Введение

Гистиоцитоз — это группа заболеваний неясной этиологии, при которых нарушается метаболизм и происходит накопление в гистиоцитах продуктов нарушения обмена. При гистиоцитозе Розаи—Дорфмана (ГРД) накопление патологических веществ и пролиферация гистиоцитов происходят в шейных лимфатических узлах в 90% случаев [1—4]. Считается, что в возникновении ГРД играют роль вирус Epstein—Barr и вирус герпеса 6-го типа. Эта патология впервые описана в 1969 г. как гистиоцитоз синусов средостения с лимфаденопатией [5]. Клинические проявления болезни включали болезненные увеличенные лимфоузлы, лихорадку, снижение массы тела, анемию и поликлональную гипергаммаглобулинемию [5]. Гистиоцитарная пролиферация может локализовываться в полости орбит, веках, слезных железах, области головы и шеи, верхних отделах респираторного тракта, коже, костях, яичках и т.д. [2, 3, 6—12]. Экстранодулярные проявления ГРД отмечены в 43% случаев [13, 14]. Менее чем в 5% случаев проявления ГРД регистрируются в центральной нервной системе (ЦНС) и, как правило, сочетаются с поражением шейных лимфатических узлов [4, 7, 15, 16]. Менее 5% случаев заболевания представлено изолированным поражением ЦНС [3, 17—20]. В литературе описано 167 таких случаев [2, 5, 17, 21].

Средний возраст манифестации заболевания составляет 36,7 года (варьирует от 5 до 78 лет) [17]. В гендерном распределении превалируют мужчины (72%) [5].

Наиболее общие и частые начальные симптомы интракраниальной формы ГРД — головные боли и парез черепных нервов [5]. Реже встречаются нарушения эндокринной функции, утрата зрительной функции вследствие компрессии структур зрительного анализатора [5]. Заболевание может проявляться эпилептическими приступами [3]. Средний период катамнеза при наблюдении за пациентами составляет 2,3 года (2—11,5 года) [5].

Для интракраниальных очагов ГРД характерна локализация в парасагиттальной области и в основании черепа (кавернозный синус, петрокливальная область). Реже они выявляются на конвекситальной поверхности и в супраселлярной области. Широким основанием они прилегают к твердой мозговой оболочке (ТМО) и по нейрорентгенологической картине напоминают менингиому [5, 17]. Крайне редко очаги ГРД могут быть интравентрикулярными и внутримозговыми [17]. Начиная с 1982 г. в англоязычной литературе опубликованы описания всего 39 случаев локализации очагов ГРД в основании черепа [17].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является основным методом диагностики ГРД ЦНС. На Т1-взвешенных изображениях очаги гистиоцитоза выглядят как изоинтенсивные или гиперинтенсивные массы с четкой границей, интенсивно и равномерно усиливающие сигнал при введении парамагнетика. На Т2-взвешенных изображениях образование изоинтенсивное [17].

Дифференциальный диагноз ГРД следует проводить в первую очередь с менингиомой, а также с гистиоцитозом Х, лимфопролиферативными заболеваниями, плазмоклеточной гранулемой и инфекционными заболеваниями [17].

Лечение ГРД включает хирургическое удаление, лучевую терапию при субтотальной резекции и терапию глюкокортикостероидами [5, 22]. Частота послеоперационных осложнений увеличивается с увеличением степени радикальности операции. В 78% случаев после хирургического лечения отмечается регресс или стабильность размеров опухоли. Большинство пациентов подвергаются субтотальному удалению очагов (56%) [5]. При наличии противопоказаний к проведению операции из-за расположения очага в функционально значимых зонах и заведомо невозможного радикального удаления используют только лучевое лечение, химиотерапию, гормональную и иммуносупрессивную терапию [3, 17]. Лучевое и адъювантное лечение позволяет добиться либо длительной ремиссии, либо излечения от заболевания [17].

По данным T. Hollon и соавт., из 5 пациентов, которым проведено радиологическое лечение, только у одного возник рецидив заболевания. Лечение рецидивирующих случаев ГРД включает лучевое лечение, терапию глюкокортикостероидами либо повторное удаление очага. Приемлема также выжидательная тактика [5].

Спонтанная инволюция очагов гистиоцитоза отмечается в 20% случаев у пациентов с системным ГРД. При интракраниальной форме обратное развитие заболевания не зарегистрировано [17].

