спектра.
Двадцать один (36,2%) пациент имел в анамнезе госпитализации в психиатрические стационары. Суицидальные попытки совершали 14 (24,1%) пациентов, из них 11 пытались покончить жизнь самоубийством на фоне ощущения гендерного несоответствия. Самоповреждающее поведение наблюдалось у 24 (41,4%) пациентов.
В данной группе опыт жизни в желаемом гендере имели только 13 (22,4%) пациентов, средняя длительность такого опыта составляла 3,8±3,1 года.
У 45 (77,6%) обследуемых наблюдались нарушения психосексуального развития, преимущественно в виде задержки или дисгармонии. Преобладала гомо- и бисексуальная направленность полового влечения (по 41,4%).
Двадцать (34,5%) пациентов самостоятельно начали гормональную терапию, 1 пациент мужского пола выполнил орхиэктомию до прохождения врачебной комиссии по смене пола.
Среди обследуемых первой группы преобладали пациенты с шизотипическим расстройством (45 (77,6%)), параноидной шизофренией страдали 8 (13,8%), паранойяльной — 5 (8,6%). Наиболее поздний возраст обращения по поводу смены пола отмечался у пациентов с паранойяльной шизофренией — в среднем 46,4±13,3 года. При параноидной шизофрении этот показатель составил 27±8,7 года, в случаях шизотипического расстройства — 22,9±6,7 года.
Среди 8 пациентов с параноидной шизофренией были 5 мужчин и 3 женщины. У 7 пациентов психотические эпизоды не были связаны с гендерной тематикой. Однако в продромальном периоде, приходившемся на подростковый или юношеский возраст, возникали сомнения в своей половой принадлежности, которые сопровождались нарастающим недовольством своей внешностью, причем изначально связанным не с первичными или вторичными половыми признаками, а с убеждением в наличии лишнего веса, «неправильных» черт лица. Указанные расстройства сопровождались депрессивным фоном настроения и психопатоподобным поведением. Необходимо отметить, что большинство пациентов или их родственников сообщали об особенностях полоролевого поведения в детстве. Например, о «слишком мягком» характере и эпизодах переодевания в женскую одежду у мальчиков, маскулинном поведении у девочек. После перенесенного психотического эпизода, не связанного с гендерной тематикой, у части больных (5 из 8) укреплялись установки на смену пола. Такие пациенты внешне и в поведении старались больше соответствовать противоположному полу. При обращении в медучреждение они говорили, что «ощущают» себя лицом противоположного пола, настаивали на полном «переходе», т.е. смене документов, гормональной терапии и хирургической коррекции пола.
У 2 пациентов, перенесших психотический эпизод, не связанный с гендерной тематикой, стойких установок на смену пола не сформировалось. Они продолжали испытывать сомнения в своей половой принадлежности, но не настаивали на коррекции пола. Обращение в медучреждение было инициировано родственниками в связи с элементами трансролевого поведения.
У 1 пациента мужского пола манифестный психотический эпизод сопровождался бредом полового метаморфоза с сенестопатическими проявлениями в виде ощущений измененности своего тела по женскому типу.
Шизотипическое расстройство с идеями смены пола было диагностировано у 45 обследуемых 1-й группы (26 (57,8%) мужчин и 19 (42,2%) женщин). У многих пациентов (27 (60%)) с детства наблюдались особенности полового самосознания и полоролевого поведения: несформированность представлений о различии полов («в детстве не делала отличий между мальчиками и девочками», «считал, что у девочек тоже есть половой член», «полагала, что когда вырастет, то превратится в мальчика»); предпочтение игр, больше характерных для противоположного пола; кросс-дрессинг.
В подростковом возрасте у части пациентов (28 (62,2%)) наблюдались сомнения в своей половой принадлежности. Некоторые не считали себя ни мальчиками, ни девочками, называли себя «средний пол». Данные явления можно отнести к варианту аутопсихической деперсонализации. В дальнейшем присоединялось отвращение к своим первичным и вторичным половым признакам, формировалась установка на смену пола. Ведущий синдром на момент обращения определялся сверхценными идеями смены пола. В некоторых случаях аффективная заряженность идей смены пола, интерпретация своей жизни в соответствии с представлениями о своей трансидентичности, отсутствие достаточной критики к своему состоянию позволяли отнести такие психопатологические синдромы к бредоподобным, так называемому сверхценному бреду (K. Birnbaum, 1915).
У других 14 (31,1%) пациентов формированию установок на смену пола предшествовали явления дисморфофобии, не ограниченные неприязнью к первичным и вторичным половым признакам. Такие пациенты первоначально испытывали недовольство своей внешностью, не связанное с половыми органами. Появлялись идеи о том, что смена пола поможет избавиться от такого рода переживаний. На фоне дисморфофобии формировались деперсонализационные проявления в виде ощущения себя лицом противоположного пола и сомнения в своей половой принадлежности с последующим формированием сверхценных установок на смену пола. Пациенты, у которых преобладали дисморфофобические переживания, чаще самостоятельно начинали гормональную терапию и высказывали желание провести хирургические операции гендерно-аффирмативного и эстетического плана.
