Список сокращений
ПДС - позвоночно-двигательный сегмент
ODI (Oswestry Disability Index) - специфический опросник качества жизни пациентов с хроническими и рецидивирующими болями в спине (чем больше значение, тем ниже качество жизни)
PSO (Pedicle Subtraction Osteotomy) - клиновидная остеотомия тела позвонка вместе с ножками для коррекции баланса позвоночника
SF-36 (The Short Form-36) - неспецифический опросник качества жизни пациента
SRS-24 (Scoliosis Research Society) - специфический опросник удовлетворенности пациента результатами лечения деформации позвоночника (чем больше значение, тем лучше результат)
VAS (Visual Analogue Scale) - визуальная аналоговая шкала интенсивности болевого синдрома (чем больше значение, тем интенсивнее болевой синдром)
70 лет - средняя продолжительность жизни, зарегистрированная в 2012 г. По оценкам ВОЗ, население мира в возрасте 60 лет и старше насчитывали в 2000 г. 600 млн человек, что почти в 3 раза превышало численность этой возрастной группы в 1950 г. (205 млн). В 2009 г. она превысила 737 млн, а к 2050 г. составит более 2 млрд человек, еще раз утроившись за 50 лет. В России в 2012 г. было 18,6% населения (26,6 млн человек) старше 60 лет [1].
На сегодняшний день тенденция такова, что даже в пожилом возрасте люди стремятся сохранить прежний активный образ жизни: вести профессиональную деятельность, путешествовать, заниматься спортом. Одним из препятствий на пути к социально активному поведению является инвалидизирующая патология позвоночника, вызванная дегенеративно-дистрофическим процессом, который может приводить к развитию деформации позвоночника, вследствие асимметричной дегенерации межпозвоночных дисков, фасеточных суставов [2].
Деформация позвоночника - распространенная проблема среди пожилых, и с увеличением среднего возраста населения ее распространенность соответственно растет. По данным разных авторов [3, 4], частота деформаций позвоночника колеблется от 2 до 68% среди популяции людей старше 60 лет.
Основная причина появления болевого синдрома в спине у пожилых пациентов с деформацией позвоночника - нарушение сагиттального баланса. В решении проблемы нарушения сагиттального баланса следует учитывать позвоночно-тазовые соотношения [5, 6], для оценки которых используются рентгенограммы в полный рост (рис. 1).
Тазовый угол (PI) - между линией, соединяющей центр верхней замыкательной пластинки S1 позвонка и центр головки бедра (либо середина линии между центрами головок бедренной кости), и перпендикуляром из центра верхней замыкательной пластинки S1 позвонка.
Наклон таза к вертикали (PT) - угол между линией, соединяющей центр верхней замыкательной пластинки S1 позвонка и центр головки бедра (либо середина линии между центрами головок бедренной кости), и вертикальной линией.
Наклон крестца к горизонтали (SS) - угол между линией, параллельной верхней замыкательной пластинки S1 позвонка, и горизонтальной линией.
Поясничный лордоз (LL) - угол Кобба между верхними замыкательными пластинками Th12 и S1 позвонков.
Грудной кифоз (TK) - угол Кобба между верхними замыкательными пластинками Th5 и Th12 позвонков.
Вертикальная сагиттальная ось (SVA) - отвес из середины тела C7 позвонка. Расстояние от этой оси до заднего верхнего угла S1 позвонка - величина отклонения сагиттального баланса.
В своей работе F. Schwab и соавт. [7] показали, что существует корреляция между выраженностью болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (VAS) и степенью деформации позвоночника. Чем сильнее искривление, тем интенсивнее боль. Позднее данная тема получила развитие: авторы пришли к заключению, что пациенты с деформацией позвоночника имеют качество жизни хуже по всем 8 оценкам шкалы SF-36, чем в среднем население США старше 55 лет [8]. С. Baldus и соавт. [9, 10] получили убедительные данные о снижении активности и качества жизни по опроснику для оценки качества жизни и удовлетворенности пациентов результатами хирургической коррекции SRS-24 у пациентов с идиопатическим сколиозом и сколиозом de novo (дегенеративным сколиозом). При этом чем старше группы больных, тем сильнее выражены различия. При делении по половому признаку женщины показали в среднем результаты хуже, чем мужчины. J. Mac-Thiong и соавт. [11] также связали качество жизни с изменением сагиттального баланса позвоночника. Отклонение перпендикуляра из C7 позвонка относительно заднего края верхней замыкательной пластинки S1 позвонка на телерентгенограммах в полный рост и/или смещение центра тяжести при стабилографии на 6 см относятся к факторам инвалидизации пациентов по индексу нарушения жизнедеятельности Oswestry (ODI). При лечении пожилых пациентов с деформациями позвоночника часто не учитывается ортопедическая составляющая, в то время как восстановление баланса позвоночника - важное условие благоприятного исхода лечения.
