Болевые синдромы широко распространены и в последние три десятилетия неизменно входят в число расстройств с наибольшим вкладом в глобальное бремя заболеваний. Так, боли в спине и головные боли занимают первое и второе места по показателю лет жизни с нетрудоспособностью (years lived with disability, YLDs), составив в 2017 г. 64 946 700 и 54 341 800 соответственно [1]. Психические расстройства также имеют широкую распространенность и ассоциированы с сокращением продолжительности жизни, снижением ее качества и значительными прямыми и непрямыми затратами. Так, депрессивные расстройства замыкают тройку антилидеров по количеству лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности [1].
При высокой распространенности и психических, и болевых расстройств, ожидаемой находкой является высокая частота случаев их сочетания у пациентов. В то же время исследованиями было показано, что реальная частота таких случаев существенно превышает ожидаемую, что позволило говорить исследователям о существующих двунаправленных связях между психическими и болевыми расстройствами, а также имеющихся у них общих звеньях патогенеза [2, 3].
Фибромиалгия (ФМ) относится к болевым синдромам с высоким бременем заболеваемости, но недостаточно изученными этиологией и патогенезом. Выявляемые у части пациентов с ФМ эмоциональные расстройства, а также связь экзацербаций со стрессом дали основание некоторым авторам отнести данное заболевание к группе «расстройств, необъяснимых с точки зрения общесоматической медицины» [4], однако с введением DSM-5 использование данного термина было признано несостоятельным в целом [5] и не рекомендовано для случаев ФМ в частности.
ФМ, согласно определению американского общества боли (American Pain Society, APS), — хроническое заболевание, характеризующееся наличием распространенной боли и рядом сопутствующих симптомов, в числе которых чаще других встречаются усталость, нарушения сна, когнитивные дисфункции, тревожность и подавленное настроение. Первые диагностические критерии ФМ были разработаны американским колледжем ревматологии (American College of Rheumatology, ACR) в 1990 г., затем пересматривались в 2010 и 2016 гг. [6]. В 2019 г. APS в сотрудничестве с государственно-частным сообществом Analgesic, Anesthetic, and Addiction Clinical Trial Translations Innovations Opportunities and Networks (ACTTION) в ходе работы над системой классификации болевых расстройств (ACTTION-APS Pain Taxonomy, AAPT) были предложены новые комплексные подходы к диагностике ФМ, которые отражены в критериях AAPT 2019 г. [7]. Параллельно развиваются диагностические критерии на основании опросника оценки статуса ФМ (Fibromyalgia Assessment Status, FAS), первоначально разработанные в 2009 г. и модифицированные в 2019 г. [8]. Предложенные подходы отличаются по чувствительности и специфичности, имеют сильные и слабые стороны, поэтому консенсус относительно предпочтительного использования одного из них в клинической практике и научных исследованиях по-прежнему не достигнут [9, 10]. В МКБ-10 ФМ отнесена к классу болезней скелетно-мышечной системы и соединительной ткани, подразделу болезней мягких тканей (код M79.7) [11]. В классификации МКБ-11 ФМ будет отнесена к разделу «первичная хроническая боль» (код MG30.01) [12].
Вклад ФМ в глобальное бремя заболеваний определяется не только длительными и частыми периодами нетрудоспособности, связанными с основными клиническими проявлениями ФМ. Значимую нагрузку на систему здравоохранения оказывает «диагностическая одиссея»: на установку диагноза ФМ в среднем уходит более 2 лет, пациенты за это время совершают более 4 визитов к врачам разных специальностей [13]. Пациентов с ФМ могут направлять на необоснованные госпитализации, им могут назначать неадекватное лечение [2, 14], в частности у пациентов с ревматологическими заболеваниями симптомы ФМ (увеличение выраженности болевого синдрома, ограничение функционального диапазона и утомляемость) могут быть интерпретированы как повышение активности первичных заболеваний, что ведет к неоправданному увеличению дозировок лекарственных средств, воздействующих на иммунную систему, в том числе кортикостероидов [15, 16]. Наконец, вклад в бремя болезни вносит высокий уровень коморбидности, в том числе психической.
