В основе применения любого метода лечения в клинической практике, несомненно, лежит его эффективность. Однако каким бы эффективным ни был метод, его широкое использование невозможно без адекватного нормативно-правового регулирования и финансирования. Это утверждение особенно актуально и справедливо для сложных, дорогостоящих, мультидисциплинарных1, инновационных методов, к которым в полной мере относятся и современные методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГК).
Настоящая статья посвящена анализу существующей нормативно-правовой базы, касающейся применения ЭГК. Современная ЭГК — это высокотехнологичный раздел медицины, использующий достижения в области нано- и биотехнологий. Возможно избирательное извлечение из крови патогенных молекул, играющих важную роль в патогенезе многих заболеваний: метаболических и аутоиммунных болезней, сепсиса, печеночной и почечной недостаточности, других патологических состояний. Следствием является улучшение результатов лечения, снижение инвалидизации и смертности пациентов, повышение качества их жизни. Данные технологии становятся важным дополнением к традиционному лечению, а в ряде случаев и основным его методом, позволяют повысить эффективность медикаментозной терапии, уменьшить дозы лекарственных средств, снизить число их побочных эффектов.
Проведение ЭГК входит в настоящее время в профессиональный стандарт врача-анестезиолога-реаниматолога (при экзо- и эндотоксикозах в рамках искусственного замещения, поддержания и восстановления временно и обратимо нарушенных функций организма, при состояниях, угрожающих жизни пациента — трудовая функция В/02.8) [1], врача-нефролога (заместительная почечная терапия (диализ) у пациентов с заболеваниями и (или) нарушениями функции почек — трудовая функция А/03.8) [2], врача-токсиколога (методы детоксикационной терапии в рамках лечения пациентов с острыми химическими отравлениями — трудовая функция А/02.8) [3]).
В соответствии с пп. 2), 3), 4) ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ (ред. от 29.05.19) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь организуется на основе порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций, а также с учетом стандартов медицинской помощи [4]. Порядки оказания медицинской помощи разрабатываются по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям. Клинические рекомендации разрабатываются и утверждаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. По каждому заболеванию, состоянию (группе заболеваний, состояний) может быть утверждено не более одного варианта клинических рекомендаций (КР). КР пересматриваются не реже одного раза в три года.
Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе КР.
В Порядке оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» [5] оборудование для ЭГК — аппарат экстракорпоральной детоксикации и заместительной почечной терапии (1) и аппарат для заместительной печеночной терапии (1), а также дополнительные штаты среднего медицинского персонала (медицинская сестра — анестезист — 5,14 ставки для обеспечения работы аппаратов экстракорпоральной оксигенации, экстракорпоральной детоксикации и заместительной почечной терапии...) указаны лишь для центра анестезиологии и реанимации для взрослого населения. В отделении анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения, в отделении реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения «аппараты экстракорпоральной оксигенации, экстракорпоральной детоксикации, фильтрации» предусматриваются в зависимости от потребности в них, без увеличения штатов.
В Порядке оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология» [6] сказано, что «бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с нефрологическими заболеваниями в медицинские организации, оказывающие круглосуточную помощь по профилю «нефрология» и «анестезиология и реанимация», причем в отделения нефрологического профиля (нефрологическое отделение, отделение диализа) — после устранения угрожающего жизни состояния. «При наличии или угрозе возникновения нарушений жизненно важных функций больной госпитализируется в отделение интенсивной терапии, реанимационное отделение, отделение анестезиологии-реанимации, отделение интенсивной терапии и реанимации».
В медицинской организации (МО), в которой создано нефрологическое отделение, должно в экстренной форме (круглосуточно) в отделении анестезиологии-реанимации для взрослого населения обеспечиваться «проведение сеанса гемодиализа, ультрафильтрации, гемодиафильтрации или процедур перитонеального диализа». Отделение анестезиологии и реанимации должно иметь аппарат для проведения гемодиализа (1) и аппарат для проведения гемофильтрации (гемодиафильтрации) (1) (Приложение 16).
К функциям отделения диализа относится «лечение методами гемо- и перитонеального диализа больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии», независимо от остроты повреждения почек. Стандарт оснащения (Приложение 9) включает лишь аппараты «искусственная почка». Аппараты для продолжительных процедур (продолжительной вено-венозной гемодиафильтрации и т.д.) не предусмотрены.