В 3 случаях симптомы половой дисфории появились в возрасте 4—6 лет. Такие пациенты предпочитали занятия, характерные для противоположного пола, и с детства предпринимали попытки социализироваться в желаемом гендере. В возрасте 11—13 лет, с появлением вторичных половых признаков, ощущение гендерного несоответствия усиливалось. На этом фоне развивались эндогенные депрессивные или смешанные аффективные расстройства, эпизоды с бредоподобной и иллюзорной симптоматикой, необычные, вычурные страхи, появлялись своеобразные изменения в сфере эмоций и мышления, что давало основание предполагать малопрогредиентное течение эндогенного заболевания. Пациенты плохо адаптировались в социуме. В узком кругу близких людей (в том числе в семье) они исполняли противоположную их биологическому полу роль. При психологическом обследовании на фоне характерных для шизофренического процесса нарушений мышления и эмоциональной сферы (потеря целенаправленности, резонерство, соскальзывания, нарушение обобщения, эмоциональная холодность) выявлялись особенности изменения полового самосознания по транссексуальному типу. На основании приведенных данных можно предположить, что шизотипическое расстройство и расстройство половой идентификации могут являться коморбидными состояниями.
Подгруппу пациентов с паранойяльной шизофренией составили 5 пациентов мужского пола. Для этих обследуемых было характерно наиболее позднее обращение с запросом на смену пола (возрастной диапазон от 27 лет до 61 года). В большинстве случаев доминировала идея изменения своей социальной роли, запросы на хирургическую коррекцию пола встречались редко, что могло быть обусловлено достаточно поздним возрастом обращения и опасением за свое соматическое состояние. Отношение к своим половым органам, как правило, было «нейтральным». Так же, как у мужчин с параноидной шизофренией и шизотипическим расстройством, у обследуемых данной подгруппы в детстве часто отмечались эпизоды переодевания в женскую одежду, предпочтение игр, больше свойственных девочкам. В подростковом или юношеском возрасте возникали сомнения в своей половой принадлежности, зачастую спровоцированные внешними факторами, например случайными замечаниями знакомых о «слишком» мягком характере или «женственной внешности». В дальнейшем происходило переосмысление своего жизненного опыта, поиск фактов, подтверждающих трансгендерную идентичность, что сопровождалось укреплением установки на смену пола. Примечательно то, что пациенты данной подгруппы имели более высокий уровень адаптации. Почти все (4 из 5) работали, некоторые были руководителями отделов и предпринимателями. Два пациента состояли в браке, причем их жены знали о намерениях мужей сменить пол и поддерживали их в этом.
По результатам патопсихологического обследования, у пациентов с расстройствами шизофренического спектра выявлялись нарушения операциональной (в виде амбивалентности, разноплановости, резонерства) и динамической сторон мышления, черты инфантилизма, дисгармоничность и обедненность эмоционально-личностной сферы.
При изучении особенностей полового самосознания у мужчин с расстройствами шизофренического спектра часто обнаруживались незрелость психосексуальной сферы, слабость сексуального влечения, негативное или амбивалентное отношение к себе. Половое самосознание, как правило, было недифференцированное или двойственное. Полоролевое поведение было слабо очерчено, половая роль недифференцированна или с чертами феминности.
У женщин половое самосознание и полоролевое поведение также были слабодифференцированны или с чертами феминности. Наблюдалось негативное или амбивалентное отношение к себе. Отмечались слабая дифференциация представлений о мужских и женских половых ролях, снижение сексуально-эротических побуждений.
Двадцать девять (50%) пациентов из 1-й группы (3 с параноидной шизофренией и 26 с шизотипическим расстройством) получали психофармакологическое лечение с целью редукции аффективных, неврозо- и психопатоподобных проявлений основного заболевания. Терапия включала назначение антипсихотиков, антидепрессантов и нормотимиков в зависимости от ведущего синдрома. На фоне лечения отмечалась положительная динамика с редукцией галлюцинаторных проявлений (у пациентов с параноидной шизофренией), стабилизацией аффективного фона, частичным ослаблением негативного отношения к половым признакам, однако идеи смены пола сохраняли актуальность. Только у 2 пациентов с шизотипическим расстройством появлялись сомнения в необходимости перемены пола и уменьшались симптомы половой дисфории.
Во 2-й группе, составленной из 42 пациентов с транссексуализмом, 22 (52,4%) имели партнеров, остальные 20 (47,6%) были одинокими или в разводе, 2 (4,8%) имели детей. Большинство пациентов (31; 73,8%) были трудоустроены, 4 (9,5%) учились, остальные 7 (16,7%) не учились и не работали.
