Актуальность изучения затяжных/хронических маниакальных и маниакально-бредовых состояний (ЗМС) сохраняется до настоящего времени в связи с их малой изученностью и высокой представленностью в круге эндогенных маниакальных состояний, колеблющейся от 6 до 15% [1—4].

Еще в классических работах начала XX века E. Kraepelin (1913) и F. Wertham (1929) [цит. по 4] подчеркивали отличие хронических маний от обычных по длительности маниакальных состояний, указывали на выраженную утрату этических норм поведения, снижение глубины критической оценки окружающей действительности и уровня суждений у данных пациентов, а также утверждали, что хроническая мания является по сути своеобразной формой деменции. Тем не менее подробного изучения особенностей нейропсихологического профиля больных ЗМС до настоящего времени не проводилось. Современные исследования показывают, что данные о выраженности и особенностях когнитивного дефицита могут с успехом применяться для уточнения диагноза у больных с различными психопатологическими состояниями [2, 3]. Таким образом, необходимость изучения проблемы особенностей нейрокогнитивного профиля у больных ЗМС обусловлена высокой частотой возникновения когнитивного дефицита, который может оказывать негативное влияние на возможности социопсихологического функционирования пациентов, снижать их адаптационные способности и ухудшать прогноз болезни [4].

Причиной развития нейрокогнитивного дефицита могут быть различные факторы, такие как влияние болезни, ослабление психических функций вследствие продолжительной дезадаптации и отсутствия когнитивной нагрузки [4]. Наличие когнитивных нарушений, таких как снижение концентрации внимания и памяти, ухудшение нейродинамики, повышенная утомляемость, приводят к спаду работоспособности пациентов и вызывает неудовлетворенность жизнью. Снижение уровня интеллекта и искажения мышления могут стать причиной возникновения негативных реакций и ухудшения отношения к проводимой терапии, привести к внезапному отказу от лечения и спровоцировать обострение психического заболевания [5]. Существует теория, что когнитивная ригидность препятствует формированию альтернативных форм решения проблем и повышает риск возникновения суицидального поведения [6]. Возникновение суицидальных намерений также связывают с особенностями нейрокогнитивного функционирования. Так, A. Bechara и соавт. [7] указывают на взаимосвязь возникновения суицидальных намерений и особенностей нейроанатомической структуры и когнитивного функционирования вентромедиальных отделов коры, обусловливающих нарушение социального поведения при относительной сохранности мыслительных процессов.

Нарушения когнитивных функций и психической деятельности в целом при затяжных и хронических эндогенных маниакальных состояниях связывают с дисфункцией префронтальных отделов лобных долей коры головного мозга [8], а также с патологическим функционированием подкорковых структур, таких как лимбическая система и диэнцефально-стволовые структуры. Описанные в литературе симптомы, а именно нарушение регуляторно-исполнительных функций, способности к планированию, снижение/патологическое повышение инициативности, рассматриваются в зарубежной традиции как проявления деменции, при этом не учитывается специфика их проявлений при различных видах течения психических заболеваний, степени выраженности и особенностях проявлений психопатологических синдромов [9]. Принято считать, что когнитивные нарушения при деменции должны иметь значительную выраженность и необратимость. Согласно международной классификации DSM-5, когнитивное расстройство представляет собой снижение, по сравнению с преморбидным уровнем, одной или нескольких когнитивных функций, обеспечивающих процессы восприятия, сохранения, преобразования и передачи информации [10]. Согласно классификации когнитивных нарушений, выделяются легкие, умеренные и тяжелые когнитивные нарушения. В данной концепции деменция рассматривается как вариант тяжелых необратимых когнитивных нарушений, препятствующих нормальному функционированию пациента. Однако вопрос о наличии когнитивных нарушений такой степени выраженности у пациентов с ЗМС остается открытым.

