Оценка хирургической тактики

При латеральной и вентролатеральной локализациях опухоли в грудном, поясничном и нижнем шейном отделах позвоночника выполняли одно-, двухуровневые гемиламинэктомии.

При вентральной локализации опухоли на грудном уровне как гемиламинэктомия, так и ламинэктомия дополнялась резекцией поперечного отростка и прилегающей шейки ребра.

Показаниями к ламинэктомии в проекции опухоли, дополненной частичной резекцией дужек смежных интактных уровней, служили размеры опухоли более половины диаметра дурального мешка по данным МРТ с контрастом [5].

Одному пациенту с ЭМО краниовертебральной локализации выполнили ламинэктомию в сочетании с субокципитальной краниотомией.

При наличии экстраканального компонента использовали переднебоковой доступ в качестве единственного либо второго этапа операции, забрюшинный доступ - при расположении опухоли в пределах поясничного отдела позвоночника, миниторакофренотомию с применением микрохирургической техники - при расположении опухоли на уровне тораколюмбарного перехода.

При экстравертебральном росте опухоли производили вентральный доступ. В одном наблюдении форма опухоли (большая часть располагалась экстравертебрально и в межпозвонковом отверстии) позволила выполнить тотальное экстраканальное ее удаление через ретроперитонеальный доступ в один этап. После микродиссекции резецировали экстравертебральную часть опухоли и ее фрагмент в межпозвонковом отверстии. В дальнейшем под оптическим увеличением ×8 межпозвонковое отверстие расширили с помощью высокоскоростной дрели и кусачек Керрисона. В сформированном костном окне с использованием микрохирургической техники мобилизовали твердую мозговую оболочку (ТМО) и оставшийся фрагмент опухоли. С целью абластики и уменьшения объема опухоли производили абляцию ткани опухоли и ее матрикса лазерным излучением под визуальным контролем (эндоскопическим и микрохирургическим).

Распределение пациентов в зависимости от примененных доступов представлено в таблице. Преимущественно использовали задний доступ (n=86), включающий одно- или двухуровневую гемиламинэктомию, одно-, двух-, либо многоуровневую ламинэктомию, дополняемую при необходимости парциальной медиальной фасетэктомией. Анатомо-топографические особенности опухоли явились показанием к проведению переднего забрюшинного доступа (1 случай) и торакофренотомии для доступа к переднебоковой поверхности тела L_I позвонка (1).

Удаление интрадуральной части опухоли производили следующим образом: под 8-12-кратным оптическим увеличением удаляли эпидуральную клетчатку, эпидуральные вены коагулировали и пересекали по ходу доступа. ТМО рассекали медианно при дорсальном, дорсолатеральном расположении опухоли в случаях выполнения ламинэктомии. При гемиламинэктомиях разрез ТМО производился парамедианно. Арахноидальную оболочку вскрывали диссектором, производили ревизию субарахноидального пространства с целью обнаружения опухоли. Для поясничного отдела позвоночника ревизия заключалась в разведении корешков конского хвоста в стороны от предполагаемого места роста опухоли. На уровне шейного и грудного отделов для улучшения угла обзора пересекали одну или несколько зубовидных связок. Для визуализации невидимых участков дополнительно к микроскопу использовали эндоскоп с угловой оптикой (n=14). При выделении опухолевого узла производили микродиссекцию арахноидальных спаек, выделяли и коагулировали питающие сосуды. Опухоль выделяли из сращений с нервными структурами и ТМО до места ее исходного роста. При соотношении размеров опухоли и длины разреза ТМО менее чем 1,2:1 выполняли резекцию опухолевого узла единым блоком. При размерах опухоли, превышающих размеры доступа более чем в 1,2 раза, а также при плотной ее консистенции, наличии множественных сращений с прилежащими тканями производили уменьшение объема опухоли с использованием ультразвуковой (УЗ) деструкции аспирации (n=37) или лазерного излучения (n=29). Внутриопухолевую декомпрессию УЗ-аспиратором использовали как совместно с лазерной обработкой, так и без нее, с последующей фрагментацией и удалением новообразования в пределах его границ.

Анализ результатов хирургического лечения

При поступлении в стационар первая фаза заболевания, согласно классификации И.Я. Раздольского [6], встретилась у 23%, вторая - у 49% и третья - у 28% пациентов.

Опухоли были представлены преимущественно невриномами (49%) и менингиомами (37%) (см. рис. 1).

В большинстве случаев (66%) опухоли располагались в дорсальном, дорсолатеральном и латеральном положении по отношению к поперечнику спинного мозга, что обусловливало планирование и выбор доступа. Распределение частот отношения ЭМО к поперечнику спинного мозга представлено на рис. 2.

