В практике лечения острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу применение внутрисосудистой тромбоэмболэктомии (ВСТЭ) становится обычной процедурой, выполняемой в большинстве региональных сосудистых центров (РСЦ). Ее эффективность подтверждена серией рандомизированных исследований и метаанализов [1—3]. Рост числа пациентов с ишемическим инсультом (ИИ), подвергшихся ВСТЭ, делает актуальным разработку методов прогнозирования течения заболевания, функционального исхода, длительности пребывания в стационаре у этой группы больных. В то же время среди имеющихся методов прогнозирования большинство предназначено для оценки функционального исхода в отдаленные сроки (как правило, на 90-е сутки), а прогноз выполняется до внутрисосудистого вмешательства без учета его результатов [4]. Нередко такие шкалы учитывают результаты дополнительных методов исследований [5], что затрудняет практическое использование метода прогноза.

Разработка простого, не требующего дополнительных инструментальных и лабораторных исследований метода прогнозирования в период пребывания с стационаре для пациентов с ОНМК по ишемическому типу в каротидной системе является актуальной научной и клинической задачей.

Цель исследования — разработать метод раннего (через 24 ч после ВСТЭ) прогнозирования функционального исхода у пациентов, подвергшихся ВСТЭ из интракраниальных артерий каротидного бассейна при остром ИИ на основании оценки неврологического статуса по шкале NIHSS.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 362 больных (189 мужчин и 173 женщин, медиана возраста 69 лет) с окклюзией крупной интракраниальной артерии в каротидной системе в остром периоде ИИ с применением ВСТЭ в РСЦ Санкт-Петербурга (СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (n=87), СПб ГБУЗ «Городская больница №26» (n=65), СПб ГБУЗ «ГМПБ №2» (n=58), СПБ ГБУЗ «Елизаветинская больница» (n=41), СПб ГБУЗ «Городская больница №40» (n=65), СПб ГБУЗ «Александровская больница» (n=22), НМИЦ им. В.А. Алмазова (n=15), других ЛПУ Санкт-Петербурга (n=9)) в период с 1 января 2017 г. по 31 декабря 2018 г. Для верификации использовались данные о сопоставимой группе пациентов (n=159), находившихся на лечении в тех же лечебных учреждениях с 1 января по 16 августа 2019 г.

Сбор данных осуществлялся удаленно путем заполнения специально разработанной формы — электронной таблицы в облачном сервисе. Контроль и валидация записей осуществлялась тремя независимыми специалистами, имеющими опыт внутрисосудистых нейрорадиологических вмешательств не менее 10 лет.

Наряду с демографическими, клинико-лабораторными, нейровизуализационными данными фиксировались тяжесть неврологических расстройств по шкале NIHSS при поступлении, через 24±6 ч после выполнения ВСТЭ (ниже — тяжесть через 24 ч), а также функциональный исход на момент выписки по модифицированной шкале Рэнкин (mRs).

Оперативные вмешательства выполнялись в соответствии с клиническими рекомендациями Ассоциации нейрохирургов России [6]. ВСТЭ могла выполнятся любым инструментом, зарегистрированным для этих целей в РФ, выбор метода реперфузии осуществлялся в соответствии с предпочтениями оперирующего хирурга.

Статистическая обработка выполнялась программным обеспечением StatPlus:mac («AnalystSoft Inc.»), AcaStat и StatCalc («AcaStat Software»). Применяли ROC-анализ, рассчитывали отношение шансов (OR) и отношение рисков (RR) с 95% доверительным интервалом.

Результаты

Для разработки метода прогнозирования функционального исхода через 24 ч после ВСТЭ в каротидной системе на основании оценки неврологического статуса (по шкале NIHSS) нами рассматривались 3 характеристики: тяжесть при поступлении, тяжесть через 24 ч, динамика тяжести в течение 1-х суток. В связи с тем, что тяжесть неврологических расстройств при поступлении существенно изменялась к исходу 1-х суток под влиянием внутрисосудистой реперфузии, прогностическое значение этого параметра через 24 ч оказалось невелико. Проведенные визуальный графический (рис. 1) и математический анализы показали, что метод прогноза может основываться на оценке тяжести и динамики неврологических расстройств по шкале NIHSS через 24 ч.

