Эпидемиология

В структуре общей онкологической заболеваемости злокачественные опухоли головы и шеи составляют 5% всех ежегодных смертей от рака в США. Эти злокачественные опухоли входят в список пяти самых встречаемых опухолей у мужчин во всем мире и занимают 6-7-е место по распространенности среди всех злокачественных новообразований [1]. По данным литературы, при адекватном комплексном лечении 5-летняя выживаемость больных с раком головы и шеи составляет 80%. Средний возраст при диагностировании плоскоклеточного рака головы и шеи составляет примерно 60 лет, однако частота заболевания людей среднего возраста (моложе 45 лет) начинает возрастать, что, вероятно, связано с распространением вируса папилломы человека (ВПЧ) [2].

Публикации, посвященные опухолям головы и шеи, распространяющимся на основание черепа, малочисленны [3]. Следует отметить, что опухоли основания черепа многообразны по морфологической структуре и локализации. Чаще всего встречаются эпителиальные раки, исходящие из околоносовых пазух, при этом их трудно дифференцировать с опухолями верхних отделов носоглотки. Морфологически эти новообразования могут быть очень близки, но между ними имеются принципиальные различия в лечении и исходах заболевания. Кроме того, в области головы и шеи могут встречаться опухоли, исходящие из костной и хрящевой ткани. Как правило, эти опухоли злокачественны и способны к метастазированию.

Опухоли могут проникать интракраниально, разрушая кости основания черепа или распространяясь через естественные отверстия (периневрально), поражая несколько анатомических зон, при этом нередко страдают функционально важные структуры основания черепа. Распространение опухоли на наружное основание, область подвисочной и крылонебной ямок, глазницу в сочетании с интракраниальным ростом требует согласованных действий онкологов и нейрохирургов, а также радиологов и химиотерапевтов [4].

Среди всех злокачественных опухолей, поражающих основание черепа, примерно половина имеет эпителиальную природу и поражает передние отделы основания черепа [5]. Подавляющее большинство этих опухолей развиваются из слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

Злокачественные опухоли околоносовых пазух, поражающие основание черепа, составляют 0,2% от всех злокачественных опухолей и 3-5% от злокачественных новообразований, поражающих верхние дыхательные пути. Наиболее частым источником этих опухолей является верхнечелюстная пазуха и слизистая оболочка полости носа. Чаще всего они возникают на шестой декаде жизни, и у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. По последним данным, у мужчин наблюдается рост заболеваемости [6], который, помимо ВПЧ, обусловлен другими канцерогенными факторами. Так, формальдегид достоверно повышает риск развития плоскоклеточного рака и аденокарциномы. Иприт, асбест, никель и радий вызывают развитие плоскоклеточного рака, а древесная пыль и работы с кожей предрасполагают к развитию аденокарциномы [7]. Доказанным является влияние ВПЧ на малигнизацию процесса при инвертированной папилломе и плоскоклеточном раке [8]. Известно также, что ВПЧ-индуцированный плоскоклеточный рак околоносовых пазух имеет лучший прогноз по сравнению с другими формами [9].

В России по состоянию на 2012 г. заболеваемость злокачественными опухолями полости носа, околоносовых пазух, носоглотки и среднего уха составляет 0,54% от всех впервые выявленных злокачественных опухолей. Заболеваемость мужчин в 2 раза превышает заболеваемость женщин, общая заболеваемость составляет 0,66 случая на 100 000 населения, значительно превышая общемировой уровень (0,44 на 100 000) [10].

