Введение

Гамартома гипоталамуса (ГГ) — врожденный порок развития мозга с уродливым разрастанием нервной ткани в зоне серого бугра и гипоталамуса. Иктогенез эпилептических приступов при ГГ доказан в работах K. Munari и соавт. (1995) [1] и Ph. Kahane и соавт. (2003) [2] с помощью глубинных электродов, имплантированных в мальформацию, и поэтому лечение таких пациентов — исключительно хирургическое и направлено на резекцию, дисконнекцию или разрушение ГГ.

Обсуждение результативности лечения и особенностей различных способов подхода к этим чрезвычайно сложно расположенным мишеням, начиная от первых вмешательств с птериональным доступом и сквозь переднюю терминальную пластинку до транскаллезного, транстемпорального (сквозь хориодальную щель), а также эндоскопического трансвентрикулярного и даже эндоназального удаления, не говоря о разнообразных стереотаксических методах деструкции и дисконнекции (гамма-нож, радиочастотная термодеструкция и лазерная аблация), не входит в задачи настоящей работы; заинтересованный читатель найдет эти сведения в ряде обзорных и других публикаций [3—5]. Впрочем, один из наиболее важных выводов, который можно сделать при изучении истории лечения, сводится к утверждению о том, что выбор в пользу той или иной опции определяется, главным образом, размерами и локализацией мальформации, и в данной работе мы бы хотели привлечь внимание к одному из маневров, который учитывает индивидуальные анатомические особенности в области как самой мальформации, так и структур мозга по дороге к ней. Приводим описание техники и результатов резекции ГГ из транскаллезного трансфораминального доступа, которым мы воспользовались вместо транссептального интерфорникального подхода — непростого в техническом отношении вообще, а у лиц с запустевшей и облитерированной полостью межжелудочковой перегородки — в особенности.

Цель исследования — оценить возможности транскаллезного трансфораминального доступа для удаления гипоталамических гамартом.

Материал и методы

Оперировано 6 пациентов в возрасте 8—34 лет (медиана — 15,5 года) (см. таблицу). У большинства приступы отмечались с младенчества (у 4 — с первых недель жизни) и проявлялись комбинацией геластических приступов и других пароксизмов с немоторным началом, а у 2 больных — с моторным началом и вторичной генерализацией с нарушением осознанности. Все больные долго и безуспешно лечились различными антиэпилептическими лекарственными препаратами, а в одном случае — путем радиохирургического облучения на линейном ускорителе.

Характеристика пациентов, которым выполнено транскаллезное трансфораминальное удаление гипоталамических гамартом

Примечание. НО — нарушение осознанности; БТК — билатеральный тонико-клонический; ГЦФ — гидроцефалия; V рез — объем резекции; м — мужчина, ж — женщина; * — см. также в тесте.

Дооперационное обследование у всех больных включало видео-электроэнцефалографию и магнитно-резонансную томографию (МРТ), а у кого было возможно — и нейропсихологическое обследование. У пяти больных отмечен II тип топографо-анатомического расположения мальформаций (по O. Delalande) [6] (рис. 1), у одного — III тип. У большинства больных на момент операции уже имелось снижение памяти, а у детей — и проблемы с обучением и поведением. Объем мальформаций, вычисленный при дооперационных МРТ, составил в среднем 1,2 см³ (0,8—1,6). У всех больных полость межжелудочковой перегородки была облитерирована и на МРТ не прослеживалась. Обсуждая показания к операции, выбор ее опции оставляли за больными и их опекунами, изложив им результативность и риск всех трех имевшихся возможностей: микрохирургического удаления, эндоскопической резекции и радиохирургического облучения в случае применении гамма-ножа (см. таблицу).

Рис. 1. Типы анатомо-топографического расположения гипоталамических гамартом по O. Delalande [6].

Тип I — сращение гамартомы с гипоталамусом в горизонтальной плоскости; Тип II — сращение интравентрикулярной гамартомы с гипоталамусом в вертикальной плоскости; Тип III — смешанный тип сращения (и в вертикальной, и в горизонтальной плоскостях); Тип IV — все варианты гигантских интра/экстравентрикулярных мальформаций, массивно сросшихся с серым бугром и гипоталамусом.

