Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Зинчук М.С.

ГБУЗ г. Москвы «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева» Департамента здравоохранения города Москвы

Турчинец А.М.

ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева» Департамента здравоохранения города Москвы

Тумуров Д.А.

ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева» Департамента здравоохранения города Москвы

Журавлев Д.В.

ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева» Департамента здравоохранения города Москвы

Брызгалова Ю.Е.

ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева» Департамента здравоохранения города Москвы

Гехт А.Б.

ГБУЗ г. Москвы «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева» Департамента здравоохранения города Москвы;
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Современные представления о соотношении фибромиалгии и психических расстройств

Авторы:

Зинчук М.С., Турчинец А.М., Тумуров Д.А., Журавлев Д.В., Брызгалова Ю.Е., Гехт А.Б.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1215

Загрузок: 7


Как цитировать:

Зинчук М.С., Турчинец А.М., Тумуров Д.А., Журавлев Д.В., Брызгалова Ю.Е., Гехт А.Б. Современные представления о соотношении фибромиалгии и психических расстройств. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2023;123(10):7‑16.
Zinchuk MS, Turchinets AM, Tumurov DA, Zhuravlev DV, Bryzgalova JE, Guekht AB. Modern ideas about the relationship between fibromyalgia and mental disorders. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2023;123(10):7‑16. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro20231231017

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ген­дер­ные осо­бен­нос­ти тре­вож­ных расстройств. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2023;(10):48-53
Струк­ту­ра и ди­на­ми­ка деп­рес­сив­ных расстройств у па­ци­ен­ток, пе­ре­нес­ших но­вую ко­ро­на­ви­рус­ную ин­фек­цию (COVID-19). Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2023;(11-2):96-100
Пат­тер­ны ко­мор­бид­нос­ти и струк­ту­ра деп­рес­сив­ных эпи­зо­дов у па­ци­ен­тов с би­по­ляр­ным и деп­рес­сив­ным расстройства­ми. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2023;(11-2):108-114
Ор­га­ни­чес­кие пси­хи­чес­кие расстройства у лиц по­жи­ло­го воз­рас­та, ко­мор­бид­ные с ал­ко­го­лиз­мом. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2023;(12):27-33
Пси­хи­чес­кие расстройства при бле­фа­рос­паз­ме. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2023;(12):76-82
Пси­хи­чес­кие расстройства, со­ци­аль­ные и де­мог­ра­фи­чес­кие ха­рак­те­рис­ти­ки па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­кой и эпи­зо­ди­чес­кой миг­ренью. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(1):94-101
Алек­си­ти­мия и са­мо­пов­реж­да­ющее по­ве­де­ние у лиц с пог­ра­нич­ным расстройством лич­нос­ти. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(1):102-108
Осо­бен­нос­ти ди­на­ми­ки на­ру­ше­ний пи­ще­во­го по­ве­де­ния в струк­ту­ре деп­рес­сив­ных сос­то­яний. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(1):109-113
Ал­го­ритм ле­че­ния ал­лер­ги­чес­ко­го ри­ни­та у па­ци­ен­тов с раз­лич­ны­ми ти­па­ми ис­крив­ле­ния но­со­вой пе­ре­го­род­ки. Рос­сий­ская ри­но­ло­гия. 2023;(4):238-244

Болевые синдромы широко распространены и в последние три десятилетия неизменно входят в число расстройств с наибольшим вкладом в глобальное бремя заболеваний. Так, боли в спине и головные боли занимают первое и второе места по показателю лет жизни с нетрудоспособностью (years lived with disability, YLDs), составив в 2017 г. 64 946 700 и 54 341 800 соответственно [1]. Психические расстройства также имеют широкую распространенность и ассоциированы с сокращением продолжительности жизни, снижением ее качества и значительными прямыми и непрямыми затратами. Так, депрессивные расстройства замыкают тройку антилидеров по количеству лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности [1].

При высокой распространенности и психических, и болевых расстройств, ожидаемой находкой является высокая частота случаев их сочетания у пациентов. В то же время исследованиями было показано, что реальная частота таких случаев существенно превышает ожидаемую, что позволило говорить исследователям о существующих двунаправленных связях между психическими и болевыми расстройствами, а также имеющихся у них общих звеньях патогенеза [2, 3].