В 46% случаев источником опухолей является полость носа, в 33% - верхнечелюстная пазуха, другие локализации составляют 20%. Самые распространенные гистологические варианты: плоскоклеточный рак - 42%; неходжкинская В-клеточная лимфома - 11%; аденокарцинома - 10%. При исходном росте опухоли в полости носа быстрое появление симптомов обструкции дыхательных путей позволяет раньше установить диагноз, что отражается в статистике распределения по классификации TNM. Так, встречаемость T1 и Т4 опухолей полости носа составляет 44,9 и 22,5% соответственно. Опухоли околоносовых пазух длительно растут бессимптомно, поэтому чаще обнаруживаются на поздних стадиях: встречаемость T1 и Т4 опухолей околоносовых пазух составляет 10 и 55% соответственно. Та же закономерность прослеживается и в отношении стадий заболевания: опухоли полости носа IV стадии составляют 21%, в то время как опухоли IV стадии околоносовых пазух составляют в среднем 52%. При установлении диагноза опухоль часто не имеет регионарных и отдаленных метастазов. Так, регионарное метастазирование отмечается в среднем в 20% случаев, а отдаленное - лишь в 10%. Общая 5-летняя выживаемость на фоне комплексного лечения при злокачественных опухолях полости носа и околоносовых пазух составляет 55,8%. Она выше при опухолях полости носа (68%), чем при опухолях околоносовых пазух (от 42 до 48%). Наиболее благоприятным гистологическим вариантом с точки зрения общей 5-летней выживаемости среди наиболее распространенных эпителиальных опухолей является аденокарцинома (63,7%), затем следуют плоскоклеточный рак (53%) и все остальные эпителиальные опухоли (37,8%) [11].

В настоящее время, по данным Национального института здоровья США, проводится более 900 активных клинических исследований по злокачественным новообразованиям указанной локализации, однако какого-то однозначного алгоритма диагностики и лечения не разработано, например, больные раком основной пазухи из подавляющего большинства таких исследований исключаются.

В нашей стране также нет единых подходов к лечению данной патологии, объем и качество медицинской помощи во многом зависят от принятых правил в клинике, где больной получает лечение. Традиционно больные с выраженным интрадуральным распространением процесса и наличием признаков внутричерепной гипертензии считаются неоперабельными и направляются на паллиативную терапию, учет больных с данной патологией не ведется. Несмотря на современное развитие информационных технологий, следует указать на отсутствие сайта, посвященного данной проблеме, для информирования, обучения, общения между специалистами и квалифицированных ответов на вопросы пациентов.

В период с 2000 по 2015 г. в России было выполнено 9 научных исследований по данной проблеме: 3 исследования - в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко [12-14]; 2 работы - в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина (Москва) [15, 16]; по одной работе в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (Санкт-Петербург) [17], Северном государственном медицинском университете (Архангельск) [18], Медицинском радиологическом научном центре РАМН (Обнинск) [19], Институте повышения квалификации ФМБА (Москва) [20].

В этих работах были затронуты преимущественно хирургические аспекты лечения больных со злокачественными опухолями основания черепа, а также вопросы химиотерапии и лучевой терапии опухолей без интракраниального роста.

Нозологические формы первичных злокачественных опухолей, поражающих основание черепа

Первичные злокачественные опухоли, поражающие основание черепа (ПЗООЧ), являются гетерогенной группой опухолей, что обусловлено широким разнообразием тканей, локализующихся в этой анатомически сложной области. При интракраниальной инвазии опухоли пациенту необходима, в дополнение к онкологической, нейрохирургическая помощь, которая в ряде случаев носит экстренный характер при наличии признаков внутричерепной гипертензии и вклинения. Переход в плоскоклеточную форму рака органов головы и шеи является финальной точкой процесса изменения тканей эпителия из нормального состояния в гиперплазию, дисплазию, карциному in situ и, наконец, инвазивную карциному [21]. Появляющиеся частичные повреждения хромосом ассоциированы с различными стадиями развития опухоли. Основные генетические изменения, включая потерю гетерозиготности определенных хромосом (3p14, 9p21, 17p13, 8p, 11q, 13q, 14Q, 6р, 4q27 и 10q23) и увеличение экспрессии, удаление, усиление регулирования или снижение регулирования некоторых онкогенов или опухолевых супрессоров, в том числе рецептора эндотелиального фактора роста (EGFR), р53, Rb, p65, циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2), р16, циклина D1 и фосфатазы, гомолога ангиотензина (PTEN), являются характерными для каждой из патологических стадий данного заболевания [21].

Основные гистологические группы первичных синоназальных злокачественных опухолей отличаются выраженным разнообразием и описаны в классификации ВОЗ [22].