Все больные оперированы с применением транскаллезного трансфораминального доступа к передним отделам III желудочка и структурам его дна, поэтому его ось ориентировали по ходу прямой, восходящей на поверхность из области воронки сквозь отверстие Монро. На своде черепа она обычно приходилась в коронарный шов или на 0,5 см кзади от него. Проникнув в боковой желудочек, удаление мальформации производили сквозь отверстие Монро, используя динамическую ретракцию его краев наконечником отсоса и биполярным пинцетом. В некоторых случаях, чтобы защитить свод мозга и предотвратить его травмирование, медиальный край отверстия Монро ограничивали и защищали шпателем, который удерживали ретрактором, не оттягивая при этом свод. Просвет отверстия Монро (и без того обычно неширокий у подобных больных) при таком угле атаки и перспективе становится еще меньше, особенно в своем продольном (переднезаднем) измерении. У 4 больных прибегли к выключению и пересечению передней септальной вены проксимальнее венозного угла, чтобы, сместив его кзади, увеличить размер отверстия и впустить в III желудочек свет и инструменты (рис. 2). В ходе вмешательства 2—3 небольших фрагмента ткани мальформаций выкусывали опухолевыми кусачками перед резекцией для гистологического и иммуногистохимического исследования, которые подтвердили диагноз нейрональной гамартомы у всех 6 больных. Для резекции использовали ультразвуковой отсос, ориентируясь на нормализацию анатомии и конфигурации стенок III желудочка и структур его дна, а где улавливалось, и на визуальные границы мальформации и консистенцию тканей. В одном из наблюдений (пациент 4) из-за отсутствия очевидной демаркации между мальформацией и мозгом резекцию прекратили, оставив ее фрагмент, сращенный с сосцевидными телами.

Рис. 2. Транскаллезное трансфораминальное удаление гипоталамической гамартомы (пациент 3).

а — магнитно-резонансная томограмма, сагиттальное Т1-взвешенное изображение до операции. В передних отделах III желудочка — небольшая гамартома II типа с округлыми очертаниями и изоинтенсивным сигналом; б — магнитно-резонансная томограмма, сагиттальное Т1-взвешенное изображение через 2 года после операции (тотальное удаление мальформации); в — интраоперационное фото: вид в передние отделы правого бокового желудочка. Видны стриоталамическая вена (стрелка) и сосудистое сплетение (звездочка), укрытое ватником кзади от венозного угла. Спереди от него — крошечная щель отверстия Монро. Передняя септальная вена скелетирована и приподнята тупым крючком перед выключением; г — интраоперационное фото: вид в III желудочек сквозь отверстие Монро (уже расширено после пересечения передней септальной вены и оттеснения венозного угла кзади). Видна гамартома, деформирующая правый гипоталамус и выстоящая в полость III желудочка (захвачена опухолевым пинцетом). Небольшое ранение в стенке мальформации на месте ее биопсии (стрелка); д — интраоперационное фото: резекция мальформации (стрелка) ультразвуковым отсосом; е — интраоперационное фото: мальформация удалена. Под наконечником отсоса видны оба сосцевидных тела с частично поврежденным эпендимарным листком. Кпереди от них — голубоватая премамиллярная мембрана (стрелка).

После операции больных осматривали невролог и окулист, осуществлен регулярный контроль содержания электролитов плазмы и суточного диуреза. После выписки наблюдение больных осуществлялось путем очных встреч и интервью по телефону. Медиана продолжительности катамнестического наблюдения — 3 года (14 мес — 5 лет). Всем больным выполнены МРТ и видео-электроэнцефалография. Кроме динамики приступов, оценивали общее состояние пациентов и их социальную адаптацию. На послеоперационных МРТ вычисляли объем остаточной части ГГ.