Фибромиалгия (ФМ) относится к болевым синдромам с высоким бременем заболеваемости, но недостаточно изученными этиологией и патогенезом. Выявляемые у части пациентов с ФМ эмоциональные расстройства, а также связь экзацербаций со стрессом дали основание некоторым авторам отнести данное заболевание к группе «расстройств, необъяснимых с точки зрения общесоматической медицины» [4], однако с введением DSM-5 использование данного термина было признано несостоятельным в целом [5] и не рекомендовано для случаев ФМ в частности.

ФМ, согласно определению американского общества боли (American Pain Society, APS), — хроническое заболевание, характеризующееся наличием распространенной боли и рядом сопутствующих симптомов, в числе которых чаще других встречаются усталость, нарушения сна, когнитивные дисфункции, тревожность и подавленное настроение. Первые диагностические критерии ФМ были разработаны американским колледжем ревматологии (American College of Rheumatology, ACR) в 1990 г., затем пересматривались в 2010 и 2016 гг. [6]. В 2019 г. APS в сотрудничестве с государственно-частным сообществом Analgesic, Anesthetic, and Addiction Clinical Trial Translations Innovations Opportunities and Networks (ACTTION) в ходе работы над системой классификации болевых расстройств (ACTTION-APS Pain Taxonomy, AAPT) были предложены новые комплексные подходы к диагностике ФМ, которые отражены в критериях AAPT 2019 г. [7]. Параллельно развиваются диагностические критерии на основании опросника оценки статуса ФМ (Fibromyalgia Assessment Status, FAS), первоначально разработанные в 2009 г. и модифицированные в 2019 г. [8]. Предложенные подходы отличаются по чувствительности и специфичности, имеют сильные и слабые стороны, поэтому консенсус относительно предпочтительного использования одного из них в клинической практике и научных исследованиях по-прежнему не достигнут [9, 10]. В МКБ-10 ФМ отнесена к классу болезней скелетно-мышечной системы и соединительной ткани, подразделу болезней мягких тканей (код M79.7) [11]. В классификации МКБ-11 ФМ будет отнесена к разделу «первичная хроническая боль» (код MG30.01) [12].

Вклад ФМ в глобальное бремя заболеваний определяется не только длительными и частыми периодами нетрудоспособности, связанными с основными клиническими проявлениями ФМ. Значимую нагрузку на систему здравоохранения оказывает «диагностическая одиссея»: на установку диагноза ФМ в среднем уходит более 2 лет, пациенты за это время совершают более 4 визитов к врачам разных специальностей [13]. Пациентов с ФМ могут направлять на необоснованные госпитализации, им могут назначать неадекватное лечение [2, 14], в частности у пациентов с ревматологическими заболеваниями симптомы ФМ (увеличение выраженности болевого синдрома, ограничение функционального диапазона и утомляемость) могут быть интерпретированы как повышение активности первичных заболеваний, что ведет к неоправданному увеличению дозировок лекарственных средств, воздействующих на иммунную систему, в том числе кортикостероидов [15, 16]. Наконец, вклад в бремя болезни вносит высокий уровень коморбидности, в том числе психической.

Частота психических расстройств у больных с ФМ существенно больше популяционной — достигает 50—60% [17, 18], а также превышает распространенность психических расстройств при ревматических и других иммуноопосредованных заболеваниях [19]. Изучение коморбидных психических расстройств затруднено тем, что диагностические критерии ФМ включают симптомы, которые могут наблюдаться при психических расстройствах (тревога, подавленное настроение, апатия, нарушения сна и когнитивные нарушения). Открытым остается вопрос, что является первичным при ФМ — распространенные болевые ощущения или психоневрологические нарушения, например расстройства сна, утомляемость и сниженное настроение. Предполагают существование общих механизмов и факторов риска, лежащих в основе как ФМ, так и психических расстройств. Более того, некоторые авторы предлагают рассматривать ФМ как психическое расстройство [20], однако данная точка зрения не нашла поддержки у большинства исследователей и практикующих специалистов.

Цель настоящего обзора — анализ современных представлений о взаимосвязи психических расстройств и ФМ.