Рис. 1. Тяжесть и динамика неврологических расстройств по шкале NIHSS через 24 ч после ВСТЭ и функциональный исход при выписке.

Треугольник — благоприятный исход (mRs 0—2 балла), звездочка — неблагоприятный исход (mRs 3—6 баллов). По оси ординат выше 0 — улучшение статуса по NIHSS (в баллах), ниже 0 — ухудшение.

Как видно из рис. 1, при графическом представлении исхода на момент выписки в зависимости от тяжести неврологических расстройств по NIHSS через 24 ч после ВСТЭ и их динамики имеются области, в которых встречаются только неблагоприятные (mRs 3—6 баллов) и преимущественно благоприятные (mRs 0—2 балла) исходы. Первая группа характеризуется небольшой положительной или отрицательной динамикой и более тяжелыми расстройствами через 24 ч, вторая — более выраженной положительной динамикой и меньшей выраженностью неврологических расстройств по NIHSS через 24 ч. На графике также имеется зона перекрытия обеих групп, характеризующаяся наличием положительной динамики и умеренным неврологическим дефицитом, в которой могут наблюдаться как благоприятный, так и неблагоприятный исходы.

Проведенный ROC-анализ показал, что наилучшим пороговым значением NIHSS через 24 ч после ВСТЭ для предсказания неблагоприятного исхода при выписке (mRs 3—6 балла) является NIHSS >10 баллов (чувствительность Sn=95,7%, специфичность Sp=18,5%, положительная прогностическая ценность PPV=73,4%, отрицательная прогностическая ценность NPV=64,5%, положительное отношение правдоподобия LR+=1,174, отрицательное отношение правдоподобия LR–=0,234, Kappa p<0,017). Как видно из результатов ROC-анализа, значение NIHSS 10 баллов и менее не может использоваться для прогнозирования хорошего исхода в силу низких специфичности и отрицательного отношения правдоподобия.

Ретроспективный анализ с применением значения NIHSS >10 баллов через 24 ч для прогноза неблагоприятного исхода (mRs 3—6 баллов) при выписке показал следующие результаты: PPV=95,5%, NPV=60,4%. Относительный риск неблагоприятного исхода на момент выписки при NIHSS >10 баллов через 24 ч выше в 2,4 раза в сравнении с группой NIHSS 10 баллов и менее (RR=2,4 95% ДИ 2—2,9).

На основании ROC-анализа было установлено, что наилучшими пороговыми значениями динамики NIHSS через 24 ч для предсказания неблагоприятного исхода при выписке (mRs 3—6 баллов) являются любое улучшение (уменьшение NIHSS>0 баллов) (Sn=53,9%, Sp=9%, PPV=56,1%, NPV=8%, LR+=0,544, LR–=49,748, Kappa p<0,0001) и улучшение более чем на 10 баллов (уменьшение NIHSS >10 баллов) (Sn=45,3%, Sp=9,3%, PPV=54%, NPV=6,7%, LR+=0,499, LR–=5,91, Kappa p<0,0001). Как видно из результатов ROC-анализа, полученные пороговые значения могут использоваться для прогноза исключения наступления неблагоприятного исхода (mRs 3—6 баллов).

В группе с динамикой NIHSS 0 баллов и менее (отсутствие динамики или нарастание неврологического дефицита) риск неблагоприятного исхода (mRs 3—6 баллов) на момент выписки был существенно выше, чем в группе с любым улучшением (RR=1,766 95% ДИ 1,579—1,975), в группе с улучшением более чем на 10 баллов риск неблагоприятного исхода был существенно ниже (RR=0,296 96% ДИ 0,176—0,499). В группе с улучшением NIHSS на 1—10 баллов относительно всех остальных пациентов риск неблагоприятного исхода был ниже (RR=0,834 95% ДИ 0,176—0,953).

Возраст пациента также оказывал влияние на прогноз ОНМК по ишемическому типу. По результатам ROC-анализа в качестве порогового значения нами был определен возраст старше 78 лет (Sn=20,8%, Sp=88%, PPV=85,2%, NPV=34,9%, LR+=2,473, LR–=0,798, Kappa p<0,0039). Пациенты в возрасте старше 78 лет имели более высокий риск неблагоприятного исхода при выписке (RR=1,31 95% ДИ 1,158—1,481).