В стандарте оснащения нефрологического центра (Приложение 12) указаны аппараты «для заместительной почечной терапии», т.е. могут быть аппараты как для интермиттирующих («искусственная почка»), так и для продолжительных диализных процедур.
В Порядке оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями [7] предусмотрено «оказание медицинской помощи с использованием методов экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и другое).
В структуре центра (отделения) острых отравлений рекомендуется предусматривать отделение (палату, блок) реанимации и интенсивной терапии с малой операционной для экстренной детоксикации, включающей экстракорпоральную детоксикацию. В этих структурных подразделениях имеют право работать врачи, соответствующие Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. №415н, по специальности «анестезиология и реаниматология», прошедшие подготовку по специальности «токсикология». Рекомендуемые штатные нормативы (Приложение 2) включают 5,14 ставки (на 6 коек) врача-анестезиолога-реаниматолога. Стандарт оснащения (Приложение 3) включает аппарат для гемодиализа «искусственная почка» (не менее 2), гемодиализаторы и кровопроводящие магистрали к ним, систему очистки воды (1), аппарат для гемосорбции (не менее 1), аппарат для плазмафереза (1), аппарат для постоянной низкопоточной вено-венозной гемофильтрации (гемодиафильтрации) (1), аппарат для перитонеального диализа с принадлежностями (1), аппарат для ультрафиолетовой гемотерапии с набором кювет (2), аппарат для лазерной гемотерапии (1), аппарат для получения лекарственных растворов гипохлорита натрия (2), перфузионный роликовый насос (2).
ЭГК упоминается также в Порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» [8]. В перинатальном центре в акушерском стационаре рекомендовано создание «отделения экстракорпоральных методов гемокоррекции». Отделение возглавляет врач-анестезиолог-реаниматолог (врач-акушер-гинеколог) (Приложение 10). Стандарт оснащения (Приложение 11) включает аппарат для плазмафереза, аппарат для ультрафиолетового облучения крови, аппарат для внутривенного лазерного облучения крови.
Применение ЭГК в рамках плановой медицинской помощи в настоящее время регламентировано недостаточно. До сих пор продолжают действовать Приказ Министерства здравоохранения СССР от 7 января 1987 г. №34 «О мерах по внедрению в медицинскую практику методов сорбционной терапии» [9] и Приказ Министерства здравоохранения СССР от 6 августа 1986 г. №1039 «О мерах по внедрению в практику метода гравитационной хирургии крови» [10]. Кабинеты и отделения гравитационной хирургии крови продолжают работать в медицинских организациях нашей страны.
В настоящее время завершается подготовка Порядка оказания медицинской помощи по профилю «трансфузиология». Хочется надеяться, что он будет достойной заменой нормативным актам Советского Союза.
Чтобы методы ЭГК можно было включить в стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации, они должны входить в номенклатуру медицинских услуг. Последний раз номенклатура в части ЭГК обновлена в 2017 г. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» [11].
Методы ЭГК относятся к разделу «А» (медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение), типу «18» (экстракорпоральное воздействие на кровь и трансфузиологические пособия), классу «05» (система органов кроветворения и кровь). Далее следуют вид медицинской услуги (трехзначная цифра, обозначающая конкретную медицинскую услугу, имеющую законченное диагностическое или лечебное значение) и подвид медицинской услуги (трехзначная цифра, обозначающая медицинские услуги в зависимости от способов (методик) их выполнения. Часть медицинских услуг может не содержать подвиды услуг (табл. 1).
