Хроническая боль продолжительностью более 3 мес, когда утрачивается функция острой ноцицептивной боли, — важная медико-социальная проблема, широко распространенная в популяции и значительно влияющая на качество жизни пациентов, их трудоспособность, физическое и психическое здоровье [1, 2].

В июне 2018 г. была опубликована Международная классификация болезней (11-я версия), которая официально вступит в силу с 1 января 2022 г. Важные изменения при сопоставлении с МКБ-10 произошли в разделе, посвященном болевым синдромам. В разделе «Боль» появляется новая дефиниция «Хроническая боль» (MG30 Chronic pain) [2, 3]. Данный факт подчеркивает важность поиска новых подходов к лечению и медицинской реабилитации данной категории пациентов.

Среди хронических болевых синдромов особого внимания заслуживает проблема фантомной боли, впервые описанная в XVI веке Амбруазом Паре. Фантомная боль — это ощущение боли в ампутированной, утраченной конечности. Несмотря на достижения медицины последнего столетия, лечение фантомной боли представляет значительные трудности [3].

В настоящее время в лечении пациентов с фантомной болью применяют различные фармакологические и нефармакологические методы. Среди медикаментозного лечения наиболее часто применяются противосудорожные препараты, антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, блокады с местными анестетиками. Широко используются различные физиотерапевтические процедуры, массаж, акупунктура, мануальная терапия, зеркальная терапия, эмпатотехника, психотерапия [4, 5]. Несмотря на широкий спектр средств реабилитации, а также возможность с течением времени самопроизвольного исчезновения фантомной боли, только у 15% пациентов боль полностью купируется [3, 6].

Вышеперечисленные проблемы стимулируют постоянный поиск инновационных способов реабилитации пациентов с фантомной болью, внедрение альтернативных методов немедикаментозного обезболивания. Современным и перспективным направлением в лечении пациентов с фантомной болью может стать использование технологии виртуальной реальности [7—9].

Виртуальная реальность (ВР) — это сгенерированная компьютером искусственная среда, которая переносит реальные сенсорные раздражения в симуляцию. Виртуальная среда транслируется в органы чувств пациента через закрепленный на голове дисплей, а также через датчики движения конечностей и головы. Данная технология впервые была использована в 1990-х годах для проведения военных учений, но затем метод стал использоваться как терапевтический инструмент [9, 10, 11]. Виртуальная реальность в настоящее время — предмет исследования во многих медицинских областях. В зарубежной и отечественной литературе имеются печатные работы, посвященные вопросу применения технологии виртуальной реальности как средства обезболивания в качестве альтернативы фармакологическим методам. Первое использование технологии виртуальной реальности с целью анальгезии было описано в 2000 г. [4, 12].

Данная статья направлена на обобщение информации об использовании технологии ВР в качестве нефармакологического средства лечения и реабилитации для пациентов с фантомной болью.

Цель исследования — изучить доступные научные статьи, напечатанные в период с 2015 по 2021 г., для определения эффективности применения технологии ВР в лечении и реабилитации пациентов с фантомной болью.

Материал и методы

Был проведен поиск доступной литературы, опубликованной в период с февраля 2015 г. по январь 2021 г., с использованием электронных баз eLibrary, PubMed, Medline, чтобы найти информацию об исследованиях, касающихся использования ВР в лечении и реабилитации пациентов с фантомной болью. Были просмотрены заголовки из списка статей, которые отвечали критериям поискового запроса: виртуальная реальность, хроническая боль, фантомная боль.

Результаты и обсуждение

Точные механизмы формирования фантомной боли остаются неясными, однако современная концепция описывает различные звенья патогенеза, начиная от периферической и центральной сенситизации и заканчивая ролью психосоциальных факторов [12, 13]. Ключевым звеном патогенеза являются нейропластические изменения в центральной нервной системе. После ампутации происходит реорганизация нейронов в соматосенсорной коре, таламусе, изменение нейрональной возбудимости в спинном мозге [14]. Психологические аспекты, такие как стресс, тревога и депрессия, являются триггерами, усугубляющими неприятные ощущения [13, 14].