1. Эпителиальные опухоли

• Плоскоклеточный рак (карцинома)

• Аденокарцинома

• Опухоли слюнных желез

• Синоназальная недифференцированная карцинома (sinonasalis undifferent carcinoma, SNUC)

2. Нейроэктодермальные опухоли

• Эстезионейробластома

• Меланома

3. Нейроэндокринные опухоли

• Синоназальная нейроэндокринная карцинома (sinonasalis neuroendocrine carcinoma - SNEC)

4. Злокачественные опухоли нервов

• Злокачественная опухоль оболочки периферического нерва

5. Костные и хондроидные саркомы

6. Мягкотканные саркомы

7. Гематогенные и лимфогенные опухоли

8. Герминативноклеточные опухоли

Клиника онкологического процесса в области основания черепа

Идентификация и адекватная стратегия в отношении ПЗООЧ - важные аспекты, которые оказывают основное влияние на исходы заболевания, в частности на показатели выживаемости [23]. Так как стадия (степень) болезни является самым важным прогностическим фактором в лечении рака основания черепа, ранняя идентификация и соответственно лечение небольших опухолей на начальных стадиях коррелируют с лучшим прогнозом выживания. Неврологическая симптоматика обусловлена топографическим расположением опухоли основания черепа и в основном проявляется синдромами поражения I-VI черепных нервов.

H. Greenberg и соавт. [24] выделили несколько синдромов в соответствии с клинико-неврологической симптоматикой. Так, прорастание опухоли в глазницу клинически проявляется орбитальным синдромом [25], при расположении опухоли в средней черепной ямке - селлярным, параселлярным синдромами, синдромами поражения пирамиды височной кости и гассерова узла. Кроме этого, происходит прорастание опухоли в полость носа и околоносовые пазухи. Злокачественные опухоли, растущие из слизистой оболочки полости носа, вызывают длительную одностороннюю заложенность носа, дисфонию, эпизоды носовых кровотечений. Локальные цефалгия, нарушение функции первичных обонятельных структур (гипо- или аносмия) также характерны для данных опухолей. Хронический односторонний серозный средний отит может быть следствием злокачественной опухоли носоглотки, блокирующей евстахиеву трубу. Опухоли, поражающие верхнечелюстную пазуху, могут проявляться потерей зубов и тризмом. Опухоли, растущие из слизистой оболочки околоносовых пазух, вызывают симптоматику, схожую с хроническим синуситом. При прорастании опухоли в глазницу могут появляться диплопия, птоз, экзофтальм, глазодвигательные нарушения. При поражении слезного аппарата возникают сухость склер и трофические нарушения глаза. При компрессии зрительного нерва в его канале возникает снижение остроты зрения и выпадение полей зрения [26]. При распространении опухоли в область верхней глазничной щели и передние отделы кавернозного синуса возникают гипестезия лица и глазодвигательные нарушения. При разрушении основания передней черепной ямки и инвазии в основание лобных долей возникают когнитивно-мнестические нарушения, личностные расстройства, признаки внутричерепной гипертензии [27, 28].

При КТ и эндоскопическом осмотре полости носа могут быть выявлены односторонние полиповидные образования. Такие больные наблюдаются долгое время у отоларингологов, стоматологов и офтальмологов, пока затяжной характер заболевания или появление неврологических симптомов не потребуют выполнения КТ, МРТ и консультации нейрохирурга и онколога. Раннее выполнение аксиальной КТ и эндоскопическая трансназальная биопсия образования, подозрительного на злокачественную опухоль, являются залогом ранней диагностики и успешного лечения ПЗООЧ. Быстрая прогрессия симптомов может указывать на злокачественный характер процесса. Наличие в анамнезе злокачественной опухоли других систем и органов позволяет определить возможный метастатический характер. В остальных случаях стоит заподозрить первичный характер опухоли. При дефиците массы тела и быстром его нарастании стоит заподозрить злокачественный характер процесса. Пальпация шейных, надключичных и подмышечных лимфоузлов может указать на наличие регионарного метастазирования [29].

Обследование пациентов

При подозрении на наличие опухоли после физикального осмотра больные направляются на МРТ и КТ головного мозга с контрастным усилением. Данные виды нейровизуализации позволяют определить наличие и распространенность опухолевого поражения, выявить признаки внутричерепной гипертензии и прорастания опухолью твердой мозговой оболочки и мозговой ткани, предположить гистологический диагноз и возможность эндоскопической биопсии.