На основании анализа рисков в различных группах пациентов нами разработана шкала «первого дня» для пациентов, подвергшихся ВСТЭ в каротидной системе для оценки вероятности неблагоприятного исхода на момент выписки на основании оценки абсолютного значения NIHSS и динамики NIHSS через 24 ч после ВСТЭ с учетом возраста пациента. Для удобства запоминания с учетом используемых пороговых значений NIHSS предлагаемую шкалу далее будем упоминать как «10-10» (Ш10-10) (табл. 1).

Таблица 1. Шкала прогноза исхода после ВСТЭ на момент выписки из стационара

Как показал ROC-анализ (площадь под кривой 0,892), оптимальным «отсекающим» значением для прогнозирования плохого функционального исхода на момент выписки является значение Ш10-10 >2 баллов (Sn=82,7%, Sp=88,9%, PPV=94,6%, NPV=68,6%, LR+=7,441, LR–=0,195, Kappa p<0,0001).

Структура функциональных исходов на момент выписки среди пациентов, набравших различное (от 1 до 5) количество баллов, приведена на рис. 2.

Рис. 2. Структура функциональных исходов после ВСТЭ в каротидной системе в соответствии с градацией по Ш10-10.

Как видно из рис. 2, при Ш10-10 1 балл доля плохих исходов (mRs 3—6) составляет 25%, все эти пациенты «зависимы» (mRs 3—5) на момент выписки из стационара. Погибших пациентов не было. Количество хороших функциональных исходов (mRs 0—2) составило 75%. Эта группа имеет «хороший» прогноз функционального исхода на момент выписки.

При Ш10-10 2 балла доля хороших исходов составляет ²/₃ (66%), в структуре плохих исходов превалируют «зависимые» пациенты (26%), доля погибших составила 8%. Пациентов этой группы можно охарактеризовать по прогнозу исхода на момент выписки как «благоприятный с низкой летальностью».

Значение Ш10-10 3 балла соответствует вероятности плохого исхода при выписке 85,7% (68,5% пациентов «зависимы», доля умерших составила 18,2%). Прогноз на момент выписки пациентов группы Ш10-10 3 охарактеризуем как «неблагоприятный».

Среди пациентов с Ш10-10 4 балла вероятность хорошего исхода чрезвычайно мала (0,8%), подавляющее большинство пациентов в группе имели плохой исход (51,7% «зависимы», 47,5% погибли). Прогноз Ш10-10 4 балла можно охарактеризовать как «неблагоприятный с высокой летальностью».

Наконец, в группе с Ш10-10 5 баллов хороший функциональный исход не наблюдали ни у одного пациента (плохой исход 100%): 84% погибли, 16% выживших имели плохой функциональный исход. Прогноз Ш10-10 5 баллов «крайне неблагоприятный».

Для верификации разработанной шкалы она была применена на 159 пациентах, которым выполнялась ВСТЭ в каротидной системе в 2019 г.

Как показал анализ, данные о доле плохих функциональных исходов при различных значениях Ш10-10 в 1-е сутки после ВСТЭ достоверно не отличались в выборке, на основании которой шкала была разработана (пациенты, оперированные в 2017—2018 гг.) и результатами работы РСЦ за 2019 г. значения площади под ROC-кривой (AUC) при ROC-анализе близки (0,89 и 0,84 соответственно) и свидетельствуют о высокой точности и воспроизводимости предлагаемой шкалы.

Таким образом, на основании проведенного анализа нами разработана оригинальная, дающая воспроизводимые результаты шкала (Ш10-10) для раннего (через 24 ч после внутрисосудистого вмешательства) прогноза функционального исхода при выписке у пациентов, подвергшихся ВСТЭ по поводу окклюзии в передних отделах артериального круга большого мозга. Детальная итоговая характеристика градаций по шкале приведена в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика градаций по Ш10-10

К примеру, если пациент 82 лет через 1 сут после ВСТЭ по поводу окклюзии в передних отделах артериального круга большого мозга имеет при осмотре NIHSS 15 баллов, при поступлении тяжесть состояния по NIHSS была 13 баллов (ухудшение 2 балла), то по Ш10-10 он будет отнесен к 5-й градации (крайне неблагоприятный прогноз), вероятность летального исхода к 5-м суткам составляет 42%, в период госпитализации — 84%, хороший функциональный исход маловероятен.