Таблица 1. Методы экстракорпоральной гемокоррекции в номенклатуре медицинских услуг (Приказ МЗ РФ от 13 октября 2017 г. №804н)
Table 1. Blood purification methods in the nomenclature of medical services (Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated October 13, 2017 No. 804n)
| Код услуги | Наименование медицинской услуги |
| A18.05.001 | Плазмаферез |
| A18.05.001.001 | Плазмообмен |
| A18.05.001.002 | Липидная фильтрация |
| A18.05.001.003 | Плазмодиафильтрация |
| A18.05.001.004 | Плазмофильтрация каскадная |
| A18.05.001.005 | Плазмофильтрация селективная |
| A18.05.002 | Гемодиализ |
| A18.05.002.001 | Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный |
| A18.05.002.002 | Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный |
| A18.05.002.003 | Гемодиализ интермиттирующий продленный |
| A18.05.002.004 | Гемодиализ с селективной плазмофильтрацией и адсорбцией |
| A18.05.002.005 | Гемодиализ продолжительный |
| A18.05.003 | Гемофильтрация крови |
| A18.05.003.001 | Гемофильтрация крови продленная |
| A18.05.003.002 | Гемофильтрация крови продолжительная |
| A18.05.004 | Ультрафильтрация крови |
| A18.05.004.001 | Ультрафильтрация крови продленная |
| A18.05.005 | Ультрафиолетовое облучение крови |
| A18.05.006 | Гемосорбция |
| A18.05.006.001 | Селективная гемосорбция липополисахаридов |
| A18.05.007 | Иммуносорбция |
| A18.05.008 | Низкопоточная оксигенация крови |
| A18.05.010 | Эритроцитоферез |
| A18.05.011 | Гемодиафильтрация |
| A18.05.011.001 | Гемодиафильтрация продленная |
| A18.05.011.002 | Гемодиафильтрация продолжительная |
| A18.05.012 | Гемотрансфузия |
| A18.05.012.001 | Операция заменного переливания крови |
| A18.05.013 | Реинфузия крови |
| A18.05.014 | Непрямое электрохимическое окисление крови |
| A18.05.015 | Процедура искусственного кровообращения |
| A18.05.016 | Получение костномозговой взвеси |
| A18.05.017 | Цитаферез гемопоэтических клеток |
| A18.05.018 | Трансфузия гемопоэтических клеток |
| A18.05.019 | Низкоинтенсивная лазеротерапия (внутривенное облучение крови) |
| A18.05.020 | Плазмосорбция |
| A18.05.020.001 | Плазмосорбция, сочетанная с гемофильтрацией |
| A18.05.021 | Альбуминовый диализ |
| A18.05.021.001 | Альбуминовый диализ с регенерацией альбумина |
Включение в перечень медицинских услуг является основанием для включения метода в клинические рекомендации. В соответствии с ч. 3 Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ клинические рекомендации разрабатываются с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг [4].
Новый порядок разработки и требования к клиническим рекомендациям регламентируется Приказом МЗ РФ от 28.02.19 №103н [12]. Клинические рекомендации (протоколы лечения), утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до 01.01.19, применяются до их пересмотра и утверждения, но не позднее 31 декабря 2021 г. [13].
Процедуры ЭГК у пациентов реанимационного профиля могут проводиться при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи (СМП) в стационарных условиях и в рамках высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
ВМП оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов ВМП в рамках ежегодно утверждаемой Программы государственных гарантий (ПГГ) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В ПГГ на 2020 г. и на плановый период 2021 и 2022 гг., утвержденной постановлением Правительства РФ от 7 декабря 2019 г. №1610 [14], методы ЭГК как элемент комплексного лечения присутствуют в 4 профилях (Гематология, Дерматовенерология, Комбустиология, Педиатрия), 7 группах ВМП (6, 7, 9, 10, 11, 36, 37) для 18 моделей пациентов (табл. 2). ЭГК в рамках ВМП входит в норматив финансовых затрат на единицу объема предоставляемой медицинской помощи и ограничивается этим нормативом. Из 18 моделей пациентов 10 моделей относятся к видам ВМП, включенным в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС (раздел I), 8 моделей — к видам ВМП, не включенным в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета Федерального фонда ОМС, бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ (раздел II).
При оплате СМП, оказанной в стационарных условиях, в ПГГ установлен способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний — КСГ), а также за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.
Объем оказываемой медицинской помощи связан со средними нормативами финансовых затрат на единицу объема, устанавливаемыми ПГГ (в 2020 г. на 1 случай госпитализации в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств соответствующих бюджетов — 78 432,1 рубля, за счет средств ОМС — 34 713,7 рубля, на 1 случай госпитализации по профилю «онкология» за счет средств ОМС — 100 848,9 рубля).