Эпидемиологические данные

Данные о распространенности ФМ в общей популяции разнятся: в зависимости от использованных исследователями критериев она варьирует в переделах 2—5% [7, 21], а заболеваемость составляет от 5,8 до 6,6 новых случаев на 1000 населения в год [22]. Таким образом, ФМ является третьим по распространенности в общей популяции заболеванием скелетно-мышечной системы после боли в нижней части спины и остеоартрита [23]. Популяционное исследование, проведенное J. Branco и соавт. [24] в пяти европейских странах (Франция, Испания, Италия, Португалия, Германия), оценило распространенность ФМ в 2,9% в общей популяции и 14% у пациентов, наблюдаемых в ревматологических клиниках. Метаанализ F. Heidari и соавт. [21], посвященный изучению распространенности ФМ в контингентах пациентов с различными соматическими заболеваниями, сообщает следующие данные: 15,2% у пациентов ревматологических и терапевтических отделений стационаров, 12,9% у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, 6,3% у пациентов центров гемодиализа, 14,8% у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Было показано, что имеет место гиподиагностика ФМ, особенно на этапе первичного звена здравоохранения, где ее частота может достигать 75% [25].

В большинстве исследований сообщается, что заболевание чаще встречается у женщин (75—90% всех регистрируемых случаев) [21, 26]. Столь значимая разница в распространенности ФМ наблюдается в первую очередь у пациентов ревматологических клиник, в то время как в популяции это соотношение приближается к 1:2 [24]. В последние годы также активно обсуждается роль не только биологического пола, но и гендера в развитии ФМ [27]. В частности, выявлена большая (14,8%) распространенность заболевания у трансгендерных персон, при этом отмечается связь психологического дистресса и гендерной дисфории с развитием симптомов ФМ [28]. Возможно также, что определенную роль в этом процессе играют половые гормоны, поскольку до наступления пубертатного возраста распространенность ФМ у мальчиков и девочек схожа [29].

Распространенность ФМ повышается с возрастом, достигая 7,4% у женщин в возрасте 70—79 лет и несколько снижается в более старших возрастных группах [13]. Однако существует особый фенотип ФМ, выявляемый у детей и подростков: так называемая ювенильная первичная фибромиалгия, пик заболеваемости которой приходится на 11—14 лет, расчетная распространенность составляет 1,2—6,5% [30].

Данные о распространенности ФМ в группах лиц с низким уровнем дохода и образования, живущих в неблагоприятных бытовых условиях и занятых тяжелым физическим трудом, остаются противоречивыми. Во многих проспективных исследованиях наблюдается взаимосвязь этих демографических показателей с хроническими болевыми синдромами [31], однако существуют исследования, не выявляющие большей распространенности ФМ в данных группах [21, 24].

Вопрос распространенности ФМ у пациентов с психическими расстройствами изучен значительно меньше, чем распространенность психических расстройств у больных с ФМ. Ранее было показано, что лица с психическими расстройствами имеют более высокие (от 15 до 70%), по сравнению с общей популяцией, показатели распространенности болевых синдромов [32—34]. Единичные исследования на небольших когортах пациентов выявили распространенность ФМ у пациентов с депрессией в 38,1% случаев [35]. Анализ литературы показывает, что остается малоизученным влияние таких показателей, как пол/гендер, возраст, уровень образования, семейный и социальный статусы на риск развития ФМ в популяции лиц с психическими расстройствами [36].

Клиническая картина

Клиническая картина ФМ определяется распространенной мышечно-скелетной болью, сохраняющейся в течение 3 мес и более, которой могут сопутствовать другие соматические и психические расстройства в первую очередь усталость и нарушения сна [7]. Следует отметить, что принято различать первичную ФМ, когда описанные симптомы возникают у соматически неотягощенных пациентов, и синдром ФМ, сопутствующий течению других заболеваний, прежде всего ревматических [37].