Результаты

В целом все пациенты неплохо перенесли операцию и выписаны домой в среднем на 5—6-е сутки после вмешательства. Кроме упорной головной боли, из-за которой один из них задержался на 11 дней (впоследствии боль постепенно стихла), самой частой жалобой было усугубление уже имевшихся расстройств кратковременной памяти (у 3) или их появление (у 1).

В одном из наблюдений спустя год после операции сформировалась клиническая (с общемозговыми гипертензионными симптомами) и рентгенологическая картина стеноза межвентрикулярного отверстия и моновентрикулярной обструктивной водянки на стороне доступа (рис. 3). Этот пациент оперирован повторно (микрохирургическая реканализация отверстия Монро и септотомия) с положительным эффектом. У двух других больных сложилась картина диэнцефального ожирения.

Рис. 3. Парциальное удаление гипоталамической гамартомы III типа (пациент 4).

а — магнитно-резонансная томограмма до операции. Видна мальформация с асимметричной протрузией в межножковую цистерну, сращенная с гипоталамусом и сосцевидными телами; б — магнитно-резонансная томограмма спустя год после операции. Стеноз отверстия Монро и напряженная моновентрикулярная гидроцефалия справа (подробности в тексте); в — магнитно-резонансная томограмма через 2 месяца после микрохирургической реканализации отверстия и септотомии (подробности в тексте). Водянка ликвидирована. Видна остаточная часть гамартомы в зоне сосцевидных тел и серого бугра.

У двух подростков прекратились все виды приступов; еще у одного они сохранились только в форме редких гипомоторных состояний. Одна больная продолжала испытывать редкие (1 раз в 2—3 мес) и только геластические приступы. Еще у одного пациента на фоне прекращения приступов и общего благополучия спустя полгода однократно развился генерализованный судорожный приступ, спровоцированный нарушением режима и регламента приема противосудорожных препаратов. Приступы не прекратились в наблюдении с парциальным удалением гамартомы (наблюдение 4). Таким образом, при том, что благоприятный (IA класс по Engel) исход лечения с полным прекращением приступов достигнут только у 3 (50%) пациентов, 5 из 6 оперированных больных, невзирая на сохраняющиеся у некоторых из них проблемы с кратковременной памятью, констатировали очевидное улучшение состояния и качества своей жизни. Двое смогли прекратить лекарственное антиэпилептическое лечение через 2 и 6 мес после операции, а у троих оно упрощено и дозы уменьшены. Радикальность резекции, вычисленная по контрольным МРТ, варьировала между 65% и 100%, и ассоциировалась с благоприятным исходом лечения (см. таблицу).

Обсуждение

Вопросы выбора наиболее адекватной опции лечения эпилепсии и его результативности у пациентов с ГГ регулярно обсуждаются в литературе. Подчеркивается, что кроме расширяющихся технических возможностей и опыта их применения следует учитывать анатомо-топографический вариант мальформации и ее расположение. Классификация O. Delande [6], основанная на локализации гамартом и их взаимоотношениях с гипоталамическими структурами, наиболее популярна и удобна, поскольку удачно соотносится с клиникой и стратегией лечения. На сегодняшний день в литературе сложилось более или менее общее мнение о том, что в ситуациях с сессильными (интравентрикулярными) гамартомами, особенно теми, которые не сращены с инфундибулярными отделами III желудочка или мало затрагивают их, при их сравнительно небольших размерах следует делать выбор между радиохирургией и эндоскопическим трансвентрикулярным удалением (или, по крайней мере, начинать лечение с них), а в случаях с более крупными и особенно билатеральными образованиями предпочесть их микрохирургическую резекцию транскаллезным, причем именно интерфорникальным, доступом для предотвращения повреждений свода мозга и нарушений памяти [7]. У большинства наших пациентов имелись небольшие гамартомы II типа, и у читателя может возникнуть вопрос, почему мы вообще прибегли к транскаллезному микрохирургическому удалению в ситуациях, в которых, как указывалось выше, принято лечить или, по крайней мере, начинать лечение с радиохирургии или эндоскопической резекции. Ответ на него заключается в том, что это выбор самих пациентов и их опекунов. Одна из больных уже имела в прошлом неудачный опыт лучевого лечения на линейном ускорителе, а остальные посчитали для себя неприемлемым ждать 1,5—2 года, пока скажется его эффект. Что же касается эндоскопии, беседуя с пациентами и не отказывая им формально в эндоскопическом удалении, мы не скрывали своего скепсиса в отношении эффективности, а, главное, безопасности этой технологии, поскольку убеждены, что манипулирование в замутненном ликворе без возможности использовать в ране одномоментно два инструмента рискованно и уступает традиционной микрохирургии.

