Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника является динамично развивающимся направлением вертебрологии. По данным зарубежных авторов, в последнее десятилетие ежегодное число хирургических вмешательств, выполняемых при этих заболеваниях, заметно возрастает. В частности, в США ежегодно проводится более 200 000 таких операций [1, 2, 5, 13, 14]. Что же лежит в основе такой динамики? Объяснением этого может служить несколько причин. Известно, что, по данным Всемирной организации здравоохранения, в развитых странах отмечается увеличение средней продолжительности жизни людей, а дегенеративные заболевания по своей сути являются спутником старения человека. Данный факт отражает эпидемиологический аспект, и в этой связи увеличение количества таких операций, отчасти, является вынужденной необходимостью. Другой, не менее важный фактор — широкое распространение современных методов диагностики, в частности МРТ, что повышает выявляемость данных заболеваний и за счет этого также увеличивается число потенциальных кандидатов для хирургического лечения. Не следует забывать также, что эти операции являются сложными и технологически емкими. Многие из них подразумевают интраоперационное применение различных имплантов [8, 11]. Большое разнообразие вариантов хирургического лечения лежит в основе необходимости принимать решение о том, какой вариант оптимален в каждом конкретном случае. Не является секретом и наличие коммерческой составляющей при использовании имплантов, о чем сегодня активно говорят на зарубежных конференциях. Типичной на сегодняшний момент является ситуация, когда для одного и того же пациента с дегенеративным заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника разные врачи предлагают разные варианты хирургических вмешательств. В этих случаях пациент вынужден длительное время «ходить по специалистам», выбирая метод лечения.
В основе процесса принятия решения о выборе варианта хирургического лечения лежит несколько ключевых факторов, среди которых безопасность метода лечения и его эффективность, прогнозирование исходов лечения, возможность достижения с его помощью (полностью или частично) интересующих пациента целей [6, 10].
Известно, что для оценки эффективности того или иного метода лечения «золотым стандартом» является проведение рандомизированных исследований с контролем. Весомость же результатов обсервационных исследований, таких как проспективные и ретроспективные наблюдения за группами пациентов или исследования формата «случай—контроль», небольшая или отсутствует. Однако в некоторых случаях проведение рандомизированного исследования с контролем или невозможно, или ограничено (отдаленность исхода во времени при установке импланта, недостаточная численность участников). В таких случаях принято использовать специализированные, проспективно заполняемые регистры [7, 9]. Для получения информации об эффективности быстро обновляющегося арсенала хирургических методик опыта отдельных врачей и отделений оказывается недостаточно. Сегодня очевидно, что те задачи, которые мы сформулировали, должны решаться с помощью информационных компьютерных технологий. Концентрация усилий отдельных специалистов и коллективов врачей в едином информационном пространстве для решения комплекса задач, направленных на повышение уверенности врача при выборе оптимального варианта хирургического лечения для конкретного специалиста, — актуальная задача вертебрологии. В данном случае речь идет о системе поддержки принятия решения о выборе оптимального вида хирургического лечения для пациента с дегенеративным заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника [3, 4]. Простым примером части системы поддержки принятия решения, особенно актуальной для крупных городов, являются информационные, периодически обновляющиеся в реальном масштабе времени ресурсы, отслеживающие «заторы» на дорогах. Сегодня для автомобилистов стало обычным перед планированием маршрута поездки обращаться к таким порталам, например к «Yandex пробки». Другими словами, это пример использования вспомогательных технологий для повышения уверенности в правильности выбора при принятии решения. Разработка подобных технологий для клинической медицины является, на наш взгляд, крайне актуальной.
Цель настоящего исследования — анализ итогов работы портальной версии поясничного вертебрологического регистра (совместной работы отделения спинальной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Медицинского центра Банка России и нейрохирургического отделения ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России) в IV квартале 2012 г.
Материал и методы
В НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН совместно с Институтом системного анализа РАН разработана и начала функционировать портальная версия вертебрологического регистра для дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника, которая функционирует в «онлайн» режиме по адресу www.spineregistry.ru (рис. 1).
К основным функциям регистра следует отнести: сбор, учет и хранение демографической информации о пациентах и информации, генерируемой в процессе лечения, формирование профилей заболевания, анализ исходов лечения и построение моделей прогноза, поиск доказательств, создание макета статистического сборника, в данном случае — по вертебрологии. Примечательно, что помимо очевидных преимуществ регистра, которые лежат на поверхности, есть и ряд скрытых преимуществ. В частности, регистр в перспективе будет позволять отслеживать миграцию пациентов, которые могут в случае неудовлетворенности лечением обращаться к другому специалисту. И в этом случае, и в случае анализа результатов личной работы врачей, которые позволяет получать регистр, его не следует рассматривать как инструмент выявления тех, кто плохо лечит. Его следует рассматривать как инструмент увеличения числа тех, кто лечит хорошо. Важно отметить, что разработанный программный комплекс представляет собой не просто базу знаний о пациентах, позволяющую проводить статистический анализ, а является технологией поддержки принятия решения о выборе оптимального варианта лечения пациента с дегенеративным заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника. Данная технология позволяет выбирать вариант операции с учетом информации об эффективности метода, данных прогноза исхода и индивидуальных целей пациента. Разработанная технология представлена на схеме (рис. 2).