Основным проявлением заболевания является боль в нескольких областях тела. Пациенты описывают боль как тянущую, давящую, монотонную, изнуряющую, иногда используют формулировки «будто поезд переехал», «как при гриппе» и локализуют ее преимущественно в мышцах [38, 39]. Интенсивность боли варьирует от средней степени до выраженной по ВАШ [40]. Боль часто нарастает в холодную погоду, при сопутствующих простудных заболеваниях, на фоне эмоционального напряжения, во время интенсивных физических нагрузок, при длительных статических нагрузках, и, хотя характерна некоторая вариабельность в течение дня (ранним утром и вечером боль обычно более интенсивна), сопровождает пациентов постоянно [39]. Дополнительно до 75% пациентов описывают ощущение скованности при движениях, около 50% — ощущение отека в вовлеченных областях, иногда сообщают о таких чувствительных феноменах, как онемение, покалывания или жжение — чаще в обеих руках и/или ногах [41].

Усталость и нарушения сна играют значимую роль в клинической картине ФМ. О выраженной усталости, которая мешает выполнению повседневных обязанностей и тем более профессиональных компетенций, сообщают более 80% пациентов с ФМ [7]. Усталость нарастает даже после незначительных физических нагрузок, не исчезает после полноценного сна и значительно снижает качество жизни пациентов. В литературе данный феномен описывают как невосстанавливающий сон: пациенты не чувствуют бодрости после пробуждения, в течение дня отмечают сонливость и вялость [42]. Сон у пациентов с ФМ часто поверхностный, характеризуется многократными пробуждениями в течение ночи и особенно в раннее утреннее время, увеличением времени засыпания (латенция сна), при этом нередко встречается бессонница [43]. Полисомнографические исследования обнаруживают нарушение структуры сна, уменьшение доли и продолжительности REM-стадии, изменения характеристик медленноволнового (глубокого) сна [44]. В исследовании P. Catalá и соавт. [45] было показано, что бессонница значимо коррелирует с выраженностью боли у пациентов с ФМ и косвенно влияет на уровень тревоги. Это стало основой рекомендации по включению в план лечения когнитивно-поведенческой терапии, направленной на улучшение количества и качества сна [46].

Когнитивные симптомы при ФМ представлены преимущественно снижением оперативной памяти и концентрации: пациентам сложно выполнять задания, требующие быстрого переключения внимания и многозадачности [47]. Характер этих жалоб чаще субъективный, и при объективном нейропсихологическом обследовании в большинстве случаев значимые отклонения не выявляются [48], что также может быть связано с катастрофизацией имеющихся симптомов [49]. В англоязычной литературе при описаниях подобного состояния широко используется термин «fibrofog» — «фибромиалгический туман» [50].

Многими авторами обращалось внимание на несоответствие выраженности симптомов при оценке объективными методами (оценка неврологического статуса, измерение мышечной силы, пальпация мягких тканей) и субъективной оценке самим пациентом. Для пациентов с ФМ, особенно женщин, свойственна склонность к катастрофизации симптомов, которая является полноценным и независимым фактором несоответствия объективных и субъективных измерений [49].

Большинство исследований выявляет снижение качества жизни у пациентов с ФМ, при этом, как правило, бывают вовлечены одновременно несколько доменов, что объясняется разнообразием симптоматики при ФМ. Так, у пациентов с ФМ страдают такие ядерные сферы, как эмоциональная, повседневная активность, способность выполнять профессиональные обязанности, сон, сексуальная функция, когнитивные способности и общение [51—53].

Личностные особенности пациентов с ФМ

Известно, что некоторые личностные характеристики могут являться факторами риска развития ФМ [54]. Среди них особенно выделяют расстройства личности (обсессивно-компульсивное, пассивно-агрессивное, гистрионное, пограничное [55] и избегающее [56]) и такие черты, как алекситимия [57], нейротизм, психотизм, перфекционизм, негативизм [58, 59]. Впрочем, подобные личностные черты предрасполагают к развитию многих хронических болевых синдромов [60] и психических расстройств. X. Torres и соавт. [61] на основании личностных особенностей удалось выделить подгруппу пациентов с ФМ (примерно 1/4 всех пациентов), для которых свойственна более высокая степень нейротизма и интроверсии — личностный профиль, отличающийся невысоким адаптивным потенциалом. Эта подгруппа пациентов была более подвержена развитию аффективных и тревожных расстройств. Многими авторами подчеркивается, что определение личностного профиля полезно на этапе разработки плана лечения и решения вопроса о выборе метода психокоррекции.

