Вопросы диагностики и лечения болевых синдромов не утрачивают своей актуальности на протяжении последнего столетия. Более того, увеличение продолжительности жизни и, соответственно, прожитых лет с накопленным опытом переживания боли, а также урбанизация населения и доступность множества неадаптивных информационных источников о возможных причинах и методах лечения боли предполагают еще большую глобализацию рассматриваемого вопроса.
Последовательные оценки распространенности хронической боли в США варьируют в пределах 15—25% [1], аналогичная ситуация происходит и в Европе, где каждый пятый житель (20% населения) страдает от хронической боли [2]. Визиты к врачу, обусловленные болевыми синдромами, составляют 15—20% всех посещений [3, 4]. Пациенты с острой болью или обострением хронической боли составляют около половины от обратившихся в амбулаторные учреждения Российской Федерации [5].
Хроническая боль является существенным бременем для национальных экономик: ежегодно прямые расходы на ее лечение в Европе оцениваются в €32 млрд [6, 7], в США они составляют $261—300 млрд [8], в Канаде — Can$15,1—17,2 млрд [9], в то время как косвенные социальные затраты по причине хронической боли еще выше и исчисляются ежегодно в размере $299—335 млрд в США [8] и Can$23,2 млрд в Канаде [9]. Причем эти цифры не отражают истинного положения вещей из-за отсутствия интеграции нозологических характеристик хронических болевых синдромов в Международную классификацию болезней (МКБ) 10-го пересмотра (которой мы продолжаем пользоваться до настоящего времени), а следовательно, и недостаточного их учета.
Таким образом, широкая распространенность хронической боли, умноженная на высокую степень использования ресурсов здравоохранения (обращения в первичное звено медицинской помощи, скорую и неотложную помощь, госпитализации), а также косвенные затраты вследствие снижения производительности труда и утраты трудоспособности определяют ее глобальный приоритет в медико-социальном аспекте.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и все медицинское сообщество признают хроническую боль проблемой общественного здравоохранения во всем мире. Хроническая боль — более чем симптом, это самостоятельная нозологическая форма, самостоятельное заболевание, что формализовано включением классификации хронической боли в рубрификаторы МКБ 11-го пересмотра [10]. И очевидно, что хроническая боль как отдельная нозология требует системного динамического подхода на всех этапах лечебно-диагностического и реабилитационного процессов и подразумевает скоординированное участие широкого круга медицинских работников. Все эти компоненты должны быть интегрированы в систему, содействующую расширению возможностей и доступности медицинской помощи для пациентов с хронической болью [11].
В последние годы достигнуты значительные успехи в научном понимании боли и ее происхождения [12, 13]. Помимо основных тенденций хронизации боли анализируются социальные и медицинские факторы, связанные с ними. Все чаще освещаются вопросы необходимости специализированного обучения врачей и среднего медицинского персонала медицине боли. ВОЗ в своих обновленных рекомендациях 2011 г. по достижению баланса в лечении боли с помощью опиоидов и доступности такого лечения указывает на необходимость всех специалистов иметь базовое образование в области обезболивания [14]. В настоящее время медицина боли признана специализацией или профессиональной подготовкой во многих странах (Финляндии, Германии, Ирландии, Израиле, Норвегии, Швеции, Великобритании и других). Тем не менее во многих других государствах, в том числе в России, медицина боли как область современной медицины, требующая специальной подготовки и опыта, остается недостаточно признанной среди организаторов здравоохранения.
Еще одной существенной проблемой является отсутствие системы специализированной противоболевой помощи и маршрутизации пациентов. Современная модель организации здравоохранения предполагает оказание эпизодической медицинской помощи при ургентных состояниях или ситуациях обострения хронического заболевания и возникновении осложнений. Но она не обеспечивает потребности пациентов с хронической болью. Отсутствие протоколов, регламентирующих лечение хронической боли, обусловливает и отсутствие структурирования медицинских услуг, а как следствие, и системы их предоставления и финансирования.
На сегодняшний день подавляющее большинство больных с хроническими болевыми синдромами вынуждены сами обеспечивать свою маршрутизацию, зачастую с избыточной затратностью для себя и системы здравоохранения. Анализ обращаемости пациентов в специализированную Клинику изучения и лечения боли мы начали с 2011 г. [15]. Данный анализ проводится в рамках непрерывного кросс-секционного исследования с целью изучения распространенности болевых синдромов по частоте, длительности и типам, понимания используемых ресурсов здравоохранения и предпринимаемых лечебных тактик у пациентов, которые обращаются в связи с сохраняющейся болью за специализированной помощью. Длящаяся более 10 лет работа позволяет не только добиться репрезентативности выборки и получить достоверные результаты в отношении представленности и структуры наиболее упорных болевых синдромов, прежней маршрутизации и опыта лечения пациентов, но и экстраполировать их для построения адекватной модели организации противоболевой помощи в Российской Федерации.