В отечественной традиции основным научным методом диагностики состояния высших психических функций является метод синдромного анализа. В зарубежной традиции в противовес этому наиболее распространено изолированное исследование отдельных психических функций. Метод нейропсихологического синдромного анализа основывается на теории системно-динамической локализации высших психических функций и концепции трех функциональных блоков А.Р. Лурия [11], каждый из которых вовлечен в осуществление работы всех психических функций. Первый — энергетический блок, представлен ретикулярными структурами ствола, среднего мозга и диэнцефальных отделов, лимбической системой и медиобазальными отделами коры височных и лобных долей и отвечает за процессы активации и торможения, а также обеспечение равномерного энергетического тонуса. Работа первого блока мозга напрямую связана с процессами внимания, памяти и регуляции эмоциональных состояний. Второй — блок восприятия, переработки и хранения экстероцептивной информации, включает основные анализаторные системы (зрительную, слуховую, кожно-кинестетическую), корковое представительство которых располагается в задних отделах больших полушарий и обеспечивает интегративную переработку экстероцептивной информации и модально-специфические процессы. Третий — блок программирования, регуляции и контроля за функционированием психической деятельности, отвечает за регуляторные влияния разного рода, планирование и контроль и включает моторные, премоторные и префронтальные отделы мозга с их двусторонними связями [11].

Нейропсихологическая диагностика, основанная на концепции системно-динамической локализации психических функций, дает возможность наиболее точно проанализировать и количественно оценить психические функции: речь, праксис, зрительный и оптико-пространственный гнозис, а также память и интеллектуальные процессы [12].

Цель исследования — изучение особенностей нейрокогнитивного профиля, отражающих возможные нарушения функционирования различных структур головного мозга у больных ЗМС.

Материал и методы

Обследованы 32 пациентки в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст 36,2±10,2 года), страдающие ЗМС (продолжительность маниакальных/маниакально-бредовых состояний не менее 1 года (затяжные) и не менее 2 лет (хронические), ранее проходивших лечение в ФГБНУ НЦПЗ. Пациентки проходили нейропсихологическое обследование в стабильном состоянии, на фоне адекватной психофармакотерапии (нормотимической, нейролептической).

Критерии включения: женский пол, наличие затяжной или хронической мании, в том числе в структуре маниакально-бредовых состояний, подписание добровольного информированного согласия на проведения исследования.

Критерии невключения: наличие органической патологии ЦНС, тяжелых соматических заболеваний, злоупотребление ПАВ и алкоголем с формированием зависимости, умственная отсталость.

Исследованные больные с ЗМС распределились по нозологической принадлежности следующим образом: биполярное аффективное расстройство (F31.1-2) — 3, приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант (F25.01) — 14, шизоаффективное расстройство (F25.0) — 15.

На основании ранее проведенных работ были сформированы 4 клинико-динамические группы пациенток с ЗМС по 8 человек в каждой: 1-я группа — «острый» подтип, 2-я — «хронифицированный», 3-я — «развивающийся», 4-я — подтип «двойной мании» [5]. «Острый» подтип характеризовался состояниями с сохраняющейся остротой симптоматики и яркостью аффективных проявлений. «Хронифицированный» подтип представлял собой мании с атипичной структурой, а также тусклостью и монотонностью симптоматики. «Развивающийся» подтип отличался изменчивостью клинической картины с непрерывным усложнением ее структуры на всем протяжении приступа/фазы и сохранением остроты симптоматики. Подтип «двойной мании» представлял собой мании с периодическим возникновением на фоне монотонной, застывшей клинической картины эпизодов усложнения и усиления интенсивности симптоматики с чертами аффективной яркости и остроты. Группа контроля состояла из 30 здоровых испытуемых женщин. Испытуемые всех групп были праворукими, однако в 23% случаев были выявлены случаи семейного левшества в старшем поколении по мужской линии.

В данном исследовании для изучения состояния когнитивных функций больных был применен классический метод нейропсихологического синдромного анализа, основывающийся на теории системно-динамической локализации высших психических функций и концепции трех функциональных блоков А.Р. Лурия [11]. Применение данного метода обеспечивает наиболее полную оценку состояния высших психических функций с учетом возможной топической локализации поражений (определения участков функциональной недостаточности) в определенных церебральных структурах.

Проведенное нейропсихологическое исследование включало 32 теста, направленных на оценку параметров внимания, памяти (в зрительной и слухоречевой модальности), гнозиса (зрительного предметного, акустического, тактильного, оптико-пространственного), произвольных движений и действий (динамического, кинестетического и оптико-пространственного праксиса), мышления (уровня и процесса обобщений) и речевых функций. Анализ полученных данных был проведен на основе ряда качественных шкал, содержащих список типичных ошибок и позволяющих достоверно оценить выраженность нарушений и конвертировать полученные результаты в Т-баллы. Так как оценка выставлялась по системе штрафов, при правильном выполнении теста ставилась оценка «0 баллов», а при увеличении количества выявленных симптомов и их выраженности повышалась до «3 баллов».

