Сепсис остается ведущей причиной летальности в отделениях реанимации и интенсивной терапии [1]. Так, при септическом шоке летальность может достигать 50% [2—8]. У пациентов с первичным повреждением головного мозга различного генеза развивающаяся на фоне сепсиса энцефалопатия приводит к появлению или нарастанию общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. При несвоевременной и неэффективной терапии сепсиса поражение головного мозга может приобрести необратимый характер и привести к летальному исходу. Основной причиной развития сепсис-ассоциированной энцефалопатии является повреждение гематоэнцефалического барьера на фоне «цитокинового шторма» [9]. Кроме того, в прогрессировании энцефалопатии важную роль играет снижение церебрального перфузионного давления при развитии шока.

По данным N. Chaudhry и A. Duggal, у ряда пациентов даже своевременное выполнение всех мероприятий в соответствии с современными рекомендациями по лечению сепсиса не позволяет предотвратить развитие энцефалопатии и устойчивой артериальной гипотензии, резистентной к симпатомиметическим препаратам [9].

В подобных клинических ситуациях дополнительной опцией интенсивной терапии является применение методов экстракорпоральной детоксикации, направленных на элиминацию про- и противовоспалительных цитокинов из системного кровотока. Данные методы ускоряют стабилизацию гемодинамических показателей, а также способствуют регрессу полиорганной недостаточности [10—18]. Быстрая нормализация системного воспалительного ответа минимизирует повреждение гематоэнцефалического барьера на фоне «цитокинового шторма» и снижает вероятность необратимого повреждения центральной нервной системы [9].

Вопрос выбора оптимальной методики экстракорпоральной детоксикации остается предметом дискуссии. Кроме того, в настоящее время отсутствуют рекомендации по проведению процедур экстракорпоральной детоксикации у пациентов после нейрохирургических вмешательств, осложненных развитием сепсиса. В связи с этим мы приводим клиническое наблюдение применения комбинированной методики экстаркорпоральной детоксикации у пациентки с септическим шоком после нейрохирургического вмешательства.

Пациентка Г., 71 года, поступила в отделение реанимации ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко» на 9-е сутки после субарахноидального кровоизлияния (САК). При поступлении в стационар тяжесть состояния пациентки по шкале Hunt—Hess составила IV балла. По данным компьютерной томографии (КТ) головного мозга: субарахноидальное кровоизлияние с внутрижелудочковым компонентом (выраженность САК по шкале Fisher — IV балла). На 10-е сутки после САК выполнено клипирование двух аневризм: левой среднемозговой артерии и левой передней соединительной артерии. В ходе операции возникло повторное кровоизлияние из аневризмы, что сопровождалось массивной кровопотерей и последующей выраженной артериальной гипотензией до 50/30 мм рт.ст. в течение 20 мин. Интраоперационные осложнения успешно корректированы путем массивной инфузионной терапии и трансфузии компонентов крови.

После оперативного вмешательства при оценке неврологического статуса пациентки отмечено спонтанное открывание глаз без фиксации взора, наличие гемисиндрома справа; инструкции больная не выполняла. По данным КТ головного мозга в левой лобно-височной области отмечено формирование очага пониженной плотности, наиболее вероятно обусловленное особенностями доступа к аневризме в ходе клипирования.

На 4-е сутки после операции больной выполнена трахеостомия, в дальнейшем пациентке проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в режиме SIMV-PC (12—14 дыханий в минуту, PС 14 см вод. ст., РЕЕР 9 см вод.ст., FiO₂ 40%) в связи со стойким нарушением респираторного драйва.

На 19-е сутки после операции пациентке был установлен диагноз: септический шок. У больной резко развилась артериальная гипотензия, уровень артериального давления снизился до 70/40 мм рт.ст.В связи с этим увеличен темп инфузии, начата продленная инфузия норэпинефрина в дозе до 1,1 мкг на 1 кг массы тела в мин. Выявлено значительное повышение уровня прокальцитонина с 3,45 до 18,5 нг/мл в течение 20 часов, повышение уровня лактата артериальной крови до 2,6 ммоль/л, отмечалась гипертермия до 40 °C.