Предлагаемая Ш10-10 отражает реалии оказания помощи больным с ОНМК по ишемическому типу в каротидной системе применительно к условиям РСЦ Санкт-Петербурга. Безусловно, существует вероятность отличий в структуре исходов в медицинских организациях других регионов или при существенном изменении тактики лечения и эффективности отдельных методов.

Обсуждение

Прогнозирование исхода ИИ является актуальной задачей, решить которую пытаются как с применением клинических и нейровизуализационных данных [4], так и с привлечением на первый взгляд неожиданных показателей, например уровня материального дохода пациента [7].

Существует достаточно большое количество шкал, позволяющих прогнозировать функциональный исход ИИ, вероятность геморрагической трансформации, успешность внутривенной тромболитической терапии. Наиболее распространенными являются шкалы ASTRAL, iScore, DRAGON, SITS.

Шкала mSOAR [8] включает в себя балльную оценку 5 параметров, является наиболее близкой по предназначению к разработанной нами шкале. mSOAR позволяет прогнозировать летальность и инвалидизацию на момент выписки, а также длительность пребывания в стационаре. Однако она не предназначена для прогнозирования исходов у пациентов, перенесших ВСТЭ.

Среди способов прогнозирования применительно к внутрисосудистому лечению ОНМК по ишемическому типу выделяют особую группу прединтервенционных прогностических шкал (таких как SPAN, PRE, THRIVE, HIAT, HIAT-2, SAD), позволяющих оценивать вероятность благоприятного исхода через 90 сут после вмешательства до начала интервенции.

Основная цель применения прединтервенционных шкал — выделить группу пациентов, у которых внутрисосудистое вмешательство не приведет к благоприятному функциональному исходу, и исключить ВСТЭ из лечебного протокола. Сложность прединтервенционного прогнозирования состоит в неопределенности результата предстоящего внутрисосудистого вмешательства (в том числе возможного развития осложнений). Методики прогнозирования включают 2—5 факторов, в том числе возраст, тяжесть расстройств по NIHSS, сопутствующие заболевания, данные нейровизуализации, и обеспечивают высокую точность прогноза хорошего исхода AUC 0,6—0,82 (по данным ROC-анализа) [4].

При анализе литературы нами была обнаружена лишь одна шкала, предназначенная для прогноза исхода после выполнения ВСТЭ — Pittsburgh outcomes after stroke thrombectomy score (POST) [5], причем в самой работе также отмечено отсутствие подобных шкал. В другой недавней обзорной работе [9], посвященной ведению пациентов после ВСТЭ, лишь отмечается важность раннего неврологического улучшения (через 24 ч после ВСТЭ) в прогнозе заболевания и упоминается та же шкала POST.

Сама шкала POST предназначена для прогноза функционального исхода на 90-е сутки и построена на вычислении по формуле, полученной с применением регрессионного анализа, с учетом 3 параметров: возраста, финального объема ишемизированной ткани (по данным перфузионного исследования) и наличия паренхиматозной гематомы 1-го и 2-го типов (по данным нейровизуализации). Такой подход подразумевает выполнение КТ и КТ-перфузии или МРТ и МР-перфузии головного мозга, что требует существенных дополнительных затрат времени и материальных ресурсов. По данным ROC-анализа, шкала POST является точной (AUC=0,85 в исследовании, 0,81 и 0,86 в валидационных выборках) в предсказании хорошего функционального исхода. Предлагаемая нами Ш10-10 характеризуется сопоставимыми показателями точности (AUC=0,89 в исследовании и 0,84 в выборке для валидации), однако не требует дополнительных сложных исследований, опирается лишь на повсеместно применяемую шкалу NIHSS, а сам расчет может быть выполнен моментально и представляет собой сложение трех чисел в интервале от 0 до 2.