Наследственная отягощенность психическими заболеваниями отмечалась у 9 (21,4%) пациентов. Родственники 3 пациентов страдали алкоголизмом, столько же — аффективными расстройствами. Наркотическая зависимость, аутизм, органическое поражение ЦНС встречались по 1 случаю.
10 (23,8%) пациентов совершали суицидальные попытки, которые во всех случаях были связаны с ощущением гендерного несоответствия. Самоповреждающее поведение наблюдалось у 15 (35,7%) пациентов. Три (7,1%) пациента госпитализировались в психиатрический стационар в связи с коморбидной психической патологией.
У 40 (95,3%) пациентов с детства наблюдалось трансролевое поведение: выбор увлечений, одежды, больше характерных для противоположного пола. С началом полового созревания на фоне гормональных изменений возникало неприятие первичных и вторичных половых признаков различной степени выраженности: от «нейтрального» отношения и игнорирования до выраженной неприязни вплоть до аутоагрессивных действий.
Опыт жизни в желаемом гендере имели 36 (85,7%) пациентов, средняя продолжительность такого опыта составляла 6,3±6,4 года. К самостоятельной гормональной терапии прибегали 26 (61,9%) пациентов, 8 (19%) — подвергались хирургическим гендерно-аффирмативным вмешательствам до прохождения врачебной комиссии по смене пола. В данной группе для женщин, как правило, было важнее приобретение противоположной социальной роли, для мужчин — выполнение гендерно-аффирмативных вмешательств.
По сравнению с пациентами с расстройствами шизофренического спектра у обследуемых с транссексуализмом реже наблюдались нарушения психосексуального развития, преобладала гомосексуальная направленность полового влечения (37; 88%) (рис. 1).
Рис. 1. Сравнительная частота встречаемости признаков нарушений в психосексуальной сфере у пациентов с расстройствами шизофренического спектра и транссексуализмом (p<0,05).
У 19 (45,2%) пациентов наблюдалась сопутствующая психическая патология, преимущественно органическое поражение ЦНС с соответствующими личностными особенностями, а также расстройства личности; тревожные и депрессивные расстройства, как связанные с ощущением гендерного несоответствия, так и аутохтонные.
По результатам патопсихологического обследования, у пациентов с транссексуализмом наблюдались следующие преобладающие особенности полового самосознания:
— у мужчин — половая идентичность женская или недифференцированная, но с преобладанием феминных черт; отношение к себе амбивалентное или негативное, сексуальное влечение слабовыраженное.
— у женщин — половая идентичность мужская, модель поведения маскулинная (часто гиперролевая), отношение к себе положительное или амбивалентное.
Заключение
В результате данного исследования выявлено, что пациенты с транссексуализмом статистически значимо чаще адаптированы в трудовом и семейном плане, имеют опыт жизни в желаемом гендере, прибегают к самостоятельной гормональной терапии и выполнению гендерно-аффирмативных вмешательств до прохождения врачебной комиссии по смене пола и реже госпитализируются в психиатрические стационары в отличие от пациентов с расстройствами шизофренического спектра (p<0,05). У пациентов с шизофренией осознание гендерного несоответствия приходится, как правило, на более поздний возрастной период (p<0,01).
При помощи критерия χ2 Пирсона установлена статистически значимая связь между диагнозом и характером предъявляемых жалоб. Пациенты с транссексуализмом «ощущают» себя лицом противоположного пола, тогда как пациенты с расстройствами шизофренического спектра, помимо ощущения себя лицом противоположного пола, испытывают сомнения в своей половой принадлежности или высказывают желание стать лицом противоположного пола (p<0,01) (рис. 2).
Рис. 2. Взаимоотношение симптомов нарушенной половой идентификации и диагноза при расстройствах шизофренического спектра и транссексуализме (p<0,01).
Примечание. n — число пациентов.
Проведенное исследование показало, что идеи смены пола при расстройствах шизофренического спектра, как правило, формируются на почве уже имеющихся отклонений на ранних этапах формирования половой идентичности, что подтверждается высокой частотой нарушенных представлений о поле, кросс-дрессинге, инверсии полоролевого поведения с детского возраста. Обращает на себя внимание частая встречаемость задержек и дисгармонии психосексуального развития у пациентов с шизофренией. Формирование установок на смену пола при расстройствах шизофренического спектра чаще приходится на подростковый возраст. Центральное место среди расстройств шизофренического спектра занимают деперсонализационно-дисморфофобические переживания, на фоне которых формируются сверхценные, паранойяльные или бредоподобные идеи смены пола. Такого рода установки чаще наблюдаются при шизотипическом расстройстве, чем при других вариантах шизофрении, и плохо поддаются психофармакотерапевтической коррекции. Однако последнее требует более подробного изучения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.