Частота психических расстройств у больных с ФМ существенно больше популяционной — достигает 50—60% [17, 18], а также превышает распространенность психических расстройств при ревматических и других иммуноопосредованных заболеваниях [19]. Изучение коморбидных психических расстройств затруднено тем, что диагностические критерии ФМ включают симптомы, которые могут наблюдаться при психических расстройствах (тревога, подавленное настроение, апатия, нарушения сна и когнитивные нарушения). Открытым остается вопрос, что является первичным при ФМ — распространенные болевые ощущения или психоневрологические нарушения, например расстройства сна, утомляемость и сниженное настроение. Предполагают существование общих механизмов и факторов риска, лежащих в основе как ФМ, так и психических расстройств. Более того, некоторые авторы предлагают рассматривать ФМ как психическое расстройство [20], однако данная точка зрения не нашла поддержки у большинства исследователей и практикующих специалистов.
Цель настоящего обзора — анализ современных представлений о взаимосвязи психических расстройств и ФМ.
Эпидемиологические данные
Данные о распространенности ФМ в общей популяции разнятся: в зависимости от использованных исследователями критериев она варьирует в переделах 2—5% [7, 21], а заболеваемость составляет от 5,8 до 6,6 новых случаев на 1000 населения в год [22]. Таким образом, ФМ является третьим по распространенности в общей популяции заболеванием скелетно-мышечной системы после боли в нижней части спины и остеоартрита [23]. Популяционное исследование, проведенное J. Branco и соавт. [24] в пяти европейских странах (Франция, Испания, Италия, Португалия, Германия), оценило распространенность ФМ в 2,9% в общей популяции и 14% у пациентов, наблюдаемых в ревматологических клиниках. Метаанализ F. Heidari и соавт. [21], посвященный изучению распространенности ФМ в контингентах пациентов с различными соматическими заболеваниями, сообщает следующие данные: 15,2% у пациентов ревматологических и терапевтических отделений стационаров, 12,9% у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, 6,3% у пациентов центров гемодиализа, 14,8% у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Было показано, что имеет место гиподиагностика ФМ, особенно на этапе первичного звена здравоохранения, где ее частота может достигать 75% [25].
В большинстве исследований сообщается, что заболевание чаще встречается у женщин (75—90% всех регистрируемых случаев) [21, 26]. Столь значимая разница в распространенности ФМ наблюдается в первую очередь у пациентов ревматологических клиник, в то время как в популяции это соотношение приближается к 1:2 [24]. В последние годы также активно обсуждается роль не только биологического пола, но и гендера в развитии ФМ [27]. В частности, выявлена большая (14,8%) распространенность заболевания у трансгендерных персон, при этом отмечается связь психологического дистресса и гендерной дисфории с развитием симптомов ФМ [28]. Возможно также, что определенную роль в этом процессе играют половые гормоны, поскольку до наступления пубертатного возраста распространенность ФМ у мальчиков и девочек схожа [29].
Распространенность ФМ повышается с возрастом, достигая 7,4% у женщин в возрасте 70—79 лет и несколько снижается в более старших возрастных группах [13]. Однако существует особый фенотип ФМ, выявляемый у детей и подростков: так называемая ювенильная первичная фибромиалгия, пик заболеваемости которой приходится на 11—14 лет, расчетная распространенность составляет 1,2—6,5% [30].
Данные о распространенности ФМ в группах лиц с низким уровнем дохода и образования, живущих в неблагоприятных бытовых условиях и занятых тяжелым физическим трудом, остаются противоречивыми. Во многих проспективных исследованиях наблюдается взаимосвязь этих демографических показателей с хроническими болевыми синдромами [31], однако существуют исследования, не выявляющие большей распространенности ФМ в данных группах [21, 24].
Вопрос распространенности ФМ у пациентов с психическими расстройствами изучен значительно меньше, чем распространенность психических расстройств у больных с ФМ. Ранее было показано, что лица с психическими расстройствами имеют более высокие (от 15 до 70%), по сравнению с общей популяцией, показатели распространенности болевых синдромов [32—34]. Единичные исследования на небольших когортах пациентов выявили распространенность ФМ у пациентов с депрессией в 38,1% случаев [35]. Анализ литературы показывает, что остается малоизученным влияние таких показателей, как пол/гендер, возраст, уровень образования, семейный и социальный статусы на риск развития ФМ в популяции лиц с психическими расстройствами [36].
