Амилоидная ангиопатия головного мозга (ААГМ; син.: конгофильная ангиопатия, сенильная амилоидная ангиопатия) — специфическая прогрессирующая микроангиопатия, характеризующаяся внеклеточным отложением аморфных интенсивно-эозинофильных веществ в стенках мелких и средних артерий головного мозга, с высоким риском разрыва сосудов [5, 16, 24, 28, 43]. Причиной кровоизлияний могут быть и сформированные на фоне вторичного фибриноидного некроза микроаневризмы стенок сосудов [14, 31, 38, 39]. Выявлено, что страдает преимущественно серое вещество мозга, без признаков системного амилоидоза [23, 25, 30, 37, 40, 41]. В силу избирательного поражения артерий коры и мягкой мозговой оболочки локализация кровоизлияний при ААГМ преимущественно периферическая, лобарная (субкортикальная). Среди всех нетравматических внутримозговых кровоизлияний частота гематом на почве ААГМ составляет от 5,4 до 10% [4, 5, 21]. Чаще кровоизлияния располагаются в лобной, теменной и затылочной долях [22, 26, 33, 34]. Кровоизлияния при ААГМ отличаются тем, что они склонны к рецидивам, причем локализация и сторона возникновения последующих кровоизлияний различны [29, 32, 33, 37].

Патогномоничные для ААГМ клинические признаки не описаны. При небольших и петехиальных кровоизлияниях ААГМ может клинически протекать бессимптомно [9, 22, 27, 34]. Клинически значимые по размеру кровоизлияния у подавляющего числа пациентов с ААГМ могут сопровождаться нарушением когнитивных процессов, зрительного восприятия, нарушением абстрактного мышления, вербальной памяти, функции речи [16, 29, 35, 36, 44]. Асимптомные кровоизлияния небольшого размера, не выявляемые в стандартных режимах магнитно-резонансной томографии (МРТ), могут быть обнаружены в режиме «градиент-эхо», так как данная методика усиливает «выпадение» сигнала, вызванное отложением железосодержащих продуктов [3, 5, 11, 16, 22, 37, 40].

Базовыми при диагностике ААГМ служат Бостонские критерии, разработанные S. Greenberg и соавт. [29]. Согласно этим критериям, диагноз «достоверная ААГМ» прижизненно не ставили. В клинической практике при формулировке диагноза могут фигурировать термины «вероятная» либо «возможная» ААГМ. Гистологическое подтверждение ААГМ сопряжено с использованием специальных методик и оснащения [28, 29, 36, 37], которые, к сожалению, недоступны для большинства лечебных учреждений.

В связи с тем что в настоящее время ААГМ считается некурабельным или, вернее, труднокурабельным заболеванием, речь может идти лишь о симптоматической терапии [9, 21, 43]. Основной целью терапии является профилактика прогрессирующей деменции альцгеймеровского типа [9, 24, 35]. Хирургическое удаление гематом, обусловленных ААГМ, при наличии показаний считается оправданным, так как оказывает положительное действие [16, 21].

Таким образом, ААГМ — тяжелое, практически некурабельное, редко прижизненно диагностируемое заболевание, вызывающее особые в клинико-анатомическом отношении внутримозговые кровоизлияния, с весьма неблагоприятным прогнозом [38, 39, 41—43]. Для сравнения, к примеру, можно отметить, что периферическая нейропатия при первичном амилоидозе также неуклонно прогрессирующее и не поддающееся лечению заболевание [20].

В качестве иллюстрации трудности распознавания ААГМ и выбора адекватной тактики лечения приведем историю болезни одного из наших пациентов.