Стремительно развилась полиорганная недостаточность (почечная, дыхательная, сердечно-сосудистая). Тяжесть органной дисфункции по шкале оценки сепсис-обусловленной органной недостаточности (Sepsis-related organ failure assessment score, SOFA) увеличилась с 5 до 12 баллов. Состояние пациентки оценивалось как коматозное.

С целью выявления источника инфекции выполнены ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, а также люмбальная пункция. При микробиологическом исследовании ликвора, мочи, а также крови роста флоры не отмечено.

При ренгенографии органов грудной клетки выявлены инфильтративные изменения в прикорневых зонах обоих легких. В результате микробиологического исследования субстрата, полученного в результате микробиологического исследования бронхоальвеолярного лаважа, выявлен возбудитель — карбапенем-резистентный штамм Klebsiella pneumoniae. Учитывая положительный результат микробиологического исследования субстрата, наличие призна- ков системной инфекции и изменений на рентгенограмме, был установлен диагноз: вентилятор-ассоциированная пневмония.

Начата антибактериальная терапия по схеме: меропенем 6 гр/сут, линезолид 1200 мг/сут, полимиксин E 9 млн ед/сут, а также противогрибковая терапия — флуконазол 800 мг/сут.

Для расширения гемодинамического мониторинга установлена система пульсового интегрального показателя сердечного выброса — PICCO (Pulse Integral Contour Cardiac Output). Получены данные об умеренном снижении сердечного выброса, повышении индекса системного сосудистого сопротивления (ИССС) на фоне вазопрессорной поддержки норэпинефрином (см. таблицу). У пациентки выявлены признаки нарушения сократимости миокарда: снижение глобальной фракции изгнания (ГФИ), индекса функции сердца (ИФС) (на основании данных PiCСO), а также фракции выброса (по данным эхокардиографии).

По данным динамических показателей (тест с подъемом ног, тест с волемической нагрузкой), пациентка не нуждалась в дополнительной инфузионной терапии.

В течение 20 ч от момента установления диагноза септического шока и начала терапии у пациентки прогрессивно нарастала потребность в вазопрессорной поддержке (норэпинефрин до 1,1 мкг на 1 кг массы тела в мин). На фоне терапии уровень среднего артериального давления не превышал 65 мм рт.ст. Дополнительно начата продленная инфузия адреналина в дозе 0,2 мкг на 1 кг массы тела в мин. Тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA за этот период не изменилась. Следует отметить продолжающееся нарастание уровня креатинина до 196 мкмоль/л, а также нарушение оксигенирующей функции легких (снижение коэффициента PaO₂/FiO₂ до 270).

С учетом отрицательной динамики состояния пациентки, нарастания явлений почечной недостаточности, нестабильности гемодинамики, нарастания уровня маркеров воспаления на фоне терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия принято решение о начале процедуры комбинированной экстракорпоральной детоксикации.

Процедура проводилась на аппарате PrismaflexTM («Gambro Lundia Ab», Швеция). Установлен гемофильтр AN69 ST150 («Gambro Lundia Ab», Швеция). В качестве режима заместительной почечной терапии выбрана продленная вено-венозная гемодиафильтрация с предилюцией. После фильтра в экстракорпоральный контур дополнительно установлен сорбент CytoSorb («Cytosorbents Corp.», США).

С учетом нестабильности гемодинамики проведение процедуры было начато с минимального потока крови — 50 мл/мин. В связи с отсутствием существенного снижения уровня артериального давления на фоне поддержки норэпинефрином в прежней дозе в течение 10 мин от начала терапии поток крови постепенно был увеличен до 200 мл/мин. Поток диализирующего раствора — 1000 мл/ч, замещающего раствора в постдилюцию — 2000 мл/ч, замещающего раствора в предилюцию — 500 мл/ч. Ультрафильтрация варьировала от 50 до 100 мл/ч.

Проводилась антикоагулянтная терапия геаприном в дозе 5—10 ед на 1 кг массы тела в час под контролем измерения показателя активированного частичного тромбопластинового времени.

