Введение
Острое нарушение мозгового кровообращения остается одной из ведущих причин длительной инвалидизации и смертности населения в мире [1, 2]. Так, вероятность смерти от первого инсульта составляет от 15 до 35%, а при последующих инсультах возрастает до 69%. Примерно у 20% пациентов, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, выявляют стеноз с наличием нестабильной атеросклеротической бляшки в области бифуркации сонной артерии со стороны перенесенного нарушения мозгового кровообращения [1].
Каротидная эндартерэктомия (КЭ), впервые выполненная в 1953 г. выдающимся американским сердечно-сосудистым хирургом Michael E. DeBakey (1908—2008), при стенозах внутренней сонной артерии (ВСА) остается и сегодня основным методом вторичной профилактики ишемического инсульта с доказанной эффективностью в комбинации с медикаментозной терапией. Показанием к выполнению операции считается наличие гемодинамически значимого стеноза ВСА более 70% при асимптомном течении или стеноза меньших градаций при симптомном течении заболевания [2—4]. В России в 2018 г. выполнено более 21 тыс. операций на бифуркации сонной артерии, и с каждым годом это количество увеличивается [5]; в США таких операций выполняется свыше 100 тыс. в год. Тем не менее частота неблагоприятных исходов остается высокой. Так, риск развития инсульта или смерти в течение ближайших 30 дней может составлять от 4 до 7% [1, 6].
Поиск оптимального метода анестезии при выполнении КЭ продолжается с 1965 г., но по сей день остается вопрос, зависит ли частота развития осложнений при проведении вмешательства от используемого метода анестезии [7]. В настоящий момент не существует универсальных и общепризнанных критериев выбора метода анестезии при выполнении КЭ. Проведенные исследования направлены преимущественно на выявление влияния общей и местной (регионарной) анестезии на исходы оперативного вмешательства и частоту развития послеоперационных осложнений в течение ближайших 30 дней. Преимущества и недостатки каждого из этих методов анестезии подробно описаны в литературе [8—13].
Так, в крупном рандомизированном многоцентровом исследовании GALA (General Anaesthesia versus Local Anaesthesia for carotid surgery) не выявлена существенная разница в частоте развития инсульта, инфаркта миокарда или смерти между пациентами групп общей и местной анестезии, в то время как в других метаанализах и менее крупных исследованиях выводы расходятся, что оставляет почву для продолжения поисков [6, 14]. В исследовании не детализированы причины выбора того или иного метода анестезии. Авторы указывают, что метод выбран на основе предпочтений клиники, в которой проведена операция, и обращают внимание на то, что у пациентов высокого риска хирурги и анестезиологи могли избегать рандомизации, используя тот метод, который привыкли применять в течение многих лет. В Кохрейновском обзоре, посвященном проблеме выбора анестезии в каротидной хирургии, также указано на недостатки рандомизации во многих проведенных исследованиях, в том числе в плане выбора метода анестезии. Авторы упоминают, что при наличии анатомических трудностей предпочтение могло быть отдано общей анестезии и имелись случаи выбора анестезии на основе предпочтений пациента и хирурга [6]. В метаанализе, опубликованном в 2020 г. и включившем 31 исследование и 152 376 пациентов, тоже проанализированы конечные результаты лечения, однако не выявлены существенные различия между группами общей и местной анестезии в РКИ с небольшими выборками пациентов, в то время как в более крупных выборках без рандомизации имелись статистически значимые различия в пользу местной анестезии [15]. Но и в этом анализе не детализируются конкретные причины, по которым отдают предпочтение тому или иному методу анестезии, и не рассматриваются подходы к выбору метода анестезии в каждом конкретном случае. В выводах авторы заключают, что метод должен учитывать индивидуальные особенности пациента, коморбидный фон, опыт хирурга и анестезиолога. Наконец, в обзоре, опубликованном в мае 2021 г., M.S. Marsman и соавт. попытались провести более точный анализ, сравнивая общую и проводниковую анестезию в группах пациентов с симптомным течением заболевания, которым выполнен только один вид хирургического лечения каротидного стеноза: КЭ с осуществлением пластики сонной артерии синтетической заплатой. Анализ таких исследований помог бы исключить систематические ошибки при сравнении видов анестезии. Однако данных, обнаруженных при указанных критериях поиска, оказалось слишком мало для проведения метаанализа. Авторы пришли к выводу, что необходимы новые исследования с высокой степенью рандомизации для исключения систематической ошибки при сравнении разных методов анестезии [16].