ФМ и непсихотические психические расстройства

Непсихотические психические расстройства встречаются у пациентов с ФМ в 3 раза чаще, чем в популяции, наиболее распространены аффективные и тревожные расстройства (распространенность которых в общей популяции оценивается в 3—10%) [18]. При этом между заболеваниями существует двунаправленная связь: психические нарушения усиливают связанную с болью дезадаптацию и коррелируют с ее распространенностью и «катастрофизацией», а боль в свою очередь уменьшает эффективность терапии при депрессии и увеличивает риск рецидива психического заболевания [3, 62].

ФМ и аффективные расстройства

В настоящее время проведен ряд исследований, посвященных оценке взаимосвязи ФМ и аффективных расстройств. Существуют убедительные данные, что именно депрессия является самым частым коморбидным психическим расстройством при ФМ. Согласно недавним метаанализам, пациенты с ФМ в 25—32% случаев имеют текущий депрессивный эпизод, риск развития депрессии в течение жизни составляет 65% [17, 63], а заболеваемость ФМ в группе лиц с депрессией — 6,5% ежегодно [3]. Считается, что развитию депрессии способствуют чувство беспомощности перед ежедневной болью, а также стигматизация ФМ, восприятие ее даже медицинскими работниками как не вполне заслуживающее внимания функциональное расстройство [64]. Так, согласно исследованию R. Hasselroth и соавт. [65], более 1/3 пациентов с ФМ встречаются со скептическим отношением медицинских работников, более 1/2 — сообщают о недостаточной осведомленности врачей о данном состоянии. Факторами риска депрессии при ФМ являются молодой возраст, женский пол, отсутствие партнера, наличие сопутствующих заболеваний, незанятость [66, 67]. Было убедительно доказано, что депрессия является независимым фактором риска суицидальности у пациентов с ФМ [68, 69], а Y. Triñanes и соавт. [70, 71] обнаружили, что среди кластеров шкалы депрессии Бека самообвинение является наиболее значимым предиктором суицидальной идеации. R. Ross и соавт. [72] выявили, что у пациентов с ФМ чаще отмечаются атипичный и меланхолический варианты депрессии.

Кроме того, у пациентов с ФМ чаще, чем в общей популяции, выявляются маниакальные и гипоманиакальные симптомы, а также диагностируются расстройства биполярного спектра [17, 73, 74]. Учитывая, что для лечения ФМ широко используются антидепрессанты, по крайней мере, часть пациентов оказываются в группе риска по развитию гипомании/мании, психотических расстройств или быстрых смен циклов настроения, а также увеличения риска суицида, особенно при применении ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина [73]. Исследователями отмечается общность некоторых патофизиологических механизмов (нарушение глутаматергической передачи, изменение функциональной активности в различных отделах поясной коры, изменение сигналинга с участием субстанции P) развития ФМ и биполярного аффективного расстройства [75], что объясняет схожие феноменологические проявления двух заболеваний: нарушения циркадного ритма, когнитивные дисфункции, усталость и измененный ответ на стрессорные воздействия [74].

ФМ и тревожные расстройства

Распространенность текущих тревожных и связанных со стрессом расстройств у пациентов с ФМ составляет около 30%. Чаще всего выявляются посттравматическое стрессовое расстройство (текущее — 39,1%, на протяжении жизни — 16,1%), паническое расстройство (11,6 и 33%), социальная фобия (17,7 и 14,1%), генерализованное тревожное расстройство (8,4 и 9,1%) [17]. Известно, что тревожные черты личности, особенно тревожные расстройства, усиливают восприятие боли за счет механизма когнитивно-эмоциональной сенситизации или соматосенсорной амплификации [76, 77]. Кроме того, согласно результатам исследования H. Gunnarsson и соавт. [78], уровень тревоги более отчетливо связан со степенью влияния боли на повседневную активность, а уровень депрессии — с распространенностью болевых ощущений (количеством болевых точек или зон), при этом интенсивность боли не играет столь значимой роли по сравнению с другими характеристиками боли. Согласно одной из теорий, страх и тревога являются нормальными компонентами ответа на боль, однако в случае ФМ и других хронических болевых синдромов возникает замкнутый круг, когда на фоне когнитивных искажений и личностных особенностей боль начинает трактоваться как угрожающая, что приводит к формированию избегающего поведения и чрезмерной настороженности [79]. На острых стадиях болевого синдрома такие механизмы способствуют адаптации, однако в хронической стадии — лишь нарастанию дезадаптации и ухудшают течение болевых синдромов. По данным ряда авторов, страх и тревога при хронических болевых расстройствах сильнее нарушают жизнедеятельность, чем собственно боль [80].

