Начало лечения злокачественных новообразований рассматривается как важный фактор в динамике нозогенных реакций (НР). Переход от диагностического этапа к лечебным мероприятиям сопряжен, как правило, с позитивными изменениями в психическом статусе пациентов [1]. По мнению многих авторов, подобная динамика обусловлена «прояснением ситуации и возобновлением надежды на благополучный исход (лечение)» [2]. В то же время возможно негативное влияние химиотерапии (ХТ) на психическое состояние пациентов, связанное с развитием побочных эффектов и необходимостью назначения препаратов для их купирования, снижение адаптации (функционирования) и увеличение сроков пребывания в стационаре [3]. Кроме того, ХТ оценивается как более значимый фактор психологического дистресса, чем хирургическое лечение (мастэктомия) [4]. При этом регистрируется широкий спектр психопатологических и поведенческих расстройств от легких единичных симптомов до синдромально завершенных тревожных и депрессивных состояний [5, 6]. В ряду типичных и субъективно тягостных осложнений ХТ рассматриваются предуготованные тошнота и рвота, возникающая перед очередным курсом лечения (рвота ожидания) [7, 8]. Также психические расстройства на этапе лечения рассматриваются как значимый фактор неудовлетворительного комплаенса и соответственно неблагоприятного прогноза терапии [9]. Основные причины нарушений комплаенса, связанные с неблагоприятной динамикой психического состояния, включают усугубление субъективной тяжести и расширение спектра формирующихся вследствие побочных эффектов ХТ соматических и неврологических симптомов за счет соматизированных/соматоформных расстройств [10]; пессимистического восприятия перспектив выздоровления при депрессии [11]; гиперболизированных тревожных опасений и ожидания ухудшения самочувствия при последующих курсах ХТ [12]. Пациенты, которые обнаруживали тревожно-депрессивные симптомы, отмечали большую чувствительность к побочным эффектам, а также к симптомам, непосредственно связанным с онкологическим заболеванием [13].

Несмотря на очевидную актуальность выявления и своевременной коррекции нозогенных расстройств на этапе ХТ, эта проблема остается малоразработанной. Большинство выполненных в настоящее время исследований направлено на оценку влияния побочных эффектов ХТ на качество жизни пациентов. В свою очередь собственно клиника НР и сопряженные с ней изменения комплаенса представлены лишь в единичных работах [14]. При этом, как правило, психические расстройства на этапе ХТ рассматриваются вне контекста предшествующей динамики НР. Такой подход представляется методологически некорректным, поскольку, как было показано в многочисленных исследованиях, развитие НР у онкологических пациентов начинается еще на преддиагностическом этапе [15—17]. Манифестация нозогении (в форме неспецифичной «шоковой» реакции) приурочена к моменту выявления опухоли, а дальнейшая динамика на диагностическом этапе реализуется при тесном соучастии конституциональных свойств (расстройства личности) формированием синдромально завершенных НР, представленных широким спектром психопатологических состояний — тревожных, депрессивных, диссоциативных, паранойяльных, шизотипических и др. [16, 17]. Игнорирование данного обстоятельства в ходе клинической квалификации НР в периоде ХТ в значительной степени ограничивает возможности изучения как условий формирования, так и прогноза последующей динамики и соответственно разработки оптимальных методов коррекции.

Таким образом, несомненная актуальность и малая разработанность проблемы клинической динамики и терапевтической коррекции НР на этапе ХТ определяют необходимость дальнейших исследований в этой области.

Цель настоящего исследования — оценка клинической динамики НР на этапе ХТ у пациентов со злокачественными образованиями молочной железы или яичников.

Материал и методы

Исследование выполнено при совместном участии сотрудников отделения соматогенной психической патологии отдела по изучению пограничной психической патологии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», на базе химиотерапевтического отделения №2 (ранее отделение клинической фармакологии и химиотерапии) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

Выбор указанной локализации обусловлен высокой распространенностью данных форм рака и обоснован формированием относительно однородной выборки по онкологическим и психиатрическим параметрам с учетом относительной однородности схем ХТ и значимых различий в спектрах синдромальных форм нозогений при разных локализациях злокачественных новообразований соответственно.