Через 6 ч после начала процедуры комбинированной экстракорпоральной детоксикации по данным PiCCO-мониторинга параметры гемодинамики принципиально не изменились. Отмечена тенденция к минимальному снижению ИССС, потребность в вазопрессорной поддержке сохранялась на прежнем уровне (норэпинефрин 0,93 мкг на 1 кг массы тела в мин, адреналин 0,2 мкг на 1 кг массы тела в мин). Данные приведены в таблице.

Отмечалось четырехкратное снижение уровня прокальцитонина в крови в течение 6 ч от начала процедуры (с 18,13 до 4,15 нг/мл). Через 12 ч после начала процедуры комбинированной экстракорпоральной детоксикации отмечено увеличение сердечного выброса, а также показателей сократимости (ИФС, ГФИ). Выявлено снижение ИССС на фоне значительного уменьшения потребности в вазопрессорной поддержке (норэпинефрин 0,67 мкг на 1 кг массы тела в мин, адреналин 0,2 мкг на 1 кг массы тела в мин). Вазопрессорная поддержка полностью прекращена к 22-му часу от начала процедуры. Процедура комбинированной экстракорпоральной детоксикации была завершена через 24 часа после начала.

По данным PiCCO-мониторинга отмечено значительное увеличение сердечного выброса, ГФИ, а также ИФС (см. табл.).

Существенно снизилась тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA — с 12 до 5 баллов (рис. 1).

В дальнейшем в связи с регрессом явлений почечной недостаточности процедуру продленной заместительной почечной терапии не проводили.

В динамике оценивался уровень цитокинов в крови. В течение 48 ч от начала процедуры детоксикации отмечено снижение уровня интерлейкинов (ИЛ): ИЛ-1β — на 82% (с 27,1 до менее чем 5 пг/мл), ИЛ-6 — на 87% (со 184,6 до 23,58 пг/мл), ИЛ-8 — на 53% (со 107 до 49,9 пг/мл), а также снижение уровня фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) на 54% (с 22,3 до 10,2 пг/мл). Данные представлены на рис. 2.

В течение 72 ч от начала процедуры детоксикации продолжалось снижение уровня прокальцитонина в крови (с 18,13 до 3,1 нг/мл). Уровень С-реактивного белка снизился с 34,7 до 28,20 мг/л.

После 7 сут от момента начала процедуры комбинированной экстракорпоральной детоксикации состояние пациентки оставалось стабильным и расценено как вегетативное без нарастания дополнительного неврологического дефицита. Явления полиорганной недостаточности уменьшились. Результаты микробиологического исследования мокроты, мочи, ликвора, а также крови не выявили роста флоры, уровень прокальцитонина в крови снизился до 0,59 нг/мл. Антибактериальная терапия прекращена. Начаты реабилитационные мероприятия, планировался перевод в специализированный реабилитационный центр.

Спустя 45 сут от момента оперативного вмешательства (25 сут после начала процедуры комбинированной экстракорпоральной детоксикации) у пациентки остро развилось внутримозговое кровоизлияние в область ишемического очага, что стало причиной дислокации и вклинения головного мозга. Спустя 4 сут от момента кровоизлияния пациентка скончалась.

В представленном клиническом наблюдении показана роль комплексной интенсивной терапии у пациентки с септическим шоком после нейрохирургического вмешательства. Пациентка Г. поступила в отделение реанимации ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко» после массивного САК (тяжесть состояния пациентки по шкале Hunt—Hess IV балла, выраженность САК по шкале Fisher — IV балла). Тяжесть послеоперационного периода обусловлена перенесенным массивным САК. Течение основного заболевания осложнилось вентилятор-ассоциированной пневмонией с развитием септического шока.

В соответствии с современными рекомендациями ключевым элементом лечения сепсиса является антибактериальная терапия [19]. Антибактериальные препараты широкого спектра действия назначены пациентке в течение первого часа от момента диагностики септического шока. Интенсивная терапия проводилась в соответствии с международными протоколами по лечению сепсиса.

