Преимущества ИЦЗ ВА

ИЦЗ ВА — дешевая, практичная, легко применимая в рутинной нейрохирургической работе технология. Совпадение данных ИЦЗ ВА с результатами, полученными с помощью более дорогих и трудоемких методов исследования, достигает 90—100% при выполнении микрохирургического клипирования артериальных аневризм и наложении байпасов [6—8]. Выполнение дигитальной субтракционной ангиографии даже при наличии команды с большим опытом требует затрат времени не менее 20 мин. Это превышает лимит времени до развития церебральной ишемии. Поэтому переустановка клипсы при использовании дигитальной субтракционной ангиографии сопровождается 33% риском развития инсульта [5]. При использовании ИЦЗ ВА нет необходимости прерывать операцию и смещать микроскоп. Буквально в течение 2 мин после введения красителя хирург может получить четкое изображение сосудов и принять решение о переустановке клипса на шейке аневризмы в случае возникновения технических проблем.

Процент неполного клипирования шейки аневризмы, по данным литературы [9—11], в недавнем прошлом достигал 4—19%, а непреднамеренное выключение несущего сосуда и перфорантов — 0,3—12%. ИЦЗ ВА позволяет своевременно обнаружить и исправить подобное техническое осложнение [3, 7].

ИЦЗ ВА достоверно подтверждает правильность наложения клипса на шейку аневризмы и ее полное выключение (рис. 1, 2). Наш опыт и данные литературы позволяют заключить, что при проведении клипирования аневризм ИЦЗ ВА дает возможность хирургу увидеть только то, что находится в поле зрения микроскопа. Если шейка аневризмы закрыта сгустком крови, ватником или мозговой тканью, она не будет различима. При наличии толстой стенки аневризмы возможно ослабление сигнала флуоресценции, что затрудняет идентификацию резидуального заполнения аневризматического мешка [3, 12]. Повторные введения красителя в течение короткого времени могут привести к ложноположительным результатам. Надо помнить о возможности ретроградного заполнения ветвей дистальнее аневризмы [8]. Наш опыт показывает, что после ИЦЗ ВА перед клипированием шейки аневризмы и контрольной ИЦЗ ВА должно пройти не менее 5 мин. За это время происходит полная элиминация флуоресцена из аневризматического мешка током крови. Это позволяет избежать ложного заполнения аневризматического мешка при контрольной ИЦЗ ВА после клипирования шейки аневризмы.

При проведении ИЦЗ ВА постобработка изображений в микроскопе с получением цветовых карт (см. рис. 1, б) и построением графиков интенсивности (см. рис. 1, в) существенно облегчает определение полноты клипирования шейки аневризмы. Цветовые карты визуализируют время максимального пика относительной концентрации индоцианина в каждом участке сосуда. График интенсивности показывает изменение этой концентрации во времени в зоне интереса вместе с пульсовой волной. Кривая флуоресцентной интенсивности аневризмы до ее окклюзии имеет похожий вид, что и несущий сосуд. После клипирования и повторного введения красителя менее чем через 5 мин цветовая карта может визуализировать флуоресценцию внутри аневризмы, так как клипирование выполнено до момента выведения индоцианина зеленого из организма (см. рис. 1, б). Однако график интенсивности показывает, что пик флуоресценции от аневризмы исчезает, а кривая становится горизонтальной. Это доказывает полную облитерацию аневризмы (см. рис. 1, в, красный график). В случае неполного закрытия аневризмы и наличия остаточного кровотока по ней пик флуоресценции в аневризме уменьшается, но не исчезает полностью.

Возможности и ограничения ИЦЗ ВА

При хирургии АВМ ИЦЗ ВА дает хорошую визуализацию артериовенозного шунта, питающих артерий и дренирующих вен на поверхности мозга и даже при глубинно расположенных мальформациях при хорошо раскрытой сильвиевой щели (рис. 3). Следует подчеркнуть, что данная технология позволяет достаточно надежно идентифицировать остаточные узлы мальформации [8, 13]. По нашему мнению, это становится особенно актуально при удалении мальформаций после их эмболизации клеевыми и не клеевыми материалами (рис. 4). Однако есть ограничения визуализации при удалении глубинных мальформаций в узком раневом коридоре [14]. Построение цветной карты дает возможность хирургу идентифицировать питающие сосуды и облегчить удаление АВМ. Построение графических диаграмм интенсивности позволяет отличить питающие артерии от артеризованных вен. С помощью этой опции важную дополнительную информацию можно получить при клипировании шейки артериальной аневризмы (см. рис. 1).

При наложении экстра-, интракраниального анастомоза (рис. 5) ИЦЗ ВА позволяет четко визуализировать проходимость созданного байпаса [8, 15]. Процент проходимости микроанастомозов нередко был менее 90%, с использованием ИЦЗ ВА он достиг 100% [16, 17]. Однако прямой просмотр видеозаписи после введения индоцианина зеленого не позволяет определить направление течения крови. Для этого приходится использовать допплеросонографию [8].

В случае использования метода при эндартерэктомии можно получить надежные данные о послеоперационной проходимости внутренней сонной артерии [18]. Однако идентификация стеноза до артериотомии ненадежна из-за интенсивного свечения кальцифицированной ткани и толщины стенки сосуда.