Такой способ анализа позволил не только отразить количественные достижения испытуемых при выполнении тестов, но и описать качественную специфику процесса когнитивного функционирования, оценить степень выраженности и определить характер выявленной симптоматики (первичность/вторичность). На оценку влияли такие факторы, как условия коррекции допущенных ошибок: способ предъявления материала, степень стимуляции пациента и/или помощи со стороны специалиста, необходимой для выполнения теста. Также и оценка нейродинамической стороны психической деятельности проводилась в том числе на основе наблюдения за темпом выполнения заданий в течение всего обследования, а также по наличию таких симптомов, как трудности врабатываемости, истощаемость, утомляемость и инертность при выполнении нейропсихологических методик. Результаты по отдельным тестам были объединены в сферы психической деятельности: гностическая деятельность, произвольные движения и действия (праксис), мнестические функции, речевые функции, мыслительная деятельность, регуляторные функции и нейродинамика психической деятельности. Количество тестов, входящих в каждую психическую сферу, различалось и могло быть изменено в каждом индивидуальном случае обследования с целью обеспечения гибкости тестирования. В связи с этим суммарный балл по каждой психической сфере был поделен на количество проведенных проб. Таким образом, по каждой сфере исследования была получена интегративная оценка на основе баллов по каждой пробе — индекс выраженности нарушений.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы SPSS Statistics. Группы испытуемых сравнивались с контрольной группой с использованием U-критерия Манна—Уитни.

Работа соответствовала положениям Хельсинкской декларации по вопросам медицинской этики и проводилась с соблюдением прав, интересов и личного достоинства участников. Проведение исследования было одобрено локальным Этическим комитетом (протокол №689 от 02.10.20).

Результаты

В группе больных с «острым» подтипом ЗМС были выявлены значимые различия на уровне p<0,05 по параметрам нейродинамики психической деятельности, регуляторных функций, праксиса и мнестической деятельности по сравнению с показателями, полученными в группе нормы (см. таблицу). У данной категории больных наблюдалось значительное снижение по таким параметрам нейродинамики психической деятельности, как скорость вхождения в задание (U=10,00; p<0,001), утомляемость (U=10,00; p<0,001) и равномерность темпа деятельности (U=10,00; p<0,001), что подтверждается результатами сравнения с группой нормы. Характерной особенностью являлось наличие нейродинамических нарушений средней степени выраженности у всех больных данного подтипа. Регуляторная деятельность характеризуется выраженным снижением функции контроля за протеканием психической деятельности, что отражается на выполнении всех методик. В гностической деятельности выражена импульсивность, наблюдаются спонтанные атипичные ассоциации в тестах на зрительный гнозис, критичность к допускаемым ошибкам снижена. Также выявлено снижение различных видов праксиса (произвольных движений и действий). При исследовании динамического праксиса наблюдаются значительно выраженные нарушения (U=25,00; p<0,001) по типу замедленного вхождения в задания, трудностей в усвоении программы и упрощения трехактной программы с пространственными ошибками. Также выявлены легкие нарушения кинестетического праксиса (U=12,50; p<0,001): наблюдаются трудности вхождения в задания и соматотопические ошибки с частичной самокоррекцией. При выполнении заданий на конструктивно-пространственный праксис (U=12,50; p<0,012) для больных были характерны небрежность, ускоренный темп графической деятельности, в отдельных случаях наблюдалось нарушение перспективы, объема фигуры (плоскостной рисунок). В мнестической деятельности больных данной группы были выявлены значительные нарушения в слухоречевой модальности (U=22,50; p<0,001) при достаточной сохранности зрительного запоминания. Типичной особенностью мнестической деятельности больных данной группы являлись нарушения избирательности слухоречевого запоминания со снижением максимального объема запоминания и присущей им пилообразной кривой запоминания на фоне флюктуаций продуктивности запоминания. Речевые функции пациентов были преимущественно сохранны, собственная спонтанная речь характеризовалась ускоренностью. При сравнении с группой контроля и с другими подтипами не выявлено статистически значимых различий. На момент обследования у больных с данным типом течения ЗМС не выявлено значительных отклонений в характере протекания когнитивных процессов.