Стереотаксическая биопсия не является методом выбора для очагов субтенториальной локализации и основания черепа. Оптимальным лечением в данных случаях может быть открытая биопсия с последующей лучевой терапией и лечением глюкокортикостероидами [5].

Гистологическая картина ГРД характеризуется скоплениями крупных и средних вакуолизированных гистиоцитов в фиброзной строме с признаками хронического воспаления. Характерной является положительная реакция на протеины S100 и CD68, отрицательная реакция на CD1a. Наличие эмпериополеза (активного внедрения одной клетки в другую без их повреждения) является патогномоничным для ГРД. Наличие этих признаков, а также отсутствие эозинофилов и гранул Бирбека позволяет дифференцировать ГРД от гистиоцитоза Лангерганса. Еще одно редкое заболевание, с которым приходится дифференцировать ГРД, — болезнь Эрдгейма—Честера, которая является редкой формой нелангергансового гистиоцитоза и характеризуется остеосклеротическим поражением длинных трубчатых костей. В биоптате обнаруживаются ксантоматозные гистиоциты с вкраплениями воспалительных клеток, многоядерных гигантских клеток Тутона, смешанными или окруженными фиброзными волокнами. Клетки очага Эрдгейма—Честера экспрессируют CD68, CD163 и XIIIa фактор, но не экспрессируют CD1a или S100 [3].

Клинический случай

Пациентка И., 56 лет, поступила в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России с жалобами на снижение слуха на левое ухо, шаткость походки, онемение левой половины лица, а также однократный приступ потери сознания.

В ходе сбора анамнеза стало известно, что первые симптомы в виде снижения слуха на левое ухо появились около 5 лет назад. Далее к симптоматике присоединились онемение левой половины лица, нарушение походки и координации движений, двоение предметов перед глазами.

На МРТ головного мозга выявлено два интракраниальных новообразования, сходных по нейрорентгенологическим характеристикам: одно располагалось в области средней трети верхнего сагиттального синуса и большого серповидного отростка справа, другое — в области основания задней черепной ямки слева. Размеры образований — 33×16×26 мм и 45×33×30 мм соответственно. Оба образования имели схожие характеристики на МРТ: изоинтенсивные в Т1- и Т2-взвешенных изображениях очаги с четко выраженной границей, овоидной формы, интенсивно и равномерно усиливающие сигнал при введении парамагнетика (рис. 1).

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга пациентки И. перед операцией.

а, б — аксиальный срез в Т2: в левом мостомозжечковом углу гиперинтенсивное образование овоидной формы с четкими границами, перифокального отека нет, медиально к опухоли прилежит основная артерия; в — аксиальный срез в Т1 — сигнал от образования гипоинтенсивный; г, д — аксиальный и фронтальный срезы в Т1 с парамагнетиком, однородное, интенсивно накапливающее контрастное вещество образование с четкими контурами, прилежащее к твердой мозговой оболочке задней поверхности пирамиды височной кости; е—и — аналогичное по характеристикам новообразование парасагиттальной локализации справа.

При неврологическом обследовании выявлены симптомы поражения левого мостомозжечкового угла в виде гипестезии на ипсилатеральной стороне лица, ограничения подвижности глаза кнаружи, нарушения вкусовой чувствительности, слабости лицевой мускулатуры (2 балла по шкале Хауса—Бракмана) на фоне признаков гемифациального спазма, снижения слуха на левое ухо (до уровня «неполезного» по шкале Гарднера—Робертсона), бульбарных нарушений (нарушения глотания и фонации), а также умеренно выраженных нарушений статики и походки (пациентке необходима опора, чтобы передвигаться). Каких-либо полушарных симптомов не было. В клинических анализах существенных отклонений показателей также не было.

На основании сопоставления клинико-рентгенологических данных сделано предположение о наличии у пациентки двух менингиом описанных выше локализаций.

Супратенториальный очаг было решено удалить на первом этапе. Для этого выполнена типичная парасагиттальная трепанация черепа с переходом за среднюю линию в области проекции новообразования. Опухоль была плотной, малокровоточивой, однородной по консистенции, своим основанием прикреплялась к стенке верхнего сагиттального синуса и серпу мозга. Выполнено тотальное удаление новообразования. После операции ухудшения неврологического статуса не отмечено. При контрольной компьютерной томографии головного мозга, выполненной в течение 24 ч после операции, осложнения не выявлены.