На наш взгляд, приведенные данные крупных исследований наглядно показывают: в целом сопоставимые результаты операций и высокий уровень безопасности анестезии, достигнутый в современной клинической практике, позволяют коллегам в выборе метода анестезии для КЭ руководствоваться скорее традициями клиники и собственным предпочтением, нежели индивидуальными особенностями пациента. Тем больший интерес представляет обоснование мотивов выбора оптимального анестезиологического подхода, которое бы позволило реализовать у различных категорий пациентов со стенозами ВСА принцип персонализации, к сожалению остающийся нередко лозунгом в современной медицине, основанной на стандартизации подходов и формализованных рекомендациях.
Методы поиска, отбора и анализа материала
Нами проанализированы источники литературы, в которых описаны подходы к выбору анестезии в каротидной хирургии. Источники считали релевантными, если авторы описывали (1) свои подходы к выбору метода анестезии в клинике/исследовании, (2) обсуждали преимущества того или иного метода анестезии, комбинации методов, (3) причины выбора или отказа от той или иной методики обезболивания в своей практике. Поиск производили в библиографических базах PubMed и Scopus на глубину 20 лет для выявления всех обзоров или исследований, описывающих мотивы выбора метода анестезии в клинике в целом или в отдельном конкретном случае. Формулировка поискового запроса: anaesthesia OR local anaesthesia OR general anaesthesia OR choice of anaesthesia method AND carotid OR carotid endarterectomy OR carotid surgery. Включены работы, опубликованные на русском или английском языках. По указанным поисковым запросам найдено 2167 публикаций. Подробный анализ их названий позволил исключить 1380 работ. Анализ оставшихся публикаций проводили путем просмотра аннотации, а затем и полного текста работы на предмет соответствия приведенным выше критериям включения в обзор. В конечном итоге в обзор вошло лишь 14 работ [9, 17—28].
Полученные результаты
В контексте настоящего исследования особый интерес представляют позиции авторов, использующих в своей клинике как общую, так и регионарную анестезию. Так, J. Mracek и соавт. (2019) детально описали принципы, на которых основывают выбор в их практике. Местной анестезии отдается приоритет в следующих случаях: выраженные сопутствующие заболевания, недоступность интраоперационного электрофизиологического мониторинга, наличие кардиостимулятора. В свою очередь, общей анестезии предпочтение отдается в следующих ситуациях: прием клопидогреля, высокая вероятность использования временного внутрипросветного шунта (ВВШ), неблагоприятные анатомические условия, синдром ночного апноэ, экстренная операция [17]. Авторы указывают, что в случае отсутствия убедительных причин в пользу того или иного метода возможность информированного выбора предоставляется пациенту. С этими показаниями перекликаются данные отечественных специалистов. А.Д. Ахмедов и соавт. (2013) указывают на применение общей анестезии только в тех случаях, когда ограничено использование местной анестезии: при выраженном неврологическом дефиците, выраженных явлениях энцефалопатии, афазии, языковом барьере и анатомических особенностях (извитость дистальных отделов ВСА, протяженные стенозы, высокая бифуркация общей сонной артерии (ОСА), короткая толстая шея) [18]. К таким же выводам относительно факторов, ограничивающих использование местной анестезии, приходит и коллектив авторов во главе с G. Santamaria (2004) в ретроспективном анализе своей практики использования общей и местной анестезии при КЭ. Общую анестезию в их клинике проводили только при наличии противопоказаний к местной анестезии [19]. К факторам отказа от местной анестезии относят перенесенную лучевую терапию в области шеи [20]. По другим данным, достаточно иметь лишь две причины для отказа: высокий уровень поражения сонной артерии и невозможность выполнения теста с пробуждением (из-за ограничений в сотрудничестве с пациентом) [21].
