Введение
Устройства доступа к центральным венам широко используются в онкогематологии, обеспечивая возможность проведения интенсивной полихимиотерапии, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и длительное сопроводительное лечение [1]. В настоящее время для катетеризации центральной вены доступно несколько типов устройств, к которым относятся нетуннелируемые и туннелируемые центральные венозные катетеры (ЦВК), полностью имплантируемые венозные порт-системы (ПИВПС) и периферически имплантируемые центральные венозные катетеры (ПИК-катетеры). Использование нетуннелируемого ЦВК является кратковременным, ограничено периодом пребывания пациента в круглосуточном стационаре и предусматривает удаление после проведения курса химиотерапии. Применение различных видов долговременного венозного доступа позволяет избежать необходимости катетеризации центральной вены перед каждым курсом химиотерапии, что закономерно ведет к снижению частоты развития осложнений механического характера, таких как повреждение крупных сосудов, ткани легкого и др. [2]. Данные литературы свидетельствуют о низкой частоте развития тромботических и инфекционных осложнений при использовании устройств длительного венозного доступа [3—5].
Одной из важных задач лечения онкогематологических больных является обеспечение высокого качества жизни. По данным C. Heibl и соавт., устройства длительного доступа, в частности ПИВПС, являются предпочтительными, так как незначительно ограничивают нормальную физическую активность пациентов, позволяя вести привычный образ жизни [6].
Рациональное планирование расходов здравоохранения требует учитывать экономическую составляющую любой медицинской технологии. Цена устройств длительного доступа значительно превышает таковую нетуннелируемых ЦВК, что препятствует их широкому использованию. Несмотря на это, имеются данные, демонстрирующие целесообразность применения таких устройств ввиду длительности их функционирования [7].
Цель исследования — определить экономическую эффективность применения различных устройств доступа к центральной вене и оценить связанное с их использованием качество жизни больных с гемобластозами.
Материал и методы
В исследование включены 154 больных гематологической клиники ФГБУН «КНИИГиПК ФМБА России», которым в 2017—2019 гг. устанавливали различные устройства доступа к центральной вене. Критерии включения: наличие онкогематологического заболевания, необходимость обеспечения центрального венозного доступа и проведения химиотерапии, получение добровольного информированного согласия на проведение манипуляции. Критерии исключения: возраст моложе 18 лет, тяжелая гипоплазия кроветворения, наличие системного воспаления и коагулопатия с высоким риском кровотечения. Все пациенты разделены на две группы по наличию или отсутствию проксимального отдела катетера на коже: в 1-ю группу вошли пациенты с нетуннелируемыми, туннелируемыми ЦВК и ПИК-катетерами, во 2-ю группу — пациенты с ПИВПС.
Обеспечение доступа к центральной вене проводилось в условиях операционной. Использовали наборы для катетеризации центральных вен Certofix (B.Braun Medical, Германия), Arrow (Teleflex Medical, Ирландия), туннельные катетеры BROVIAC и HICKMAN (Bard Access Systems, США), порт-системы Celsite ST 301, Celsite ST 305 (B.Braun Medical, Германия), ПИК-катетеры — Groshong PICC (Bard Access Systems, США). Для ультразвуковой навигации применяли сканеры MySono U6 (Sumsung Medison Со., Республика Корея) и Site Rite 8 (Bard Access Systems, США). Положение дистальной части катетера верифицировали посредством эндокардиальной ЭКГ и/или рентгенологически. Уход за устройствами доступа осуществлялся высококвалифицированным персоналом в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. Для обеспечения инфекционной безопасности иммунокомпрометированных больных при обслуживании устройств венозного доступа использовали одноразовые стерильные готовые наборы материалов MediSet (Paul Hartmann AG, Германия) для катетеризации центральных вен, обработки ран и удаления катетеров. Определение стоимости расходных материалов произведено в ценах 2019 г. Оценка удовлетворенности пациентов выполнена с помощью шкалы суммарных оценок (шкалы Ликерта) по пятибалльной системе. Варианты ответов оценивались от –2 (абсолютно не согласен с утверждением) до +2 (полностью согласен с утверждением).
Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программы Statistica 7.0. Нормальность распределения оценена методом Колмогорова—Смирнова. Данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения. Различия показателей определяли с помощью t-теста, критериев χ2 и Кокса (F-теста).
Результаты
Данные о возрасте, поле, нозологической принадлежности и месте установки венозного катетера представлены в табл. 1. Длительность использования ЦВК составила 21,5±5,8 дня, туннелируемых ЦВК — 152,2±28,4 дня, ПИК-катетеров 97,7±20,1 дня, порт-систем 589,3±225,7 дня. Сравнительная оценка времени использования устройств с накожным расположением проксимальной части катетера и ПИВПС выявила значительно более длительное использование последних (F=5,33; p=0,000) (см. рисунок).
