В развитых странах инсульт занимает третье место среди причин смертности населения, уступая лишь кардиологическим и онкологическим заболеваниям, а также первое место среди причин инвалидизации населения работоспособного возраста..
В России ежегодно регистрируется около 500 000 случаев острого нарушения мозгового кровообращения, в США — 700 000 (среди которых 200 000 — повторные), а в Европе — около 1 300 000 [2, 4]. До 45% больных, перенесших инсульт, погибают в остром периоде, а в течение первого года смертность достигает 50%. Среди больных, переживших острую стадию инсульта, около 60% остаются тяжелыми инвалидами и только 20% людей способны вернуться к трудовой деятельности [3, 5].
Для профилактики развития ишемических нарушений головного мозга, обусловленных атеросклеротическими стенозами сонных артерий, с 50-х годов ХХ века применяется каротидная эндартерэктомия (КЭА). С 90-х годов XX века после публикации результатов нескольких крупных исследований КЭА признана эффективным способом хирургического лечения гемодинамически значимых стенозов сонных артерий [1, 4, 6, 7]. По данным NASCET, ECST, ACST, КЭА позволяет снизить риск развития инсультов у пациентов с субкритическими и критическими стенозами внутренней сонной артерии (ВСА) в течение последующих 2 лет в 3 раза. Допустимая средняя частота периоперационных ишемических осложнений при этом для симптомных пациентов не должна превышать 6%, а для асимптомных — 3% [10, 12].
Для прогнозирования хирургических рисков при выполнении КЭА широко используется шкала хирургических рисков, разработанная T. Sundt в 1975 г. [9] (табл. 1).
К неврологически нестабильным больным (4-я группа хирургических рисков) относятся пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу или транзиторные ишемические атаки (ТИА) в анамнезе не более чем за 1 мес до госпитализации.
По данным T. Sundt, а также ряда других авторов [8, 11, 13], реальная частота осложнений после КЭА варьирует от 1 до 15%. Наибольшая вероятность развития периоперационных ишемических осложнений наблюдается у пациентов с инсультом в анамнезе (давность <6 мес) и ТИА непосредственно перед операцией [8, 11, 12]. По данным T. Sund, риск периоперационных ишемических осложнений в 1-й группе составляет 1%, во 2-й — 2%, в 3-й — 7%, в 4-й — 10%. Одним из последних крупных исследований по КЭА, в котором отражены результаты периоперационных ишемических осложнений, является NYCASS (New York Carotid Atherosclerosis Surgery Study) [8]. В работе отмечен большой разброс частоты осложнений в зависимости от степени проявления хронической церебральной ишемии: среди асимптомных больных периоперационные инсульты встречались у 3%, среди пациентов с ТИА в анамнезе — у 6,5%, а среди пациентов с предшествующим инсультом — у 14,5%. Несмотря на высокую вероятность развития инсульта в периоперационном периоде, именно эти больные наиболее нуждаются в эндартерэктомии, так как риск повторных инсультов при естественном течении заболевания достигает 10% в первый год и 45—50% в течение последующих 5 лет [9, 11].
Современные методы дооперационного обследования, интраоперационного мониторинга основных мозговых функций, дифференцированный подход к выбору метода эндартерэктомии, выбору метода анестезии, а также динамическое наблюдение в ближайшем послеоперационном периоде позволяют более безопасно использовать хирургические методики коррекции стенозирующих поражений сонных артерий у пациентов с высоким хирургическим риском.
Цель настоящей работы — оценить возможность улучшения результатов периоперационного хирургического лечения у пациентов 3-й и 4-й групп хирургического риска по шкале Sundt за счет дифференцированного подхода к выбору метода интраоперационного нейромониторинга, анестезии при операции и интраоперационных способов церебропротекции от ишемии, обусловленной временным пережатием ВСА, в зависимости от выявленных до операции факторов риска.
Материал и методы
С 2007 по 2011 г. в институте прооперированы 340 пациентов (240 мужчин) с атеросклеротическими стенозами сонных артерий. Средний возраст пациентов составил 63,6 года (43—88 лет). Среднее количество периоперационных ишемических осложнений составило 4,07%, летальность — 1,17%. При этом общий показатель летальность/инсульт составил 4,57%. Более подробные данные об осложнениях, которые встречались у наших пациентов в различных группах хирургического риска, представлены в табл. 2.
Все пациенты в зависимости от степени выраженности периоперационных рисков развития инсульта/инфаркта миокарда/летальности были разделены на четыре группы по классификации хирургических рисков Sundt. В 3-ю группу вошли 156 пациентов (178 операций), в 4-ю — 91 (92). Средний возраст пациентов составил 66,5 (49—88 ) и 65,8 года (49—86 лет) в 3-й и 4-й группах соответственно. Подробная информация о больных представлена в табл. 3.