Мужчина 62 лет обратился в нейрохирургическую клинику через 9 дней после эпизода инсульта. Самостоятельно жаловался на головную боль, а со слов родственников — на нарушение речи, поведения и памяти. Начало заболевания острое. Утром, через 20—30 мин после пробуждения, будучи еще в постели, пожаловался на резкую и сильную головную боль. За последующие 2 ч интенсивность головной боли постепенно уменьшилась, но присоединилось «странное ощущение в голове». Спустя еще 2 ч супруга заметила нарушение речи (стал заговариваться). Был возбужден, некритичен, агрессивен и отнесся негативно к обследованию и госпитализации. На следующее утро стал еще более агрессивен, речь не улучшалась, был подавлен, отказывался от приема таблеток. К вечеру внезапно стали хуже двигаться правые конечности, что продолжалось примерно 3—4 мин. Каретой скорой помощи был госпитализирован в отделение неврологии, где при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) диагностировали геморрагический инсульт (рис. 1).

На фоне консервативной терапии в течение 1 нед состояние несколько улучшилось и больного выписали. По инициативе родных была выполнена МРТ головного мозга (рис. 2),

по результатам которой пациент был госпитализирован в нейрохирургическую клинику. Из анамнеза известно, что мужчина работал медтехником, гипертонической болезнью не страдал, алкоголем не злоупотреблял, правша.

Состояние при поступлении компенсированное. Пульс 80 уд. в минуту, ритмичный; артериальное давление (АД) 120/80 мм рт.ст. В речевой контакт вступал охотно. Обращенную речь понимал, был малокритичен, на вопросы отвечал, но временами не по существу. Отмечено двойственное нарушение ориентировки во времени по типу нарушения хроногнозии и нелепые ответы по поводу места пребывания. Когнитивный дефицит проявлялся нарушением мнестических, нейродинамических функций и расстройствами речи (парафазиями). Взор вверх умеренно ограничен, слабость конвергенции. Сухожильные и периостальные рефлексы с правой ноги оживлены. В усложненной позе Ромберга отклонялся в стороны. Рефлекс Бабинского с двух сторон.

При офтальмоскопии выявлена ангиопатия сосудов сетчатки. На электроэнцефалограмме зарегистрирована медленно-волновая активность из передних отделов головного мозга, признаки ирритативной возбудимости коры мозга на фоне значительного снижения реакции активации. Пароксизмальной активности нет. Из сопутствующих заболеваний заслуживали внимания двусторонняя аномалия Киммерле и хроническая венозная недостаточность правой нижней конечности с варикозным расширением вен.

Принимая во внимание то, что у пациента в возрасте старше 60 лет имела место негипертоническая гематома лобарной локализации при отсутствии других причин кровоизлияния, возникло предположение о «возможной» ААГМ. Основываясь на анамнезе, были исключены наиболее частые факторы, провоцирующие кровоизлияние: повышение АД, прием алкоголя, физическая нагрузка и горячая ванна.

При обсуждении вопросов тактики лечения и показаний к хирургической операции обращалось внимание на то, что гематома соседствовала со «стратегически значимой» зоной доминантного полушария мозга (gyrus angularis) [1, 10, 17]. Кроме того, учитывали, что височные гематомы даже при небольшом объеме (до 30 см³) создают повышенный риск развития дислокации мозга (до 75%) с симптомами поражения ствола (в отличие от лобных и теменно-затылочных гематом того же объема) [6, 7, 12—14, 18]. Несмотря на объем кровоизлияния 40 см³ и отсутствие признаков дислокации, клиническая и нейровизуализационная картина склоняли к тому, чтобы трактовать гематому как «агрессивную» [7]. В связи с этим было принято решение об удалении гематомы. Исходя из возможностей лечебного учреждения, дообследование на предмет выявления артериовенозной мальформации (АВМ) было решено отложить на период после удаления гематомы.

На 12-е сутки после инсульта выполнено удаление гематомы. Краниотомия в левой лобно-височной области. Кортикотомия размером до 1,5 см в передних отделах верхней височной извилины. Гематома была представлена преимущественно свертками, плотная ее часть облачена в нежную капсулу. Суммарный объем гематомы составил 40 см³. Имелось напластование гемосидерина в белое вещество внутримозговой раны.