Таблица 1. Характеристика пациентов
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа |
| Возраст, годы | 45,2±13,3 | 43,8±14,5 |
| Пол (м/ж), % | 47/53 | 52/48 |
| Диагноз | ||
| Острый лейкоз, % | 50 | 67 |
| Злокачественная лимфома, % | 31 | 21 |
| Другие гемобластозы (ММ, ХМЛ, ХЛЛ), % | 19 | 12 |
| Локализация катетера | ||
| Подключичная вена справа, % | 74 | 0 |
| Подключичная вена слева, % | 9 | 0 |
| Внутренняя яремная вена справа, % | 16 | 96 |
| Внутренняя яремная вена слева, % | 1 | 4 |
Примечание. ММ — множественная миелома; ХМЛ — хронический миелолейкоз; ХЛЛ — хронический лимфолейкоз.
Рис. Продолжительность использования порт-систем и устройств с накожным расположением проксимальной части (F=5,33; p=0,000).
Цены устройств доступа существенно различались: самые дорогие — ПИВПС, более дешевые — ПИК-катетеры и туннелируемые ЦВК. Самая низкая цена была у нетуннелируемых ЦВК. Расчет стоимости 1 катетеро-дня использования этих устройств показал другие результаты (табл. 2).
Таблица 2. Оценка стоимости устройств центрального венозного доступа
| Показатель | ЦВК (n=94) | Туннелируемые ЦВК (n=15) | ПИК-катетеры (n=10) | ПИВПС (n=35) |
| Стоимость (абс.), ₽ | 2842 | 19 457 | 23 457 | 39 549 |
| Стоимость 1 катетеро-дня, ₽ | 132 | 127 | 241 | 67 |
Примечание. ЦВК — центральный венозный катетер; ПИК-катетер — периферически имплантируемый катетер; ПИВПС — полностью имплантируемая венозная порт-система.
Субъективная оценка пациентами использования различных типов устройств показала, что ПИВПС вызывают меньше явлений дискомфорта в месте установки и в меньшей степени ограничивают ежедневные жизненные возможности пациентов, чем системы с накожным расположением проксимальной части катетера. В обеих группах определены высокий уровень информированности о сути вмешательства и удовлетворение проведенной манипуляцией. Параметры болезненности, связанной с установкой любого из устройств, были невысокими и не различались в обеих группах. Показатель желания удалить устройство «как можно раньше» был низким, но в 1-й группе он был выше, чем во 2-й группе (p=0,008) (табл. 3).
Таблица 3. Оценка удовлетворенности при использовании устройств центрального венозного доступа
| Вопросы | 1-я группа (n=119) | 2-я группа (n=35) | p |
| Я удовлетворен установкой устройства | 4,82±0,52 | 4,9±0,16 | >0,05 |
| Я был хорошо информирован о вмешательстве | 4,52±1,06 | 5,0±0,0 | >0,05 |
| Я испытывал тревогу в процессе вмешательства | 2,1±1,3 | 1,78±1,22 | >0,05 |
| Я чувствовал боль в процессе вмешательства | 2,23±1,39 | 2,0±1,67 | >0,05 |
| Я чувствовал боль после вмешательства | 2,58±1,41 | 2,1±0,82 | >0,05 |
| В процессе вмешательства я чувствовал себя безопасно | 4,58±1,75 | 4,83±0,4 | >0,05 |
| Я удовлетворен качеством анестезии | 4,7±0,98 | 4,5±1,2 | >0,05 |
| Я чувствую болезненность в месте вмешательства | 1,4±0,61 | 1,33±0,81 | >0,05 |
| Наличие устройства вызывает чувство дискомфорта | 1,76±1,2 | 1,3±0,51 | 0,03 |
| Наличие устройства ограничивает мои ежедневные жизненные возможности | 2,29±1,44 | 1,33±0,81 | 0,012 |
| Подвижность руки на стороне установки устройства ограниченна | 1,35±0,86 | 1,0±0,0 | >0,05 |
| Я бы хотел удалить устройство как можно раньше | 2,59±1,5 | 1,83±1,32 | 0,008 |
Более 80% опрошенных пациентов с установленной ПИВПС утвердительно ответили на дополнительный вопрос о необходимости более ранней установки порт-системы.