Продолжительность от появления первых симптомов до операции составила от нескольких дней до 18 мес, медиана 5 мес (2; 8). При этом выявлены значимые различия в длительности дооперационного периода между мужчинами - 8 мес (1; 10) и женщинами - 4 мес (3; 5) (p_U<0,001). Средняя продолжительность госпитализации составила 15,5 сут (11; 19). Кровопотеря 356 мл (226; 485). Продолжительность операции 3,8 ч (2,8; 4,8).

Результаты лечения по шкале McCormick [31] представлены на рис. 3.

Отрицательной динамики ни в одном случае отмечено не было.

При оценке исхода лечения по шкале MacNub результат оценен как хороший у 62 (70%) пациентов, как удовлетворительный - у 22 (25%), результат лечения как «без изменений» расценили 4 (5%).

При анализе результатов выявлено отсутствие корреляции исхода лечения по шкале McCormick с такими факторами, как пол пациента, локализация опухоли, гистологический тип опухоли и степень злокачественности (Grade), а также продолжительность заболевания и тип хирургического доступа. Исследование показало, что факторами, имеющими корреляцию средней и высокой силы с исходом заболевания, являются неврологическая фаза заболевания и исходный неврологический дефицит: сенсорный дефицит r=0,32 (p_U<0,05); моторный дефицит r=0,33 (p_U<0,05); тазовые нарушения r=0,35 (p_U<0,05); McCormick до операции r=0,74 (p_U<0,05); фаза заболевания r=0,41 (p_U<0,05).

Обсуждение

Хирургическое удаление остается основным, высокоэффективным методом лечения ЭМО спинного мозга. Техника и тактика лечения данной патологии разработаны в 80-х годах ХХ века [3, 6, 31, 32]. Большинство нейрохирургов рекомендуют тотальную резекцию опухоли во всех возможных случаях [20, 24, 26, 34]. Также отмечают возможность стерео­таксического радиохирургического лечения ЭМО. По данным S. Sachdev и соавт. [36], уменьшение размеров опухоли при использовании данного метода имело место в 40% наблюдений. Возможности радиохирургического метода лечения ЭМО требуют дальнейшего изучения.

Современные подходы к хирургическому лечению опухолей спинного мозга направлены на увеличение числа миниинвазивных технологий, применение точных методов диагностики, современного оборудования и инструментария. Применению малоинвазивных доступов для удаления опухолей спинного мозга в последнее время посвящено большое количество публикаций [2, 8, 24, 33, 42]. Так, F. Haji и соавт. [22], используя систему ретракторов METRx MAST QUADRANT, демонстрируют хорошие результаты резекции через минимально инвазивный доступ без повышенного риска неблагоприятных неврологических исходов в лечении как экстрамедуллярных, так и интрамедуллярных опухолей спинного мозга.

Использование минимального объема костной резекции при доступах к ЭМО (гемиламинэктомя), по данным Y. Yu и соавт. [41], имеет ряд преимуществ: максимальное сохранение ортопедической стабильности, снижение объема интраоперационной кровопотери, уменьшение мышечной диссекции, снижение длительности операции и, как следствие, уменьшение послеоперационного болевого синдрома и быстрейшая физическая реабилитация. Согласно данным Y. Yu и соавт. [41], время операции уменьшалось с 3±0,39 до 2,5±0,3 ч. В нашем исследовании при ламинэктомии (n=80) продолжительность операции составила в среднем 3,7 ч, а при гемиламинэктомии (n=6) - 4,1 ч (p>0,05). Средний объем кровопотери, по данным Y. Yu и соавт. [41], снизился существенно с 123 до 88 мл. Согласно полученным нами данным, объем кровопотери значимо не изменяется (357 мл при ламин­эктомиях, 383 мл при гемиламинэктомии; p>0,05). Возможно, это объясняется различием в методиках подсчета кровопотери.

По данным M. Iacoangel и соавт. [24], через гемиламинэктомный доступ возможно провести полное радикальное удаление опухоли с восстановлением герметичности ТМО, обусловливая таким образом лучшее течение послеоперационного периода, чем в контрольной группе с выполнением ламин­эктомии. Оригинальный способ выполнения заднего доступа к опухоли спинного мозга, альтернативный гемиламинэктомии, - трансспинозный доступ, предложен D. Lu и соавт. [28а]. Необходимость использования минимально инвазивных хирургических доступов для сохранения ортопедической стабильности продемонстрирована S. Furtado и соавт. [20] на основе оценки частоты послеоперационной кифотической деформации у детей после ламин­эктомии на уровне шейного отдела позвоночника.

По данным M. Iacoangeli и соавт. [24], нарушения ортопедической стабильности наблюдаются чаще в грудном отделе позвоночника у женщин среднего возраста. Авторы отмечают, что клинические проявления нестабильности часто неспецифические и симптомы могут предшествовать установлению окончательного клинического диагноза в течение от нескольких месяцев до нескольких лет, особенно у пожилых людей, когда сопутствующие хронические заболевания могут маскировать симптоматику в течение длительного времени. В любом случае целью лечения ЭМО является тотальное хирургическое удаление с возможным сохранением ортопедической стабильности. При этом актуальным остается вопрос о выборе различных вариантов хирургических доступов.