В ходе разработки портальной версии регистра нами был изучен опыт зарубежных коллег, которые уже продвинулись в этом направлении. Наиболее успешным зарубежным регистром является регистр «SpineTango» (рис. 3),
В основе работы регистра лежит тот факт, что его «ядром» является законченный клинический случай, т.е. вся информация о пациенте, которому проведено хирургическое лечение по поводу дегенеративной болезни пояснично-крестцового отдела позвоночника. Поэтому крайне важно изначально оценить, насколько полезны для нас истории болезни пациентов, которые мы сами заполняем каждый день. Как уже говорилось, в ходе работы над проектированием вертебрологического регистра изначально нами были сформулированы требования к критериям, среди которых следующие: значимые характеристики пациента, заболевания, подробная запись лечебно-диагностического процесса, всесторонняя характеристика результата лечения — исход, обоснованность их включения в регистр должна быть доказана объективно, в совокупности они должны позволять проводить сравнительный анализ с данными зарубежных регистров для интеграции в мировую систему изучения заболеваний позвоночника.
Всего с учетом перечисленных требований в регистр были включены 83 признака, полностью формирующие, на наш взгляд, «виртуальный образ» пациента, которому было проведено хирургическое лечение по поводу дегенеративной болезни пояснично-крестцового отдела позвоночника. Все критерии были публично обсуждены в рамках совместных дискуссий на конференциях (Новосибирск, июнь 2012, Москва, май 2011) и на «онлайн» площадках порталов «vertebrologi.ru» и «spineregistry.ru», все специалисты имели возможность внести свои предложения, что в ряде случаев и было сделано.
Результаты
С мая 2012 г. по настоящее время в вертебрологический регистр последовательно вносилась информация из электронных историй болезни пациентов, которым в период с 2002 по 2012 г. было проведено хирургическое лечение по поводу дегенеративной болезни пояснично-крестцового отдела позвоночника в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Медицинском центре Банка России (ретроспективная группа пациентов) и клинике «Axis». Параллельно осуществлялось проспективное заполнение регистра. В настоящем исследовании мы представляем результаты работы регистра в IV квартале 2012 г. (с сентября по декабрь 2012 г. включительно). Всем пациентам выполнялись разные варианты хирургического лечения в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Медицинском центре Банка России и отделении нейрохирургии Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии. Данные о количественном составе пациентов, представленные разными клиниками, приведены в табл. 2.
Распределение пациентов по нозологическим формам представлено в табл. 3.
Опыт внесения информации о пациентах в регистр и анализ полученных данных позволили выявить две проблемы.
Первая заключается в том, что в процессе обработки ретроспективно вносимых данных о пациентах в регистр было выявлено, что в большинстве случаев информации, полученной нами из историй болезни, оказывалось недостаточно. Нами был проведен анализ электронных историй болезни пациентов НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, в ходе которого были выделены информационно «бедные» разделы. Комментарии к заполняемым разделам истории болезни представлены в табл. 4.
Обсуждение
Анализ сложившейся ситуации показывает, что решение проблем отсутствия в историях болезни важной информации о пациентах с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника и медленного развития регистра может происходить параллельно.
Как мы уже говорили ранее, главным сдерживающим фактором развития регистра является отсутствие желания и активности самих специалистов вносить в него информацию, так как это сопряжено с необходимостью тратить драгоценное рабочее время. Однако есть основания полагать, что мы все равно будем вынуждены найти решение этой непростой проблемы. Уже сегодня можно ожидать, что, следуя по стопам зарубежных стран, мы совсем скоро столкнемся с возрастающим влиянием страховых компаний, требующих четкой аргументации выбора того или иного варианта лечения для своих страхователей. В этом случае регистр, который является источником необходимой для принятия решения информации, может оказаться для нас своего рода «информационным щитом». Ни для кого не секрет, что добавление служебных обязанностей без увеличения заработной платы во всех отраслях деятельности человека всегда сопровождается негативом со стороны сотрудников, и в этом отношении ситуация с регистром не является исключением. Однако опыт внедрения компьютерных технологий и программного обеспечения говорит о быстрой адаптации к ним при наличии реальной пользы от них, простоты работы и удобного интерфейса. Поэтому основные усилия мы пытаемся направить на то, чтобы регистр соответствовал вышеперечисленным требованиям.