Тем не менее у пациентки прогрессировали нарушения гемодинамики в виде снижения уровня среднего артериального давления ниже 65 мм рт.ст., увеличивалась потребность в вазопрессорной поддержке, а также нарастали явления полиорганной недостаточности (увеличение тяжести по шкале SOFA с 5 до 12 баллов). Уровень среднего артериального давления при развитии септического шока не превышал 65 мм рт.ст., несмотря на вазопрессорную поддержку норэпинефрином в высокой дозе. Дополнительно была начата продленная инфузия адреналина, рекомендованного в качестве альтернативного вазопрессора при септическом шоке. Однако комбинированная вазопрессорная поддержка также не позволила достичь необходимого уровня артериального давления. Кроме того, в течение промежутка времени после начала терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия (20 ч) был отмечен шестикратный рост уровня прокальцитонина в крови.

В течение 20 ч после развития септического шока на фоне отрицательной динамики состояния пациентки, а также продолжающегося, несмотря на антибактериальную терапию, роста уровня маркеров воспаления, принято решение о проведении процедуры экстракорпоральной детоксикации.

Применена комбинированная методика, включавшая в себя сорбцию цитокинов с использованием устройства CytoSorb и продленную вено-венозную гемодиафильтрацию.

Временной фактор является одним из ключевых в принятии решения о начале процедуры экстракорпоральной детоксикации. Необходимо отметить, что отсрочка с началом процедуры может привести к усугублению тяжести органной дисфункции и летальному исходу [20].

В приведенном клиническом наблюдении выполнение процедуры комбинированной экстракорпоральной детоксикации начали в течение 20 ч от момента установления диагноза септического шока ввиду недостаточной эффективности стандартной терапии, соответствующей международным рекомендациям. По данным литературы, применение комбинированной методики экстракорпоральной детоксикации при септическом шоке способствует быстрому снижению уровня про- и противовоспалительных цитокинов в крови, что определяет возможность нормализации показателей системной гемодинамики и стабилизации состояния пациента [15, 21].

В данном клиническом наблюдении отмечено значительное снижение уровня провоспалительных цитокинов после проведения процедуры экстракорпоральной детоксикации. Аналогичные данные получены в исследовании M. Gruda и соавт. — выполнение процедуры сорбции цитокинов в течение 5 ч способствовало снижению уровня ИЛ-6 на 91±3%. Снижение уровня ФНО-α составило 41±4,4% [22].

В нашем наблюдении в течение первых 6 ч процедуры уровень ИЛ-6 снизился на 81% (со 184,6 до 34,31 пг/мл), уровень ФНО-α — на 41% (с 22,3 до 13,1 пг/мл). В течение первых 6 ч от начала процедуры отмечено незначительное снижение уровня противовоспалительного ИЛ-10 (с 9,5 до 5 пг/мл и ниже). В дальнейшем отмечался постепенный незначительный рост уровня ИЛ-10 (от <5 до 10,3 пг/мл в течение последующих 48 часов). На наш взгляд, это явление может быть объяснено компенсаторной активацией противовоспалительного ответа.

Необходимо отметить, что комбинированная методика экстракорпоральной детоксикации позволяет эффек- тивно удалять из кровотока как провоспалительные, так и противовоспалительные цитокины. Данная методика наиболее эффективна при наличии гиперцитокинемии; ее целесообразно использовать у наиболее тяжелых пациентов с рефрактерной артериальной гипотензией на фоне септического шока [14, 23—25].

У пациентки Г. определялась выраженная гиперцитокинемия с абсолютным преобладанием провоспалительного пула, что объясняет выраженную гемодинамическую нестабильность и развитие тяжелой полиорганной недостаточности.

Ключевым параметром эффективности процедуры экстракорпоральной детоксикации является стабилизация гемодинамических показателей. В приведенном случае отмечены снижение потребности в вазопрессорной поддержке, а также рост уровня среднего артериального давления. Это имеет принципиальное значение для больных, перенесших САК. Интенсивная терапия данных пациентов включает в себя поддержание более высокого уровня артериального давления с целью обеспечения необходимого уровня церебрального перфузионного давления, чем у больных без повреждения головного мозга [26].