В то же время далеко не всегда критериями выбора являются клинические показатели. Так, мотивами могут являться преимущественно организационные факторы, такие как отсутствие в стационаре коек интенсивной терапии для пациентов сосудистого профиля, возможность выполнять большее количество операций в условиях местной анестезии, уменьшение срока госпитализации [22]. Следует отметить и мотив выбора местной анестезии как экономически наиболее выгодного варианта [23—25, 29]. Так, в исследовании GALA более низкая стоимость местной анестезии связана преимущественно с уменьшением срока пребывания пациента в палате интенсивной терапии и сокращением использования расходных материалов, таких как шунты и синтетические заплаты [24]. A. Siu и соавт. (2015) в своей оценке экономической составляющей при проведении КЭ приходят к выводу, что снижение стоимости достигается снижением затрат, в том числе за счет снижения общего срока госпитализации, и заключают, что местная анестезия должна быть методикой выбора из экономических соображений [23]. Поэтому зачастую местная анестезия является методом выбора в условиях ограниченных ресурсов: отсутствия в стационаре возможности аппаратного нейрофизиологического мониторинга, транскраниальной доплерографии, церебральной оксиметрии и некоторых других. Однако при подобных ситуациях может безопасно использоваться и общая анестезия в сочетании с местной с проведением теста пробуждения во время пережатия ВСА для оценки неврологического статуса и принятия решения об установке ВВШ [26, 30]. S. Bevilacqua и соавт. (2009) подробно описали данную методику. В процессе общей анестезии, проводимой с учетом целевой плазменной концентрации ремифентанила, за 20 мин до пережатия ВСА прекращают инфузию пропофола. Как только пациент становится доступен контакту, пережимают ВСА и оценивают неврологический статус пациента с помощью простых команд. Исходя из результатов, принимают решение о постановке ВВШ, а после снятия зажима с ВСА возобновляют инфузию пропофола. Анестезию и интубацию трахеи проводят без использования миорелаксантов [30]. Данная методика может быть применена не во всех случаях, поскольку требуются определенные навыки и слаженность действий всех участников процесса. Помимо данной методики одним из вариантов защиты головного мозга от ишемии при использовании общей анестезии может являться более широкое применение ВВШ [31, 32].
В то же время мотивом выбора метода анестезии может служить желание хирурга избежать использования ВВШ. Известно, что шунт предназначен для предотвращения развития церебральной ишемии, вызванной пережатием ВСА [33, 34]. Тем не менее шунт сам по себе может являться причиной ишемических осложнений вследствие повреждения интимы, тромбоэмоболии и атероэмболии фрагментами атеросклеротической бляшки, перегиба и нарушения функции шунта. Кроме этого, шунт может быть причиной неудобств в работе хирурга [35—37]. В условиях регионарной анестезии частота использования ВВШ, по данным многих авторов, заметно ниже [4, 36, 38—43]. Поэтому возможность не использовать ВВШ может быть дополнительным аргументом в пользу выбора местной анестезии. Следует учесть, что клинический эффект от использования селективного подхода к установке ВВШ в настоящий момент не доказан. К такому выводу приходят авторы опубликованного в 2014 г. Кохрейновского обзора, посвященного сравнению селективного и рутинного подходов к шунтированию при выполнении КЭ [44]. Казалось бы, для решения вопроса об установке ВВШ (и, следовательно, более простого принятия решения в пользу выбора общей анестезии) достаточно иметь адекватный мониторинг для идентификации церебральной ишемии. Таким мониторингом могут быть: церебральная оксиметрия, транскраниальная доплерография, электроэнцефалография, измерение ретроградного давления во ВСА после ее пережатия и некоторые другие. Однако данные литературы свидетельствуют, что ни один из имеющихся методов не обеспечивает надежную идентификацию ишемии (или ее отсутствия). По другим данным, предпочтительнее использовать комбинацию двух и более методов выявления гипоперфузии головного мозга [35]. Но и это не гарантирует достоверного выявления ишемии, хотя и сокращает частоту установки ВВШ [45, 46]. Таким образом, даже наличие нескольких модальностей мониторинга ишемии головного мозга не решает проблему выбора метода анестезии при КЭ. Тем не менее J. Mracek и соавт. (2019), упомянутые в начале обзора, оценивая свою практику, говорят о меньшей частоте установки ВВШ в условиях общей анестезии с проведением электрофизиологического мониторинга (соматосенсорные вызванные потенциалы и электроэнцефалография) по сравнению с местной анестезией [17].