Спустя 3 нед пациентке была выполнена вторая операция — по удалению очага в задней черепной ямке (второй этап оперативного лечения). Операцию проводили в положении пациентки на операционном столе лежа на спине с валиком под ипсилатеральным плечом и поворотом головы в противоположную сторону. Для удаления опухоли выполнена ретросигмовидная субокципитальная трепанация черепа. После вскрытия церебелло-медуллярной арахноидальной цистерны и смещения гемисферы мозжечка медиально обнаружена опухоль светло-серого цвета, малососудистая, также напоминавшая типичную менингиому. На задней поверхности опухоли располагалась акустико-фациальная группа и часть волокон тройничного нерва. Выполнено уменьшение объема опухоли за счет удаления центральной ее части, по мере чего удаляли ее периферические отделы. На этапе отделения бульбарной группы нервов развилась брадикардия с переходом в асистолию. После введения адреналина и атропина, а также проведения непрямого массажа сердца через 30 с работа сердечной мышцы восстановлена. Верхний полюс опухоли удален с сохранением тройничного нерва, вены Денди и верхней мозжечковой артерии. В ходе отделения опухоли от лицевого нерва и ствола мозга граница между ними не обнаружена, возникали гемодинамические нарушения. В связи с этим операцию было решено остановить, очаг в задней черепной ямке удален субтотально. Основные этапы удаления узла опухоли из задней черепной ямки представлены на рис. 2.

Рис. 2. Основные этапы удаления узла опухоли из задней черепной ямки.

а — вид на опухоль через ретросигмовидную субокципитальную трепанацию черепа; б — уменьшение объема опухоли; в — удаление нижнего полюса опухоли; г — отделение опухоли от средней ножки мозжечка, отмечается выраженная адгезия, несмотря на четкость границ по данным магнитно-резонансной томографии; д — удаление верхнего полюса опухоли в пределах арахноидальной плоскости диссекции; е — остаточная часть опухоли, на нижнем полюсе под аспиратором расположена акустико-фациальная группа нервов.

При патолого-анатомическом исследовании верифицирован диагноз гистиоцитоза Розаи—Дорфмана (рис. 3). При окраске гематоксилином и эозином в микропрепарате обнаружены скопления лимфоидных инфильтратов с соединительнотканной стромой, включавшие в себя гистиоциты, лимфоциты, плазмоциты. Отмечен эмпериополез (активное внедрение одной клетки в другую без повреждения последней).

Рис. 3. Микрофотография препарата удаленной ткани у пациентки И.

Определяются фокусы лимфоидных инфильтратов среди соединительнотканной стромы, включающие в себя лимфоциты, гистиоциты, плазмоциты, а также явление эмпериополеза (красная стрелка). Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

В неврологическом статусе пациентки после операции нарастал парез лицевого нерва до 5 баллов по шкале Хауса—Бракмана, усилились бульбарные нарушения. Спустя 7 дней после операции нарушения глотания и фонации регрессировали, появилась стойкая тенденция к регрессу нарушений статики и походки. При компьютерной томографии головного мозга, выполненной после второй операции в течение 24 ч, осложнений не было.

При МРТ головного мозга с усилением сигнала парамагнетиком, выполненной после второй операции, опухоль в парасагиттальной области не определена, визуализирован остаточный фрагмент новообразования в левом мостомозжечковом углу (рис. 4).

Рис. 4. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга (с контрастом) пациентки И. после второй операции.

а, б — аксиальные срезы в Т1 с парамагнетиком на уровне задней черепной ямки: определяется остаточная оральная и медиальная часть новообразования; в—д — аксиальный, сагиттальный и фронтальный срезы в Т1 с парамагнетиком демонстрируют тотальное удаление узла опухоли парасагиттальной локализации.

Пациентка выписана из стационара на 8-й день после второй операции. Спустя 6 мес нарушения статики и походки почти полностью регрессировали, восстановилась функция лицевого нерва до 1 балла по шкале Хауса—Бракмана, восстановилась чувствительность на лице, регрессировали бульбарные нарушения. На контрольных магнитно-резонансных томограммах головного мозга через полгода после операции (рис. 5) признаки рецидива очага в парасагиттальной области не определялись (см. рис. 5, г), однако отмечен продолженный рост остатка опухоли в задней черепной ямке (см. рис. 5, а—в).