Постановка диагноза выполнялась на основании ультразвукового (УЗ) дуплексного сканирования брахицефальных артерий. По показаниям проводились спиральная компьютерная ангиография, магнитно-резонансная ангиография брахицефальных и интракраниальных артерий, а также прямая ангиография. Дополнительные обследования выполнялись по показаниям в индивидуальном порядке. При отсутствии противопоказаний антиагрегантные средства отменялись за неделю до операции.
Транскраниальная ультразвуковая допплерография (ТК УЗДГ) была выполнена всем пациентам до операции для определения возможности проведения интраоперационного УЗ-мониторинга линейной скорости кровотока (ЛСК) по средней мозговой артерии (СМА) с ипсилатеральной стороны. При отсутствии «височного УЗ-окна» (около 10% в популяции) или при невозможности проведения ТК УЗДГ по техническим причинам, эндартерэктомия выполнялась в условиях регионарной анестезии (РА). Непосредственный контакт с пациентом во время операции позволяет проводить прямой ДНМ и таким образом оценивать степень компенсации коллатерального кровотока во время пережатия ВСА, что является основным фактором при выборе методов интраоперационной защиты головного мозга. РА использовалась также у пациентов с отягощенной соматической патологией, нестабильной эмбологенной бляшкой, пациентов старше 70 лет и по индивидуальным предпочтениям больного. РА не использовалась у пациентов с грубым неврологическим дефицитом, выраженной энцефалопатией (невозможность адекватного общения с пациентом), афатическими нарушениями, при наличии языкового барьера с пациентом, при анатомических особенностях [наличие дистальной извитости ВСА, пролонгированные стенозы, высокая бифуркация общей сонной артерии (на уровне тела С2 позвонка), «короткая толстая шея»].
Временные внутрипросветные шунты (ВВШ) в момент пережатия ВСА устанавливались на основании данных интраоперационного нейромониторинга. При операциях в условиях РА показанием к установке шунта являлось угнетение сознания пациента или появление очагового неврологического дефицита: парезов в конечностях, афатических нарушений (тестирование проводилось во время пережатия, на 2-й, 3-й, 5-й минутах после наложения сосудистых зажимов, а затем каждые 3 мин вплоть до запуска кровотока по ВСА). У пациентов, оперированных в условиях общей анестезии (ОА) проводился интраоперационный мультимодальный нейромониторинг в составе ТК УЗДГ и бифронтальной церебральной оксиметрии (ЦО). Относительным показанием к установке шунта у больных, оперированных под ОА, являлось снижение ЛСК по ипсилатеральной СМА во время пережатия более чем на 50% от исходных значений. Для ЦО пороговым значением, свидетельствующем о субкомпенсации церебрального кровотока, послужило снижение показателей более чем на 10% от исходных значений. Решение об установке ВВШ во время пережатия ВСА принималось при появлении признаков субкомпенсации по данным обеих методик или при снижении ЛСК по данным ТК УЗДГ менее 30—35 см/с. Во время работы применялись Т-образные шунты фирмы «Le Maitre Vascular».
Оценка результатов лечения проводилась ко дню выписки на 6—7-е сутки после операции, контрольное УЗИ брахицефальных артерий — через 3 мес после операции.
Результаты
Выборка пациентов в 3-й и 4-й группах существенно не различалась по полу, возрасту, стороне поражения артерии. Среди сопутствующих соматических заболеваний отмечена большая частота встречаемости сахарного диабета и ХОБЛ среди пациентов 3-й группы хирургического риска (см. табл. 3).
В обеих группах РА потребовалась примерно у половины пациентов (47% операций в 3-й группе и 55% операций в 4-й). Следует отметить, что в 3-й группе основным показанием к РА послужили соматические риски — стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе, сердечная недостаточность, ожирение III—IV степени, ХОБЛ, биологический возраст старше 70 лет. В 4-й группе РА в основном проводилась у пациентов с инсультом или ТИА менее чем за 1 мес до операции, эмбологенной АСБ, грубым атеросклеротическим поражением контралатеральной ВСА. Установка ВВШ в обеих группах потребовалась в 15% случаев (средняя частота установки среди всех проанализированных больных — 14,6%). У больных, оперированных в условиях РА, статистически достоверно шунты использовались в 2 раза реже, чем у пациентов под общим эндотрахеальным наркозом (8,8% против 19,8%, р<0,05). Анализ материала показал, что до 40% больных с контралатеральными окклюзиями ВСА не переносят пережатия ВСА и нуждаются в интраоперационной установке ВВШ, пациентам с контралатеральными стенозами требуется установка шунта в 15% случаев, а больным без ангиографических факторов риска установка ВВШ требуется не чаще, чем в 8% случаев. Что касается пациентов, оперированных в условиях РА, то среди них чаще всего установка ВВШ потребовалась в 4-й группе — 17,6% (в 3-й группе — 5,9%, во 2-й и 1-й группах таких случаев зафиксировано не было).