Материал и методы
Проспективно мы изучили 58 больных, лечившихся в РНИИТО им. Р.Р. Вредена в период с 2007 по 2010 г. В исследование вошли пациенты старше 60 лет, с деформацией позвоночника (сагиттальные модификаторы II степени (+) и выше по классификации SRS-Schwab [12]), корешковыми синдромами и болью в спине (табл. 1).
Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от выполненного типа операции: 1-я группа - 28 пациентов, которым выполнена только медиальная фораминотомия на уровнях, где была выявлена компрессия нервных структур; 2-я - 30 пациентов, им выполнена декомпрессивная операция в сочетании с восстановлением сагиттального и фронтального баланса. Для коррекции баланса позвоночника во 2-й группе использовали многоуровневую остеотомию Smith-Petersen (резекция суставных и части остистых отростков в позвоночно-двигательном сегменте - ПДС) при пологих деформациях и угловую остеотомию ножек позвонка (PSO) - при выраженных деформациях. Остеотомию сочетали с фиксацией транспедикулярными системами. Длина фиксации зависела от протяженности деформации и степени нарушения баланса позвоночника. Стандартной опцией при коррекции сагиттального баланса является фиксация всего поясничного лордоза. Однако если нейтральный позвонок (позвонок без ротации) находился выше Th10, использовали протяженную инструментализацию от пояснично-крестцового отдела до уровня Th3-Th4. Артродез сегмента L5-S1 в сочетании с фиксацией в подвздошные кости проводили в случае дегенеративного изменения сегмента L5-S1, либо при длинной фиксации (от пояснично-крестцового отдела до верхнегрудного отдела), либо при PT больше 30°.
До операции все пациенты были обследованы по общему алгоритму, включающему общеклинический и неврологический осмотры, рентгенологическое обследование с измерением деформации позвоночника по Коббу, с оценкой позвоночно-тазовых соотношений и величины сагиттального дисбаланса на телерентгенограммах.
Оценка результатов лечения осуществлялась по шкалам VAS, ODI, SRS-24. Опрос проводился перед операцией по всем параметрам. Через 10 дней после операции проводили оценку по шкале VAS. Далее оценка всех трех шкал проводилась через 3, 6 мес, через 1, 2 года, 5 лет. Пациентам 2-й группы после операции повторно выполняли телерентгенографию для оценки степени коррекции деформации.
Для статистической обработки использовали t-тест Стьюдента для независимых групп. Значение параметра p<0,05 считали статистически значимым.
Результаты
Средний возраст пациентов составил 67 лет. У 81% из них была избыточная масса тела. До операции между двумя группами не было различий за исключением показателей (см. рис. 1) наклона таза (PI), и наклона крестца (SS), которые были меньше во 2-й группе, однако различия не были статистически достоверными (p>0,05). После операции удовлетворительные показатели сагиттального баланса (разница между PI и LL в пределах 10°, SVA≤4 см, PI≤20°) были зафиксированы у 72% пациентов.
Показатели качества жизни до и после операции в динамике представлены в табл. 2.
В обеих группах наблюдалась положительная динамика относительно болевого синдрома: В 1-й группе - 3,7±2,4 балла, во 2-й группе - 4,3±2,1 балла, без статистической разницы между ними (p=0,168). Показатели по шкалам ODI и SRS-24 после операции не оценивались.
Через 3 мес после операции 1-я группа имела результаты по шкале VAS (2,8±3,3 балла) и по шкале ODI (41,8±11,4%) лучше, чем 2-я группа - (4,1±2,7 балла) и (52,1±12,7%) соответственно, причем по ODI различия были статистически значимые (p=0,031). По шкале SRS-24 через 3 мес результаты значимо не отличались. При обследовании через 6 мес обе группы имели уже сопоставимые параметры оценки качества жизни. Однако через один год в 1-й группе отметилась отрицательная динамика по сравнению с обследованием через 6 мес: по VAS - 3,4±2,3 балла, ODI - 39,2±10%, SRS-24 - 74,7±6,7 балла. Средние значения в 1-й группе через год после операции были хуже, чем во 2-й группе. Через 2 года между 1-й и 2-й группами имелись достоверные различия относительно болевого синдрома: по шкале VAS - 5,9±2,1 балла против 3,1±1,4 балла и по шкале SRS-24 - 45,1±7,8 балла против 70,5±9,2 балла. Через 5 лет статистически значимая разница была между двумя группами по всем оцениваемым параметрам.
Обсуждение
На современном этапе развития хирургии позвоночника результаты лечения оцениваются в большей степени самими пациентами. Значимым становится субъективное восприятие пациентом болевого синдрома и неврологического дефицита, которое зависит от приспособленности к нарушению привычного образа жизни. Таким образом, оценка результатов оперативного лечения сместилась в пользу опросников качества жизни [13-15].