Критерии включения: пациентки, обнаруживающие НР (расстройство адаптации по МКБ-10, шифр 43.2) на момент проведения ХТ по поводу рака молочной железы или яичников; наличие информированного согласия.

Критерии невключения: наличие стойкой органической патологии ЦНС, острой психотической симптоматики и тяжелой соматической патологии.

Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и было одобрено локальным Этическим комитетом.

Все пациенты обследованы психопатологическим методом в ходе структурированного клинического интервью. Предшествующая динамика психического состояния оценивалась ретроспективно с учетом анамнеза, включая информацию по изменениям клинических проявлений НР в процессе перехода от диагностического этапа и/или хирургического лечения к ХТ.

В работе оценена клиническая структура НР, ассоциированных с химиотерапевтическим лечением. Также с помощью сбора анамнестических сведений проведен анализ динамики НР, сформировавшихся на предыдущем (диагностическом) этапе.

Использовалась батарея стандартных психометрических инструментов: опросник тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory, в адаптации Ханина) [18] — заполнили 29 человек; шкала самооценки депрессии Цунга (Zung Self-Rating Depression Scale) [19] — заполнили 26 человек; шкала субъективной оценки астении (Multidimentional Fatique Inventory-20) [20] — заполнили 29 человек; опросник личностных черт СМОЛ (Mini-Mult test) [21] — заполнили 32 человека. На этапе выделения диссоциативной группы к набору применяемых методик была добавлена шкала диссоциации DES (Dissociative Experience Scale) [22] — заполнили 18 человек.

Для оценки осложнений, возникающих при лечении противоопухолевыми средствами, использована шкала CTCAE¹ (Common Terminology Criteria for Adverse Events).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы SPSS Statistics 26.0. Значимость различий между выборками оценивалась с помощью точного теста Фишера и U-критерия Манна—Уитни. Различия считались значимыми при уровне p<0,05.

Выборку исследования составили 35 пациенток в возрасте от 31 года до 69 лет (средний — 49,2±1,1 года), находившихся на химиотерапевтическом лечении в отделении клинической фармакологии и химиотерапии НМИЦ им. Н.Н. Блохина. Все пациентки на момент обследования получили не менее 2 курсов лечения (среднее количество курсов 4,74±0,17).

Результаты

Выделены 3 типа нозогенных реакций, ассоциированных с ХТ: тревожно-фобическая, тревожно-депрессивная и диссоциативная. Подробные характеристики групп и общей выборки представлены в табл. 1—5.

Таблица 1. Социодемографическая характеристика

Примечание. * — p<0,05, различие между группами тревожно-фобической и диссоциативной НР; ** — p<0,05, различие между группами тревожно-депрессивной и диссоциативной НР (коэффициент Фишера). По другим параметрам значимых различий не обнаружено.

Таблица 2. Нозологическая характеристика выборки

Примечание. * — предшествующее химиотерапии. Значимых различий между тремя группами НР не обнаружено.

Таблица 3. Методы химиотерапии

Примечание. Здесь и в табл. 4: значимых различий между тремя группами НР не обнаружено.

Таблица 4. Режимы химиотерапии

Таблица 5. Токсичность химиотерапии по шкале CTCAE

Примечание. * — p<0,05, различие между группами тревожно-фобической и диссоциативной НР; ** — p<0,05, различие между группами тревожно-депрессивной и диссоциативной НР (коэффициент Фишера). По другим параметрам значимых различий не обнаружено.

Тревожно-фобическая реакция. Психическое состояние пациенток данной группы характеризовалось в первую очередь наличием тревожных руминаций с навязчивыми представлениями о неблагоприятном течении заболевания, опасениями ухудшения прогноза и переносимости лечения (тревога наперед). Перед очередным курсом ХТ обнаруживалась тенденция к нарастанию тревожно-фобической симптоматики по типу невроза ожидания с симптомами беспокойства, вплоть до ажитации, нарушениями сна, аппетита, транзиторными депрессивными симптомами, предуготованной тревогой по поводу побочных эффектов лечения. Фобическая симптоматика была представлена появлением на фоне терапии страха неэффективности проводимого лечения; очередные контрольные исследования были сопряжены с усилением тревожно-фобической симптоматики (невроз ожидания), все пациентки высказывали опасения по поводу возможности развития осложнений, метастазирования (нозофобия), испытывая страх упущения «значимых симптомов».