Клиническая картина
Клиническая картина ФМ определяется распространенной мышечно-скелетной болью, сохраняющейся в течение 3 мес и более, которой могут сопутствовать другие соматические и психические расстройства в первую очередь усталость и нарушения сна [7]. Следует отметить, что принято различать первичную ФМ, когда описанные симптомы возникают у соматически неотягощенных пациентов, и синдром ФМ, сопутствующий течению других заболеваний, прежде всего ревматических [37].
Основным проявлением заболевания является боль в нескольких областях тела. Пациенты описывают боль как тянущую, давящую, монотонную, изнуряющую, иногда используют формулировки «будто поезд переехал», «как при гриппе» и локализуют ее преимущественно в мышцах [38, 39]. Интенсивность боли варьирует от средней степени до выраженной по ВАШ [40]. Боль часто нарастает в холодную погоду, при сопутствующих простудных заболеваниях, на фоне эмоционального напряжения, во время интенсивных физических нагрузок, при длительных статических нагрузках, и, хотя характерна некоторая вариабельность в течение дня (ранним утром и вечером боль обычно более интенсивна), сопровождает пациентов постоянно [39]. Дополнительно до 75% пациентов описывают ощущение скованности при движениях, около 50% — ощущение отека в вовлеченных областях, иногда сообщают о таких чувствительных феноменах, как онемение, покалывания или жжение — чаще в обеих руках и/или ногах [41].
Усталость и нарушения сна играют значимую роль в клинической картине ФМ. О выраженной усталости, которая мешает выполнению повседневных обязанностей и тем более профессиональных компетенций, сообщают более 80% пациентов с ФМ [7]. Усталость нарастает даже после незначительных физических нагрузок, не исчезает после полноценного сна и значительно снижает качество жизни пациентов. В литературе данный феномен описывают как невосстанавливающий сон: пациенты не чувствуют бодрости после пробуждения, в течение дня отмечают сонливость и вялость [42]. Сон у пациентов с ФМ часто поверхностный, характеризуется многократными пробуждениями в течение ночи и особенно в раннее утреннее время, увеличением времени засыпания (латенция сна), при этом нередко встречается бессонница [43]. Полисомнографические исследования обнаруживают нарушение структуры сна, уменьшение доли и продолжительности REM-стадии, изменения характеристик медленноволнового (глубокого) сна [44]. В исследовании P. Catalá и соавт. [45] было показано, что бессонница значимо коррелирует с выраженностью боли у пациентов с ФМ и косвенно влияет на уровень тревоги. Это стало основой рекомендации по включению в план лечения когнитивно-поведенческой терапии, направленной на улучшение количества и качества сна [46].
Когнитивные симптомы при ФМ представлены преимущественно снижением оперативной памяти и концентрации: пациентам сложно выполнять задания, требующие быстрого переключения внимания и многозадачности [47]. Характер этих жалоб чаще субъективный, и при объективном нейропсихологическом обследовании в большинстве случаев значимые отклонения не выявляются [48], что также может быть связано с катастрофизацией имеющихся симптомов [49]. В англоязычной литературе при описаниях подобного состояния широко используется термин «fibrofog» — «фибромиалгический туман» [50].
Многими авторами обращалось внимание на несоответствие выраженности симптомов при оценке объективными методами (оценка неврологического статуса, измерение мышечной силы, пальпация мягких тканей) и субъективной оценке самим пациентом. Для пациентов с ФМ, особенно женщин, свойственна склонность к катастрофизации симптомов, которая является полноценным и независимым фактором несоответствия объективных и субъективных измерений [49].
Большинство исследований выявляет снижение качества жизни у пациентов с ФМ, при этом, как правило, бывают вовлечены одновременно несколько доменов, что объясняется разнообразием симптоматики при ФМ. Так, у пациентов с ФМ страдают такие ядерные сферы, как эмоциональная, повседневная активность, способность выполнять профессиональные обязанности, сон, сексуальная функция, когнитивные способности и общение [51—53].
Личностные особенности пациентов с ФМ
Известно, что некоторые личностные характеристики могут являться факторами риска развития ФМ [54]. Среди них особенно выделяют расстройства личности (обсессивно-компульсивное, пассивно-агрессивное, гистрионное, пограничное [55] и избегающее [56]) и такие черты, как алекситимия [57], нейротизм, психотизм, перфекционизм, негативизм [58, 59]. Впрочем, подобные личностные черты предрасполагают к развитию многих хронических болевых синдромов [60] и психических расстройств. X. Torres и соавт. [61] на основании личностных особенностей удалось выделить подгруппу пациентов с ФМ (примерно 1/4 всех пациентов), для которых свойственна более высокая степень нейротизма и интроверсии — личностный профиль, отличающийся невысоким адаптивным потенциалом. Эта подгруппа пациентов была более подвержена развитию аффективных и тревожных расстройств. Многими авторами подчеркивается, что определение личностного профиля полезно на этапе разработки плана лечения и решения вопроса о выборе метода психокоррекции.