В послеоперационном периоде речь намного улучшилась, стала более внятной, осмысленной. Пациент начал грамотно строить предложения и делать меньше ошибок в словах. Улучшилась память. Временами на вопросы продолжал отвечать не по существу, оставался эйфоричным. Через 6 дней после операции по контрольной МСКТ отмечено, что ложе удаленной гематомы заполнено ликвором (рис. 3).

На 10-е сутки после операции больной с улучшением выписался.

С целью исключения АВМ или другого источника кровоизлияния на 18-е сутки после операции выполнена МСКТ-ангиография, по которой обнаружена субкортикальная внутримозговая гематома правой теменной доли. Признаков АВМ в области удаленной и вновь сформированной гематом не отмечено (рис. 4).

Второе кровоизлияние произошло предположительно между 18-ми и 30-ми сутками после первого инсульта (между 6-ми и 18-ми сутками после операции).

Гипотеза об ААГМ утвердилась тогда, когда стало ясно, что у пациента с имевшим место и устраненным вторичным (т.е. обусловленным неартериальной гипертонией) кровоизлиянием произошло второе лобарное (субкортикальное) кровоизлияние, по локализации не совпадающее с первым.

В последующем диагностический процесс был направлен на уточнение этиологии кровоизлияния. Дополнительные лабораторные исследования и консультации смежных специалистов позволили постепенно сузить круг предполагаемых этиологических и патогенетических механизмов геморрагий. Последовательно были исключены: ишемический инсульт с вторичным кровоизлиянием, менингоэнцефалит, заболевания крови (гемофилия, геморрагический диатез, апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура и др.), а также черепно-мозговая травма, сосудистая мальформация, опухоль мозга и лейкоз.

После обоснования гипотезы о «вероятной» ААГМ, с родственниками больного проведена разъяснительная беседа о характере заболевания, тяжести морфологических изменений сосудов мозга и возможных неблагоприятных осложнениях и последствиях. Родственники больного от второй хирургической операции воздержались. Совместно с неврологами были спланированы мероприятия и средства профилактики сосудистой деменции. Составлена схема ступенчатой терапии, включавшей: антигипоксанты и антиоксиданты (мексидол, идебенон), нейротропные (мемантин), метаболические препараты (глицин), нейрометаболические стимуляторы (церебролизин), антихолинэстеразные (реминил), дофаминомиметики (пирибедил), ноотропы (луцетам) [2, 15, 17, 19].

По прошествии 1,5 мес после первого инсульта внезапно в дневное время мужчина пожаловался на сильную боль в груди, и на этом фоне дважды отмечены эпизоды застывания (что сопровождалось подергиванием левого глаза). Был госпитализирован в неотложную неврологию, был возбужден, агрессивен, не подчинялся требованиям персонала, описанный выше приступ повторился трижды. Была выполнена МСКТ и проводилась медикаментозная терапия.

По контрольной МРТ (выполненной через 2 мес после первого кровоизлияния) в правой теменной доле визуализирован участок патологической интенсивности, размером 6×2,8 см, с небольшой зоной перифокального отека, вызывающий деформацию окружающих борозд (рис. 5).

По контуру очага определялась зона химического сдвига (гемосидерин), содержимое участка имело жидкостную структуру с гиперинтенсивными на Т1 и Т2 сигнальными характеристиками (метгемоглобин). Слева в передневерхних отделах височной доли линзовидной формы участок с четкими неровными контурами, ликворными сигнальными характеристиками, размером 6,6×2,2 см. Причем в режиме градиент-эхо МРТ-признаков, характерных для амилоидного поражения мозга, выявлено не было (рис. 6).