Трансфронтальный интерфорникальный доступ в III желудочек из полости бокового желудочка путем расщепления листков межжелудочковой перегородки описан в 1961 г. Б.Г. Егоровым [8]. Транскаллезный интерфорникальный доступ к передним отделам III желудочка предложен в 1982 г. M. Apuzzo и соавт. [9], применившими его у больных с различными опухолями III желудочка. Позже, в середине 90-х, J. Rosenfeld использовал его у 5 детей для удаления ГГ [10], и за последующие 2 года после первой публикации в 2001 г. он прооперировал вместе с помощниками еще 24 больных, потянувшихся к нему из многих стран в надежде на избавление от эпилепсии [11]. Метод заинтересовал многих нейрохирургов, особенно в Институте Barrow (США), куда стали стекаться больные из США и из других стран. Анализируя литературу вплоть до последних лет, P. Bourdillon и соавт. в своем метаанализе описали 92 наблюдения с транскаллезным транссептальным интерфорникальным доступом для резекции ГГ [5]. В двух самых многочисленных сериях (Институт Barrow — 26 больных [12] и Королевский детский госпиталь в Мельбурне — 29 пациентов [11]) доля больных с полным прекращением приступов после таких операций составила 54 и 52% соответственно при сроках наблюдения 20 и 30 мес, а стойкие нарушения памяти возникли в 8 и 14% случаев соответственно.

Микрохирургическая анатомия переднего транссептального интерфорникального доступа подробно представлена в работах P.A. Winkler и соавт. [13] и R. Siwanuwatn и соавт. [14]. Выполнение доступа предполагает последовательное продвижение сквозь мозолистое тело в передние отделы межжелудочковой перегородки, далее вглубь между колонками свода, которые кпереди дугообразно расходятся в обе стороны. Полость межжелудочковой перегородки служит при этом своего рода «вестибюлем», и снизу это ограниченное спереди передней комиссурой мозга, а сзади — телом свода узкое пространство, сквозь которое следует проникнуть далее в III желудочек, составляет обычно не более 8—10 мм. Во всех работах указывается на необходимость поддержки этих этапов операции нейронавигацией, чтобы полость межжелудочковой перегородки вскрылась в оптимальном, наиболее удобном ракурсе, а также для того, чтобы диссекция велась в строго срединной плоскости. Если с первым нейронавигация обычно не подводит, то в отношении второго проблемы возможны: во-первых, вследствие дрейфа и миграции мозговых структур по ходу операции, а, во-вторых, из-за запустевания и облитерации полости межжелудочковой перегородки у некоторых пациентов. Если такое случится, то минуя полость межжелудочковой перегородки и уклоняясь в сторону, хирург рано или поздно вскрывает один их боковых желудочков, и тогда, чтобы вернуться в требуемый коридор, приходится рассекать ипсилатеральный листок межжелудочковой перегородки из полости бокового желудочка над сводом и смещать его в сторону, подвергая дополнительному риску, не говоря о том, что он может быть частично или даже полностью поврежден таким косым «провалом» в передний рог мимо средней линии.