ФМ и непсихотические психические расстройства
Непсихотические психические расстройства встречаются у пациентов с ФМ в 3 раза чаще, чем в популяции, наиболее распространены аффективные и тревожные расстройства (распространенность которых в общей популяции оценивается в 3—10%) [18]. При этом между заболеваниями существует двунаправленная связь: психические нарушения усиливают связанную с болью дезадаптацию и коррелируют с ее распространенностью и «катастрофизацией», а боль в свою очередь уменьшает эффективность терапии при депрессии и увеличивает риск рецидива психического заболевания [3, 62].
ФМ и аффективные расстройства
В настоящее время проведен ряд исследований, посвященных оценке взаимосвязи ФМ и аффективных расстройств. Существуют убедительные данные, что именно депрессия является самым частым коморбидным психическим расстройством при ФМ. Согласно недавним метаанализам, пациенты с ФМ в 25—32% случаев имеют текущий депрессивный эпизод, риск развития депрессии в течение жизни составляет 65% [17, 63], а заболеваемость ФМ в группе лиц с депрессией — 6,5% ежегодно [3]. Считается, что развитию депрессии способствуют чувство беспомощности перед ежедневной болью, а также стигматизация ФМ, восприятие ее даже медицинскими работниками как не вполне заслуживающее внимания функциональное расстройство [64]. Так, согласно исследованию R. Hasselroth и соавт. [65], более 1/3 пациентов с ФМ встречаются со скептическим отношением медицинских работников, более 1/2 — сообщают о недостаточной осведомленности врачей о данном состоянии. Факторами риска депрессии при ФМ являются молодой возраст, женский пол, отсутствие партнера, наличие сопутствующих заболеваний, незанятость [66, 67]. Было убедительно доказано, что депрессия является независимым фактором риска суицидальности у пациентов с ФМ [68, 69], а Y. Triñanes и соавт. [70, 71] обнаружили, что среди кластеров шкалы депрессии Бека самообвинение является наиболее значимым предиктором суицидальной идеации. R. Ross и соавт. [72] выявили, что у пациентов с ФМ чаще отмечаются атипичный и меланхолический варианты депрессии.
Кроме того, у пациентов с ФМ чаще, чем в общей популяции, выявляются маниакальные и гипоманиакальные симптомы, а также диагностируются расстройства биполярного спектра [17, 73, 74]. Учитывая, что для лечения ФМ широко используются антидепрессанты, по крайней мере, часть пациентов оказываются в группе риска по развитию гипомании/мании, психотических расстройств или быстрых смен циклов настроения, а также увеличения риска суицида, особенно при применении ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина [73]. Исследователями отмечается общность некоторых патофизиологических механизмов (нарушение глутаматергической передачи, изменение функциональной активности в различных отделах поясной коры, изменение сигналинга с участием субстанции P) развития ФМ и биполярного аффективного расстройства [75], что объясняет схожие феноменологические проявления двух заболеваний: нарушения циркадного ритма, когнитивные дисфункции, усталость и измененный ответ на стрессорные воздействия [74].
ФМ и тревожные расстройства
Распространенность текущих тревожных и связанных со стрессом расстройств у пациентов с ФМ составляет около 30%. Чаще всего выявляются посттравматическое стрессовое расстройство (текущее — 39,1%, на протяжении жизни — 16,1%), паническое расстройство (11,6 и 33%), социальная фобия (17,7 и 14,1%), генерализованное тревожное расстройство (8,4 и 9,1%) [17]. Известно, что тревожные черты личности, особенно тревожные расстройства, усиливают восприятие боли за счет механизма когнитивно-эмоциональной сенситизации или соматосенсорной амплификации [76, 77]. Кроме того, согласно результатам исследования H. Gunnarsson и соавт. [78], уровень тревоги более отчетливо связан со степенью влияния боли на повседневную активность, а уровень депрессии — с распространенностью болевых ощущений (количеством болевых точек или зон), при этом интенсивность боли не играет столь значимой роли по сравнению с другими характеристиками боли. Согласно одной из теорий, страх и тревога являются нормальными компонентами ответа на боль, однако в случае ФМ и других хронических болевых синдромов возникает замкнутый круг, когда на фоне когнитивных искажений и личностных особенностей боль начинает трактоваться как угрожающая, что приводит к формированию избегающего поведения и чрезмерной настороженности [79]. На острых стадиях болевого синдрома такие механизмы способствуют адаптации, однако в хронической стадии — лишь нарастанию дезадаптации и ухудшают течение болевых синдромов. По данным ряда авторов, страх и тревога при хронических болевых расстройствах сильнее нарушают жизнедеятельность, чем собственно боль [80].