Индекс выраженности нарушений в различных сферах психической деятельности (в баллах)

Примечание. Уровень статистической значимости различий при сравнении с нормой: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001.

Выраженность нарушений в различных модальностях мнестической деятельности (в баллах).

В группе больных с «хронифицированным» подтипом ЗМС были выявлены выраженные нарушения в сферах мнестической деятельности, регуляторных функций, праксиса, мыслительной деятельности и нейродинамики. В данной группе больных наблюдалась наибольшая вариативность нарушений высших психических функций разной степени выраженности от легких до среднегрубых. В группе пациентов с «хронифицированным» подтипом наблюдались нарушения произвольной регуляции (U=30,00; p<0,001 при сравнении с нормой) и самоконтроля, сопровождавшиеся снижением энергетического тонуса. В совокупности эти нарушения проявлялись в неравномерности темпа психической деятельности, патологической врабатываемости, утомляемости и выраженных колебаниях продуктивности психической деятельности на фоне нестойкой мотивации. В гностической и двигательной сферах обнаруживался широкий спектр нарушений, обусловленных нарушением работы пространственного фактора. Наиболее ярко данные симптомы проявлялись в пробах на оптико-пространственный гнозис (U=25,00; p<0,001) и праксис (U=30,00; p<0,001). В графической деятельности при копировании объемных изображений наиболее типичными нарушениями являлись проекционные и метрические ошибки, плоскостной рисунок с упрощением. Пространственные нарушения выявлялись и в пробе на зрительное запоминание ряда схематичных изображений в виде контаминаций, изменения ориентации и размера фигур, изменения последовательности. Диагностика мнестических функций больных с «хронифицированным» подтипом выявила нарушения в зрительной (U=15,00; p=0,00) и слухоречевой модальностях (U=15,00; p=0,00). При выполнении пробы «Запоминание ряда трудновербализуемых фигур» были обнаружены множественные контаминации, изменения размера и пространственной ориентации фигур, а также изменения последовательности фигур при воспроизведении. В пробах на слухоречевую память для больных было характерно снижение максимального объема запоминания при среднегрубом нарушении избирательности запоминания. Интеллектуальная деятельность больных данной группы была вторично нарушена на фоне снижения регуляторного компонента, что выражалось в импульсивности и трудностях планирования. Нарушения памяти, как и нарушения интеллектуальных процессов, могут рассматриваться как вторичные на фоне неспособности поддерживать оптимальный энергетический тонус, формировать стойкую мотивацию и полноценно произвольно регулировать свою психическую деятельность. Речевые функции у пациенток данной группы были преимущественно сохранны, не обнаружены различия с контрольной группой на уровне значимости p<0,05.

В группе больных с «развивающимся» подтипом ЗМС были обнаружены нарушения в различных сферах психической деятельности. Однако относительно результатов, полученных в других группах больных ЗМС, данная группа пациенток представляла собой наиболее сохранную категорию. В упомянутой группе получены наименьшие значения индекса выраженности нарушений в различных сферах психической деятельности (см. таблицу), обусловленные наибольшей сохранностью когнитивных функций. Обнаруженный у этой группы нейрокогнитивный дефицит представлен преимущественно нарушением регуляторных функций и вторичным нарушением мнестической и гностической деятельности. Данные, полученные в ходе нейропсихологического исследования больных с «развивающимся» подтипом, свидетельствуют в первую очередь о нарушении произвольной регуляции (U=35,00; p=0,00) и контроля за протеканием психической деятельности вследствие возможной дисфункции структур третьего блока мозга — префронтальных отделов лобных долей коры, при относительной сохранности функций первого и второго блоков. В ходе нейропсихологического исследования обнаруживались нарушения в различных сферах психической деятельности больных, однако в гностической деятельности их можно рассматривать как вторичные по отношению к центральному дефекту — нарушению регуляторно-исполнительных функций. Двигательная сфера больных с «развивающимся» подтипом была полностью сохранна, не обнаружено статистически значимых различий на уровне значимости p<0,05 между показателями, полученными по пробам на праксис, в данной группе и группе нормы. Мнестическая деятельность больных данной группы характеризуется ярко выраженным нарушением избирательности запоминания в пробах на слухоречевую память (U=30,00; p<0,02) и снижением объема при зрительном запоминании(U=45,00; p<0,003). Так как в ходе исследования было установлено, что энергетический тонус, обеспечиваемый структурами первого блока, у данных больных достаточный и оптимальный, то следует предполагать, что выявленные нарушения памяти связаны с недостатком стойкой мотивации, намерения запомнить необходимый объем стимулов. В пользу нарушения произвольного контроля за протеканием психической деятельности и регуляторных функций говорит и факт наличия импульсивности легкой степени выраженности в гностической и мыслительной деятельности, проявлявшейся в пробах на зрительный предметный гнозис, акустический гнозис, а также в пробах на составление рассказа по серии сюжетных картинок. Характерной особенностью являлась полная доступность самокоррекции по подсказке специалиста. По результатам исследования у больных данной группы интеллектуальный уровень был достаточным, нарушений операционального компонента мышления не выявлено. Речевые функции не были нарушены.