Обращает внимание высокая распространенность посттравматического стрессового расстройства в группе пациентов с ФМ. В настоящее время общепризнана гипотеза, согласно которой посттравматическое стрессовое расстройство не является непосредственным триггером развития ФМ, но вносит свой вклад в клиническую картину за счет изменения механизмов обработки чувствительной и особенно — болевой информации (в числе причин называется более высокий уровень тревоги и диссоциации), что предшествует и предрасполагает к развитию ФМ и других хронических болевых синдромов в соответствии с теорией когнитивно-эмоциональной сенситизации [81—83].

ФМ и психотические расстройства

Взаимосвязь ФМ и психотических расстройств в литературе освещена недостаточно. Однако существуют исследования, указывающие на то, что у пациентов с шизофренией распространенность ФМ-подобных симптомов значительно превышает общепопуляционную (составляя до 50%), и их выраженность тесно коррелирует с выраженностью как негативных, так и позитивных симптомов, что позволяет включить ФМ-подобные симптомы в комплекс ключевых проявлений шизофрении [84, 85].

Общие механизмы развития ФМ и непсихотических психических расстройств

До настоящего времени этиология ФМ остается не вполне ясной. Не было получено доказательств, что какие-либо определенные обстоятельства могут служить достаточной причиной или триггером развития ФМ. Однако во многих исследованиях определен ряд факторов риска, которые предрасполагают к развитию ФМ на протяжении жизни, в их числе психологические и физические (особенно неоднократные) травмы, наличие длительно существующего (более 6 лет) регионарного болевого синдрома (особенно в области спины и шеи), депрессия, отягощенный по ФМ семейный анамнез, наличие у пациентов других функциональных расстройств (таких как синдром хронической усталости, синдром раздраженного кишечника, синдром болезненного мочевого пузыря, головные боли напряжения и др.) [7, 39, 86]. Особо сильная взаимосвязь прослеживается между развитием ФМ и психических расстройств и психологическими травмами в раннем возрасте (включая сексуальное насилие) [87, 88].

Патофизиологические изменения у пациентов с ФМ могут способствовать развитию утомляемости, когнитивных расстройств, нарушений сна и эмоциональных изменений, поскольку ряд нейротрансмиттеров и анатомических структур нервной системы не только отвечает за адаптацию организма и трансмиссию болевых стимулов, но и играет важную роль в цикле «сон—бодрствование», регуляции настроения и эмоций.

Было обнаружено, что у пациентов с ФМ наблюдаются изменения в морфологии и функциональной активности как серого, так и белого вещества головного мозга [89, 90]. В исследовании K. Jensen и соавт. было показано, что у пациентов с ФМ обнаруживается значимое уменьшение объема серого вещества и уменьшение объема функциональных связей в ростральной переднепоясной коре и передних отделах островка, а также уменьшение объема белого вещества в левой ростральной переднепоясной коре и левой латеральной орбитофронтальной коре, что может играть некоторую роль в дисфункции нисходящей анальгетической системы [89] за счет изменения когнитивной модуляции восприятия болевых стимулов [91].

При функциональных МР-исследованиях установлено, что у пациентов с ФМ регистрируется более выраженная, чем в контрольной группе, активация различных отделов головного мозга, включая задние отделы островка, заднепоясную кору и дорсолатеральные отделы префронтальной коры [92, 93]. Также J. Craggs и соавт. [94] установлено, что для их возбуждения требуется относительно меньшая интенсивность стимула благодаря увеличению взаимодействий между такими регионами мозга, как таламус, SI и SII зоны соматосенсорной коры, средних отделов поясной коры. Активность в мозжечке также возрастает при приложении болевого стимула, и ее повышение отчетливо коррелирует со степенью катастрофизации восприятия боли [91]. Таким образом, предполагается, что мозжечок отвечает за поведенческие механизмы ожидания и оценки болевых воздействий, т.е. участвует в когнитивно-эмоциональной сенситизации [90].