Известно, что сколиотическая деформация у взрослых более 15° связана со значительными изменениями в сагиттальном балансе. Изменения в сагиттальной плоскости коррелируют с болевым синдромом и степенью инвалидизации, в то время как величина деформации во фронтальной плоскости влияет на ощущение боли незначительно [16]. Пороговые значения изменения сагиттального баланса для тяжелой степени инвалидности (ODI>40): PT - 22° и более, SVA - 47 мм и более, разница между PI и LL - 11° и более [17]. К. Fu и соавт. [18] установили, что для пациентов старше 60 лет выбор в пользу оперативной тактики лечения определялся нарушением сагиттального баланса и связанной с этим инвалидизацией.
В нашем исследовании было проанализировано, каким образом деформация и нестабильность в позвоночнике влияют на качество жизни пациентов старше 60 лет, подвергшихся двум разным типам оперативного лечения. Перед операцией пациенты имели сопоставимые параметры по шкалам VAS, ODI и SRS-24. В обеих группах выявлялось стойкое нарушение работоспособности, хотя доказано, что даже плохие дооперационные показатели на исход лечения не влияют [19]. В послеоперационном периоде все пациенты отмечали уменьшение болевого синдрома.
Изолированные декомпрессивные операции без коррекции деформации в 1-й группе в отдаленном периоде показали результаты хуже, чем у пациентов со скорректированным балансом позвоночника во 2-й группе. Деформация без коррекции отрицательно влияет на результаты в послеоперационном периоде [20]. С другой стороны, К. Fujii и соавт. [21] отметили, что при умеренной степени деформации изолированная декомпрессия на поясничном отделе приводит к улучшению показателей баланса позвоночника. Другие исследования [22, 23] показали, что через 2 года после операции последствия не имеют различий, зависящих от того, проводилась ли коррекция деформации со стабилизацией или нет. Согласно представлениям P. Mummaneni и соавт. [24], декомпрессивным операциям без коррекции баланса позвоночника могут быть подвергнуты только те пациенты, у которых: деформация не является ригидной; разница между PI и LL менее 10°; SVA<6 см; PI<25°; латеролистез позвонков минимален (<6 мм), сколиоз <20°; гиперкифоз отсутствует (>40°). В нашем исследовании в 1-й группе после оперативного лечения пациенты испытывали облегчение болевого синдрома и улучшение качества жизни, которое длилось до года. В последующем в данной группе отмечалось прогрессивное ухудшение всех показателей (рис. 2, 3, 4).
По результатам наших наблюдений, изолированная декомпрессия в отдаленном периоде (5 лет) приводит к прогрессированию нестабильности в ПДС, декомпенсации клинической симптоматики в виде рецидива болевого синдрома, что согласуется с данными зарубежных исследований. После метаанализа 49 статей и результатов лечения 3299 пациентов S. Yadla и соавт. [25] заключили, что операции, направленные на коррекцию деформации позвоночника, существенно улучшают качество жизни пациентов.
Нерешенным вопросом остается исход оперативного лечения на позвоночнике с точки зрения соотношения между улучшением качества жизни пациентов после операции, частотой осложнений и степенью хирургической агрессии. С увеличением степени инструментализации растет и число послеоперационных осложнений. В клиниках США с 2002 по 2007 г. частота выполнения фиксации на нескольких уровнях у пациентов старше 65 лет возросла в 15 раз. При этом число различных серьезных осложнений возросло более чем в 2 раза. Частота повторных госпитализаций увеличилась с 7,8 до 13%. В такой ситуации стоимость лечения пациентов выросла более чем в 3 раза [26]. В то же время, несмотря на возможные риски, хирургическая операция с коррекцией деформации, восстановлением сагиттального баланса имеет социальную ценность в связи с улучшением качества жизни, возвращением функциональной автономии и снижением расходов, связанных с финансированием инвалидов [27].
Заключение
Оценка качества жизни в отдаленном периоде после операции важна для определения показаний к оперативному лечению. При выборе типа хирургического лечения для больного с дегенеративным сколиозом следует ориентироваться на тот возможный результат, который будет получен в результате операции. Изолированные декомпрессивные операции показывают хорошие результаты в ближайшем периоде с последующим ухудшением состояния. Декомпрессия совместно со стабилизацией позвоночника, коррекцией сагиттального и фронтального дисбаланса более травматична, но при этом более результативна. Восстановление баланса позвоночника является важным условием положительного результата оперативного лечения в отдаленных сроках.
Конфликт интересов отсутствует.