Обращает внимание высокая распространенность посттравматического стрессового расстройства в группе пациентов с ФМ. В настоящее время общепризнана гипотеза, согласно которой посттравматическое стрессовое расстройство не является непосредственным триггером развития ФМ, но вносит свой вклад в клиническую картину за счет изменения механизмов обработки чувствительной и особенно — болевой информации (в числе причин называется более высокий уровень тревоги и диссоциации), что предшествует и предрасполагает к развитию ФМ и других хронических болевых синдромов в соответствии с теорией когнитивно-эмоциональной сенситизации [81—83].
ФМ и психотические расстройства
Взаимосвязь ФМ и психотических расстройств в литературе освещена недостаточно. Однако существуют исследования, указывающие на то, что у пациентов с шизофренией распространенность ФМ-подобных симптомов значительно превышает общепопуляционную (составляя до 50%), и их выраженность тесно коррелирует с выраженностью как негативных, так и позитивных симптомов, что позволяет включить ФМ-подобные симптомы в комплекс ключевых проявлений шизофрении [84, 85].
Общие механизмы развития ФМ и непсихотических психических расстройств
До настоящего времени этиология ФМ остается не вполне ясной. Не было получено доказательств, что какие-либо определенные обстоятельства могут служить достаточной причиной или триггером развития ФМ. Однако во многих исследованиях определен ряд факторов риска, которые предрасполагают к развитию ФМ на протяжении жизни, в их числе психологические и физические (особенно неоднократные) травмы, наличие длительно существующего (более 6 лет) регионарного болевого синдрома (особенно в области спины и шеи), депрессия, отягощенный по ФМ семейный анамнез, наличие у пациентов других функциональных расстройств (таких как синдром хронической усталости, синдром раздраженного кишечника, синдром болезненного мочевого пузыря, головные боли напряжения и др.) [7, 39, 86]. Особо сильная взаимосвязь прослеживается между развитием ФМ и психических расстройств и психологическими травмами в раннем возрасте (включая сексуальное насилие) [87, 88].
Патофизиологические изменения у пациентов с ФМ могут способствовать развитию утомляемости, когнитивных расстройств, нарушений сна и эмоциональных изменений, поскольку ряд нейротрансмиттеров и анатомических структур нервной системы не только отвечает за адаптацию организма и трансмиссию болевых стимулов, но и играет важную роль в цикле «сон—бодрствование», регуляции настроения и эмоций.
Было обнаружено, что у пациентов с ФМ наблюдаются изменения в морфологии и функциональной активности как серого, так и белого вещества головного мозга [89, 90]. В исследовании K. Jensen и соавт. было показано, что у пациентов с ФМ обнаруживается значимое уменьшение объема серого вещества и уменьшение объема функциональных связей в ростральной переднепоясной коре и передних отделах островка, а также уменьшение объема белого вещества в левой ростральной переднепоясной коре и левой латеральной орбитофронтальной коре, что может играть некоторую роль в дисфункции нисходящей анальгетической системы [89] за счет изменения когнитивной модуляции восприятия болевых стимулов [91].
При функциональных МР-исследованиях установлено, что у пациентов с ФМ регистрируется более выраженная, чем в контрольной группе, активация различных отделов головного мозга, включая задние отделы островка, заднепоясную кору и дорсолатеральные отделы префронтальной коры [92, 93]. Также J. Craggs и соавт. [94] установлено, что для их возбуждения требуется относительно меньшая интенсивность стимула благодаря увеличению взаимодействий между такими регионами мозга, как таламус, SI и SII зоны соматосенсорной коры, средних отделов поясной коры. Активность в мозжечке также возрастает при приложении болевого стимула, и ее повышение отчетливо коррелирует со степенью катастрофизации восприятия боли [91]. Таким образом, предполагается, что мозжечок отвечает за поведенческие механизмы ожидания и оценки болевых воздействий, т.е. участвует в когнитивно-эмоциональной сенситизации [90].