Отдельным, но не основным мотивом в пользу выбора местной анестезии может служить ее меньшее влияние на когнитивные функции в раннем послеоперационном периоде [27, 28]. Выявлено, что общая анестезия вызывает снижение показателей психофизиологического тестирования после операции, однако через 6 сут функции могут полностью восстанавливаться [28]. В то же время не во всех исследованиях выявлены расхождения в группах общей и местной анестезии по данным психофизиологического тестирования [47]. Не следует забывать, что и сама по себе операция КЭ, согласно разным источникам, может как улучшать когнитивные функции пациентов, так и вызвать их ухудшение [48, 49]. Выявить, какой конкретно фактор вызвал изменения когнитивных функций (гипоперфузия головного мозга в результате системной гипотензии при общей анестезии, ишемия из-за пережатия ВСА, синдром гиперперфузии после реваскуляризации и др.), представляется крайне затруднительным. Перечисленные факторы не позволяют нам уверенно включить ухудшение когнитивных функций в причины отказа от общей анестезии или призывать к выбору регионарных методик обезболивания. Это подтверждают и результаты работы М.И. Неймарка и соавт. (2020), посвященной сравнительной оценке различных методов анестезии, используемых при КЭ. Изучая высшие психические функции (ВПФ) пациентов при использовании различных методик анестезии, авторы пришли к заключению, что нарушений ВПФ не происходит лишь в группе, в которой в дополнение к общей анестезии использована проводниковая блокада шейного сплетения. При этом у пациентов данной группы все равно наблюдались признаки нейронального ишемического повреждения. А у пациентов группы с самыми низкими уровнями маркеров ишемического повреждения (группа, в которой основным анестетическим агентом являлся севофлуран), несмотря на лучшие показатели центральной и церебральной гемодинамики, определялось самое выраженное нарушение ВПФ [50].
Пристального внимания заслуживают такие явления, как анестетическое прекондиционирование и посткондиционирование. Известно, что пропофол и ингаляционные анестетики (изофлуран, севофлуран) могут вызывать данные эффекты и нивелировать влияние ишемии на повреждение головного мозга, уменьшая ишемический очаг [51, 52]. Механизмы этих явлений изучаются давно и подробно описаны в литературе [52—56]. Потенциал этого патофизиологического феномена как лечебного воздействия высок, теоретически он может компенсировать многие недостатки общей анестезии и являться дополнительным фактором в пользу выбора последней. Тем не менее на настоящий момент эффекты прекондиционирования, посткондиционирования и нейропротекции хорошо изучены только на лабораторных животных и (в отличие от кардиохирургии!) не нашли доказанного подтверждения в сосудистой хирургии и нейрохирургии. Остаются неизвестными исчерпывающие условия для их реализации, и необходимы крупные рандомизированные исследования для подтверждения их эффективности [51, 53]. M. Jovic и соавт. в обзоре, посвященном анестетическому прекондиционированию при проведении КЭ (2015), обращают внимание на то, что, несмотря на отсутствие клинических доказательств эффективности анестетического прекондиционирования, не следует забывать о таких атрибутах «надлежащей клинической практики», как контроль уровня артериального давления, поддержание нормокапнии, контроль гликемии, которые сами по себе способствуют улучшению клинического результата [51]. Альтернативой анестетическому прекондиционированию могло бы являться ишемическое прекондиционирование, при котором не требуется обязательное использование общей анестезии. Но и его эффекты остаются недоказанными для клинической практики [57, 58]. Таким образом, данные феномены на настоящий момент не могут нами рассматриваться как полноценные мотивы для выбора того или иного метода анестезии.