Расположенные вентрально ЭМО спинного мозга представляют собой непростые задачи для нейрохирурга. В ряде случаев для радикального их удаления требуется использование передних доступов [11]. При вентральном и вентролатеральном расположении опухоли грудного отдела позвоночника некоторые авторы [25, 38] предлагают использование эндоскопической техники.

Использование эндоскопии или эндоскопической ассистенции при резекции ЭМО - относительно новое направление в спинальной нейроонкологии. Так, в 1992 г. G. Landerenau и независимо от него W. Werder [40] подтвердили на практике возможность использования торакоскопических доступов для удаления опухолей спинного мозга - нейрофибром и шванном по типу «песочных часов».

Торакоскопическая технология способна обеспечить полный прямой доступ к вентральной поверхности грудного отдела позвоночника. Ее применение улучшает качество жизни, сокращает время реабилитации пациента по сравнению с открытой операцией, обеспечивает хороший косметический эффект [2]. Успешное применение торакоскопической техники при удалении опухоли в области грудного отдела позвоночника продемонстрировано рядом авторов [2, 4, 12, 17, 41]. Возможности расширения показаний для использования эндоскопической техники приводятся многими авторами. В.В. Кривецкий и соавт. [4] докладывают о видеоэндоскопическом удалении опухоли спинного мозга из заднего транслигаментозного доступа. Также ряд авторов [12, 14, 39, 40] сообщают об успешном применении комбинированных доступов - использование заднего доступа и торакоскопического при интрафораминальном росте опухоли. В частности, такие опухоли могут быть удалены через миниинвазивный гемиламинэктомный доступ, а затем торакоскопически, без необходимости выполнения больших торакотомных доступов [4]. В серии наших наблюдений видеоассистенцию применяли только при необходимости контроля радикальности удаления опухоли или адекватности гемостаза.

Также существует альтернативное мнение в пользу применения заднего доступа к невриномам спинного мозга без использования переднего трансторакального доступа [36]. При наличии противопоказаний для трансторакальных операций в случаях вентрального и вентролатерального расположения интрадурального экстрамедуллярного новообразования предложено применение заднего доступа с использованием метода рассечения зубовидных связок и ротации спинного мозга вокруг своей оси [26].

Для реализации принципа абляции используют хирургический лазер. По мнению M. Desgeorges и соавт. [16], применение углекислотного и неодимового лазера в случаях труднодоступных ЭМО повышает процент радикальности при менингиомах. Наряду с этим многие авторы [1, 8, 9, 16] отмечают уменьшение тракции нервных структур, сокращение времени операции и уменьшение интраоперационной кровопотери. В нашей серии был использован СО₂-лазер. Обработка матрикса новообразования лазерным излучением оказалась наиболее полезной в следующих случаях.

1. При высоковаскуляризированных и плотных новообразованиях, распространяющихся на протяжении 1-3 позвонков с преимущественно латеральной локализацией.

2. В случаях менингососудистых опухолей при инфильтративном росте. После удаления опухоли матрикс и окружающую его ТМО обрабатывали расфокусированным лучом (диаметр луча менее 3 мм) CO₂-лазера мощностью 6-8 Вт в течение 2 мин. При этом сначала производили обработку лазером интактной ТМО по периферии от опухоли на расстоянии 0,5-1,0 см, а затем - непосредственно матрикс - от периферии к центру [1].

У пациентов, у которых при операции использовали лазер (n=29), впоследствии отмечено два рецидива. Тем не менее разница в числе рецидивов без обработки лазером статистически незначима (p=0,94). Поэтому дизайн исследования не позволяет сделать заключение о различиях эффективности применения лазерного излучения.

Интраоперационное ультразвуковое сканирование (УЗС) позволяет проводить вскрытие ТМО точно над опухолью. При формировании доступа в случае резекции кости возникает смещение интрадуральной опухоли. Ультразвуковая интраоперационная визуализация помогает спланировать вскрытие ТМО и адаптировать доступ в зависимости от локализации новообразования и его размера. H. Zhou и соавт. [42] указывают на важность использования интраоперационного УЗС, чтобы уменьшить риск неврологических осложнений, связанных с расширенной диссекцией ТМО. Некоторые функции УЗС могут быть использованы для дифференциальной диагностики интрадуральных опухолей. Кроме того, УЗС позволяет судить об отношении новообразования к спинному мозгу и размере остаточной опухоли после ее иссечения. Видится рациональность применения УЗС при хирургическом удалении ЭМО, хотя в нашей серии данная методика использовалась лишь в 7 случаях одного нейрохирургического отделения.