Рис. 5. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга пациентки И. через 6 мес после оперативного лечения.

а—в — прогрессия очага в задней черепной ямке; г — отсутствие рецидива очага в парасагиттальной области справа.

В связи с прогрессией патологического процесса пациентке проведен курс радиотерапии в режиме классического фракционирования на очаг в задней черепной ямке в суммарной дозе 50 Гр. Перед планированием лучевого лечения проведена МРТ головного мозга, при которой выявлено формирование еще двух очагов: в области латеральных отделов крыльев основной кости справа и передней черепной ямки вокруг входа в канал зрительного нерва слева (рис. 6).

Рис. 6. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга пациентки И. перед первым лучевым лечением.

а—г — наблюдается прогрессия очага основания задней черепной ямки; г, д — формирование супратенториальных очагов в области птериона справа (указано стрелкой) и вокруг входа в канал зрительного нерва слева (указано стрелкой).

При контрольной МРТ головного мозга через 12 мес после облучения обнаружено значительное уменьшение патологического очага (рис. 7).

Рис. 7. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга пациентки И. через 12 мес после облучения.

а—г — уменьшение размеров очага гистиоцитоза, расположенного в задней черепной ямке; д, е — супратенториальные очаги остались прежних размеров (указано стрелками).

Однако через 22 мес после лучевого лечения (рис. 8) вновь выявлен продолженный рост уже облученного образования в задней черепной ямке (рис. 8, а—д) и отмечено появление небольшого плоскостного очага в парасагиттальной области справа (рис. 8, ж) — кпереди от места проведения операции, притом что другие узлы оставались стабильными в размерах без их облучения (рис. 8, г, е). На прогрессирующий в задней черепной ямке очаг проведено повторное облучение в суммарной дозе 50 Гр с разовой дозой 2 Гр. Продолжается динамическое наблюдение пациентки.

Рис. 8. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга пациентки И. спустя 40 мес после оперативного лечения и 22 мес после повторного облучения.

а—д, ж — наблюдается прогрессирование узла опухоли задней черепной ямки, преимущественно продольное распространение от левой параселлярной области до переднего края большого затылочного отверстия; г, е — очаги в передней черепной ямке и в области птериона прежних размеров (указано стрелками); ж — кпереди от места проведения операции в правой парасагиттальной области отмечено появление плоскостного очага (указано стрелкой).

