Обсуждение

Разобщенная, или осложненная гидроцефалия (loculated, или complex hydrocephalus) возникает при разделении желудочков головного мозга на отдельные камеры [7]. При этом в особую группу выделяется многоуровневая гидроцефалия (multiloculated, или multicompartmental hydrocephalus), при которой за счет септ формируются две и более изолированные полости. Наиболее частыми причинами такого разделения являются ВЖК или перенесенное воспаление [8].

Несмотря на наличие широкого арсенала доступных технологий, лечение разобщенных форм гидроцефалии является довольно сложной проблемой, и выбор метода операции до сих пор остается предметом для дискуссий. В отношении подобных пациентов мы предпочитаем проводить тактику эндоскопического вмешательства с последующей имплантацией шунта, нежели микрохирургическую фенестрацию или использование нескольких проксимальных катетеров и шунтирующих систем. Минусом шунтирующих операций является их недостаточная эффективность и высокая частота реопераций [5]. К дисфункциям могут приводить миграция катетера, образование рубцовых тканей или обструкция катетера стенками кисты при ее коллабировании. Кроме того, необходимость использования нескольких катетеров или шунтирующих систем также усложняет ситуацию.

С учетом грубого нарушения желудочковой анатомии одним из важных вспомогательных инструментов, позволяющим повысить эффективность и безопасность вмешательства, является безрамная навигация. При этом значительно облегчается интраоперационный поиск мишени для фенестрации при отсутствии естественных ориентиров [9, 10]. Обычно для фенестрации применяют следующие инструменты: микроножницы, щипцы, баллон-катетеры, монополярную коагуляцию, кончик катетера, лейкотом [11—13]. Однако сам по себе процесс вскрытия стенки кисты эндоскопическим инструментарием также может представлять определенные трудности. Поэтому другим важным инструментом, которым мы в последнее время регулярно пользуемся при лечении подобных пациентов, стал хирургический Nd-YAG-лазер.

Использование лазерного излучения в нейрохирургии преимущественно сконцентрировано на удалении опухолей головного мозга [14]. Нашли свое применение лазеры и в хирургии эпилепсии, а также при удалении липом спинного мозга. Еще одной из областей использования хирургических лазеров стали нейроэндоскопические вмешательства: эндоскопическая тривентрикулостомия (ЭТВС), фенестрация кист, коагуляция сосудистого сплетения, биопсия опухолей. Основные виды лазеров, к помощи которых прибегают в нейрохирургии, это неодимовый (Nd-YAG), аргоновый и диодный [15—17]. СО₂-лазером в нейроэндоскопии не пользуются из-за высокой абсорбции водой. При работе с неодимовым лазером, как правило, применяется контактный метод, так как при бесконтактном способе энергия излучения абсорбируется жидкой средой, приводя к широкому рассеиванию и возможному повреждению окружающих тканей [18]. Основной механизм абляции при использовании контактного способа обусловлен карбонизацией с последующей эффективной абсорбцией тепла и вапоризацией, что в итоге приводит к испарению тканей [19, 20].

Применение лазера при фенестрации множественных внутрижелудочковых кист оправдано по ряду факторов. Так, значительное преимущество лазерному излучению дает отсутствие необходимости прокалывать мембраны, что требуется при использовании стандартных нейроэндоскопических инструментов [21]. Натягивание перегородки при механическом давлении и последующее неконтролируемое проваливание острого инструмента при прорыве оболочки существенно увеличивает риск повреждения структур, находящихся за кистой [22, 23]. В таких случаях вапоризация небольшого участка мембраны и расширение отверстия баллоном позволяют лучше контролировать ситуацию. Это преимущество описано и при выполнении ЭТВС, когда для тупой перфорации плотного дна III желудочка требуется избыточное натягивание, приводящее к риску гипоталамических нарушений [16]. Способность перфорировать довольно плотные мембраны, в том числе при повторных вмешательствах, также является плюсом лазерного излучения.

Еще одно преимущество лазерного излучения заключается в способности резать мембраны, расположенные к эндоскопу под углом, существенно отличающимся от прямого, то есть в случаях, когда щипцы или ножницы соскальзывают со стенок кисты. Наверняка большинство нейрохирургов, выполняющих эндоскопические вмешательства, сталкивались с ситуацией, когда острые кончики ножниц раз за разом скользят по мембране, лишь смещая ее и не оставляя на ней следов. Решить такую задачу помогает смещение эндоскопа, если это позволяет точка доступа. При использовании же лазера фенестрировать и резать стенку кисты можно и из такой, неудобной для стандартных инструментов, позиции.

При небольших капиллярных кровотечениях хорошо заметен коагулирующий эффект лазерного излучения. Однако следует с осторожностью применять лазер вблизи более крупных сосудов, так как прожигание сосудистой стенки может привести к кровотечению, остановить которое будет затруднительно.

Еще одна характерная особенность данной методики заключается в отсутствии эффекта сморщивания. Сжимание мембран при работе электрокоагуляцией часто используется для съеживания и уменьшения размеров кист. Но возникающая при этом деформация или заваливание стенок может существенно осложнить последующую ориентацию в условиях и без того нарушенной анатомии. Лазер вызывает минимальную коллатеральную фотокоагуляцию и ретракцию краев перфорации [15], позволяя создавать отверстия в мембранах без их смещения. На фоне постоянной ирригации это обеспечивает сохранение формы кист и их взаиморасположения на протяжении вмешательства.

Таким образом, хирургический лазер является практически универсальным инструментом для нейроэндоскопии, который выполняет функции резания, перфорации и коагуляции. Благодаря этому большинство таких вмешательств может быть обеспечено одним только лазером. При этом отпадает необходимость в неоднократных сменах инструментов во время операции (коагуляционный электрод, щипцы, ножницы, катетер Фогарти), что ведет к экономии времени [16]. Еще одним важным фактором является снижение износа и поломки нейроэндоскопических инструментов. Так, при нагорании и ухудшении оптических свойств кончика световода он срезается на несколько миллиметров, после чего операция может быть продолжена. Учитывая длину оптоволокна, оно может использоваться десятки раз, что снижает затраты [18].

В приведенной нами группе пациентов осложнений, непосредственно связанных с использованием лазера, не отмечено. Во всех случаях выполнен запланированный объем вмешательства с положительным клиническим эффектом. Важным является то, что за время наблюдения не отмечено случаев облитерации созданных отверстий и рецидивов кист. Таким образом, приведенный в нашей статье материал демонстрирует безопасность и эффективность клинического применения лазерного излучения при лечении пациентов с многоуровневой гидроцефалией.

Однако эта технология не может быть рекомендована в качестве рутинной при нейроэндоскопических вмешательствах. Применение высокоэнергетического излучения, способного привести к повреждению жизненно важных структур, должно быть оправдано в каждой клинической ситуации. Необходимо также подчеркнуть обязательное наличие у хирурга достаточного опыта проведения эндоскопических операций с использованием стандартных инструментов. В опытных руках данная методика может быть хорошей опцией в лечении пациентов с многоуровневой гидроцефалией.