Комментарий
Актуальность проблемы лечения деформаций позвоночника неоспорима ввиду высокой распространенности различных форм заболевания в популяции, в особенности у пациентов старшей возрастной группы. Кроме этого, динамично развивающееся направление медицины в целом и хирургии позвоночника в частности, позволяющее специалистам проводить масштабные исследования на больших группах пациентов, приводит к ежегодному росту интереса к данной проблеме в профессиональных кругах.
Последнее десятилетие характеризуется активным поиском закономерностей развития деформации позвоночника и путей ее предотвращения. Первостепенное значение в поиске подобных закономерностей уделяется изучению патогенетической роли параметров позвоночно-тазового и сагиттального баланса в развитии дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника, которые в свою очередь имеют неоспоримую связь с возрастом. В ходе проведенных исследований рядом авторов у пациентов с дегенеративным стенозом позвоночного канала поясничного отдела позвоночника подтверждено наличие взаимосвязи степени дегенеративных изменений и возраста с величиной параметров позвоночно-тазового и сагиттального баланса. Кроме того, у пациентов старшей возрастной группы при наличии подобных изменений качество жизни страдает несоизмеримо больше, нежели в более молодых возрастных группах. Этот факт, несомненно, подтверждает актуальность представленной работы, в которой проводится оценка качества жизни пожилых пациентов с деформацией позвоночника после хирургического лечения.
В представленной на рецензию работе проведен проспективный анализ 58 пациентов с деформацией позвоночника, которым проводилось хирургическое лечение на базе РНИИТО им. Р.Р. Вредена. Следует отметить структурированный план отбора, обследования и анализа по шкале боли и опросникам пациентов, включенных в исследование. Пациенты были разделены на две группы по видам хирургического вмешательства. В одной группе пациентам проводились декомпрессивные операции, направленные на решение локальных лечебно-тактических задач без активного восстановления сагиттального баланса. В другой группе пациенты подвергались радикальному хирургическому лечению, преследующему задачи по декомпрессии нервных структур и восстановлению сагиттального и фронтального баланса позвоночника. Для оценки результатов (в том числе отдаленных, представляющих наибольший интерес) лечения авторами были выбраны и использовались традиционные интернациональные шкалы и опросники, определяющие сегодняшние тенденции в оценке эффективности лечения и качества жизни у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению. Это особенно актуально в сфере построения принципов оказания хирургической помощи пожилым пациентам с дегенеративными изменениями позвоночника.
Важно понимать, что предотвращение развития нарушений статики и сагиттального баланса у пациентов в послеоперационном периоде стало на сегодня одним из приоритетных направлений практической медицины. Минимизация ошибок, связанных с техническим аспектом хирургического вмешательства, - одна из важных задач, успешное решение которой положительно влияет на исходы.
Не менее важным аспектом представленного исследования являются отмеченные авторами общепринятые в мировом хирургическом сообществе тенденции, направленные на минимизацию травматичности хирургических вмешательств, и их корреляция с отдаленными исходами хирургического лечения. Следовательно, и вопрос о предпочтительной степени радикальности хирургического вмешательства на сегодняшний день остается открытым.
В этой связи представляют значимый научный и клинический интерес полученные результаты, свидетельствующие о лучшем исходе лечения в раннем послеоперационном периоде у пациентов с выраженной деформацией после менее травматичной хирургии, в сравнении с группой - после радикального хирургического вмешательства. Изменения при оценке исходов в отдаленном периоде - диаметрально противоположные. Однако при умеренно выраженной деформации выбор менее травматичного хирургического метода представляется оправданным. Полученные авторами результаты коррелируют с данными литературы, что подтверждает научную значимость проведенного исследования.
Кроме того, крайне интересной представляется оценка качества жизни и социальной адаптации пациентов старше 60 лет после хирургического лечения, с развившимися изменениями, но для более определенной картины требуется дополнительное, подробное исследование с применением оптимальных инструментов оценки.
Таким образом, на сегодняшний день вопрос о выборе варианта хирургического лечения пациентов с деформацией позвоночника лежит в плоскости ожидаемой оценки качества жизни пациента в отдаленном периоде, оценки выраженности дегенеративных и сколиотических изменений позвоночника. Кроме того, следует уделять особое внимание изменениям сагиттального и фронтального баланса, оказывающего прямое влияние на клинические проявления и характер течения дегенеративного заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста после проведения различных видов оперативных вмешательств. Следует признать, что вопрос о выборе варианта хирургического лечения пациентов с дегенеративным сколиозом остается открытым и требует проведения масштабных исследований. Будущие результаты помогут в формировании тактики хирургического лечения пациентов с различными формами дегенеративных и сколиотических изменений позвоночника.
Представленный материал позволяет определить цель и задачи предстоящих исследований, которые будут иметь существенное значение для повышения качества оказываемой хирургической помощи.
Н.А. Коновалов, Д.С. Асютин (Москва)