В этой связи актуальными представляются исследования распространенности различных типов хронических болевых синдромов, анализ обращаемости таких пациентов за медицинской помощью, ее эффективность, а также системы обращений (маршрутизации пациентов) для формирования адекватных моделей противоболевой помощи и их реализации в повседневной клинической практике на всех этапах оказания медицинской помощи пациентам с хронической болью.
Цель исследования — провести анализ системы обращений пациентов за медицинской помощью в течение последних 10 лет на примере работы специализированной Клиники изучения и лечения боли, осуществляющей свою деятельность на базе Государственного научного центра РФ ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (РНЦХ).
Материал и методы
Для выполнения работы использовали отчетность учреждения. При обработке данных применяли методы описательной статистики: анализ частотных таблиц распределения для переменных, измеренных в категориальной шкале, табличный и графический методы исследования, логический и сравнительный анализы. В работу были включены все пациенты (n=241427), обратившиеся в Клинику изучения и лечения боли за последние 10 лет (с 2011 по 2020 г.) с жалобами на боль различной этиологии (за исключением онкологического генеза), локализации и длительности. Затем в соответствии с определением хронической боли, определяемой как боль, длящаяся не менее 6 мес, когда умеренная или сильная боль присутствует в течение последнего месяца и по крайней мере 2 раза в неделю [10, 16, 17], были отобраны соответствующие респонденты, среди которых и детализировали систему посещений.
Результаты
За последние 10 лет (с 2011 по 2020 г.) в Клинику изучения и лечения боли обратились 241427 пациентов с жалобами на боль различной этиологии и локализации. Погодовое распределение исследуемых представлено на рис. 1.
Рис. 1. Обращаемость пациентов с болью в специализированную Клинику изучения и лечения боли в период с 2011 по 2021 г.
В период с 2011 по 2019 г. прослеживался неуклонный рост обращаемости пациентов с болью с некоторым последующим снижением в конце 2019 г. и в 2020 г., что, вероятнее всего, является следствием пандемии, вызванной коронавирусной инфекцией, социальным дистанцированием и ограничением оказания плановой медицинской помощи. Подобные явления были характерны не только для Клиники изучения и лечения боли РНЦХ, ибо в период пандемии на фоне принятых мер изоляции повсеместно были значительно сокращены объемы противоболевой помощи пациентам с хронической болью и была ограничена ее доступность [18, 19]. Это впоследствии повлекло за собой рост частоты формирования хронической боли с более высокими дескрипторами ее интенсивности [20] и значительным увеличением числа и усугублением коморбидных хронической боли расстройств тревожно-депрессивного спектра [21].
Среди всех пациентов с болью, обратившихся в Клинику изучения и лечения боли в период с 2011 по 2020 г., хронический болевой синдром имели 77012 человек, что составило 32% выборки, то есть каждый третий респондент страдал от боли на протяжении 3 мес и более (рис. 2). Этот показатель выше на 5—10%, чем в европейских странах [2] и в США [1]. Но необходимо отметить, что мы анализируем когорту пациентов специализированной Клиники изучения и лечения боли, это определяет более тяжелые дескрипторы интенсивности и длительности боли. При этом широкий временной диапазон исследования (10-летнее наблюдение) позволяет экстраполировать полученные данные на аналогичные (специализированные) противоболевые клиники (отделения).
Рис. 2. Ежегодная обращаемость пациентов с хронической болью в специализированную Клинику изучения и лечения боли в период с 2011 по 2020 г.
Прослеживается неуклонная тенденция к увеличению количества пациентов с хронической болью вплоть до периода пандемии COVID-19. Подобная динамика характерна и для европейских стран. Так, Z. Zimmer и соавт. указывают на увеличение распространенности хронической боли в среднем на 2,2% в год в период с 2004 по 2011 г. и на 5,8% в период с 2013 по 2015 г. в полностью скорректированных моделях среди взрослых в возрасте 50 лет и старше из 15 стран Евросоюза [22]. При анализе распространенности хронической боли в период с 2002 по 2018 г. среди взрослых американцев в возрасте 25—84 лет (n=441 707) отмечено ее увеличение на 10% во всех возрастных группах [23].