Тревожно-фобическая НР сопряжена с наиболее неблагоприятной переносимостью основного лечения. У пациенток данной группы отмечались относительно выраженные нежелательные явления ХТ, амплифицированные за счет как соматических, так и психопатологических симптомокомплексов. У большого числа пациенток лечение было сопряжено с развитием астении и тошноты (см. табл. 5). При подробном анализе побочных эффектов и проводимой терапии выявлено, что часть симптомов не была оправдана проводимой схемой лечения. Таким образом, у пациенток с выраженной конверсионной и невропатической конституцией превалировали жалобы на разнообразные ощущения в теле, астенические проявления, выраженную тошноту и рвоту, артралгии. Пациентки с шизотипическими чертами (n=3), в частности в структуре соматоперцептивной акцентуации, высказывали жалобы на ощущения, имеющие характер коэнестезиопатий («распирание», «жжение», ощущение «наполненности воздухом»).

При оценке изменения динамики нозогении (см. рисунок) в ходе болезни в части случаев определялось усиление тревожно-фобической реакции, существовавшей до начала ХТ (n=9), что выражалось как в расширении содержания анксиозных переживаний (лечебные мероприятия, контрольные исследования), так и в углублении симптоматики (усиление тревоги, страх неблагоприятного течения, неэффективности лечения). Помимо этого, тревожно-фобическая нозогения формировалась путем трансформации диссоциативной реакции (n=4) и в единичном случае — тревожно-депрессивной реакции.

Динамика нозогенных реакций.

Нозогенная реакция данного типа была характерна для пациенток с расстройством личности (РЛ) тревожного и истерического круга, в меньшей степени — для пациенток с шизотипическим РЛ.

Тревожно-депрессивная реакция. В психическом статусе определялась стойкая гипотимия, суточные колебания настроения с ухудшением в утренние часы в виде нарастания апатии, подавленности. Пациентки высказывались пессимистично по поводу перспектив лечения, вместе с этим, по сравнению с группой тревожно-фобической НР, тревога по поводу заболевания, проводимого лечения и прогноза оставалась на втором плане: пациентки высказывали опасения по поводу целесообразности проведения ХТ, необходимости дополнительных исследований. Наряду с гипотимией, выявлялись соматовегетативные нарушения, например конверсии, алгии, а также выраженные изменения сна, снижение аппетита. В идеаторной сфере превалировали идеи малоценности, переоценки прошлого, ощущения безысходности. Вместе с этим отмечалась нарастающая как физическая, так и психическая астения, заторможенность, снижение когнитивных функций в виде ухудшения памяти, концентрации внимания. Таким образом, «ядром» при данном типе реакции служило формирование астеноапатического синдромокомплекса в структуре депрессии.

Для пациенток данной группы было характерно наличие депрессивных расстройств в анамнезе, также выявлялась наследственная отягощенность в отношении расстройств аффективного спектра. Соматические симптомы, обусловленные побочным действием химиотерапевтических препаратов, были выражены в легкой степени и соответствовали спектру побочных эффектов проводимого лечения. Астения и тошнота определялись у меньшего числа пациенток (см. табл. 5) по сравнению с группой тревожно-фобической НР.

Динамика НР тревожно-депрессивного типа характеризовалась как манифестацией депрессии на ранних этапах ХТ при наличии предшествующей тревожно-фобической (n=4) или диссоциативной НР (n=3), так и путем пролонгирования уже имеющейся депрессивной нозогении (n=6), которая развивалась на этапе диагностики заболевания.

При исследовании личности пациенток выявлено превалирование РЛ аффективного круга, также определены шизотипическое, шизоидное и гистрионное РЛ.