Роль базальных ганглиев в обработке болевых воздействий активно исследуется в последние годы, и уже сейчас доказано, что дофаминергические нейроны имеют эфферентные связи как с восходящими отделами ноцицептивного пути, так и с нисходящей противоболевой системой, и с отделами, отвечающими за эмоциональные и когнитивные параметры ответа на болевой стимул [95]. Предполагают снижение уровня синаптического дофамина и эфферентного воздействия стриатума на другие отделы ноцицептивной системы у пациентов с хроническими болевыми синдромами [90]. M. Loggia и соавт. [96] также обнаружена менее выраженная активация дофаминергических нейронов вентральной области покрышки среднего мозга (центр системы поощрения) у пациентов с ФМ в процессе как ожидания болевого воздействия, так и уменьшения болевых ощущений, что указывает на нарушение поведенческих механизмов, направленных на избавление от боли (т.е. получение поощрения). Этот процесс также может усугубляться сопутствующими психоэмоциональными нарушениями — катастрофизацией, тревожностью, депрессией [91].
У пациентов с ФМ в ЦСЖ отмечаются повышенные уровни субстанции P (примерно в 3 раза выше, чем у здоровых лиц) и фактора роста нервов, а также увеличение содержания возбуждающего нейромедиатора глутамата в ЦСЖ и задних отделах островковой доли, по данным МР-спектрографии [97]. Известно, что у пациентов с аффективными расстройствами наблюдается измененное распределение рецепторов к субстанции P в поясной коре, и антагонисты вещества P рассматриваются в качестве перспективного терапевтического средства в лечении этих заболеваний [98]. R. Harris и соавт. [99] в исследовании с динамическим наблюдением пациентов, получающих лечение прегабалином, показали, что препарат снижает уровень глутамата и нейрональную активность задней островковой области.
Также доказано, что различные нефармакологические методы лечения ФМ, такие как когнитивно-поведенческая терапия, физические упражнения, транскраниальная магнитная стимуляция и транскраниальная стимуляция постоянным током, приводят к изменению функциональных взаимодействий между зонами, ответственными за процессинг болевых воздействий, тем самым приводя к уменьшению выраженности боли и повышению качества жизни [100, 101].
Несмотря на то что большинство авторов сходятся во мнении о главенствующей роли изменений ЦНС в развитии ФМ, активно исследуется роль и других систем, например нейроэндокринной и периферической нервной систем.
F. Tanriverdi и соавт. [102] обнаружили, что у пациентов с ФМ чаще наблюдается повышенный уровень кортизола в сыворотке крови и его монотонность в течение суток (отсутствие колебаний уровня кортизола в течение дня, которые отмечаются у здоровых людей), а также снижение секреции кортизола в ответ на стресс и АКТГ. Интересно, что подобные изменения отмечены у пациентов с меланхолической и атипичной депрессией [103].
Кроме того, выявлена сильная генетическая предрасположенность к развитию ФМ. Так, было показано, что риск развития заболевания у родственников первой степени родства пациентов с ФМ в 8,5 раз выше, чем в общей популяции [39]. В близнецовых исследованиях было установлено, что риск развития ФМ и других синдромов распространенной боли на 50% зависит от генетических факторов [104]. К настоящему времени проведено множество исследований, направленных на поиск генов-кандидатов, участвующих в развитии ФМ. Обнаружено, что у пациентов с ФМ отмечается большая частота полиморфизма в генах, кодирующих серотониновый рецептор 5-HT2A, серотониновый транспортер, дофаминовые D2 и D4 рецепторы, катехоламин-О-метилтрансферазу, рецептор к субстанции P (нейрокинин-1) [105, 106]. Обозначенные гены отвечают за метаболизм и транспорт моноаминов, которые играют ключевую роль в ответе организма на стресс, что в совокупности с описанными выше нарушениями функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси позволяет предполагать изменение механизмов адаптации к стрессу у пациентов с ФМ, а также вовлечены в обработку ноцицептивных стимулов. Кроме того, полиморфизм в вышеуказанных генах отчасти объясняет широкое распространение психических расстройств у лиц с ФМ. В то же время активность опиоидергической противоболевой системы у пациентов с ФМ, согласно биохимическим исследованиям, сохранна или даже повышена, что объясняет малую эффективность опиоидных анальгетиков при купировании болевого синдрома в данной когорте пациентов [107].