В таблице суммированы все описанные мотивы выбора метода анестезии при КЭ [17, 20—25, 28, 30, 31, 51—56].
Сводная таблица мотивов выбора метода анестезии при каротидной эндартерэктомии
| Мотив выбора | Местная анестезия | Общая анестезия |
| Мотив в пользу метода | Выраженные сопутствующие заболевания [17]; недоступность интраоперационного физиологического мониторинга [17]; наличие кардиостимулятора [17]; возможность выполнения большего количества операций [22]; уменьшение срока госпитализации [22]; дефицит коек интенсивной терапии [22]; экономическая выгода [30, 31]; отказ пациента от общей анестезии[17] | Прием клопидогреля [17]; высокая вероятность использования временного внутрипросветного шунтирования [17]; неблагоприятные анатомические условия [17]; синдром ночного апноэ [17]; экстренная операция [17]; невозможность выполнения теста с пробуждением [21]; возможность анестетического прекондиционирования и посткондиционирования [51—56]; предпочтения пациента и хирурга [17] |
| Мотив отказа от метода | Выраженный неврологический дефицит [17]; выраженные явления энцефалопатии [17]; афазия [17]; языковой барьер [17]; анатомические особенности (извитость дистальных отделов ВСА, протяженные стенозы, высокая бифуркация ОСА, короткая толстая шея) [17]; лучевая терапия в области шеи [20] | Ограниченные ресурсы [23—25]; риск развития когнитивной дисфункции [28] |
Примечание. ВСА — внутренняя сонная артерия; ОСА — общая сонная артерия.
Выводы
Проведенный нами анализ доступной на сегодняшний день литературы свидетельствует о довольно ограниченном представлении мотивов выбора анестезии при выполнении каротидной эндартерэктомии в клинической практике. Отсутствует единое мнение об анестезиологической тактике при схожих клинических ситуациях. Идентичный набор клинических и технических факторов может мотивировать авторов в пользу выбора как одного, так и другого метода анестезии в зависимости от стационара, в котором проводится вмешательство. Основными мотивами выбора метода анестезии при каротидной эндартерэктомии длительное время остаются предпочтения хирургической бригады и традиции клиники. Значительно реже авторы используют избирательный подход при определении анестезиологической тактики. В этой группе пациентов среди описанных критериев, ограничивающих использование регионарной анестезии, наиболее часто встречаются неблагоприятная анатомия, прием антиагрегантов (клопидогреля), сложности в установлении контакта с пациентом (в том числе выраженный неврологический дефицит). Среди факторов, мотивирующих выбор регионарной анестезии, доминируют выраженный коморбидный фон пациента, ограниченные ресурсы клиник (в том числе недоступность электрофизиологического мониторинга), необходимость выполнения большого количества операций при недостаточном количестве коек интенсивной терапии в стационаре. Любой фактор, ограничивающий применение регионарной анестезии, расценивается как аргумент в пользу выбора общей анестезии. На наш взгляд, целесообразно сформулировать универсальные критерии выбора метода анестезии при проведении каротидной эндартерэктомии. Это будет способствовать стандартизации выбора с учетом индивидуальных особенностей пациента, характера клинической ситуации, ресурсов клиники, в которой проводится операция. Такие критерии помогут сделать наиболее оптимальный выбор для пациента, улучшить клинические исходы, а также унифицировать алгоритм выбора анестезии при проведении крупных клинических исследований.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.