Применение навигационных систем важно для установления точной локализации опухоли с целью определения размеров операционной раны и объема резекции костных структур. W. Campos и соавт. [13] сообщают об использовании навигационных систем и торакоскопии. Открытое хирургическое лечение на уровне грудного отдела позвоночника имеет относительно высокий риск ошибки уровнем. Поиск опухоли при тесной анатомической связи спинного мозга с нервными корешками и сосудами приводит к различным осложнениям и послеоперационной боли. Для верификации уровня требуется рентгенологический контроль (рентген аппаратом или С-дугой), который в ряде случаев применяется чрезмерно, особенно у пациентов с ожирением. Так, по данным W. Campos и соавт. [13], комбинация торакоскопии и навигационной системы позволила определить точную локализацию и выполнить полное иссечение опухоли через минимально инвазивный доступ без ущерба для стабильности позвоночника. В нашей серии перед и во время операции использовали С-дугу.

Внедрение электрофизиологического мониторинга дало существенное развитие для нейроонкологии, так как позволило определять объем безопасной резекции опухоли. Интраоперационный электрофизиологический мониторинг является обязательным во многих спинальных нейрохирургических клиниках, особенно при интрадуральном расположении опухоли. В случае же интрамедуллярных опухолей спинного мозга удаление опухоли без применения интраоперационного мониторинга невозможно. M. Forster и соавт. [18] в своем исследовании сообщают об интраоперационном применении метода сенсорных и моторных вызванных потенциалов при удалении интрадуральных опухолей. Исследование показало, что использованный нейрофизио­логический мониторинг при резекции опухолей имеет существенное значение для выявления критической фазы хирургических манипуляций и свое­временного предотвращения возможных осложнений. В нашей серии нейрофизиологический мониторинг использовался не во всех случаях (37 пациентов). Дизайн нашего исследования не позволяет сделать заключение о целесообразности применения нейрофизиологического мониторинга при хирургическом лечении ЭМО.

Похожее исследование исходов хирургичес­кого лечения интрадуральных ЭМО провели M. Nambiar, B. Kavar [33]. Частота радикальных резекций, по их данным, составила 72,3%. Низкая степень преморбидной клинической стадии явилась самым значимым предиктором положительного результата при диспансерном наблюдении (ОШ=9,498, 95% ДИ 2,780-32,451; p<0,001). Авторы заключают, что хирургический исход зависит от преморбидной, предоперационной, постоперационной клинической стадии, степени радикальности резекции опухоли, локализации и гистологической стадии опухоли. Наше исследование подтверждает эти данные. Тем не менее мы не нашли достоверной связи между гистологической стадией и исходом заболевания.

Минимально инвазивная хирургия ЭМО имеет преимущества в виде уменьшения послеоперационных болей, ранней реабилитации и предотвращения ортопедической нестабильности позвоночника. R. Mannion и соавт. [29] высказывают опасения по поводу возможности безопасного и эффективного удаления опухоли при минидоступах. Сравнивая недостатки и преимущества миниинвазивных методов со стандартными, R. Mannion и соавт. [29] отмечают недостаточность минидоступа в 2 (15,4%) клинических случаях, в одном из которых потребовалась конверсия доступа. В этом случае у 1 (7,7%) пациента возникло послеоперационное осложнение в виде ликвореи и инфицирования, потребовавшее повторной операции. Подводя итоги исследования, R. Mannion и соавт. [29] сообщают о возможности эффективного и безопасного удаления ЭМО с использованием минимально инвазивных методов. Тем не менее исследователи не ставят на этом точку, оставляя вопрос о «плюсах и минусах» минимально инвазивного доступа открытым. Еще более критично делает комментарии A. Goel [21]. Он указывает на нерациональность использования высокотехнологичного оборудования ввиду его дороговизны, а также на возможное повреждение краев операционной раны при использовании тубулярных ретракторов. Не вызывает сомнений, что минидоступ затрудняет манипуляции, приводит к увеличению продолжительности вмешательства и риска осложнений.

По нашему мнению, существует необходимость баланса между объемом доступа и возможностью полного удаления опухоли. Ограничение костной резекции увеличивает риск повреждения нервных структур с усугублением неврологического дефицита. Мы считаем, что минимально инвазивная нейрохирургия должна в первую очередь быть минимально инвазивной для нервных структур. Так, многочисленными исследованиями [4, 9, 33, 42] доказано, что применение современных операционных технологий позволяет избежать ортопедическую нестабильность позвоночника, уменьшить объем операционной раны и снизить риск инфекционных осложнений, интенсивность послеоперационной боли, уменьшить объем интраоперационной кровопотери, снизить частоту рецидивов роста опухоли за счет использования принципа абляции и тотальной резекции опухоли.