Существуют разнообразные методы лечения фантомных болей: фармакотерапия, блокада нервов и сплетений, нейромодуляция, зеркальная терапия. Наиболее эффективным немедикаментозным методом лечения фантомных болей является зеркальная терапия, которая включает просмотр пациентом отражения в зеркале своей неповрежденной конечности, выполняющей различные упражнения, что вызывает восприятие того, что эти упражнения выполняются ампутированной конечностью [13, 14]. Благодаря серии подобных упражнений мальадаптивные изменения, происходящие в соматосенсорной коре и таламусе, уменьшаются или сводятся на нет, что ведет к снижению фантомной боли. Зеркальная терапия ограничена в своем применении тем, что эффективна только при односторонней ампутации, а также характеризуется низким уровнем реализма и погружения в процесс [13]. Однако сама концепция, лежащая в основе данного метода реабилитации, применима в технологии виртуальной реальности [15].

Визуализация виртуальной реальности способна погрузить пациента с фантомной болью в специально созданные условия трехмерного мира с целью достижения ожидаемого обезболивающего эффекта путем взаимодействия с виртуальными предметами, выполнения заданных команд, просмотра и оценки определенной ситуации, моделирования этапов реализации поставленной задачи и их выполнения. Разнообразное оборудование виртуальной реальности и программное обеспечение, а также продолжительность вмешательства широко варьируют. Обычно длительность сеанса составляет больше 30 мин, проводится сеанс еженедельно в течение нескольких недель [10, 12, 15].

В основе механизма воздействия виртуальной среды на пациента лежит эффект отвлечения внимания, дополняемый эффектом выработки новых навыков и смещения фокуса ориентированности с боли на виртуальные объекты [16]. То есть отвлечение внимания пациента от болевого ощущения во время сеанса погружения в трехмерное пространство влияет на само восприятие боли [11, 15].

Особое внимание акцентировано на развитии анальгезирующего эффекта ВР в результате моделирования аффекта, то есть при воздействии на эмоциональную составляющую психики человека. Переключение внимания человека с неприятных, негативных эмоций, связанных с симптомами болезни, на положительные, радостные, приятные эмоции снижает вероятность возникновения и развития стресса и беспокойства [15]. Отрицательные воздействия на организм усиливают болевые ощущения, поэтому добавление позитивных эмоций сопоставимо с анальгезией [16].

Перспективным направлением применения метода моделирования трехмерного пространства является лечение фантомной боли в конечностях [16—18]. Механизм возникновения боли связан с изменениями в представлении людей с ампутированными конечностями о своем теле. Это приводит к нейропластическим изменения в центральной нервной системе из-за несоответствия между моторными сигналами и искаженной визуальной обратной связью от отсутствующих конечностей. Виртуальное пространство позволяет создать эффект ампутированной конечности с помощью 3D-моделирования [19—21].

При анализе доступной литературы обнаружено 7 исследований, опубликованных за период 2009—2017 гг., в которых удавалось задействовать виртуальную конечность, смоделированную с использованием технологии виртуальной реальности, для выполнения упражнения с тактильной обратной связью с пациентом.

N. Wake и соавт. использовали технологию виртуальной реальности в реабилитации 5 пациентов с фантомной болью. Пациентам необходимо было взаимодействовать обеими руками с виртуальными объектами, которые исчезали одновременно со звуком и вибрацией. Упражнение состояло из 3 этапов: первые 5 мин обратная тактильная связь отсутствовала, вторые 5 мин обратная связь была только с интактной рукой, третьи 5 мин — с утраченной конечностью. Интенсивность боли оценивалась с использованием опросника боли Макгилла. После вмешательства 4 участника сообщили об уменьшении интенсивности боли: с максимальным улучшением показателей у одного участника до 86% для состояния тактильной обратной связи, с минимальным снижением боли до 13%. В среднем снижение интенсивности боли в группе исследования составило 62% [23].

Y. Sano и соавт. использовали технологию виртуальной реальности в реабилитации 7 пациентов с фантомной болью в верхних конечностях. Была разработана система реабилитации с использованием технологии виртуальной реальности и мультимодальной сенсорной обратной связи. Пациенты выполняли задачу достижения цели, используя виртуальную конечность взамен утраченной, которой манипулировала их неповрежденная конечность. Задача достижения выполнялась в двух условиях: с тактильной обратной связью на неповрежденной руке и без обратной связи. Было обнаружено, что задача с тактильной обратной связью приводила к достоверно (p<0,05) большему уменьшению интенсивности фантомной боли (41,8±19,8%), чем задача без тактильной обратной связи (28,2±29,5%) [24].