Общая частота периоперационных ишемических осложнений составила 4,15%. В 1-й группе хирургического риска осложнений зафиксировано не было, во 2-й группе частота развития ишемических нарушений разной степени выраженности в периоперационном периоде составила 2,1% (р<0,05).
В группах повышенного хирургического риска отмечена статистически достоверно бо`льшая частота встречаемости осложнений, которая составила в 3-й группе 4,2%, в 4-й — 6,4% (р<0,05). Показатель летальность/инсульт в общем составил 4,57%, в 1-й группе — 0%, во 2-й — 2,1%, в 3-й — 4,8%, в 4-й — 6,4%.
Обсуждение
В нашей работе мы постарались осуществить дифференцированный подход к тактике периоперационного лечения пациентов с гемодинамически значимыми атеросклеротическими стенозами сонных артерий. Основными отправными точками являлись клиническая картина заболевания, неврологический статус пациента на момент госпитализации, ангиографические риски, сопутствующий соматический анамнез, возможность проведения интраоперационного нейромониторинга. Был проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов, оперированных в нашем институте с 2007 по 2011 г., и больных, леченных в более раннем периоде (2000—2007). Внедрение методики РА и прямого ДНМ при КЭА (2006) позволило значительно расширить показания для хирургического лечения у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высокими неврологическими рисками. Так, доля пациентов с 3-й и 4-й группами хирургических рисков в клиническом материале нашего исследования составила 72%, а в более раннем периоде она не превышала 50% [7]. У пациентов 3-й группы осложнения в периоперационном периоде встречались в 4,8% случаев, а у пациентов 4-й группы — в 6,4%, что оказалось меньше, чем в исследованиях, опубликованных T. Sundt, NASCET и др. [8, 10].
Как уже говорилось выше, у наших пациентов при проведении КЭА в условиях ОА установка ВВШ требовалась в 2 раза чаще, чем при операциях в условиях РА. Такая разница обусловлена сложностями, возникающими при трактовке данных мультимодального нейромониторинга у некоторых больных, оперированных под ОА. В частности, снижение ЛСК по данным ТК УЗДГ, снижение SpO2 по данным ЦО являются показателями, отражающими развитие субкомпенсации церебрального кровотока и метаболизма мозга во время пережатия ВСА, которая может пройти бесследно для пациента, а может перейти в необратимую ишемию мозга. Прямой ДНМ позволяет диагностировать начало декомпенсации церебрального кровотока, поэтому диагностическая точность его значительно выше, соответственно и установка ВВШ у пациентов, оперированных с применением ДНМ, требуется значительно реже.
До сих пор в мировой литературе [11, 14] обсуждаются показания к установке ВВШ при выполнении КЭА. С одной стороны, использование ВВШ при КЭА сопровождается повышенным риском развития эмболических осложнений и ранних тромбозов ВСА, обусловленных диссекцией интимы в дистальных отделах ВСА. С другой стороны, некоторые пациенты в принципе не способны перенести даже непродолжительное пережатие ВСА, что, как правило, связано с разомкнутостью вилизиева круга кровообращения и недостаточностью корковых коллатералей. В наших наблюдениях было зафиксировано несколько случаев, когда при пережатии ВСА на 2 мин, что является средним временем, необходимым для установки ВВШ (операции под РА), отмечалось появление неврологического дефицита, регрессирующего сразу после установки шунта. В то же время в 2 случаях очаговая неврологическая симптоматика появлялась на 10-й и 18-й минутах пережатия ВСА, что говорило об истощении цереброваскулярных резервов и переходе церебрального кровотока из стадии субкомпенсации в декомпенсацию.
Как показал наш опыт, КЭА у пациентов с высокими хирургическими рисками при дифференцированном подходе к выбору нейромониторинга и анестезии является эффективным методом хирургического лечения при хирургической активности центра не менее 50 КЭА в год [8]. Использование нейрохирургического арсенала, а также возможности нейроанестезиологии и нейрореанимации у этих больных позволяют добиться лучших результатов хирургического лечения, а также повышают эффективность борьбы с возможными ишемическими осложнениями в периоперационном периоде. Интраоперационный прямой ДНМ, использование РА, избирательная установка ВВШ, церебропротективное лечение в периоперационном периоде позволили нам расширить спектр оперируемых больных за счет пациентов, которым ранее мы вынуждены были отказывать в хирургическом лечении в связи с крайне высокими рисками развития неврологических и соматических осложнений, и при этом частота встречаемости периоперационных осложнений не стала выше.