Учитывая неубедительный лизис второй (неоперированной) гематомы, сохраняющуюся нейропсихологическую дисфункцию и признаки компрессии правого бокового желудочка, родственники больного согласились на хирургическое лечение. Выполнено удаление и дренирование хронической внутримозговой гематомы правой височной и теменной долей. Краниотомия в правой теменно-височной области. Твердая оболочка мозга была напряжена и пульсацию передавала вяло. Цвет мозга местами с желтовато-бледным оттенком. По нейросонографической (НСГ) навигации идентифицирована гематома (гипоэхогенная зона веретенообразной неправильной формы) и намечена траектория ее пункции. При пункции канюлей жидкостного компонента не получено, хотя по НСГ конец канюли находился в гематоме. При извлечении канюли по ее штифт-каналу стала выделяться тягучая грязно-серого цвета масса. Выполнена кортикотомия надкраевой извилины на протяжении 2 см. На глубине 1,5 см от коры обнаружена серо-розового цвета капсула гематомы. При ее рассечении стала отделяться желеобразная тягучая масса серо-розового цвета. Под визуальным контролем удалены внутригематомные тяжистые «шварты», разделявшие полость на камеры. После удаления гематомы выявлено напластование гемосидерина в серое вещество внутримозговой раны, местами плотное и грубое. Суммарный объем гематомы составил приблизительно 35 мл.

В ложе удаленной гематомы оставлен дренаж. Послеоперационное течение гладкое. Со слов супруги, агрессия у больного уменьшилась, речь улучшилась, стал внятнее выговаривать слова, возобновились милосердие и жалость к близким (до операции был равнодушным и безразличным). Улучшилась память на ближайшие события. По контрольной МСКТ рецидива и остатков гематомы не отмечено (рис. 7).

Ранее спланированные и начатые мероприятия и средства профилактики сосудистой деменции были продолжены. Амбулаторное наблюдение за больным показывает вполне приемлемое качество жизни в силу стойкого улучшения нейропсихологического статуса.

В представленном клиническом наблюдении первоначально предполагался диагноз «возможной» ААГМ, а в последующем появились основания утверждать о «вероятной» церебральной амилоидной ангиопатии. Диагноз «вероятной» ААГМ был выставлен на основании Бостонских критериев: 1) возраст больного старше 60 лет; 2) два последовательных ограниченных лобарных внутримозговых кровоизлияния; 3) исключение каких-либо других причин кровоизлияний.

На наш взгляд, этот случай примечателен следующими особенностями: 1) гематомы не гипертонической этиологии; 2) гематомы поражают субкортикальные отделы отдельно взятых извилин (верхней височной и надкраевой); 3) своеобразная конфигурация (геометрия) гематом («сигарообразная» и ломаная почкообразная), смягчающая дислокационный эффект; 4) острое начало, но подострый характер течения.

Долевая локализация и сторона второго кровоизлияния подтверждают положение, что распределение амилоидной ангиопатии в мозге носит сегментарный, пятнистый характер [9, 22, 26, 28, 30, 38].

Обращает на себя внимание и необычная (отличающаяся от гипертонических) конфигурация «амилоидных» гематом, повторяющая извилины мозга (верхнюю височную и надкраевую). Первая гематома сигарообразной формы (рис. 8),

вторая — ломаной почкообразной (Z-образной) формы (рис. 9).

Гипертензионная гематома в силу своей сравнительно большей кинетической (гидродинамической) энергии разрушает мозговое вещество (разрывает ткани) [8], тогда как «амилоидная» гематома, обладая сравнительно меньшей кинетической энергией, как бы расслаивает или раздвигает ткани. Наверное, в силу этих особенностей амилоидные гематомы, вопреки расчетным размерам, оказывали меньший масс-эффект и имели подострый тип течения.

В связи с прогнозируемым увеличением распространенности ААГМ в клинике назревает потребность в разработке ряда положений, определяющих принципиальное отношение нейрохирурга к проблеме. Полностью отдавая себе отчет, что на отдельных случаях определенную концепцию построить нельзя, хотелось бы отметить, что для формирования позиций по поводу тактики лечения таких больных и выбора метода оперативного вмешательства требуются углубленное клиническое изучение и специальные научные исследования [4].