Введение

Боль в спине занимает ведущее положение в структуре обращаемости за медицинской помощью. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в одной из поликлиник Москвы, из 1300 первичных пациентов, обратившихся за амбулаторной медицинской помощью, у 24,9% основной причиной обращения была боль в нижней части спины, а всего в течение последнего года боль в спине беспокоила больше половины (52,9%) опрошенных пациентов [1, 2]. Результаты эпидемиологического исследования, включившего опрос более 46 тыс. жителей разных стран Европы и Израиля, показали, что хронической болью в нижней части спины страдает 18% населения [3]. Дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника занимают 5-е место среди причин госпитализации и 3-е место среди причин хирургического лечения [4]. В свою очередь грыжи межпозвонковых дисков являются самым распространенным дегенеративным заболеванием поясничного отдела позвоночника [5].

Успехи спинальной хирургии, а также расширение возможностей в инструментальной диагностике агента, компримирующего нервные структуры в позвоночном канале, приводят к неизменному росту из года в год числа оперативных вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника [6]. Более 80% пациентов после проведенных операций на поясничном отделе позвоночника в раннем послеоперационном периоде испытывают боли в области послеоперационной раны от средней до высокой интенсивности. Опиоидные анальгетики и НПВС являются традиционной терапией, однако их изолированное применение сопровождается неудобством для пациентов, возможным развитием осложнений, таких как тошнота, рвота, головокружение, головная боль, когнитивные расстройства, особенно часто такого рода осложнения развиваются у пациентов старшей возрастной группы [7]. Мультимодальная анальгезия является более предпочтительным методом, позволяющим минимизировать побочные эффекты от использования больших доз монопрепаратов. Мультимодальная анальгезия предусматривает одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной аналгезии при минимуме побочных эффектов. Ее основой является назначение неопиоидных анальгетиков (НПВС и парацетамола) в сочетании с использованием опиоидных анальгетиков, однако использование НПВС у пациентов с хроническим болевым синдромом зачастую невозможно из-за возникших на фоне их длительного приема (в предоперационном периоде) язвенно-эрозивных заболеваний ЖКТ [8, 9]. Таким образом, проблема снижения потребления анальгетиков в послеоперационном периоде на сей день является актуальной и до конца не решенной.

Актуальность исследования

В мировой литературе опубликован ряд исследований, посвященных изучению влияния периоперационной инфильтрации раны растворами анестетиков на уровень послеоперационной боли при проведении декомпрессивных операций на позвоночнике (Jirarattanphochai, 2007; Gurbet, 2008; Esmail, 2008; Rahmanian, 2014; Mitra, 2017; Бывальцев, 2017; Swennen, 2017) [7, 10—15]. В этих научных работах для оценки результатов используются опросники (ВАШ, ODI, SF-36) или изучается изолированное потребление отдельного анальгетика. Однако конечное влияние интраоперационной инфильтрации растворами анестетиков на качественный и количественный состав мультимодальной анальгезии ни в одном исследовании не осуществлялось. Таким образом, в предлагаемом исследовании произведена объективизация результатов исследования посредством дополнительного использования схемы ВОЗ, которая отражает точное количество и вид потребленных анальгетиков.

Цель исследования — получить объективные данные результатов периоперационной инфильтрации раны 0,25% раствором ропивакаина при поясничной микродискэктомии на послеоперационный болевой синдром, использование опиоидных анальгетиков и НПВС в раннем после-операционном периоде.

Материал и методы

Проведено проспективное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование в травматолого-ортопедическом отделении (хирургии позвоночника) и отделе анестезиологии и реаниматологии ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. Были выбраны 103 пациента с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника (грыжа межпозвонкового диска, стеноз позвоночного канала на одном уровне), которым проведена микрохирургическая дискэктомия с установкой межостистого динамического импланта DIAM. 52 пациента составили основную группу исследования, 51 пациент — контрольную группу.

Критерии включения: возраст старше 18 лет, физический статус 1 или 2 по шкале ASA. Критерии исключения включают в себя известные в прошлом аллергические реакции, противопоказания к использованию ропивакаина или опиоидных анальгетиков, беременность и лактация. Уровень боли по ВАШ 0—1 оценивался как отличный результат, 2—3 — хороший, 4—5 — удовлетворительный, 5 и более — неудовлетворительный результат. Послеоперационное потребление анальгетиков оценивалось по протоколу ВОЗ 3-х уровней (M. Brock, P. Kunkel, Papavero, 2008)

Каждый пациент получал первый уровень анальгезирующей терапии в день операции (кетопрофен 100 мг 3 р/день). Дальнейшее назначение анальгетиков производилось по необходимости. Оценка проводилась в «анальгезирующих баллах», набираемых пациентом за каждый прием анальгетика. Каждый дополнительный прием сверх планового назначения оценивался как дополнительный балл: 1/3 балла за терапию 1 уровня, 1/2 балла — 2 уровня, 1 балл — 3 уровня. В качестве стандартной терапии 1 уровня использовалось кетопрофена 100 мг внутримышечно; 2 уровня — трамадола 100 мг внутримышечно; 3 уровня — тримепередина 10 мг внутримышечно. Данная анальгезия продолжалась 72 ч после операции.