Обсуждение

ГРД является редким заболеванием неизвестной этиологии, проявляющимся, как правило, лимфаденопатией (чаще шейных лимфоузлов), лихорадкой, анемией и гипергаммаглобулинемией [1—3]. Поражение ЦНС встречается в 5% случаев. Менее 5% всех случаев ГРД проявляются изолированным поражением ЦНС [2, 3, 5, 17, 21]. При отсутствии признаков поражения лимфатической системы и системы крови дифференциальный диагноз чрезвычайно сложен, поскольку нейрорентгенологическая и интраоперационная картина интракраниальных очагов идентична менингиоме, а диагноз верифицируется только после гистологического исследования [5, 17]. Заподозрить наличие интракраниальных проявлений ГРД позволяет неврологическая симптоматика. Дифференциальный диагноз на гистологическом уровне помимо менингиомы включает такие редкие заболевания, как гистицитоз Х, болезнь Эрдгейма—Честера (один из видов гистиоцитоза, связанный с инфильтрацией макрофагами соединительной ткани и костного мозга трубчатых костей), лимфопролиферативные и инфекционные заболевания, в связи с чем требуется высокая квалификация врача-патологоанатома [3]. Лечение пациентов с ГРД включает хирургическое удаление, глюкокортикостероидную и лучевую терапию. Однозначной тактики ведения пациентов на сегодняшний момент не существует из-за редкого выявления патологии. Одни авторы предпочитают тотальное удаление очагов ГРД — с низкой последующей частотой рецидива. Другие авторы считают, что необходимости в тотальном удалении нет в связи с высоким риском нарастания неврологических симптомов и достаточно выполнить субтотальную резекцию или же ограничиться биопсией, а затем провести курс лучевого лечения и терапии глюкокортикостероидами [5]. Еще одним полярным подходом к лечению является только лучевая и гормональная терапия [3, 17]. В доступной литературе нет указаний на какие-либо патогномоничные клинические или нейрорентгенологические симптомы, позволяющие с высокой вероятностью подтвердить наличие у пациента данной патологии и отказаться от полноценной операции в пользу биопсии или, даже минуя ее, провести лучевое и гормональное лечение. По нашему мнению, при данной патологии необходимо придерживаться агрессивной тактики, которая применяется при удалении менингиом и подразумевает максимальную радикальность операции с минимально возможным послеоперационным неврологическим дефицитом. Представленный случай из нашей практики демонстрирует течение заболевания на протяжении 8 лет после появления первых симптомов и 40 мес от момента начала лечения. Радикальное удаление очага позволяет исключить его рецидивирование в последующем, что видно на примере удаления у пациентки очага парасагиттальной локализации. Субтотальная резекция очага ГРД не исключает его прогрессирования. Лучевое лечение позволяет добиться не только контроля роста, но и регресса очагов заболевания. Однако положительный эффект от облучения нестойкий и заболевание склонно к прогрессии, что наглядно продемонстрировано на примере комбинированного лечения очага ГРД в задней черепной ямке. Появление очагов различной локализации растянуто во времени. Скорость прогрессии различных очагов неодинакова. Некоторые из них могут оставаться стабильными в размерах, в то время как другие могут изменяться в динамике [5]. Данный факт говорит в пользу того, что при уже установленном диагнозе ГРД не следует стремиться охватить тем или иным методом локального лечения все очаги заболевания. При стабильном состоянии пациента целесообразна выжидательная тактика или применение системной терапии препаратами глюкокортикостероидов, что может привести к стойкому положительному эффекту у пациента с аутоиммунным заболеванием, к которому относится ГРД. К сожалению, в силу различных обстоятельств у пациентки не применена гормональная терапия, поэтому оценить ее эффективность не удалось.

Заключение

Бесспорно, заболевание гистиоцитоз Розаи-Дорфмана является очень редким, а случаи изолированного поражения полости черепа можно считать орфанной патологией. При анализе электронной базы данных ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России выяснилось, что за 20 лет данный случай гистиоцитоза Розаи-Дорфмана — первый. Считаем, что банк мировой литературы целесообразно пополнять клиническими наблюдениями данной патологии для возможности формирования эффективной схемы лечения пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шевченко К.В., Шиманский В.Н., Таняшин С.В.

Сбор и обработка материала — Шевченко К.В., Золотова С.В., Галстян С.А., Карнаухов В.В., Кугушев И.О.

Написание текста — Шевченко К.В.

Редактирование — Шиманский В.Н., Таняшин С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Гистиоцитозы — крайне редкие идиопатические заболевания, которые проявляются различными аутоиммунными реакциями. При гистиоцитозе Розаи—Дорфмана поражаются преимущественно шейные лимфоузлы и в отдельных случаях наблюдается изолированное формирование очагов в пределах центральной нервной системы. Узлы гистиоцитоза по нейрорентгенологическим характеристикам напоминают менингиому и зачастую бывают расценены как менингиома и до, и во время операции. В ряде случаев изменение лабораторных показателей, характерных для гистиоцитоза, при его изолированной форме отсутствует. И только путем детального патоморфологического исследования можно установить точный диагноз. Авторами представлен клинический случай одной из редчайших, скорее даже орфанных, патологий с достаточно существенным периодом наблюдения. Авторы соблюдали логистику хирургической тактики при одновременном расположении очагов супратенториально и субтенториально, в первую очередь удалив супратенториальный очаг. Успешно выполнено и субтотальное удаление очага петрокливальной локализации. Проведенное лучевое лечение оказалось эффективным в отношении данной патологии как при первично выявленных оперированных узлах, так и при образующихся de novo в различных областях полости черепа. Следует отметить важность динамического контроля состояния пациентов, поскольку причина заболевания остается неизвестной, так же как и темпы его прогрессии. Представленная статья, бесспорно, имеет большую клиническую и научную ценность, полезна для широкого круга врачей, поскольку гистиоцитозы, в частности гистиоцитоз Розаи—Дорфмана, находятся на стыке различных специальностей.

А.Х. Бекяшев (Москва)