Наш сегодняшний опыт позволяет говорить о том, что решение вышеперечисленных проблем лежит в плоскости синхронизации регистра с электронной историей болезни. Примечательно, что отсутствие во многих клиниках электронной истории болезни в данном случае не является проблемой. Напротив, сейчас у нас есть возможность разработать оптимальный вариант «вертебрологической истории болезни», а в перспективе инсталлировать его в клиниках, занимающихся лечением заболеваний позвоночника. Уже сегодня мы можем начать процесс синхронизации электронной истории с частью регистра, которая уже функционирует (для дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника), а в перспективе по мере разработки других его разделов они будут дополнены в уже функционирующий вариант. Такая возможность обеспечивается принципами работы регистра — его масштабируемостью и расширяемостью.
Возвращаясь к названию нашей статьи, мы вновь приглашаем всех специалистов принять участие в обсуждении и развитии регистра и будем рады любому сотрудничеству.
Выводы
1. Вертебрологический регистр позволяет ускорить накопление информации о пациентах, которым было проведено хирургическое лечение по поводу дегенеративной болезни пояснично-крестцового отдела позвоночника.
2. Вертебрологический регистр позволяет объединять специалистов разных клиник и разных городов России в едином информационном пространстве.
3. В развитии вертебрологического регистра должны принимать участие специалисты разных клиник, внося свои предложения по его оптимизации.
4. Важным этапом развития регистра является его синхронизация с электронной историей болезни.
5. Важным дискуссионным моментом является вопрос разработки единой вертебрологической электронной истории болезни, синхронизированной с вертебрологическим регистром.
Комментарий
Представленная сводным коллективом авторов статья посвящена изучению опыта внедрения в практику вертебрологического регистра (портальной версии, разработанной для изучения исходов хирургического лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника).
Актуальность этой работы обусловлена высокой распространенностью дегенеративных заболеваний позвоночника о чем свидетельствуют данные эпидемиологических исследований, а также тем, что отдаленные исходы хирургического лечения в ряде случаев оказываются весьма противоречивыми. В последнее десятилетие появилось большое количество новых методов хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника. Хирургия этих заболеваний прошла путь от декомпрессивных операций до операций, целью которых является восстановление утраченных функций позвоночных сегментов. Таким образом, на сегодняшний день мы имеем огромный арсенал методов для лечения дегенеративной болезни пояснично-крестцового отдела позвоночника. Авторами правильно отмечено, что мы часто сталкиваемся с ситуациями, когда для лечения одного и того же пациента разные врачи предлагают разные варианты хирургического лечения. Именно такая ситуация иллюстрирует собой сложную проблему выбора оптимального варианта лечения для конкретного пациента. Причем перед возникшей проблемой оказывается и врач, и пациент. Одним из основных и значимых факторов, характеризующих любой метод лечения, является оценка его эффективности. В идеальных условиях стандартом является проведение рандомизированных исследований с контролем.
Авторы доступно описывают факторы, препятствующие экстраполировать такой формат исследований в вертебрологию. Именно поэтому предлагаемая технология проспективного накопления данных с помощью регистра является выходом из сложившейся ситуации. Авторами изучен опыт зарубежных коллег и разработан оригинальный вертебрологический регистр, функционирующий в режиме «онлайн». Обращает на себя внимание тот факт, что представленный авторами регистр является не просто базой данных о пациентах, которым выполнялось хирургическое лечение по поводу дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника, а является технологией, повышающей уверенность специалиста в правильности выбора варианта операции на основании объективных данных о прогнозе исхода и целях лечения, которые обсуждаются с пациентом.
Авторами представлена информация о тех проблемах, с которыми они сталкиваются в процессе внедрения регистра. Важно отметить, что, вероятнее всего, процесс адаптации специалистов и возникновение желания вносить свои данные в регистр не окажутся быстрыми. Примером тому является опыт зарубежных регистров. Тем не менее не вызывает сомнения значимость проделываемой работы. На мой взгляд, стремление упростить и ускорить процесс работы с регистром лежит в основе его будущего развития. В этой связи идея синхронизировать процесс заполнения истории болезни с регистром может оказаться перспективной, и данный вопрос требует дальнейшей проработки со специалистами в области информационных компьютерных технологий.
Однако по прочтению статьи возник ряд вопросов:
1. Какое количество специалистов зарегистрировалось на сайте регистра?
2. Какое количество специалистов откликнулось на приглашение к дискуссии и какие предложения от них поступили?
3. Как часто специалисты присылают задания для прогнозирования исходов?
4. Планируется ли в перспективе создание комитета регистра в структуре Ассоциации вертебрологов?
В заключение необходимо подчеркнуть, что статья, безусловно, заслуживает публикации, а дальнейшее развитие регистра должно рассматриваться в ранге общей задачи для членов Ассоциации вертебрологов России (RASS).
С.Т. Ветрилэ (Москва)