Результаты и обсуждение

Остановимся на двух наиболее интересных, с нашей точки зрения, клинических случаях.

Клиническое наблюдение №6 (см. табл. 1).

Больная К., 49 лет, поступила в НИИ хирургии с диагнозом: опухоль подкорковых структур справа с распространением в III желудочек. За 2 мес до госпитализации у пациентки развилась слабость, снижение работоспособности, затем присоединились головная боль, ощущение двоения, парез левой руки (4 балла). Нейроофтальмологическая симптоматика отсутствовала. На МРТ с контрастным усилением выявлено объемное образование в области подкорковых узлов справа с распространением в III желудочек, умеренно накапливающее контрастное вещество, с обширным перифокальным отеком (рис. 1).

Больной была проведена КТ-СТБ опухоли. Результат срочной биопсии - злокачественная глиома, однако результат ИГХ - первичная В-клеточная лимфома ЦНС с положительной экспрессией CD20, CD45, CD79а. Начата интраартериальная химиотерапия (ИА ХТ) метотрексатом с временным гиперосмолярным открытием гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). После 3-го сеанса ИА ХТ у больной возникло резкое снижение зрения на правый глаз до 0,05. Офтальмоскопическая картина имитировала переднюю ишемическую нейропатию. Проведенная сосудорасширяющая терапия эффекта не дала. Спустя 1 мес острота зрения правого глаза - светоощущение, острота зрения левого глаза 1,0 с дефектами в височной половине поля зрения (рис. 2).

На глазном дне диски зрительных нервов бледные с четкими границами, на правом глазу - симптом Кестенбаума (рис. 3).

СOKT выявила истончение перипапиллярного слоя нервных волокон и истончение комплекса ганглиозных клеток сетчатки в виде увеличения уровня фокальных и глобальных потерь. Эти изменения были более выражены на правом глазу (рис. 4).

Таким образом, у больной развились признаки воздействия на зрительный путь на основании головного мозга с развитием практической слепоты на правый глаз. При МРТ с контрастным усилением обнаружено утолщение хиазмы (рис. 5), которое было обусловлено лимфомой ПЗП.

По схеме, предложенной радиологом НИИ хирургии, по месту жительства проведено облучение всего головного мозга (20 фракций по 1,8 Гр; суммарная доза облучения - СОД=36 Гр). МРТ после лучевой терапии показала отсутствие продолженного роста опухоли в правом полушарии, нет накопления контрастного вещества в хиазме (рис. 6).

Зрительные функции единственно зрячего левого глаза стабильны в течение 6 мес, правый глаз слепой. Пациентка была переведена на курсовую химиотерапию темозоломидом.

Клиническое наблюдение №5 (см. табл. 1).

Больной К., 50 лет, госпитализирован в НИИ хирургии с подозрением на первичную лимфому головного мозга. Заболевание дебютировало развитием грубых мнестических нарушений, неадекватным поведением, затем присоединилась сонливость, вялость, речевые расстройства. При ограниченном осмотре зрительные нарушения не выявлялись. КТ с контрастным усилением обнаружила крупное очаговое образование, локализующееся в медиальных отделах левой височной области, и небольшое новообразование в хиазмально-селлярной области (ХСО) (рис. 7).

Проведена КТ-СТБ опухолевого узла в левой височной области. Результат ИГХ - лимфома. После первого сеанса ИА ХТ метотрексатом с временным гиперосмолярным открытием ГЭБ констатировано небольшое увеличение размеров опухоли в ХСО (рис. 8).

Клинически это проявилось внезапным развитием двустороннего амавроза. Также отмечалось усугубление афазии. После второй безуспешной попытки ИА ХТ решено провести радикальное облучение всего головного мозга на линейном ускорителе Primus с энергией фотонов 6 МэВ, оснащенном многолепестковым коллиматором. Лечение осуществлялось по схеме: 13 фракций, РОД= 3 Гр, СОД=39 Гр в изоцентре. Доза на критические структуры мозга в пределах толерантности.

С 4-го дня облучения пациент получал стероидную терапию (десаметазон 8,0 мг/сут). Радиотерапию перенес удовлетворительно. Cледом в качестве «boost» проведен курс стереотаксической радиотерапии на роботизированном линейном ускорителе Сyber-Knife на очаги лимфомы в области нижнего рога левого бокового желудочка объемом 15,525 см³, нижнего рога правого бокового желудочка объемом 0,664 см³ и хиазмы объемом 0,215 см³, СОД=10,8 Гр. В начале облучения головного мозга на аппарате Primus у пациента появилось предметное зрение левого глаза (острота зрения OS=0,2, поле зрения сужено в височной половине). Правый глаз остался практически слепым (острота зрения OD - счет пальцев у лица на узком поле в верхневисочном квадранте). Улучшилось общее состояние больного, регрессировали мнестические нарушения и афазия.

В течение 2 лет наблюдения зрительные функции стабильны, признаков продолженного роста опухоли не выявлено (рис. 9).