В контексте текущей эпидемиологической обстановки появляются исследования, изучающие взаимоотношения синдрома ФМ и COVID-19: показано, что перенесенная инфекция SARS-CoV-2 может приводить к обострению симптомов у пациентов с ранее диагностированной ФМ и провоцировать развитие ФМ-подобной симптоматики в подострой или хронической стадии, предположительно, вследствие провоспалительных иммунологических реакций в организме, приводящих к периферической и центральной сенситизации. Кроме того, пациенты с ФМ в период пандемии демонстрировали более высокие уровни страха и тревоги по сравнению с общей популяцией [108—110].
Лечение
Учитывая наличие множества разнообразных факторов, способствующих развитию ФМ, терапевтический подход к ведению пациентов должен быть комплексным и мультидисциплинарным, с привлечением неврологов, кинезиологов, психиатров и психиатров, ревматологов. Современные рекомендации Европейского альянса сообществ ревматологов (European Alliance of Associations for Rheumatology, EULAR) рассматривают немедикаментозные методы (аэробная физическая нагрузка, снижение веса, обеспечение оптимального рациона) в качестве средств первой линии лечения [111]. Фармакотерапия, в соответствии с современным взглядом на проблему, рассматривается как вторая линия лечения, к которой следует прибегать при неэффективности немедикаментозных методик. Наиболее обширная доказательная база эффективности накоплена для антидепрессантов (дулоксетин и милнаципран) и противоэпилептических препаратов (прегабалин), достоверно снижающих выраженность боли и сопутствующих проявлений по сравнению с плацебо [112, 113]. Во многие клинические рекомендации также включен трициклический антидепрессант амитриптилин, широко применяемый в лечении хронических болевых синдромов: хотя он и не обладает столь же прочной доказательной базой при лечении ФМ, многие исследования свидетельствуют в пользу его эффективности [114]. Стоит подчеркнуть, что указанные препараты известны не только своим антиноцицептивным эффектом, но и благоприятным воздействием в отношении аффективных и тревожных расстройств, что немаловажно, учитывая высокую коморбидность психических расстройств. Тем не менее целесообразно привлечение к процессу лечения ФМ и подбору фармакотерапии психиатров, когда это необходимо.
В последнее время среди нефармакологических методов лечения большое внимание привлекают методики ритмической транскраниальной магнитной стимуляции и транскраниальной стимуляции постоянным током, эффективность которых также подтверждена при психических расстройствах [115—117]. В частности, эффективной в отношении боли и сопутствующей депрессии при ФМ оказывается высокочастотная транскраниальная магнитная стимуляция левой первичной моторной коры (M1) и левой дорсолатеральной префронтальной коры, а также низкочастотная стимуляция правой дорсолатеральной префронтальной коры, иными словами, стимуляция, приводящая к повышению возбудимости соответствующих областей левой лобной доли [117]. Целью же транскраниальной стимуляции постоянным током в большинстве случаев является левая первичная моторная кора [115].
Особую роль в лечении ФМ должна занимать когнитивно-поведенческая терапия. Ее целью является выявление установок и поведения, способствующих нарушению адаптации, и формирование эффективных стратегий борьбы со стрессом. Множество исследований свидетельствует, что когнитивно-поведенческая терапия способствует уменьшению выраженности болевого синдрома, улучшению качества сна и настроения, расширению повседневной деятельности — значимому улучшению качества жизни [118].
Заключение
До настоящего времени сохраняются пробелы в понимании механизмов развития ФМ. В то же время не вызывает сомнения, что часть факторов риска и патогенетических звеньев ФМ совпадает с таковыми при психических расстройствах (в первую очередь расстройств настроения и тревожных расстройств). Терапия ФМ должна быть основана на мультидисциплинарном подходе, учитывающем разнообразные эмоциональные нарушения и личностные особенности пациента. Сочетание антидепрессантов норадренергического действия с нефармакологическими видами терапии (транскраниальная стимуляция, психотерапия) и образовательными программами способствует улучшению прогноза ФМ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.