Обсуждение
Лечение онкогематологических заболеваний требует дифференцированного подхода к обеспечению центрального венозного доступа, в основе которого в первую очередь лежит риск развития тех или иных осложнений, связанных с типом устройства. Инфекционные осложнения являются наиболее частыми у больных гемобластозами, одной из причин их возникновения служит применение интенсивных режимов цитостатической терапии, что сопровождается развитием выраженной гематологической токсичности и иммунодефицитного состояния [8]. Несмотря на совершенствование профилактических мер, катетер все еще остается одним из основных источников инфекции у больных с острыми лейкозами [9, 10]. Кроме того, использование ПИВПС у пациентов гематологической клиники в дебюте заболевания может быть ограниченно по логистическим и медицинским причинам [11, 12]. Применение нетуннелируемых ЦВК обоснованно при проведении индукционной терапии острых лейкозов, учитывая высокую вероятность развития инфекционных осложнений, в частности кандидемии с колонизацией катетера [13]. Высокая летальность при развитии катетерной инфекции после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) ставит под сомнение целесообразность применения ПИВПС у этой категории больных [14, 15]. Для удаления ПИВПС требуется оперативное вмешательство, которое в условиях гипоплазии кроветворения, системного воспаления и коагуляционных нарушений крайне рискованно. Для реципиентов ТГСК лучшим выбором являются туннелируемые катетеры [16].
До сих пор нет единого мнения о роли глубокой нейтропении в развитии инфекционных осложнений при обеспечении доступа к центральной вене, особенно при имплантации ПИВПС. Ряд авторов указывают на повышенный риск развития инфекций, обусловливающих необходимость удаления устройства, при установке ПИВПС в этот период [17, 18]. Однако L. VanHouwelingen и соавт. показали, что нейтропения, развивающаяся в результате цитостатической терапии, не является фактором риска при установке ПИВПС [19].
Дополнительным фактором, влияющим на выбор того или иного вида устройства центрального венозного доступа, является протромботическое состояние, сопровождающее онкологический процесс [20, 21]. Наибольшее количество тромботических осложнений встречается при эксплуатации ПИК-катетеров [22, 23], тогда как применение ПИВПС редко сопровождается развитием тромбозов при доступе через подключичную или внутреннюю яремную вену [24]. Оценка риска развития катетер-ассоциированного тромбоза при использовании ПИВПС у онкогематологических больных, по нашим данным, выявила низкую частоту выявления тромботических осложнений, которая составила 0,12 случая на 1000 катетеро-дней [25].
Важным аргументом в пользу применения ПИВПС служит более высокое качество жизни пациентов. Так, исследование продемонстрировало, что порт-системы в меньшей степени ограничивают ежедневные жизненные возможности (p=0,012) и вызывают менее выраженные явления дискомфорта (p=0,03). Желание удалить устройство также статистически значимо ниже у больных группы с ПИВПС (p=0,008). Это согласуется с данными P. Carde и соавт., которые выявили, что применение ПИВПС незначительно ограничивает жизненную активность, а уход за устройством проще [26].
Оценка стоимости различных видов ЦВК показала, что наиболее дорогими являются ПИВПС с учетом самого модуля и его обслуживания. Сумма 39 549 руб. (в ценах 2019 г.) складывалась из стоимости набора, расходов на оперативное вмешательство, ежемесячное обслуживание, включая стоимость игл Губера, и удаление устройства. Дешевле оказалось использование туннелируемых ЦВК и ПИК-катетеров — 19 457 и 23 457 руб. соответственно. Стоимость эксплуатации нетуннелируемых ЦВК была самой низкой — 2842 руб. С увеличением периода применения устройств эти различия уменьшались. В связи с тем, что длительность использования порт-систем значительно превышала таковую у любого из устройств с накожным расположением проксимальной части катетера, стоимость, приведенная к одному дню использования, показала, что применение ПИВПС является наиболее экономически обоснованным. По данным проведенного исследования, стоимость одного дня эксплуатации ПИВПС колебалась в пределах 70 руб., туннелируемых ЦВК — 127 руб., ПИК-катетеров — 241 руб., а обычных ЦВК — 132 руб.. Полученные результаты согласуются с данными O. Wu и соавт., выявивших экономические преимущества ПИВПС для проведения длительной химиотерапии [27].
Таким образом, применение ПИВПС у онкогематологических больных оптимизирует затраты на обеспечение венозного доступа, учитывая длительный период установки. Целесообразность установки ПИВПС в дебюте заболевания и при проведении ТГСК сомнительна ввиду высокого риска колонизации катетера при развитии диссеминированного кандидоза и необходимости срочного оперативного удаления устройства.
Выводы
1. Длительность использования венозных порт-систем у онкогематологических больных превышает таковую в сравнении с другими видами доступа к центральной вене.
2. Стоимость применения порт-систем у больных гемобластозами в расчете на 1 катетеро-день в 2—3 раза ниже таковой в сравнении с другими видами доступа к центральной вене.
3. Применение венозных порт-систем у больных гемобластозами в наименьшей степени ограничивает ежедневные жизненные возможности, обеспечивая приемлемое качество жизни.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Калинина С.Л., Лянгузов А.В.
Сбор и обработка материала — Сергунина О.Ю., Игнатьев С.В.
Статистический анализ данных — Лянгузов А.В.
Написание текста — Калинина С.Л., Ковтунова М.Е.
Редактирование — Парамонов И.В., Минаева Н.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.