Злокачественная В-клеточная лимфома ПЗП встречается крайне редко; за 10-летний период нами наблюдалось только 6 таких пациентов. В зарубежной литературе [5, 6, 8, 14-16] также имеются немногочисленные сообщения, представленные в основном 1-2 наблюдениями изолированной лимфомы хиазмы и зрительных нервов. Наряду с ними мы обнаружили лишь одно сообщение японских авторов о первично-множественной лимфоме хиазмы и гипоталамуса у 63-летнего мужчины [7]. В нашей серии больных первично-множественная лимфома преобладала (см. табл. 1). Только у 2 пациентов было изолированное поражение ПЗП, при этом первоначально была заподозрена злокачественная глиома хиазмы. И то, и другое заболевание характеризуется прогрессивным снижением остроты зрения у пациентов старшего возраста, неспецифическим утолщением структур ПЗП при нейровизуализации с контрастным усилением. Полагаем, что для дифференциального диагноза в этом случае наиболее важно проведение открытой биопсии опухоли с последующим ИГХ-анализом полученного биопсийного материала. В литературе [7, 14, 16] нам встретился ряд сообщений, подтверждающих эту концепцию.

В двух наблюдениях, представленных выше, первоначально клинически проявили себя очаги полушарной локализации. Резкое ухудшение зрения наступило на фоне проведения первых сеансов ИА ХТ высокодозным метотрексатом с временным гиперосмолярным открытием ГЭБ. Этот метод лечения ПЛ ЦНС успешно применяется в НИИ хирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН с середины 2000-х годов и, по данным М.С. Аронова и соавт. [1, 2], показал себя высокоэффективным. Возникает вопрос, было ли интраартериальное введение химиопрепарата и резкое снижение зрения простым совпадением, и ранее клинически «немая» лимфома ПЗП проявила свое присутствие? Или введение метотрексата, противоопухолевого цитостатического препарата группы антиметаболитов, обладающего определенной степенью токсичности, спровоцировало бурное развитие клинических проявлений лимфомы ХСО? Анализируя это, мы обнаружили сообщение группы авторов [10], изучавших осложнения интраартериального лечения ПЛ ЦНС метотрексатом, об отсутствии токсичности этого препарата для зрительного анализатора. T. Ikeda и соавт. [7] делятся своим положительным опытом ИА ХТ метотрексатом пациента с лимфомой хиазмы и гипоталамуса. Следовательно, невозможно однозначно утверждать о наличии причинно-следственной связи между интраартериальным введением высокодозного метотрексата и развитием амавроза у наших пациентов.

Определенную диагностическую трудность для нас представляло резкое одностороннее снижение зрения у пациентки К. (наблюдение №6, см. табл. 1). Офтальмоскопическая картина глазного дна правого глаза напоминала переднюю ишемическую нейропатию зрительного нерва, которая, как правило, обусловлена нарушением кровообращения в сосудах, кровоснабжающих зрительный нерв. Однако характер присоединившихся вскоре дефектов поля зрения второго глаза явно указывал на поражение ХСО, что и было подтверждено контрольной МРТ. С аналогичной ситуацией столкнулись и M. Strominger и соавт. [13].

У пациента К. (наблюдение №5, см. табл. 1) после 1-го сеанса ИА ХТ внезапно развился двусторонний амавроз. Офтальмоскопическая картина первое время оставалась нормальной, но контрольная МРТ выявила увеличение в размере хиазмы и зрительных трактов, что и позволило нам трактовать процесс, как лимфому ПЗП. Картина нисходящей атрофии зрительных нервов развилась спустя месяц после манифестации зрительных нарушений.

В анамнезе двух других пациентов отмечалось медленное развитие зрительных нарушений, еще в двух наблюдениях зрительные функции снизились достаточно быстро (см. табл. 2).

ПЛ ЦНС - одна из наиболее чувствительных к радиотерапии и химиотерапии опухолей головного мозга, обладающих высокой степенью злокачественности [11]. Хирургическое удаление лимфомы головного мозга не увеличивает продолжительность жизни и может повлечь за собой появление/усугубление неврологического дефицита [9]. Комбинация химиотерапевтического и радиологического лечения признана наиболее эффективным способом лечения таких пациентов и позволяет достичь наиболее длительного безрецидивного периода [9, 12].

После острого развития клинических проявлений лимфомы ПЗП на фоне ИА ХТ метотрексатом c временным открытием ГЭБ перед нами встал вопрос, как лечить этих пациентов? Было решено прервать курс химиотерапии и провести радиотерапию, схему которой мы подробно привели в наблюдении №5. После первых фракций лучевого лечения у пациента с двусторонним амаврозом появилось предметное зрение левого глаза. Достигнутая острота зрения и безрецидивный период сохраняются в течение 2 лет. В наблюдении №6 облучение всего головного мозга позволило стабилизировать зрительную функцию единственно зрячего левого глаза, признаки продолженного роста опухоли отсутствуют в течение 6 мес.