В группе больных ЗМС с подтипом «двойной мании» снижение когнитивных функций было связано с различными компонентами интеллектуально-мнестической деятельности. На первый план выходили нарушения, связанные с нарушением работы третьего функционального блока мозга, такие как нарушение произвольной регуляции (U=16,50; p<0,031), программирования (методика «Серийный счет»: U=87,50; p<0,02;) и самоконтроля, выражавшиеся в следующих симптомах: снижении критичности к собственному состоянию, поведению и допускаемым ошибкам; неспособности сформировать устойчивую мотивацию при прохождении обследования; флюктуации продуктивности вследствие неспособности продолжительное время удерживать внимание; трудности усвоения сложных инструкций и двигательных программ. Показано, что выявленные нарушения статистически значимо отличались от показателей группы нормы (U=50,00; p<0,001). При исследовании гностической сферы не выявлено первичных нарушений, статистически значимых различий с группой нормы на уровне p<0,05 не обнаружено. Двигательная сфера испытывала влияние нарушений регуляторных функций, вследствие чего пациентки испытывали затруднения при выполнении динамических проб. Особенности мнестической деятельности больных данной группы также могли быть обусловлены дисфункцией структур третьего блока. Полученные результаты свидетельствуют о наличии нарушений в слухоречевой сфере (U=5,00; p<0,006) при полной сохранности зрительного запоминания при непосредственном и отсроченном воспроизведении. Следует отметить, что для данной группы было характерно нарушение избирательности слухоречевого запоминания со снижением продуктивности и максимального объема запоминания, причем в некоторых отдельных случаях наблюдался «эффект плато». В данной группе имела место широкая вариативность сочетаний симптомов нарушений памяти разной степени выраженности — от стертых форм до среднегрубых нарушений, что отражалось на оценке при формировании индекса выраженности нарушений в сфере мнестической деятельности (см. рисунок). При исследовании интеллектуальной деятельности обнаруживалось значительное снижение уровня обобщений, что выражалось в наличии множественных конкретно-ситуационных решений и искажении процесса обобщений и приводило к опоре на латентные признаки при выполнении аналитических заданий (при сравнении показателей по методикам «Исключение предметов»: U=67,50; p<0,001; «Решение задач»: U=115,0; p<0,021). Качественный анализ интеллектуальных процессов показал, что мыслительная деятельность больных характеризовалась склонностью к соскальзываниям на побочные ассоциации и флюктуацией продуктивности мыслительной деятельности вследствие повышенной отвлекаемости. Данные нарушения сочетались с характерной для всех пациентов с ЗМС особенностью нейродинамического компонента психической деятельности — неравномерностью темпа деятельности и выраженными флюктуациями продуктивности при выполнении методик. Как уже упоминалось ранее, данное явление может быть объяснено как недостаточностью регуляторного компонента вследствие функциональной недостаточности структур третьего блока мозга — лобных отделов коры, так и слабостью субкортикальных структур первого блока мозга, обеспечивающих неравномерный энергетический тонус. При проведении нейропсихологического обследования больных данной группы первичных нарушений речевых функций не выявлено.

