Хроническая боль — распространенная, сложная и не до конца изученная проблема современной медицины, которая оказывает значительное влияние на индивидуума и общество в целом [1]. Хроническая боль определяется как боль, которая сохраняется после обычного периода заживления (обычно характеризуется как боль в течение как минимум 3 мес), что отличает ее от острой боли, которая обычно расценивается как местное ощущение [2]. В настоящее время хроническая боль рассматривается как сложный симптомокомплекс, обладающий своими этиологическими, патогенетическими и прогностическими особенностями, а не просто как сопутствующий симптом других заболеваний. Таким образом, хроническая боль имеет свое собственное место в эпидемиологии неинфекционных заболеваний [2—5].

Однако при всей распространенности указанного симптомокомплекса, а значит, и актуальности информации о нем системная оценка уровня распространенности этой патологии в Российской Федерации практически отсутствует, главным образом в связи с тем, что в традиционных утвержденных статистических учетных и отчетных формах, используемых в системе здравоохранения, нет выделения указанного состояния.

Цель статьи — привлечь внимание к проблеме и предложить организационные пути ее решения.

Исследование глобального бремени болезней 2016 г. подтвердило, что высокая распространенность боли и связанных с ней заболеваний является ведущей причиной инвалидности и бремени болезней во всем мире [6]. В то же время мировая статистика подтверждает постоянный и неуклонный рост распространенности хронической боли: было обнаружено, что 1,9 млрд человек страдают от головной боли напряжения, которая была наиболее распространенным симптоматическим хроническим заболеванием [6, 7]. Показатель DALY (disability-adjusted life year), который является наиболее чувствительным маркером измерения количества лет, прожитых с инвалидностью, демонстрирует, что боли в пояснице и шее неизменно являются ведущими причинами нетрудоспособностью во всем мире, а другие хронические болевые состояния занимают видное место среди 10 основных причин инвалидности [6]. Однако даже эти пугающие данные могут не в полной мере отражать уровень проблемы, так как есть веские аргументы в пользу того, что самые последние оценки глобального бремени болезней недооценивают роль хронической боли [7]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прогнозирует, что к 2030 г. четырьмя основными причинами глобального бремени болезней будут депрессия, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания и дорожно-транспортные происшествия [8]. Хроническая боль является важным сопутствующим заболеванием, связанным со всеми перечисленными четырьмя причинами. Но хроническая боль — это больше, чем просто сопутствующее заболевание другого идентифицируемого заболевания или травмы.

Чтобы разработать планы лечения и стратегии профилактики, хроническую боль необходимо рассматривать в контексте социальных, биологических, психологических и физических факторов. Для этого необходимо вести постоянный учет как новых случаев хронических болевых синдромов (ХБС) различной локализации, так и их распространенности в целом на популяционном уровне, проводить оценку факторов риска возникновения данной патологии, а также степени успешности купирования боли. Таким образом, при подходе к решению проблемы ХБС необходим своеобразный синтез эпидемиологических, клинических, патогенетических и организационных инструментов.

В контексте методологии учета ХБС следует напомнить, что, согласно определению ВОЗ, заболеваемость — это любое субъективное или объективное отклонение от нормального физиологического состояния организма, т.е. понятие «заболеваемость» шире, чем понятие «болезнь». При этом выделяются первичная заболеваемость (собственно заболеваемость), болезненность, или распространенность заболеваний, а также патологическая пораженность.

Первичная заболеваемость — это совокупность вновь возникших, нигде ранее не учтенных и впервые в данном году выявленных среди населения заболеваний (рецидивы хронической патологии, возникающие в течение года, не учитываются). Хотя существуют определенные трудности в точных данных из-за отсутствия адекватных исследований, примерная частота возникновения хронической боли в одном регионе Великобритании оценивается в 8% в год [9]. Такой значительный ежегодный прирост патологии дает основания предполагать, что расходы на ведение этих пациентов отнимают значительную часть бюджета, выделяемого на здравоохранение.

Под термином «болезненность» (или «распространенность») понимают совокупность всех имеющихся среди населения заболеваний, как впервые выявленных в этом календарном году, так и зарегистрированных в предыдущие годы, но по поводу которых больной вновь обратился в данном году.

Популяционные оценки распространенности хронической боли широко варьируют в зависимости от определения случая и методов установления, а также времени, места и населения. Считается, что примерно 20% взрослого населения Европы страдают хронической болью [10]. Надо сказать, что, помимо физического и эмоционального бремени, которое это несет, финансовые издержки для общества огромны. В настоящее время затраты на купирование этого состояния оцениваются более чем в €200 млрд в год в Европе и $150 млрд в год в США [11]. Менее 2% пациентов когда-либо посещали клинику боли [8], а остальные проходили обследование и лечение только в рамках первичной медико-санитарной помощи [12]. В Великобритании хроническая боль затрагивает 13—50% взрослых [1, 8]. В этих исследованиях показано, что из тех, кто живет с этим патологическим состоянием, у 10,4—14,3% была обнаружена хроническая боль, приводящая к инвалидности от умеренной до тяжелой [1, 13].