Для анализа системы оказания противоболевой помощи пациентам, проходившим лечение в Клинике изучения и лечения боли в период с 2011 по 2020 г., было проведено разделение пациентов на амбулаторных и стационарных (стационарные — это пациенты с хронической болью, которым проводили хирургическое лечение, связанное или не связанное с болевым синдромом) (рис. 3).
Рис. 3. Распределение амбулаторных и стационарных пациентов с хронической болью в период с 2011 по 2020 г.
Поскольку для госпитализированных больных источники финансирования значимо разнятся, а хирургические вмешательства выполняются прежде всего по жизненным показаниям и в своем большинстве не сопряжены с лечением хронической боли, то дальнейший анализ системы оказания противоболевой помощи был сосредоточен на амбулаторных пациентах.
Распределение помощи, предоставленной в Клинике изучения и лечения боли в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и по платным услугам за последние 10 лет, представлено на рис. 4.
Рис. 4. Распределение посещений пациентами Клиники изучения и лечения боли в зависимости от системы финансирования услуг в период с 2011 по 2020 г.
Амбулаторное посещение Киники изучения и лечения боли осуществлялось как по системе ОМС, так и на платной основе. При этом совершенно очевиден неуклонный рост объема платных услуг в течение последних лет при уменьшении объема услуг по системе ОМС. Оба эти факта свидетельствуют об ограничении доступности противоболевой помощи в существующей системе здравоохранения, когда пациенты с хронической болью, не получив специализированной противоболевой помощи в рамках программы ОМС, вынуждены прибегать к платным медицинским услугам. Эта проблема актуальна не только для Российской Федерации. Для многих стран характерно ограничение доступности специализированной противоболевой помощи, а также длительные сроки ожидания консультаций даже при наличии специалистов-альгологов и специализированных противоболевых центров [24—27]. Так, направление на консультацию в Университетскую клинику боли в Хорватии пациенты получали, прожив с хронической болью в среднем 4,5 года. Последующее среднее время ожидания приема в клинике боли, посещения специалиста и выполнения диагностических процедур составило 10 дней, 30 дней и 90 дней соответственно [25]. Результаты опроса специалистов из 57 клиник боли в Австралии также демонстрируют значительные организационные проблемы. Среднее время ожидания от получения направления до первичной консультации в амбулаторной службе боли, финансируемой государством, составило 150 дней по сравнению с 38,5 дня при финансировании из частных источников [26]. В Канаде среднее время ожидания консультации составляет 180 дней для государственных учреждений и 15 дней для частных клиник [24]. Недавнее (2019 г.) канадское исследование показало, что треть пациентов, живущих с ревматическими заболеваниями, ждали более 6 мес, чтобы получить услуги в клиниках боли, а среднее время ожидания составило 7,9 мес [27].
Таким образом, несмотря на глобализацию проблемы боли вообще и хронической боли в частности, системы здравоохранения всех стран не могут удовлетворить существующие потребности по предоставлению специализированной противоболевой помощи.
Представленные результаты анализа обращений пациентов в специализированную Клинику изучения и лечения боли РНЦХ за последние 10 лет (с 2011 по 2020 г.) демонстрируют неуклонный рост распространенности хронической боли и, соответственно, потребности в специализированной противоболевой помощи. Доля пациентов, получивших консультации в рамках системы ОМС, имеет тенденцию к уменьшению (6030 пациентов в 2011 г. и 1163 пациента в 2020 г.), тогда как количество обращений по платным услугам неуклонно растет (2138 пациентов в 2011 г. и 4368 пациентов в 2020 г.). Проведенная работа актуализирует не только проблему хронической боли, но и существующие ограничения в доступности специализированной противоболевой помощи для населения.
Широкая распространенность хронической боли, существенные медицинские и социальные последствия, а также экономическая значимость требуют от современного сообщества общественного здравоохранения уделить должное внимание этой проблеме. Необходимо обеспечить доступность и своевременность ориентированной на пациента специализированной противоболевой помощи. Врачи первичного звена должны быть осведомлены о возможностях и показаниях консультативной помощи подобного рода. Специалисты, занимающиеся лечением боли, должны проходить соответствующие программы обучения на регулярной основе. В свою очередь, профессиональным научным сообществам необходимо формировать клинические рекомендации по диагностике и лечению различных форм болевых синдромов, а также проводить дальнейшую научно-исследовательскую работу для их совершенствования. Адаптивно сформированная программа противоболевой помощи пациентам с хронической болью не только повысит качество такой помощи, но и значительно снизит финансовое бремя хронической боли как для системы здравоохранения в целом, так и для пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.