Роль базальных ганглиев в обработке болевых воздействий активно исследуется в последние годы, и уже сейчас доказано, что дофаминергические нейроны имеют эфферентные связи как с восходящими отделами ноцицептивного пути, так и с нисходящей противоболевой системой, и с отделами, отвечающими за эмоциональные и когнитивные параметры ответа на болевой стимул [95]. Предполагают снижение уровня синаптического дофамина и эфферентного воздействия стриатума на другие отделы ноцицептивной системы у пациентов с хроническими болевыми синдромами [90]. M. Loggia и соавт. [96] также обнаружена менее выраженная активация дофаминергических нейронов вентральной области покрышки среднего мозга (центр системы поощрения) у пациентов с ФМ в процессе как ожидания болевого воздействия, так и уменьшения болевых ощущений, что указывает на нарушение поведенческих механизмов, направленных на избавление от боли (т.е. получение поощрения). Этот процесс также может усугубляться сопутствующими психоэмоциональными нарушениями — катастрофизацией, тревожностью, депрессией [91].

У пациентов с ФМ в ЦСЖ отмечаются повышенные уровни субстанции P (примерно в 3 раза выше, чем у здоровых лиц) и фактора роста нервов, а также увеличение содержания возбуждающего нейромедиатора глутамата в ЦСЖ и задних отделах островковой доли, по данным МР-спектрографии [97]. Известно, что у пациентов с аффективными расстройствами наблюдается измененное распределение рецепторов к субстанции P в поясной коре, и антагонисты вещества P рассматриваются в качестве перспективного терапевтического средства в лечении этих заболеваний [98]. R. Harris и соавт. [99] в исследовании с динамическим наблюдением пациентов, получающих лечение прегабалином, показали, что препарат снижает уровень глутамата и нейрональную активность задней островковой области.

Также доказано, что различные нефармакологические методы лечения ФМ, такие как когнитивно-поведенческая терапия, физические упражнения, транскраниальная магнитная стимуляция и транскраниальная стимуляция постоянным током, приводят к изменению функциональных взаимодействий между зонами, ответственными за процессинг болевых воздействий, тем самым приводя к уменьшению выраженности боли и повышению качества жизни [100, 101].

Несмотря на то что большинство авторов сходятся во мнении о главенствующей роли изменений ЦНС в развитии ФМ, активно исследуется роль и других систем, например нейроэндокринной и периферической нервной систем.

F. Tanriverdi и соавт. [102] обнаружили, что у пациентов с ФМ чаще наблюдается повышенный уровень кортизола в сыворотке крови и его монотонность в течение суток (отсутствие колебаний уровня кортизола в течение дня, которые отмечаются у здоровых людей), а также снижение секреции кортизола в ответ на стресс и АКТГ. Интересно, что подобные изменения отмечены у пациентов с меланхолической и атипичной депрессией [103].

Кроме того, выявлена сильная генетическая предрасположенность к развитию ФМ. Так, было показано, что риск развития заболевания у родственников первой степени родства пациентов с ФМ в 8,5 раз выше, чем в общей популяции [39]. В близнецовых исследованиях было установлено, что риск развития ФМ и других синдромов распространенной боли на 50% зависит от генетических факторов [104]. К настоящему времени проведено множество исследований, направленных на поиск генов-кандидатов, участвующих в развитии ФМ. Обнаружено, что у пациентов с ФМ отмечается большая частота полиморфизма в генах, кодирующих серотониновый рецептор 5-HT2A, серотониновый транспортер, дофаминовые D2 и D4 рецепторы, катехоламин-О-метилтрансферазу, рецептор к субстанции P (нейрокинин-1) [105, 106]. Обозначенные гены отвечают за метаболизм и транспорт моноаминов, которые играют ключевую роль в ответе организма на стресс, что в совокупности с описанными выше нарушениями функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси позволяет предполагать изменение механизмов адаптации к стрессу у пациентов с ФМ, а также вовлечены в обработку ноцицептивных стимулов. Кроме того, полиморфизм в вышеуказанных генах отчасти объясняет широкое распространение психических расстройств у лиц с ФМ. В то же время активность опиоидергической противоболевой системы у пациентов с ФМ, согласно биохимическим исследованиям, сохранна или даже повышена, что объясняет малую эффективность опиоидных анальгетиков при купировании болевого синдрома в данной когорте пациентов [107].