Диссоциативная реакция. Для пациенток данной группы, наряду с наличием гипоманиакального аффекта, характерными являются проявления компартмент-диссоциации легкой степени выраженности. Таким образом, среди указанной группы пациенток отмечается склонность к минимизации значимости онкологического заболевания с недооценкой тяжести собственного состояния. Большинство в ходе беседы обнаруживали ощущение нереальности происходящего, чувство отстраненности от реальных событий, связанных с онкологическим заболеванием, что особенно ярко проявлялось в период после известия о наличии рака. Больные были склонны к браваде и демонстративно-пренебрежительному отрицанию беспокойства по поводу химиотерапевтического лечения и исхода онкологического заболевания. В разговоре с пациентками указанной группы на первый план выступал наигранный оптимизм, выражение убежденности в благоприятном прогнозе. Некоторые пациентки высказывались о «моральной готовности» к диагнозу из-за наследственной отягощенности, при этом фокусировали внимание непосредственно на процессе лечения, несколько абстрагируясь от переживаний за состояние здоровья. Однако нельзя не отметить, что при детальном клиническом обследовании психического статуса среди пациенток данной группы обнаруживались проявления латентной тревоги, которые реализовались преимущественно путем соматизации тревоги, а также транзиторными тревожно-фобическими переживаниями.

На фоне проводимого химиотерапевтического лечения среди пациенток данной группы отмечались кратковременные побочные эффекты, которые при этом были выражены минимально и не приносили существенного дискомфорта. Лечение воспринималось либо как тягостное времяпрепровождение, отвлекающее от возможности занятий привычными делами, либо как процесс выздоровления, несмотря на терминальную стадию рака.

Переносимость ХТ в течение нескольких курсов не сопровождалась отчетливым усилением побочных эффектов. Стоит отметить, что астения разной степени выраженности была выявлена у всех пациенток, в отличие от предыдущих двух групп, у ¹/₂ больных — тошнота и полинейропатия, однако, несмотря на большую выраженность побочных эффектов, субъективное отношение к симптомам характеризовалось лучшей переносимостью лечения и высокой степенью адаптации.

При оценке изменения психического состояния в ходе диагностики и лечения онкологического заболевания было определено, что у всех пациенток диссоциативная НР формировалась еще на этапе известия о болезни и стойко сохранялась на разных этапах лечения, в том числе во время ХТ.

В данной группе среди пациенток определялись гистрионное и шизотипическое РЛ с акцентуацией по гипертимному типу.

Результаты психометрической оценки. Показатели по опроснику личностных черт СМОЛ для всех групп представлены в табл. 6. При сравнении пациенток трех групп по шкалам СМОЛ наиболее отчетливые различия были выявлены между пациентками тревожно-фобической и диссоциативной групп: показатель по шкале «Тревога и депрессивные тенденции» были значимо выше в группе пациенток с тревожно-фобической НР (p<0,01), как и показатель по шкале «Фиксация тревоги и ограничительное поведение», соотносящийся с такими личностными чертами, как сенситивность, неуверенность в себе, низкая самооценка, навязчивые страхи (p<0,05) (см. табл. 6).

Таблица 6. Результаты по опроснику СМОЛ

Примечание. Здесь и в табл. 7: * — p<0,05; ** — p<0,01.

По результатам шкалы тревоги Спилбергера—Ханина в целом для выборки был характерен повышенный уровень тревожности по сравнению с нормой: средний показатель по субшкале личностной тревожности составил 49,7 балла, по субшкале ситуативной тревожности — 47,7 балла (при нормативном показателе от 31 до 44 баллов). Была отмечена разница между пациентками тревожно-депрессивной и диссоциативной групп по параметру личностной тревожности: в первом случае средний балл оказался выше (различие не достигало уровня статистической достоверности, проявившись на уровне тенденции (p=0,151)).

По результатам опросника самооценки депрессии Цунга среднее значение для группы составило 40,9 балла, что находится в пределах нормативного показателя по данной методике. Различий между группами по этому опроснику отмечено не было.

Результаты по опроснику MFI-20 для всех групп представлены в табл. 7. В целом для пациенток всех групп был характерен высокий показатель астении (в среднем 60 баллов при нормативном показателе до 30 баллов). При сравнении показателей по опроснику MFI-20 были отмечены различия между пациентками тревожно-фобической и диссоциативной групп: значения по шкале «Общая астения» были значимо выше у пациенток тревожно-фобической группы (p<0,05). Напротив, показатель по шкале «Психическая астения» был выше у пациенток с диссоциативной реакцией.