Пациентам проводилась следующая предоперационная подготовка: вечером накануне операции феназепам 10 мг перорально, за 30 мин до операции мидазолам 5 мг внутримышечно. Индукция анестезии: атропин 6—10 мкг/кг, пропофол 0,9 мг/кг; фентанил 2,3 мкг/кг; дексаметазон 8 мг. После введения миорелаксанта (цисатракурия бензилат 0,2 мг/кг) перевод на ИВЛ в режиме PCV-PS, дыхательный объем 10 мл/кг, ЧДД 8—10 в 1 минуту, следуя показателям капнографа etCO₂ 30—35 мм рт.cт., FiO₂—0,5, севофлуран (низкопоточная анестезия 0,6 л/мин) 1,5 МАК. Инфузионную терапию во время операции проводили кристаллоидными растворами 5 мл/кг/ч. Поддерживающая доза релаксанта 0,15 мг/кг (по требованию 40—75 мин), фентанила — 3 мкг/кг/ч, последнее введение за 40 минут до окончания операции. За 15 мин до окончания операции вводился ондансетрон 8 мг, метоклопрамид 10 мг, трамадол 100 мг, кетопрофен 100 мг. Всем пациентам проводилась интерламинарная микродискэктомия по Caspar с установкой межостистого динамического импланта на одном уровне.

Перед ушиванием операционной раны пациентам основной группы 20 мл 0,25% раствора ропивакаина инфильтрировали паравертебральные мышцы, подкожно-жировую клетчатку и кожу на всем протяжении. В контрольной группе 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида инфильтрировали паравертебральные мышцы и подкожно-жировую клетчатку. Рана была ушита после введения лекарств или физиологического раствора у пациентов обеих групп или косметическим, или адаптирующим швом по Donati, или при помощи кожного степлера. В ране оставался вакуумный дренаж для эвакуации крови. У всех пациентов дренаж удалялся на следующий день после операции, через 2 ч после этого происходила активизация пациента. Выписка из стационара происходила на 4-е сутки после операции.

Все пациенты, врачи и персонал, вовлеченный в послеоперационный контроль боли и сбора данных, не знали, кто из пациентов к какой группе относится.

Критериями эффективности были послеоперационная интенсивность боли через 1, 3, 6, 12, 24, 48 и 72 ч после операции по ВАШ и количество набранных баллов анальгезирующей терапии по схеме ВОЗ через 1, 3, 6, 12, 24, 48, 72 ч после операции.

Статистическая обработка данных: данные исследования представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±s) при нормальном распределении и как медиана Ме (10—90 процентилей) при ненормальном распределении. Соответствие распределения нормальному рассчитывалось с помощью критерия Шапиро-Уилка. Обработка результатов выполнена методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Манна-Уитни для независимых выборок. Различия считали достоверным при уровне значения p<0,05

Примечание. * — достоверное отличие от группы контроля, p<0,05.

Примечание. * — достоверное отличие от группы контроля, p<0,05.

Результаты

В основной группе отличные и хорошие результаты через 6 часов после операции зафиксированы у 100%; к концу первых суток — у 83%. В контрольной группе эти данные составляют 58,7 и 54,3%. На следующие после операции сутки и в основной, и в контрольной группах отмечается резкое увеличение интенсивности болевого синдрома (16,7 и 15,3% отличных и хороших результатов соответственно). К концу вторых суток после операции и далее мы опять отмечаем значительную разницу между основной и контрольной группами (73,5 и 50,2% отличных и хороших результатов). При этом надо отметить, что среднее количество баллов по протоколу потребления анальгетиков ВОЗ в основной группе было меньше в 2,2 раза (1,4 единиц ВОЗ в основной группе против 3,5 в контрольной).

Обсуждение

Анализ наших измерений показал, что в первые сутки после операции при соблюдении пациентами постельного режима отмечен очень низкий уровень боли по ВАШ у пациентов в основной группе. Усиление же болевого синдрома во вторые сутки после операции в обеих группах мы связываем с активизацией больных и резким увеличением нагрузки на зону послеоперационной раны с одновременным прекращением действия ропивакаина. В дальнейшем же, несмотря на окончание действия местной анестезии, мы также отмечаем значительное уменьшение болевого синдрома в основной группе, несмотря на двукратное снижение использования НПВС и наркотических анальгетиков.

Заключение

Использование в схеме мультимодальной анальгезии 0,25% раствора ропивакаина в виде однократной инфильтрации паравертебральных мышц, подкожно-жировой клетчатки и кожи периоперационно более чем в два раза (на 60%) снижает потребление опиоидных анальгетиков в раннем послеоперационном периоде при улучшении общего уровня обезболивания у пациентов с исходным хроническим болевым синдромом после операций на поясничном отделе позвоночника. Разработанная методика может быть рекомендована всем пациентам, особенно актуальна она для лиц, у которых использование НПВС и опиоидных анальгетиков связано с повышенным риском развития осложнений (пациенты с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ, с нарушениями функции печени и почек, пациенты старшего возраста, беременные).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.А.

Сбор и обработка материала — С.А., К.П., Э.Л.

Статистическая обработка — А.В., С.А.

Написание текста — С.А.

Редактирование — С.А., К.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.