Следующим этапом проводится гистологическая верификация процесса. Наличие доступной части опухоли в области нижнего и среднего носовых ходов позволяет провести биопсию под местным обезболиванием. При расположении опухоли в околоносовых пазухах, области верхнего носового хода, структурах решетчатой кости возникает необходимость в проведении биопсии под наркозом. Гистологический диагноз в некоторых ситуациях сразу указывает на первичный или метастатический характер опухоли. Так, эстезионейробластома является первичной злокачественной опухолью обонятельного эпителия, а нахождение в образцах клеток рака почки указывает на метастатический характер поражения. В других случаях, например при плоскоклеточном раке, первичный очаг может находиться как в месте взятия биопсии, так и иметь иную локализацию, располагаясь в других органах. В последнее время иммуногистохимическое исследование помогает определить первичный очаг.

Во всех случаях при подтверждении злокачественного характера опухоли показано онкологическое обследование для выявления первичного очага (при наличии) и поиска регионарных и отдаленных метастазов [16, 30, 31]. УЗИ лимфатических узлов шеи и надключичной области необходимо для определения стадии заболевания и выработки правильной тактики лечения. При обнаружении увеличенных лимфоузлов необходимо провести одномоментную биопсию под ультразвуковым наведением.

Необходимо отметить, что поиск регионарных метастазов является обязательным только в случае эпителиального характера злокачественной опухоли. Для костной или мягкотканной саркомы регионарное метастазирование нетипично и встречается крайне редко. В связи с этим обследование регионарных лимфоузлов у таких больных проводят только в случае их увеличения, выявленном при физикальном осмотре [31]. При обнаружении метастазов в лимфатических узлах шеи необходимо выполнение МРТ шеи с контрастом. В рамках определения отдаленных метастазов показано выполнение УЗИ внутренних органов и органов малого таза, а также КТ органов грудной клетки. Нужно отметить, что в случае костных и мягкотканных сарком обязательно лишь КТ легких, так как метастазирование в другие органы нехарактерно.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) всего тела с глюкозой является высокочувствительным и специфичным - до 90% методом выявления возможных метастазов в лимфатических узлах, костях скелета и внутренних органах и определения стадийности поражения. ПЭТ также способствует обнаружению скрытого локального первичного заболевания. В связи с высокой стоимостью и малой распространенностью метода в России в нашем алгоритме диагностики ПЭТ является опцией.

Таким образом, обследование при ПЗООЧ должно быть представлено как минимум следующими исследованиями:

• сбор анамнеза;

• физикальный осмотр;

• эндоскопическое ЛОР-обследование (если необходимо);

• МРТ и КТ головы с контрастом;

• стоматологическое обследование;

• УЗИ лимфатических узлов шеи и надключичного пространства;

• биопсия лимфатического узла, если он больше 3 см в диаметре;

• МРТ шеи, если выявлен метастаз в лимфатическом узле шеи;

• КТ органов грудной клетки;

• ПЭТ-КТ с глюкозой.

Принципы определения стадии передних отделов основания черепа

Первая классификация опухолей передних отделов основания черепа разделяла опухоли по отношению к линии Онгрена (от угла нижней челюсти к медиальному углу ипсилатерального глаза). Опухоли, располагавшиеся ниже этой линии, считались резектабельными [32].

Современные критерии стадийности по системе TNM для злокачественных опухолей, возникающих в верхних воздухоносных путях, околоносовых пазухах и слюнных железах, были разработаны Американским объединенным комитетом по раку (AJCC) [31]. Критерии регулярно пересматриваются и модифицируются. На сегодняшний день самой актуальной является 7-я версия TNM 2010 г. Группы стадий, используемые для рака головы и шеи, основаны на обозначениях: T (первичная опухоль), N (регионарный лимфоузел) и M (отдаленный метастаз).

Из-за изменений в росте, поведении и прогнозе рака головы и шеи, локализации и распространения существуют различия в критериях стадийности для каждой анатомической локализации и гистологической структуры, соответственно этому будет меняться тактика комплексного лечения.

Для опухолей, развивающихся из верхнечелюстной пазухи, полости носа и лабиринта решетчатых костей, предложены следующие принципы стадирования:

Первичная опухоль (T)

TX - первичная опухоль не может быть оценена.