Таблица 7. Результаты по опроснику астении MFI-20, (SD)

Поскольку данное исследование носило поисковый характер, на этапе выделения диссоциативной группы к набору применяемых методик была добавлена шкала диссоциации DES. При анализе результатов по опроснику DES было отмечено, что пациентки тревожно-фобической и тревожно-депрессивной групп имели коэффициент диссоциации, близкий к нормативному (6,2 и 6,5 балла соответственно при норме 7,5 балла), а для пациенток диссоциативной группы был характерен более высокий коэффициент диссоциации (14,8 балла).

Обсуждение

Полученные в ходе исследования результаты позволяют судить о наличии клинической гетерогенности нозогенных реакции и их динамики в связи с ХТ. Среди реактивных состояний, формирующихся у пациенток со злокачественными новообразованиями молочной железы и яичников преобладают тревожно-фобические (40,0%) и тревожно-депрессивные (37,1%) НР. В более ранних работах, посвященных изучению НР в онкологической практике, в том числе при других локализациях рака, вышеперечисленные НР объединены в единое понятие «тревожно-депрессивная НР» [15, 16]. При оценке психического статуса пациенток в нашем исследовании определено наличие тревожного симптомокомплекса как в одной, так и в другой группе, однако на первом плане отчетливо обнаруживается доминирование либо депрессивного, либо фобического синдрома, что обусловливает обоснованность разделения этих двух групп.

Группа диссоциативной НР представлена наименьшим числом (22,9%) пациенток. Учитывая методологию настоящего исследования, этот факт может быть обусловлен меньшей потребностью данного контингента больных в психолого-психиатрической помощи в связи с относительно благоприятной картиной переносимости химиотерапевтического лечения. В ранее проведенном исследовании среди пациенток с гинекологическим раком тревожно-дисоциативная нозогения выявлена в 13% наблюдений [16]. В работе, посвященной психическим расстройствам у гематологических больных [23], тревожно-диссоциативная нозогения в структуре НР, наоборот, занимает первое место (34,9%), еще большая распространенность указанной реакции обнаруживается среди пациентов с раком желудка (64,5%) [24]. Полученные различия могут быть обусловлены нозологической специфичностью психопатологических расстройств при различных локализациях онкологии, а также субъективным восприятием диагноза как события наиболее/наименее угрожающего жизни.

ХТ онкологических заболеваний является дополнительным фактором в клинической картине и динамике НР [25]. Нозогении обнаруживают динамические изменения в процессе перехода от диагностического этапа к химиотерапевтическому лечению. В современной литературе по большей части представлены исследования отдельных психопатологических симптомов вне рамок единого синдрома и без анализа вклада преморбидных личностных свойств на разных этапах онкологического заболевания [26, 27]. Таким образом, предпринимается попытка оценки симптома вне синдрома, как отдельного феномена, что не способствует накоплению структурированных данных о возможном влиянии синдромологической составляющей. НР и определяющие их психопатологические расстройства проявляются не только в психическом статусе пациентов, но и, вероятнее всего, вносят свой вклад в переносимость лечения. Стоит отметить, что имеющиеся результаты исследований динамики симптомов тревоги и депрессии на фоне химиотерапии противоречивы. Так, у женщин с раком яичников [28] выявляется накопление тревожных расстройств на фоне химиотерапии и уменьшение доли депрессии, с другой стороны, отмечается прямая связь ухудшения психического состояния в связи с проведением химиотерапии [29].

В исследовании О.В. Шушпановой [17] также была выявлена динамика нозогений: на этапе диагностики онкозаболевания (рак молочной железы) в раннем периоде (2—4 дня) формировались первичные нозогении, которые со временем (в течение 10—14 дней) трансформировались в завершенные НР трех типов (тревожно-депрессивная — 56,7%, тревожно-диссоциативная — 30,0%, тревожно-гипоманиакальная — 13,3%).