По окончании процедуры экстракорпоральной детоксикации у пациентки произошло фактически двукратное увеличение сердечного индекса в отсутствие кардиотонической и вазопрессорной поддержки. Увеличение сердечного индекса обусловлено прежде всего регрессом нарушений сократимости миокарда, вызванных сепсис-ассоциированной кардиомиопатией. Схожие данные об увеличении сердечного индекса получены B. Hinz и соавт. у возрастного пациента с септическим шоком [28].

У пациентки Г. отмечался регресс органной дисфункции: в течение 24 ч после начала процедуры детоксикации тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA снизилась с 12 до 5 баллов, что обусловлено стабилизацией гемодинамических показателей, улучшением оксигенирующей функции легких и восстановлением функции почек. Кроме того, у пациентки отмечено повышение уровня бодрствования, что подтверждает своевременность коррекции септического шока.

Схожие данные об эффективности комбинированной методики экстракорпоральной детоксикации в виде регресса явлений полиорганной недостаточности за счет стабилизации параметров гемодинамики и восстановления функции почек у пациентов общего профиля с септическим шоком представлены в ряде других работ [21, 22, 25]. Вопрос выбора методики экстракорпоральной детоксикации остается нерешенным. Следует отметить целесообразность проведения у пациентки процедуры продленной заместительной почечной терапии ввиду прогрессирования острого почечного повреждения, проявившегося снижением темпа диуреза и нарастанием уровня креатинина в крови (стадия II KDIGO).

Применение описанной комбинированной методики, включающей сорбцию цитокинов, оправдано при развитии сепсиса и септического шока, вызванных как грамотрицательными, так и грамположительными микроорганизмами, а также болезнетворными грибками, что в приводимом наблюдении позволило провести процедуру еще до идентификации возбудителя.

В 2013 г. опубликованы результаты крупного метаанализа, оценивающего влияние комбинированной методики (гемосорбция в комбинации с продленной вено-венозной гемофильтрацией) на летальность при септическом шоке. Отмечено, что применение данной методики способствует снижению летальности и значительно превосходит по эффективности методику изолированной гемофильтрации (ОР 0,69; 95% ДИ от 0,55 до 0,87; p=0,002) [10].

Нами выбрана комбинированная методика. Мы считаем, что ключевую роль в стабилизации состояния пациентки сыграло использование сорбционного компонента терапии. В описанном нами клиническом случае применено устройство для сорбции цитокинов. Подтверждена безопасность методики продленной вено-венозной гемодиафильтрации в комбинации с гемосорбцией, поскольку при ее выполнении не отмечено развития осложнений, в том числе таких, как гипоальбуминемия и анемия.

В представленном клиническом наблюдении, несмотря на крайне тяжелое состояние пациентки, лечение септического шока было эффективным. Мы предполагаем, что данный результат обусловлен применением комплексной терапии септического шока в соответствии с современными протоколами, а также проведением процедуры комбинированной экстракорпоральной детоксикации. На наш взгляд, применение данной методики позволяет ускорить стабилизацию гемодинамических показателей, а также снизить тяжесть органной дисфункции, что является принципиально важным для пациентов с первичным повреждением головного мозга. Можно говорить о перспективности применения данной методики у пациентов с септическим шоком после нейрохирургических вмешательств. Мы считаем целесообразным проведение дальнейших исследований с целью подтверждения эффективности и безопасности комбинированной методики экстракорпоральной детоксикации.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Буров А.И. — e-mail: aleksander.bour@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-7909-2993

Абрамов Т.А. — e-mail: tabram@nsi.ru; https://orcid.org/0000-0002-9542-3801

Курдюмова Н.В. — https://orcid.org/0000-0002-9741-0692

Савин И.А. — https://orcid.org/0000-0003-2594-5441

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Буров А.И., Абрамов Т.А., Курдюмова Н.В., Савин И.А. Комплексная интенсивная терапия с применением комбинированной методики экстракорпоральной детоксикации у пациентки с септическим шоком после нейрохирургического вмешательства. Анестезиология и реаниматология. 2019;5:-87. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2019051

Автор, ответственный за переписку: Буров А.И. —
e-mail: aleksander.bour@mail.ru