Выводы
1. Сочетание биологического возраста (старше 70 лет) с ангиографическими и соматическими рисками является фактором, повышающим уровень периоперационных ишемических осложнений, что объясняет более высокий показатель инсульт/летальность у пациентов: в 3-й группе — 4,8%, в 4-й — 6,4%.
2. КЭА в ранние сроки после развития инсульта (до 1 мес), а также при ТИА в ипсилатеральном полушарии приводит к повышению уровня периоперационных ишемических осложнений у пациентов в 4-й группе хирургического риска в сравнении с пациентами других групп.
3. РА с использованием прямого ДНМ является методом выбора у пациентов с высоким анестезиологическим и хирургическим риском, так как позволяет диагностировать интраоперационные осложнения на самых ранних этапах и является индикатором для своевременного и оптимального выбора методов интраоперационной защиты мозга, а также расширяет показания для хирургического лечения у соматически отягощенных больных, достоверно не превышая уровень допустимых периоперационных осложнений.
Комментарий
Представленная работа коллективом авторов из ведущего нейрохирургического учреждения нашей страны чрезвычайно актуальна и своевременна. Несмотря на значительные успехи фундаментальных и прикладных исследований в области цереброваскулярной патологии, на рубеже XX и XXI столетий острые нарушения мозгового кровообращения остаются важнейшей медико-социальной проблемой во всех экономически развитых странах мира. Более того, в связи с беспрецедентным увеличением числа пожилых людей в общей популяции населения Земли инсульт выдвигается на одно из первых мест среди основных причин смерти. В России летальность в острый период инсульта достигает 35%, увеличиваясь почти на 15% к концу первого года заболевания. Постинсультная инвалидизация занимает первое место из всех возможных причин утраты трудоспособности, к прежней работе возвращаются лишь около 20% лиц, перенесших инсульт, при том что 1/3 больных — люди социально активного возраста. Оперативные вмешательства реваскуляризирующего характера на магистральных артериях головы (МАГ) занимают существенное, а в ряде случаев и ведущее место в комплексном лечении ишемических нарушений мозгового кровообращения, а также их остаточных явлений, успешно выполняя задачу восстановления нарушенной церебральной функции и оптимизации показателей мозгового кровотока.
Еще 20 лет назад проблемой хирургии МАГ занимались исключительно сосудистые хирурги.
В этой связи отрадно, что представленная научно-практическая работа написана нейрохирургическим коллективом. Пожалуй, на сегодняшний день в России из ежегодных 16 тыс. операций на МАГ только 1 тыс. выполнена нейрохирургами. Всего 6,25%, но эта цифра неуклонно растет из года в год. А с учетом нуждаемости в подобных операциях — до 60—70 тыс. — вопрос о какой-либо конкуренции между специалистами не стоит, а может рассматриваться в качестве взаимовыгодного сотрудничества между различными специалистами — неврологами, сосудистыми хирургами, нейрохирургами и рентгеноэндоваскулярными хирургами.
По существующим международным стандартам, осложнения в хирургии МАГ (которые, к сожалению, встречаются при любой хирургической деятельности), допустимы в следующих границах: летальность — менее 2%, при общих осложнениях не более 5%. В начале 90-х годов прошлого века после беспрецедентного завершения кооперативного международного исследования (NASCET) эти цифры были следующими: летальность не более 3%, при общих осложнениях 7,5%. Можно с уверенностью говорить о том, что требования к качеству операций на МАГ ужесточились благодаря непосредственному участию нейрохирургов в разработке диагностического арсенала и оперативной тактике. Вместе с тем это обстоятельство позволило улучшить непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с патологией брахицефальных артерий.
В работе детально и четко определены факторы риска каротидной эндартерэктомии (КЭА), непосредственно влияющие на результаты хирургического лечения пациентов с хронической церебральной ишемией, особенно у групп высоких хирургических рисков.
Практический интерес представляет предлагаемый авторами индивидуальный выбор церебральной протекции пациентам на фоне мультимодального нейромониторинга. Из всего существующего диагностического арсенала авторами выбраны наиболее показательные и доступные в ежедневной практике в условиях различных стационаров нашей страны. Ведь до сих пор ведутся споры о методе анестезии (как правило, предпочитают общую по эндотрахеальной методике), использовании на основном этапе временного внутрипросветного шунта. Личный, достаточно большой опыт авторов чрезвычайно убедительно позволяет определиться с адекватным выбором церебральной протекции во время КЭА.
Убежден, что рассматриваемая работа окажется чрезвычайно полезна и интересна для специалистов, занимающихся хирургической профилактикой мозгового инсульта.
Г.И. Антонов (Москва)