T0 - нет признаков первичной опухоли.

Tis - рак in situ.

Верхнечелюстная пазуха

T1 - опухоль ограничена слизистой оболочкой без разрушения кости.

T2 - опухоль, вызывающая разрушение кости, с распространением в твердое небо и/или средний носовой ход за исключением распространения за пределы задней стенки верхнечелюстной пазухи и крыльев основной кости (рис. 1).

T3 - опухоль, поражающая любое из следующих образований: заднюю стенку верхнечелюстной пазухи, подкожные мягкие ткани, нижнюю или медиальную стенки глазницы, крыловидную ямку, лабиринт решетчатых костей (рис. 2).

T4a - умеренно местнораспространенная опухоль.

Опухоль поражает передний орбитальный комплекс, кожу щеки, крылья основной кости, подвисочную ямку, продырявленную пластинку, основную пазуху или лабиринт решетчатых костей.

T4b - выраженно местнораспространенная опухоль.

Опухоль, поражающая любое из следующих образований: крышу орбиты, твердую мозговую оболочку, мозговую ткань, среднюю черепную ямку, черепные нервы, кроме верхнечелюстного нерва, носоглотку или скат.

Полость носа и лабиринт решетчатой кости

T1 - односторонняя опухоль, ограниченная лабиринтом решетчатой кости с/без поражения костных структур.

T2 - опухоль, поражающая лабиринт решетчатой кости и полость носа с/без поражения костных структур.

T3 - опухоль поражает медиальную или нижнюю стенки глазницы, кожу щеки, крылья основной кости, верхнечелюстную пазуху, небо или продырявленную пластинку (рис. 3).

T4a - умеренно местнораспространенная опухоль. Опухоль, поражающая любое из следующих образований: передний орбитальный комплекс, кожу носа или щеки, переднюю черепную ямку, крылья основной кости, основную или верхнечелюстную пазухи.

T4b - выраженно местнораспространенная опухоль. Опухоль, поражающая любое из следующих образований: крышу орбиты, твердую мозговую оболочку, мозговую ткань, среднюю черепную ямку, черепные нервы, кроме верхнечелюстного нерва, носоглотку или скат (рис. 4).

Основные критерии для определения стадии по TNM для рака полости носа и околоносовых пазух

NX - регионарные лимфоузлы не могут быть оценены.

N0 - отсутствие признаков метастазов в регионарные лимфатические узлы.

N1 - метастаз в один ипсилатеральный лимфатический узел размером не более 3 см.

N2a - метастаз в один ипсилатеральный лимфатический узел размером более 3 см, но не более 6 см.

N2b - множественные метастазы в ипсилатеральные лимфоузлы не более 6 см.

N2c - двусторонние или контралатеральные множественные метастазы в лимфоузлы размером не более 6 см каждый.

N3 - метастаз в лимфатический узел размером более 6 см (рис. 5).

Отдаленные метастазы (M)

M0 - отдаленных метастазов не выявлено.

M1 - отдаленные метастазы обнаружены.

Заключение

Лечение больных с ПЗООЧ требует междисциплинарного подхода к лечению с участием онкологов-хирургов, занимающихся опухолями головы и шеи, ЛОР-хирургов, нейрохирургов, в некоторых случаях - челюстно-лицевых и пластических хирургов, а также рентгенологов, радиологов, химиотерапевтов. В мире нет четких рекомендаций по лечению этой специфической группы больных, однако представленные в настоящем обзоре данные, демонстрирующие относительно высокие показатели выживаемости, подчеркивают актуальность усилий по выработке алгоритмов комплексного лечения больных с ПЗООЧ. Разработка оптимальной методики обследования и комплексного лечения больных со злокачественными опухолями основания черепа должна улучшить результаты хирургического лечения (повысить его радикальность и уменьшить количество осложнений), а также улучшить исходы заболевания в целом, увеличив сроки безрецидивной выживаемости при комплексном лечении, позволит более широко внедрить различные методы лечения этих больных в нейрохирургическую практику и сократить время лечения и реабилитации, снизив показатели инвалидизации и улучшив функциональные исходы лечения.

Конфликт интересов отсутствует.