Отдельных оценок требует изучение степени патологической пораженности — показателя, используемого для изучения частоты патологии среди населения (или отдельных его групп), устанавливаемой при медицинских осмотрах, учитывающих не только заболевания, но и преморбидные формы, морфологические и функциональные отклонения, которые в дальнейшем могут обусловить болезнь, но к моменту обследования еще не вынуждали их носителей обращаться за медицинской помощью.

Надо отметить, что определенные сложности эпидемиологических исследований острых и хронических болевых синдромов связаны и с особенностями самого контингента пациентов [14, 15]. Несмотря на то что существует мало доказательств в отношении хронической боли у детей и подростков [16], большинство авторов современных исследований приходят к мысли о том, что у пожилых пациентов хроническая боль сильнее распространена, чем у более молодых групп пациентов [15, 17]. Пожилой возраст и хроническая боль имеют сложную взаимосвязь, при этом множественная заболеваемость независимо связана с хронической болью [18—22]. С возрастом увеличивается количество патологий у одного человека, чем старше пациент, тем больше вероятность того, что он или она переживали те или иные события или травмы, приводящие к хронической боли [23]. Например, у людей с опоясывающим лишаем в возрасте 50—54 лет вероятность развития постгерпетической невралгии составляет 8%, а у людей в возрасте 80—84 лет — 21% [24]. Оценка боли у пожилых пациентов может быть сложной, особенно потому, что пожилые люди часто не хотят обсуждать или раскрывать уровень своей боли [25]. Связанные с возрастом патологические нейродегенеративные процессы, такие как снижение когнитивных функций и деменция, могут затруднить выявление и лечение хронической боли [26, 27]. Однако было бы совершенно неправильно полагать, что хроническая боль встречается только в старших возрастных группах. Исследование, проведенное в 42 странах, показало, что хроническая боль, о которой сообщают сами подростки, является обычным явлением: 20,6% молодых людей испытывали головную боль как минимум в двух участках, а также боли в животе и спине. Хроническая боль поражает до 30% людей в возрасте 18—39 лет. Но эпидемиологические данные, касающиеся этой категории населения, еще менее доступны, так как процесс медикализации болевых синдромов у молодых зачастую отсутствует. Широкая доступность информационных ресурсов, склонность преуменьшать влияние болевого синдрома на свою повседневную активность приводит к тому, что молодые пациенты гораздо чаще занимаются самолечением и не обращаются к врачу [28]. В то же время нельзя сказать, что мы наблюдаем только прямую зависимость между возрастом и количеством алгических проблем. Так, более молодой возраст, по-видимому, является фактором риска хронической послеоперационной боли [29, 30].

Хроническая боль во многом отличается от острой своим происхождением, сложностью диагностики и ведения пациентов. В отличие от физиологической, острой боли боль хроническая утрачивает защитную функцию и становится самостоятельным заболеванием. Процесс перехода острой боли в хроническую остается малоизученным, но не вызывает сомнения тот факт, что немаловажную роль в этом играют недооценка важности купирования острой боли и неадекватные методы ее лечения. Этот факт давно известен в медицинском сообществе, однако практические подходы к ведению данной категории пациентов до сих пор лишены единой методической основы, что во многом происходит из-за недооценки распространенности этого патологического состояния.

В то время как недавние важные достижения в понимании механизмов боли открывают возможность новых методов лечения, лечение хронической боли в целом неудовлетворительно: ²/₃ больных сообщают о неудовлетворенности текущим лечением, и большинство хронических болей сохраняется в течение многих лет [11, 31]. Для выработки тактики и стратегии управления хронической болью, безусловно, необходим тщательный анализ и учет состояний и факторов риска, которые могут приводить к развитию данного симптомокомплекса.

Следует напомнить, что в Российской Федерации право на обезболивание гарантировано гражданину законом. Пункт 5 статьи 19 Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет, что пациент имеет право на «облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами». Любой пациент с болевым синдромом вне зависимости от диагноза имеет право на получение обезболивающих лекарственных препаратов, в том числе наркосодержащих. Эффективное обезболивание пациент может получать не только при нахождении в стационаре или хосписе, но и при лечении на дому.

Однако приходится констатировать, что в Российской Федерации отсутствуют системные данные по количеству пациентов, страдающих острыми и хроническими болевыми синдромами, кроме тех, кто страдают онкологической патологией. Не существует и регистров, определяющих количество новых случаев хронизации болевого синдрома.