C. Murray и соавт. применяли иммерсивную ВР у 3 пациентов. Каждый участник испытания должен был в течение 30 мин выполнять следующие задачи: расставить цветные плиты в последовательности их загорания, отбивать и/или пинать мяч, следовать за целью и, наоборот, вести предмет в пункт назначения. Проводилось 5 занятий за 3 нед. Участники сообщали о снижении интенсивности боли после каждой сессии [25].

J. Cole применяли технологию виртуальной реальности на пациентах, испытывающих фантомную болью после ампутаций верхних (7 пациентов) или нижних (7 пациентов) конечностей. Так, больные с ампутацией руки выполняли задачи, целью которых было схватить и отпустить яблоко, а больные с ампутацией ноги совершали нажимы на педаль барабанной установки. Каждый сеанс виртуальной реальности длился 60—90 мин в зависимости от утомляемости пациентов. Интенсивность боли оценивалась до и после процедуры по визуально-аналоговой шкале боли и опросника боли Макгилла. По 5 пациентов из обеих групп заявили о снижении интенсивности боли, улучшении навыков обращения с ампутированной конечностью; снижение выраженности фантомной боли в среднем составило 64% [26].

C. Mercier и A. Sirigu пригласили 8 пациентов с фантомными болями, из них 6 пациентов были с отрывной травмой на уровне плеча, а 2 — с ампутацией на уровне локтя. Пациенты выполняли различные движения здоровой рукой. Движения регистрировались датчиками, результаты оцифровывались и загружались в специальную программу, с помощью которой происходила обработка результатов движения для создания модели ампутированной конечности. Затем каждый участник выполнял утраченной рукой, дополненной виртуальной конечностью, 10 различных движений по 10 раз (всего 100 движений за сеанс). Занятия проводились 2 раза в неделю на протяжении 8 нед. Интенсивность боли измерялась по визуально-аналоговой шкале боли до и после процедуры. В среднем интенсивность боли в баллах снизилась на 38%; у 5 из 8 участников улучшение превышало 30%. Дополнительно авторы отмечают уменьшение потребности в морфине во время занятий; у одного пациента доза была снижена на 80% [27].

B. Perry и соавт. изучали 5 пациентов после ампутации верхней конечности. На культю накладывались микроэлектроды, транслирующие движения в электронную систему. Каждый пациент участвовал в двадцати 30-минутных тренировках в течение 1 мес. Тренировки включали пассивный компонент, во время которого участник наблюдал и имитировал движения, транслируемые на экран, и активный компонент, когда участник взаимодействовал с виртуальными предметами. Интенсивность боли оценивалась по визуально-аналоговой шкале боли и опроснику боли Макгилла (SF-MPQ). До процедуры интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале составляла в среднем 6,8±5,2 балла; после выполнения упражнений она снижалась в среднем до 5,6±3,4 балла [22].

M. Ortiz-Catalan и соавт. применяли похожую технологию у пациента с болью вследствие ампутации верхней конечности, резистентной к остальным видам лечения. Процедура проводилась 1 раз в неделю в течение 8 нед и потом 2 раза в неделю в оставшиеся 5 нед — всего 13 нед. Изначально пациент ощущал перманентную жгучую боль, у него было ощущение сжатого кулака — с усилением боли каждый час. В ходе исследования участник сообщил об устойчивом снижении интенсивности боли, включая появление периодов с отсутствием боли, а уже на 6-й неделе появилось ощущение разжатого кулака, открытой (расслабленной) кисти [20].

Заключение

Вопросу применения технологии ВР у пациентов с фантомной болью посвящено небольшое количество доступных публикаций, но они показывают, что ВР можно использовать в реабилитации пациентов, хотя этот вопрос требует дальнейшего изучения [28—30].

В настоящее время данная технология мало распространена на территории Российской Федерации из-за отсутствия соответствующего недорогого отечественного оборудования и высокой стоимости зарубежных высокотехнологичных средств ВР [28—30]. Растущая доступность и качество портативных гарнитур ВР, потребность в исследовании новых методов реабилитации с помощью виртуальной реальности указывают на необходимость более углубленного изучения метода ВР и создания широкой доказательной базы за счет методологически надежных исследований.

Также важно обратить внимание на необходимость использования индивидуального подхода в настройке программ ВР, так как пациенты могут испытывать страх усиления боли при использовании методов трехмерного моделирования и отказаться от проведения сеансов ВР [20, 22, 24].

Таким образом, технологию ВР можно рассматривать как перспективный нефармакологический метод в реабилитации пациентов с фантомной болью, который требует дальнейшего изучения и более широкого внедрения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.