Таблица 2. Методы экстракорпоральной гемокоррекции, включенные как методы лечения в Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 г. и на плановый период 2021 и 2022 гг.
Table 2. Blood purification methods included into the List of high-tech medical care in the Program of state guarantees of free provision of medical care to citizens for 2020-2022
| Профиль | Группа ВМП | Коды диагнозов по МКБ-10 | Модель пациента | Метод(ы) ЭГК в составе комплексного лечения |
| Раздел I. Перечень видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС | ||||
| Гематология | 6 | D69.0 | Патология гемостаза, резистентная к стандартной терапии и (или) с течением, осложненным тромбозами или тромбоэмболиями | Плазмаферез |
| M31.1 | Патология гемостаза, резистентная к стандартной терапии и (или) с течением, осложненным тромбозами или тромбоэмболиями, анемическим, тромбоцитопеническим синдромом | Массивные плазмообмены | ||
| D68.8 | Патология гемостаза, в том числе с катастрофическим антифосфолипидным синдромом, резистентным к стандартной терапии и (или) с течением, осложненным тромбозами или тромбоэмболиями | Эфферентные методы лечения. Массивный обменный плазмаферез | ||
| E83.0, E83.1, E83.2 | Цитопенический синдром, перегрузка железом, цинком и медью | Эфферентные методы лечения | ||
| 7 | E80.0, E80.1, E80.2 | Прогрессирующее течение острых печеночных порфирий, осложненное развитием бульбарного синдрома, апноэ, нарушениями функций тазовых органов, торпидное к стандартной терапии, с тяжелой фотосенсибилизацией и обширными поражениями кожных покровов, с явлениями системного гемохроматоза (гемосидероза) тканей — эритропоэтической порфирией, поздней кожной порфирией | Эфферентные методы лечения | |
| Дерматовенерология | 9 | L40.0 | Тяжелые распространенные формы псориаза без поражения суставов при отсутствии эффективности ранее проводимых методов системного и физиотерапевтического лечения | Плазмаферез |
| L40.1, L40.3 | Пустулезные формы псориаза при отсутствии эффективности ранее проводимых методов системного и физиотерапевтического лечения | |||
| L20 | Тяжелые распространенные формы атопического дерматита при отсутствии эффективности ранее проводимых методов системного и физиотерапевтического лечения | |||
| Комбустиология | 10 | T20, T21, T22, T23, T24, T25, Т27, T29, T30, T31.3, Т31.4, Т32.3, Т32.4, Т58, Т59, T75.4 | Термические, химические и электрические ожоги I—II—III степени от 30 до 49% поверхности тела, в том числе с развитием тяжелых инфекционных осложнений (пневмония, сепсис) | Экстракорпоральное воздействие на кровь с применением аппаратов ультрагемофильтрации и плазмафереза |
| 11 | Термические, химические и электрические ожоги I—II—III степени более 50% поверхности тела, в том числе с развитием тяжелых инфекционных осложнений (пневмония, сепсис) | |||
| Раздел II. Перечень видов ВМП, не включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета Федерального фонда ОМС федеральным государственным учреждениям и медицинским организациям частной системы здравоохранения, бюджетных ассигнований федерального бюджета в целях предоставления субсидий бюджетам субъектов РФ на софинансирование расходов, возникающих при оказании гражданам РФ ВМП, и бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ | ||||
| Гематология | 6 | D60 | Парциальная красноклеточная аплазия (пациенты, перенесшие трансплантацию костного мозга, пациенты с почечным трансплантатом) | Эфферентные методы |
| 7 | D66, D67, D68 | Пациенты с наследственным и приобретенным дефицитом VIII, IX факторов, фактора Виллебранда и других факторов свертывания крови (в том числе с наличием ингибиторов к факторам свертывания) с кровотечениями, с острой травмой и деформацией и (или) повреждением конечностей | Эфферентные методы лечения | |