Таким образом, хроническая неонкологическая боль в Российской Федерации остается абсолютно неучтенной проблемой, несмотря на то, что именно она служит причиной многократных обращений пациента к врачу.

Во многом это связано с проблемами классификации и учета пациентов с ХБС. Так, в МКБ-10 «Боль, не классифицированная в других рубриках» (R52) отнесена к классу «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (R00—R99). В этот класс включены симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических или других исследованиях, а также неточно обозначенные состояния, в отношении которых не указан какой-либо диагноз, классифицированный в других рубриках. Признаки и симптомы, на основании которых удается поставить достаточно определенный диагноз, классифицированы в рубриках других классов. Практически все состояния, входящие в рубрики этого класса, можно определить как «неуточненные», «без других указаний», «неизвестной этиологии» или «преходящие». В разделе R50—R69 «Общие симптомы и признаки» выделяются «Постоянная некупирующаяся боль» (R52.1), «Другая постоянная боль» (R52.2), «Боль неуточненная» (R52.9). Таким образом, пациенты с ХБС попадают в «Общие симптомы и признаки».

За этим следует следующая проблема: все статистические отчетные формы, из которых можно получить информацию о заболеваниях пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а это такие формы Федерального статистического наблюдения, как №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации», №14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях» и №14-ДС «Сведения о деятельности дневных стационаров медицинских организаций», подробно и детально расшифровывают построчно другие классы, а для «Симптомов, признаков и отклонений от нормы...» (R00—R99) отвели только одну общую строку.

При этом, согласно форме №12, за 2020 г. в Волгоградской области было зарегистрировано всего 171 заболевание в целом из этого класса (R00—R99), все — у пациентов старше трудоспособного возраста. В формах №14 и №14-ДС по всему этому классу фиксируется отсутствие пролеченных пациентов.

При углубленных диспансерных и профилактических осмотрах указанная патология также не выделяется, таким образом, данные о патологической пораженности не фиксируются.

Еще один аспект проблемы — роль и место паллиативной медицинской помощи при взаимодействии с пациентами с ХБС. Существуют клинические рекомендации «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» (R52.1/R52.2 в МКБ-10) (утверждены на II конференции с международным участием Ассоциации профессиональных участников хосписной помощи «Развитие паллиативной помощи взрослым и детям» в Москве 1 декабря 2016 г.). Однако в данном случае речь идет только о тех категориях пациентов, которые нуждаются в паллиативной помощи.

Ежегодно формируемая Правительством Российской Федерации Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи также уделяет много внимания паллиативной медицинской помощи, подробно определяя порядок и субъектов ее оказания, нормативы объемов на жителя и финансовую стоимость единицы объема. Установлен также и критерий качества и эффективности оказания такой помощи — «доля пациентов, получающих обезболивание в рамках оказания паллиативной медицинской помощи, в общем количестве пациентов, нуждающихся в обезболивании при оказании паллиативной медицинской помощи». Однако, как видно, статус пациентов с ХБС в этом плане неясен.

Определенный оптимизм в продвижении обсуждаемого вопроса связан с принятием новой Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), которая была одобрена в этом году и начнет действовать с 1 января 2022 г. Известно, что хроническая боль включена в МКБ-11 как самостоятельное заболевание, а значит, появится возможность учитывать таких пациентов и работать прицельно с этим контингентом больных. Планируется перейти на использование МКБ-11 до 2027 г.

Вместе с тем уже в настоящее время целесообразно решить ряд вопросов, позволяющих оптимизировать и повысить эффективность оказания медицинской помощи пациентам с ХБС.

По нашему мнению, это:

— совершенствование учета и отчетности: следует внести соответствующие расшифровки по строкам «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (R00—R99) в формы Федерального статистического наблюдения №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации», №14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях» и №14-ДС «Сведения о деятельности дневных стационаров медицинских организаций», а также прицельно учитывать таких пациентов при проведении профилактических осмотров и диспансеризации;

— формирование специализированного регистра пациентов с данной патологией. При разработке принципов формирования такого регистра должны быть учтены как впервые выявленные случаи, так и распространенность в целом, динамика, уровень и качество диспансерного наблюдения, качество обезболивания, специфика контингентов, маршрутизация, перечень специалистов, оказывающих помощь, и т.д. Наличие такого регистра незаменимо при использовании мультидисциплинарного подхода, в котором, безусловно, нуждаются пациенты с ХБС;

— внесение уточнений и изменений в нормативные документы, регламентирующие предоставление бесплатной медицинской помощи в рамках государственных гарантий пациентам с ХБС, с включением в критерии качества и доступности медицинской помощи показателей, отражающих качество обезболивания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.