Наиболее благоприятной в контексте минимальной тяжести дезадаптации является диссоциативная нозогенная реакция, которая формируется на этапе диагностики онкологического заболевания и с большой вероятностью сохраняется на всех этапах лечения. В группе тревожно-фобической НР плохая переносимость ХТ связана с расширением клинической картины как соматических, так и психопатологических симптомов, при этом при наличии выраженной дезадаптации за счет личностных реакций возможно преждевременное прекращение лечения с последующим ухудшением прогноза. Среди пациентов с тревожно-депрессивными реакциями относительно плохая переносимость обусловлена, прежде всего, психопатологическими расстройствами: наличием депрессивного синдрома.

Нозогении отражают связанную с ХТ динамику психопатологических расстройств и сопряжены с преморбидной структурой личности пациента. При сравнении трех групп наибольшие отличия были отмечены между пациентками тревожно-фобической и тревожно-диссоциативной групп: для пациенток тревожно-фобической группы были в большей степени характерны такие черты личности, как тревожность, сенситивность, неуверенность в себе, низкая самооценка; им было свойственно более интенсивное переживание тревоги. Также у пациенток тревожно-фобической группы были отмечены более высокие показатели общей астении, отражающие субъективное переживание слабости, нехватки сил по сравнению с пациентками диссоциативной группы. В то же время пациентки с диссоциативной реакцией оказались в большей степени склонны к переживанию психической астении. Склонность к диссоциации как личностная черта была в большей степени характерна для пациенток с диссоциативной реакцией в отличие от пациенток с другими типами НР.

Для всей выборки были характерны высокие показатели личностной (ЛТ) и реактивной (РТ) тревожности (ЛТ — 48 баллов, РТ — 50 баллов). Сходные результаты были получены в исследовании пациенток, больных раком молочной железы, проходивших ХТ после операции [30]. В другой работе при обследовании пациентов с различными онкологическими диагнозами отмечался большой разброс показателей ЛТ и РТ в зависимости от профиля личности по «Пятифакторному опроснику»: у пациентов с «устойчивым профилем» (Resilient) отмечался наименьший уровень тревоги (ЛТ — 28 баллов, РТ — 27 баллов), с «нормативным профилем» (Normative) — уровень тревоги был несколько выше (ЛТ — 36 баллов, РТ — 34 балла), с «декомпенсированным профилем» (Distressed) отмечался высокий уровень тревоги по обеим субшкалам (ЛТ — 50 баллов, РТ — 48 баллов) [31]. Результаты по методике самооценки депрессии Цунга в нашей выборке не превышали нормативный показатель.

Таким образом, в результате проведенного исследования выделены три типа НР, различающихся как по синдромальным характеристикам, так и по клинической динамике на этапе ХТ и преморбидным личностным свойствам. Валидность типологии верифицирована в результате применения большинства психометрических методов, отобранных для исследования. При этом следует отметить, что выделенные клиническим методом три группы НР обнаруживают сходство в распределении всех, за исключением одного, социально-демографических и онкологических (диагноз, схемы химиотерапии) показателей (см. табл. 1—4). Выявленные различия ограничиваются семейным статусом: пациентки тревожно-фобической и тревожно-депрессивной групп значимо чаще состояли в браке, чем пациентки диссоциативной группы (p<0,05). Данное обстоятельство дополнительно повышает ценность разработанной типологии и подтверждает значимость преморбидной личности в формировании и динамике НР, так как позволяет практически полностью исключить потенциально влияние неклинических и соматогенных факторов. Дополнительным подтверждением этому служат также результаты принятой в онкологии стандартизованной оценки токсичности ХТ, согласно которым выделенные группы также не обнаруживают значимых различий, за исключением одного показателя — полинейропатии: у пациенток диссоциативной группы этот побочный эффект встречался достоверно чаще, чем у пациенток двух других групп (p<0,05) (см. табл. 5).

Заключение

Предложенная типология НР при условии ее дальнейшей верификации на выборке большего объема может иметь не только научную (в контексте понимания механизмов формирования и закономерностей динамики нозогений на всех этапах диагностики и терапии злокачественных новообразований), но и практическую ценность, обеспечивая основу для подбора персонализированного подхода к определению показаний и выбору оптимальной тактики специализированной психиатрической и психологической помощи онкологическим пациентам.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Cancer Therapy Evaluating Program, Common Terminology Criteria for Adverse Events. Ver.4.03 (CTCAE). June 14, 2010. https://ctep.cancer.gov