| E75.2 | Пациенты с болезнью Гоше со специфическим поражением внутренних органов (печени, селезенки), деструкцией костей с патологическими переломами и поражением суставов | |||
| Педиатрия | 36 | B18.0, B18.1, B18.2, B18.8, B18.9, K73.2, K73.9 | Хронический вирусный гепатит с умеренной и высокой степенью активности и (или) формированием фиброза печени и резистентностью к проводимой лекарственной терапии. Аутоиммунный гепатит | Методы экстракорпоральной детоксикации |
| K74.6 | Цирроз печени, активное течение с развитием коллатерального кровообращения | |||
| M33, M34.9 | Дерматополимиозит, системный склероз с высокой степенью активности воспалительного процесса и (или) резистентностью к проводимому лекарственному лечению | Экстракорпоральные методы очищения крови | ||
| M30, M31, M32 | Системная красная волчанка, узелковый полиартериит и родственные состояния, другие некротизирующие васкулопатии с высокой степенью активности воспалительного процесса и (или) резистентностью к проводимому лекарственному лечению | |||
| 37 | G12.0, G31.8, G35, G36, G60, G70, G71, G80, G80.1, G80.2, G80.8, G81.1, G82.4 | Врожденные и дегенеративные заболевания центральной нервной системы с тяжелыми двигательными нарушениями, включая перинатальное поражение центральной нервной системы и его последствия. Ремиттирующий с частыми обострениями или прогрессирующий рассеянный склероз. Оптикомиелит Девика. Нервно-мышечные заболевания с тяжелыми двигательными нарушениями. Митохондриальные энцефаломиопатии с очаговыми поражениями центральной нервной системы. Спастические формы детского церебрального паралича и другие паралитические синдромы с двигательными нарушениями, соответствующими 3—5 уровню по шкале GMFCS | Методы экстракорпорального воздействия на кровь | |
Примечание. ВМП — высокотехнологичная медицинская помощь.
Поэтому в стационарных условиях возможности для проведения методов ЭГК существенно ограниченны. Это приводит к тому, что методы ЭГК не применяются или применяются простые, дешевые варианты экстракорпоральных процедур, часто имеющие существенно меньшую эффективность.
Проблема может решаться двумя путями: (а) установлением отдельных КСГ, включающих выполнение экстракорпоральных процедур; (б) тарификацией методов ЭГК в качестве отдельных услуг с осуществлением дополнительной оплаты к стоимости КСГ. Примером первого подхода является КСГ «Лечение наследственных атерогенных нарушений липидного обмена с применением методов афереза...» [15]. В этом случае методы ЭГК обязательно выполняются при каждой госпитализации.
Поскольку в ЭГК обычно нуждаются не все пациенты с определенным диагнозом (группами диагнозов, КСГ), а только их небольшое количество, как правило в наиболее тяжелом состоянии, чаще используется второй подход, примером которого является оплата случаев лечения при оказании услуг диализа [15]. Министерство здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом ОМС регулярно издает методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Последние рекомендации, на 2020 г., вышли 12 декабря 2019 г. [15].
Методические рекомендации содержат раздел 4.4. «Оплата случаев лечения при оказании услуг диализа», в котором указано: «При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, оплата... осуществляется... в условиях круглосуточного стационара — за услугу диализа только в сочетании с основной КСГ, являющейся поводом для госпитализации».
В тарифном соглашении субъекта РФ «устанавливаются базовые тарифы на оплату гемодиализа (код услуги А18.05.002 «Гемодиализ»). Для «расчета остальных услуг диализа, оказываемых на территории субъекта РФ, к базовому тарифу применяются рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости» (табл. 3).