В контексте текущей эпидемиологической обстановки появляются исследования, изучающие взаимоотношения синдрома ФМ и COVID-19: показано, что перенесенная инфекция SARS-CoV-2 может приводить к обострению симптомов у пациентов с ранее диагностированной ФМ и провоцировать развитие ФМ-подобной симптоматики в подострой или хронической стадии, предположительно, вследствие провоспалительных иммунологических реакций в организме, приводящих к периферической и центральной сенситизации. Кроме того, пациенты с ФМ в период пандемии демонстрировали более высокие уровни страха и тревоги по сравнению с общей популяцией [108—110].

Лечение

Учитывая наличие множества разнообразных факторов, способствующих развитию ФМ, терапевтический подход к ведению пациентов должен быть комплексным и мультидисциплинарным, с привлечением неврологов, кинезиологов, психиатров и психиатров, ревматологов. Современные рекомендации Европейского альянса сообществ ревматологов (European Alliance of Associations for Rheumatology, EULAR) рассматривают немедикаментозные методы (аэробная физическая нагрузка, снижение веса, обеспечение оптимального рациона) в качестве средств первой линии лечения [111]. Фармакотерапия, в соответствии с современным взглядом на проблему, рассматривается как вторая линия лечения, к которой следует прибегать при неэффективности немедикаментозных методик. Наиболее обширная доказательная база эффективности накоплена для антидепрессантов (дулоксетин и милнаципран) и противоэпилептических препаратов (прегабалин), достоверно снижающих выраженность боли и сопутствующих проявлений по сравнению с плацебо [112, 113]. Во многие клинические рекомендации также включен трициклический антидепрессант амитриптилин, широко применяемый в лечении хронических болевых синдромов: хотя он и не обладает столь же прочной доказательной базой при лечении ФМ, многие исследования свидетельствуют в пользу его эффективности [114]. Стоит подчеркнуть, что указанные препараты известны не только своим антиноцицептивным эффектом, но и благоприятным воздействием в отношении аффективных и тревожных расстройств, что немаловажно, учитывая высокую коморбидность психических расстройств. Тем не менее целесообразно привлечение к процессу лечения ФМ и подбору фармакотерапии психиатров, когда это необходимо.

В последнее время среди нефармакологических методов лечения большое внимание привлекают методики ритмической транскраниальной магнитной стимуляции и транскраниальной стимуляции постоянным током, эффективность которых также подтверждена при психических расстройствах [115—117]. В частности, эффективной в отношении боли и сопутствующей депрессии при ФМ оказывается высокочастотная транскраниальная магнитная стимуляция левой первичной моторной коры (M1) и левой дорсолатеральной префронтальной коры, а также низкочастотная стимуляция правой дорсолатеральной префронтальной коры, иными словами, стимуляция, приводящая к повышению возбудимости соответствующих областей левой лобной доли [117]. Целью же транскраниальной стимуляции постоянным током в большинстве случаев является левая первичная моторная кора [115].

Особую роль в лечении ФМ должна занимать когнитивно-поведенческая терапия. Ее целью является выявление установок и поведения, способствующих нарушению адаптации, и формирование эффективных стратегий борьбы со стрессом. Множество исследований свидетельствует, что когнитивно-поведенческая терапия способствует уменьшению выраженности болевого синдрома, улучшению качества сна и настроения, расширению повседневной деятельности — значимому улучшению качества жизни [118].

Заключение

До настоящего времени сохраняются пробелы в понимании механизмов развития ФМ. В то же время не вызывает сомнения, что часть факторов риска и патогенетических звеньев ФМ совпадает с таковыми при психических расстройствах (в первую очередь расстройств настроения и тревожных расстройств). Терапия ФМ должна быть основана на мультидисциплинарном подходе, учитывающем разнообразные эмоциональные нарушения и личностные особенности пациента. Сочетание антидепрессантов норадренергического действия с нефармакологическими видами терапии (транскраниальная стимуляция, психотерапия) и образовательными программами способствует улучшению прогноза ФМ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.