Сравнительная характеристика различных подтипов ЗМС. В данном исследовании было проведено попарное сравнение результатов, полученных в группах с различными ЗМС, с помощью U-критерия Манна—Уитни. Полученные данные были проанализированы с точки зрения подразделения на сферы психической деятельности таким же способом, каким это было представлено ранее при анализе отдельных подтипов.

Наиболее нарушенными у всех подтипов больных ЗМС являются регуляторно-исполнительные функции, дисфункция которых связана с функциональной слабостью структур третьего блока мозга. При статистической обработке полученных данных были обнаружены различия с группой нормы на уровне p<0,05 во всех группах больных. Значения индекса выраженности нарушений у больных ЗМС колеблются от 0,95 (в группе с «острым» подтипом) до 1,14 (в группе с подтипом «двойной мании») балла. При попарном сравнении всех групп больных не было обнаружено статистически значимых различий на уровне значимости p<0,05.

При анализе нейродинамической стороны психической деятельности больных ЗМС наибольшая выраженность нарушений наблюдалась в группе пациенток с «острым» подтипом — 1,88 балла, в то время как в других группах значения индекса составили от 0,88 («хронифицированный» подтип) до 1,09 (подтип «двойной мании») балла. При сравнении с другими подтипами наблюдается общая для всех групп характерная особенность нейродинамики психической деятельности больных — неравномерность темпа психической деятельности. Однако в группе больных с «острым» подтипом у всех пациенток наблюдаются и другие изменения параметров нейродинамики, такие как врабатываемость и утомляемость средней степени выраженности. Эта группа не только выделяется на фоне других по степени выраженности и широте спектра нейродинамических симптомов, но и значимо отличается (при попарном сравнении с группой «хронифицированного» подтипа (U=45,00; p<0,0021; с группой «развивающегося» подтипа (U=30,00; p<0,04; с группой подтипа «двойной мании» (U=45,00; p<0,001).

Гностическая деятельность больных ЗМС всех подтипов нарушена на фоне регуляторных нарушений, что проявляется в наличии импульсивных ошибок при выполнении проб на зрительный и акустический гнозис, однако в большинстве случаев больным доступна самокоррекция. При межгрупповом сравнении по критерию Манна—Уитни не было обнаружено статистически значимых различий на уровне значимости p<0,05. Однако следует отметить, что в группе больных с «хронифицированным» подтипом наблюдается большое количество симптомов, связанных с недостаточностью пространственного фактора. Данные симптомы проявляются как в гностических, так и в двигательных пробах в виде пространственных и метрических ошибок.

В двигательной сфере наименьший индекс выраженности нарушений получен в группе больных с «развивающимся» подтипом (0,38 балла), что свидетельствует о наибольшей сохранности двигательных функций. В остальных группах индекс выраженности нарушений колеблется от 0,94 («острый» подтип) до 1,06 («хронифицированный») балла. При попарном сравнении по критерию Манна—Уитни группы пациенток с «острым» и «хронифицированным» подтипами, а также с подтипом «двойной мании» показали значимые различия с группой нормы и группой больных с «развивающимся» подтипом на уровне значимости p<0,05. При сравнении между собой не было обнаружено статистически значимых различий.

В мнестической сфере оценки проводились по двум модальностям — зрительной и слухоречевой. Во всех группах при сравнении было обнаружено значимое различие с группой нормы по слухоречевой модальности. В этой модальности наибольшая выраженность нарушений наблюдается в группах с «острым» подтипом (2,55 балла) и подтипом «двойной мании» (2,8 балла) (см. таблицу). В зрительной модальности наибольшая выраженность нарушений получена в группах с «хронифицированным» (1,25 балла) и «развивающимся» (1 балл) подтипами.

В сфере мыслительных процессов наибольшая выраженность нарушений наблюдается в группах с «хронифицированным» (0,88 балла) и «двойной мании» (1,04 балла) подтипами (см. рисунок). Результаты, полученные в данных группах, значимо отличаются на уровне p<0,05 не только от группы нормы, но и от группы с «развивающимся» подтипом, в которой индекс выраженности нарушений является наименьшим (0,58 балла).

При анализе речевых функций пациенток не было обнаружено статистически значимых различий на уровне значимости p<0,05 в межгрупповых сравнениях и сравнении с группой нормы.