Сопоставление шкалы POST и предлагаемой Ш10-10 показало, что используются разные способы оценки одних и тех же явлений: финальный объем ишемии при перфузионном исследовании является нейровизуализационным, а значение по шкале NIHSS — клиническим проявлением формирования ядра ишемии. Динамика NIHSS является клиническим (неврологическим) эквивалентом «спасенного» в результате реперфузии объема пенумбры (ишемической полутени), которая тоже может быть оценена перфузионными методами нейровизуализации. Однако неврологический эквивалент можно оценить быстрее, проще и дешевле, чем нейровизуализационный феномен, а при сопоставимой точности в клинической практике целесообразно использовать более быстрый и экономный метод прогнозирования.

Возможность использования шкалы NIHSS через 24 ч детально проанализирована в работе S. Rangaraju и соавт. [10]. Материал исследования составил 1206 пациентов из исследований IMS3 и NINDS с инсультом в передних отделах артериального круга большого мозга. Отметим, что первое из них посвящено внутрисосудистым вмешательствам, а второе — внутривенной тромболитической терапии при ОНМК, поэтому результаты исследования необходимо рассматривать как относящиеся ко всем способам реперфузии. К особенностям результатов исследования [10] необходимо отнести тот факт, что динамика NIHSS через 24 ч и абсолютное значение NIHSS при поступлении оказались малоинформативными для прогноза, поэтому за основу был взят анализ только абсолютного значения NIHSS через 24 ч. Авторами была показана высокая точность абсолютного значения NIHSS через 24 ч от начала инсульта в передних отделах артериального круга большого мозга в прогнозировании функционального исхода mRs 0-2 (AUC=0,91) и индексу Бартел 95 баллов и более (AUC=0,9) через 3 мес.

Отметим, что в работе [10] постулируется высокая доля хороших функциональных исходов при NIHSS 11 баллов и менее через 24 ч после инсульта (mRs 0-2 в 75,6—77,7%) и низкая доля (1,4—3,6%) при NIHSS 20 баллов и более. Авторам не удалось избежать «серой зоны» между 11 и 20 баллами NIHSS, прогноз в которой имеет неопределенный характер. Предлагаемая нами Ш10-10 базируется не только на абсолютном значении NIHSS через 24 ч после ВСТЭ, но и на динамике этого показателя. В Ш10-10 не содержится градации, соответствующей неопределенному прогнозу, граница «хорошего» и «плохого» прогноза проходит между градациями 2 и 3 с существенными различиями между ними по вероятности как «хорошего» (mRs 0-2 балла, 66 и 14% соответственно), так и «плохого» (mRs 3-5 баллов, 34 и 86% соответственно) функционального исхода на момент выписки. В то же время предлагаемая нами Ш10-10 не предназначена для прогнозирования функционального исхода через 90 сут.

Заключение

Предлагаемая нами шкала прогноза функционального исхода через 24 ч после ВСТЭ у пациентов с острой окклюзией магистральной артерии в передних отделах артериального круга большого мозга достаточно проста, основана на оценке возраста, текущего неврологического статуса и динамики состояния по шкале NIHSS в течение 1-х суток как интегральных показателей успешности реперфузионной терапии. Она не содержит каких-либо данных об анамнезе пациента, примененных способах реперфузии, успешности и полноты восстановления проходимости магистральных артерий и поэтому может применяться неврологом без привлечения специалистов других профилей и оценки результатов инструментальных и нейровизуализационных исследований, т.е. при рутинном осмотре больного.

Отсутствие в Ш10-10 данных о способе реперфузии (и вообще ее выполнении) является предпосылкой для верификации предложенного способа оценки не только в группе больных, подвергшихся ВСТЭ, но и получавших внутривенную тромболитическую терапию или не получавших реперфузионной терапии вовсе.

Хотя Ш10-10 разработана нами на основании анализа результатов лечения пациентов, подвергшихся ВСТЭ в каротидном бассейне, ее применение в аналогичной группе из 61 больного с ОНМК в вертебрально-базилярной системе позволило точно прогнозировать исход на момент выписки (ROC-анализ, AUC=0,875) с некоторыми отличиями в структуре групп с плохим исходом (mRs 3-6) за счет увеличения летальности. Результаты применения Ш10-10 в вертебрально-базилярной системе могут свидетельствовать об универсальности предлагаемой прогностической модели, этот вопрос будет изучен нами отдельно.

Сфера применения Ш10-10 может включать не только ранний прогноз функционального исхода на момент выписки, но и ориентировочную длительность госпитализации пациента и сроки начала реабилитации или наступления летального исхода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.