Просвет отверстия Монро уже, чем пространство, которое удается сформировать с интерфорникальным доступом, а его передний край вдобавок перекрывает обзор инфундибулярной области III желудочка, но это все же прямой и естественный путь. Если гамартома невелика, не затрагивает область воронки гипофиза и преимущественно односторонняя, при корректно организованном угле атаки можно достаточно хорошо осветить и осмотреть его передние отделы, используя динамическую ретракцию и оттесняя кзади венозный угол и бугорок зрительного бугра. Выключение и пересечение ипсилатеральной вены, к которому мы прибегли для расширения продольного размера отверстия Монро, — прием известный и описан ранее для трансфораминального удаления крупных опухолей III желудочка [15, 16]. При этом мы не рассекали сосудистую оболочку (tela chorioidea) и поводки свода (taenia fornices) и не внедрялись в хориоидальную щель; в этом не было нужды, поскольку мальформации у наших пациентов были сравнительно небольшими и располагались кпереди от интерталамической массы. Ни у кого из больных после такого маневра не возникло венозных инфарктов.

Считается, что для избавления от эпилепсии, обусловленной ГГ, радикальное удаление не требуется; достаточно только отделить ее в месте сращения с мозгом [6, 17]. Это справедливо, особенно для ситуаций с крупными и гигантскими мальформациями смешанной (интра-экстравентрикулярной) локализации. У наших же пациентов, с учетом особенностей топографии ГГ (II тип с преимущественно вертикальной осью сращения с гипоталамусом) и логики вмешательств (последовательное воссоздание нормального ландшафта стенок передних отделов III желудочка), так же, как и в сериях A.S. Harvey и Y.T. Ng, речь могла идти только о ее постепенной резекции [11, 12]. Другой вопрос, насколько радикально это удается или можно сделать исходя из соображений безопасности, и в этом отношении многое определяется отбором пациентов и данными МРТ. Мы полагали оправданным подобное только у больных с небольшими гамартомами (не более 2 см³ в объеме).

Заключение

У больных с облитерированной полостью межжелудочковой перегородки и небольшими сессильными гамартомами гипоталамуса (II тип по O. Delalande) транскаллезный трансфораминальный доступ — равноценная альтернатива транссептальному интерфорникальному доступу.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Меликян А.Г.

Сбор и обработка материала — Меликян А.Г., Власов П.А.

Статистический анализ данных — Меликян А.Г.

Написание текста — Меликян А.Г.

Редактирование — Меликян А.Г., Власов П.А., Трунин Ю.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Гипоталамическая гамартома — редкий порок развития центральной нервной системы, возникающий, как правило, из-за спорадически возникающей мутации. Его распространенность, по мнению ряда авторов, может составлять 1 случай на 100 тыс. человек. Гипоталамическая гамартома состоит из нейрональных и глиальных клеток, неправильно распределенных в гипоталамусе. Располагаясь в стенке или дне III желудочка или прикрепляясь к серому бугру либо к мамиллярным телам, мальформация приводит к эпилептическим приступам и эндокринным нарушениям. Особенность эпилептогенеза при данной патологии обусловливает низкую чувствительность приступов к терапии, делая хирургический метод лечения предпочтительным. В статье рассматривается вопрос использования транскаллезного транссептального доступа как альтернативы транссептальному интерфорникальному доступу, имеющему свои технические особенности. Авторы отдали предпочтение транскаллезному транссептальному доступу, поскольку, по данным МРТ, полость межжелудочковой перегородки у всех больных, описанных в статье, была облитерирована. Вопрос определения метода хирургического лечения с исторической справкой подробно освещен авторами, и, несмотря на небольшие объемы гамартом во всех описанных случаях, выбор сделан в пользу открытого хирургического лечения после совместного обсуждения с пациентами и их опекунами. В статье детально описана техника данного хирургического доступа, используемые анатомические ориентиры, приемы, обеспечивающие большую безопасность маневров и лучшую видимость для хирурга, что, несомненно, повышает практическую значимость этой работы. Представлен иллюстративный материал, в том числе интраоперационный. Полученные авторами статьи результаты во всех случаях положительны, не исключая, однако, некоторых различий в течении послеоперационного периода, радикальности противоэпилептического лечения и осложнений в отдаленном периоде. Данная статья, несомненно, актуальна, обладает научной новизной и имеет практический характер, хорошо иллюстрирована. Работа будет безусловно полезна нейрохирургам, занимающимся лечением онкологической патологии головного мозга и хирургией эпилепсии.

О.Н. Древаль (Москва)