Таблица 3. Рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости к базовым тарифам для оплаты гемодиализа [15]
Table 3. Recommended relative cost coefficients to the basic tariffs for paying for hemodialysis [15]
| №п/п | Код услуги | Наименование услуги | Условия оказания | Единица оплаты | Коэффициент относительной затратоемкости |
| 1 | А18.05.002 | Гемодиализ | Стационарно, дневной стационар, амбулаторно | Услуга | 1,00 |
| 2 | А18.05.002.002 | Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный | Стационарно, дневной стационар, амбулаторно | Услуга | 1,00 |
| 3 | А18.05.002.001 | Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный | Стационарно, дневной стационар, амбулаторно | Услуга | 1,05 |
| 4 | А18.05.011 | Гемодиафильтрация | Стационарно, дневной стационар, амбулаторно | Услуга | 1,08 |
| 5 | А18.05.004 | Ультрафильтрация крови | Стационарно | Услуга | 0,92 |
| 6 | А18.05.002.003 | Гемодиализ интермиттирующий продленный | Стационарно | Услуга | 2,76 |
| 7 | А18.05.003 | Гемофильтрация крови | Стационарно | Услуга | 2,88 |
| 8 | А18.05.004.001 | Ультрафильтрация продленная | Стационарно | Услуга | 2,51 |
| 9 | А18.05.011.001 | Гемодиафильтрация продленная | Стационарно | Услуга | 3,01 |
| 10 | А18.05.002.005 | Гемодиализ продолжительный | Стационарно | Услуга | 5,23 |
| 11 | А18.05.003.002 | Гемофильтрация продолжительная | Стационарно | Услуга | 5,48 |
| 12 | А18.05.011.002 | Гемодиафильтрация продолжительная | Стационарно | Услуга | 5,73 |
Таким образом, существует механизм расчета тарифов практически на все экстракорпоральные диализные процедуры.
Кроме этого, методические рекомендации разрешают (с 2018 г.) субъектам РФ, «если в регионе выполняются услуги диализа при сепсисе, септическом шоке, полиорганной недостаточности, острых отравлениях, остром некротическом панкреатите, остром рабдомиолизе и других миоглобинурических синдромах, парапротеинемических гемобластозах, жизнеугрожающих обострениях аутоиммунных заболеваний…», устанавливать тарифы на следующие услуги для осуществления дополнительной оплаты услуг к стоимости КСГ:
— A18.05.001.001 Плазмообмен (с 2019 г.);
— A18.05.001.003 Плазмодиафильтрация;
— A18.05.001.004 Плазмофильтрация каскадная;
— A18.05.001.005 Плазмофильтрация селективная;
— A18.05.002.004 Гемодиализ с селективной плазмофильтрацией и адсорбцией2;
— A18.05.003.001 Гемофильтрация крови продленная;
— A18.05.006.001 Селективная гемосорбция липополисахаридов;
— A18.05.007 Иммуносорбция (с 2020 г.);
— A18.05.020.001 Плазмосорбция, сочетанная с гемофильтрацией3;
— A18.05.021.001 Альбуминовый диализ с регенерацией альбумина4.
Первым субъектом РФ, который полностью реализовал данную возможность уже в 2018 г., была Москва [16, 17]. В настоящее время к Москве присоединились Амурская (A18.05.003.001, A18.05.006.001), Калужская (A18.05.001.001, A18.05.001.004), Свердловская (A18.05.021.001), Тверская области (A18.05.006.001), Республики Башкортостан (A18.05.003.001, A18.05.006.001), Калмыкия (A18.05.001.003, A18.05.001.004, A18.05.006.001), Марий Эл (A18.05.003.001) [18—24]. В Санкт-Петербурге подобные тарифы на отдельные услуги из перечня (A18.05.001.001, A18.05.001.005, A18.05.003.001, A18.05.006.001) существуют с 2012 г., но они касаются только пациентов с сепсисом [25, 26].
Заключение
Подводя итог, можно констатировать следующее: в настоящее время в Российской Федерации создан минимальный нормативно-правовой и экономический базис для внедрения и использования современных методов экстракорпоральной гемокоррекции. Многое зависит от активной позиции специалистов в конкретных субъектах Российской Федерации, их способности обосновать перед организаторами здравоохранения необходимость развития данного направления. В настоящее время в законодательстве повышен статус клинических рекомендаций. Включение методов экстракорпоральной гемокоррекции в разрабатываемые по новым правилам клинические рекомендации является важнейшей задачей специалистов в области гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
1Под термином «мультидисциплинарный» мы понимаем случаи, когда в выполнении метода участвуют специалисты разных специальностей или когда один и тот же метод может входить в компетенцию специалистов разных специальностей.
2Гемодиализ с селективной плазмофильтрацией и адсорбцией — система экстракорпоральной поддержки печени FPSA (Fractionated Plasma Separation and Adsorption) Prometheus.
3Плазмосорбция, сочетанная с гемофильтрацией — система CPFA (Coupled Plasmofiltration Adsorption).
4Альбуминовый диализ с регенерацией альбумина — система экстракорпоральной поддержки печени MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System).