Проведенное исследование показало, что при ЗМС может возникать широкий спектр когнитивных нарушений. Опираясь на полученные результаты, можно утверждать, что наиболее характерными для больных с затяжными и хроническими маниакально-бредовыми состояниями являются нарушения, связанные с функциональной слабостью структур первого и третьего функциональных блоков мозга [12]. Данные, полученные в ходе исследования, во многом подтверждают уже имеющиеся в научной литературе предположения о наличии типичных нарушений регуляторного компонента психической деятельности на фоне дисфункции префронтальных отделов лобных долей у больных с различными психическими заболеваниями, такими как циклотимия, биполярное аффективное расстройство, расстройства личности, депрессия [13—20]. Для пациентов с эндогенными аффективными расстройствами характерны нарушения, обусловленные слабостью структур третьего функционального блока мозга и выражающиеся в дефицитарности исполнительных функций, неспособности к планированию и организации познавательной деятельности [15, 21, 22].

Выявленное у больных ЗМС снижение показателей нейродинамики психической деятельности обусловлено дисфункцией субкортикально-стволовых структур головного мозга, относящихся к первому функциональному блоку мозга. Аналогичные выводы были сделаны в исследованиях, проводившихся на выборке больных с непсихотическими психическими расстройствами, у которых функциональная слабость диэнцефально-стволовых отделов приводила к нарушению энергетического обеспечения познавательной деятельности, а также рассматривалась в качестве возможной причины развития аффективной симптоматики [14]. Качественный анализ данных, полученных в ходе исследования, показал, что типичной особенностью нейродинамики больных ЗМС является неспособность обеспечить постоянство энергетического тонуса, что проявляется в выраженной неравномерности темпа психической деятельности.

Полученные данные указывают на то, что нарушения регуляторно-исполнительных функций и снижение показателей нейродинамики психической деятельности могут сочетаться с нарушениями гностических, мнестических и двигательных функций. Однако качественный анализ специфики когнитивных нарушений показал, что данные симптомы проявляются лишь в конкретных чувствительных методиках и не приобретают характер системных нарушений, как это должно быть в случае нарушения целого нейропсихологического фактора. Эта особенность может быть рассмотрена в качестве факта, свидетельствующего об их вторичном характере относительно нарушений регуляторно-исполнительных функций и снижения энергетического тонуса.

Следует отметить, что выявленные у больных ЗМС когнитивные нарушения не достигали уровня деменции. Несмотря на то что выявленный когнитивный дефицит может быть охарактеризован как легкий или умеренный, в совокупности с другими проявлениями психического расстройства он может существенно препятствовать нормальной повседневной деятельности больных и приводить к значительному снижению качества их жизни. Однако в отличие от выраженной деменции, при которой когнитивные нарушения представляются в большинстве своем как необратимые, те легкие когнитивные расстройства, которые возникают при ЗМС, можно рассматривать как часть процесса течения болезни. Из этого факта можно сделать предположение о возможности частичной коррекции выявленных нарушений с использованием мультидисцилинарного подхода и полипрофессиональной помощи: ранняя диагностика нейрокогнитивной дисфункции, адекватная медикаментозная терапия [19], а также когнитивный тренинг и социальная адаптация больных могут способствовать восстановлению нормального функционирования и/или замедлять нарастание когнитивного дефицита [18].

Заключение

Когнитивные нарушения у больных ЗМС можно рассматривать как факторы, влияющие на течение заболевания, его прогноз, а также на степень социально-трудовой адаптации. Состояние нейрокогнитивных функций напрямую влияет на работоспособность больных, параметры их социального функционирования и обеспечения самореализации, что обусловливает насущную необходимость полноценного восстановления когнитивного уровня пациентов. Своевременная нейропсихологическая диагностика позволит учесть состояние когнитивных функций в процессе постановки диагноза и выбора оптимальной терапевтической стратегии.

Остается открытым вопрос об обратимости возникающих когнитивных нарушений у больных с различными типами ЗМС. Изучение когнитивных особенностей пациентов с ЗМС методом нейропсихологической диагностики и применение полученных результатов с целями ранней диагностики, профилактики и полипрофессиональной терапии представляются перспективным направлением в данной области исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.