Список сокращений

АЗ — алкогольная зависимость

АлД — алкогольный делирий

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВЭБ — водно-электролитный баланс

КОС — кислотно-основное состояние

ГАМК — гамма-аминомасляная кислота

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр)

ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром взрослых

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ПАВ — психоактивное вещество

ПУА — пагубное употребление алкоголя

СЗВУА — синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя

СОА — синдром отмены алкоголя

ССС — сердечно-сосудистая система

УДД — уровень достоверности доказательств

УУР — уровень убедительности рекомендаций

NMDA — N-метил-D-аспартат

Термины и определения

Алкоголь — термин, обозначающий напитки, содержащие этиловый спирт.

Доза алкоголя — условная мера, отражающая содержание этилового спирта в граммах в объеме алкогольного напитка (в США = 13,7 (14) г., ВОЗ и в РФ = 10 г)

Зависимость от алкоголя — многофакторное заболевание, зависящее от биологических, личностных и средовых детерминант.

Психоактивное вещество — любое вещество (или смесь веществ) естественного или искусственного происхождения, которое влияет на функционирование ЦНС, приводя к изменению психического состояния.

Толерантность (устойчивость, переносимость) к алкоголю — адаптивное снижение реакции на повторный прием алкоголя в виде ослабления желаемого психотропного эффекта этанола, вынуждающее повышать его дозу для поддержания прежнего уровня опьянения.

1. Краткая информация

Определение

Синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя (СЗВУА), — сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление алкоголя занимает в системе ценностей человека ведущее место. СЗВУА — заболевание мозга, сходное по своему течению с другими хроническими болезнями и проявляющееся комплексом поведенческих нарушений, являющихся результатом взаимодействия генетических, биологических, психосоциальных факторов и влияния окружающей среды [1—5].

Этиология и патогенез

1. В результате длительного употребления алкоголя происходят существенные изменения в нейромедиаторных системах головного мозга [1, 4]:

А) Хроническое употребление алкоголя сопровождается продолжительной стимуляцией ГАМК-рецепторов, что вызывает снижение их экспрессии в структурах ЦНС (регуляция по типу отрицательной обратной связи). Параллельно в них возрастает экспрессия и активность NMDA-рецепторов [2, 5, 6].

Прекращение или уменьшение употребления алкоголя сопровождается снижением ГАМК-эргической и усилением NMDA-эргической активности, что приводит к патологическому повышению активности симпатических отделов вегетативной нервной системы, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и психоневрологическим нарушениям (делирий, судороги) [2, 5, 6].

Повышение экспрессии NMDA-рецепторов и снижение активности рецепторов ГАМК A-типа считают биохимической основой формирования толерантности к алкоголю [3].

Б) Формирование зависимости от алкоголя характеризуется изменениями катехоламиновой (прежде всего дофаминергической) нейромедиации в мезолимбической системе и стволовых структурах ЦНС. Употребление алкоголя стимулирует высвобождение в синапсах этих структур дофамина. Длительное воздействие алкоголя приводит к истощению запасов дофамина, что активизирует механизмы метаболической компенсации — активизацию синтеза медиатора и подавление путей его ферментативной деградации (моноаминоксидазы и дофамин-β-гидроксилазы) [2, 3].

При прекращении приема алкоголя снижение высвобождения дофамина сочетается с его ускоренным синтезом. Это приводит к его накоплению в структурах ЦНС, что считают причиной формирования проявлений СЗВУА: тревожность, беспокойство, возбуждение, бессонница, тремор, повышение артериального давления, тахикардия, гипергидроз и другие вегетативные расстройства и психотические нарушения [2, 3].

При тяжелом СОА концентрация дофамина в крови повышается в два, а при ДА — в три раза. Существует мнение, что концентрация дофамина в крови напрямую коррелирует с выраженностью клинической картины СОА, а клиническое улучшение сопровождается уменьшением концентрации дофамина в крови [2, 3].

В) Имеются данные о влиянии алкоголя и продуктов его метаболизма (ацетальдегида) на функционирование серотонинергических и опиоидергических нейромедиаторных систем ЦНС [2, 5—7].

2. Длительное и обильное употребление алкоголя сопровождается патологическими изменениями во многих органах и системах, приводя к развитию различных сочетаний хронической органной недостаточности и нарушений физико-химического гомеостаза [8—11]:

— нервная система (мозжечковая дегенерация, церебральная атрофия, энцефалопатия Вернике, синдром Корсакова, пеллагра, периферическая нейромиопатия);

— ССС (дилатационная кардиомиопатия, легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия, фибрилляция желудочков, снижение чувствительности к эндогенным и парентеральным катехоламинам);

— ЖКТ (цирроз печени с гепатобилиарной недостаточностью, рак печени, хроническая жировая инфильтрация печени (жировая дистрофия, гепатомегалия), печеночно-клеточная недостаточность, варикозное расширение вен пищевода, эзофагит, гастрит, снижение эвакуаторной функции желудка, панкреатит, недостаточность нижнего пищеводного сфинктера),

— система мочевыделения (гепаторенальный синдром);

— система внешнего дыхания (повреждение реснитчатого эпителия воздухоносных путей, снижение продукции сурфактанта, снижение функциональной активности альвеолярных макрофагов, гепатопульмональный синдром);

— метаболические, электролитные и эндокринные расстройства (гипогликемия, метаболический ацидоз (лактатацидоз, кетоацидоз), нутриционная недостаточность, гипокалиемия, гипомагниемия, гипофосфатемия, гипокальциемия, гипонатриемия);

— гематологические расстройства (панцитопения);

— алкогольная иммуносупрессия (абсолютные, относительные и функциональные нарушения Т-лимфоцитов, естественных киллеров, нейтрофилов, нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов в пользу усиления первых), усиление процессов апоптоза, повышение риска формирования онкологической патологии и аутоиммунных нарушений, снижение реактивности реакций гиперчувствительности замедленного типа, нарушение регенерации тканей.

Эти заболевания и патологические состояния могут быть причиной обращения человека за медицинской помощью, а также осложнять течение основного заболевания, требуя более тщательного подхода к составлению плана интенсивной терапии и выбору метода и медикаментозного обеспечения анестезии.

3. Наиболее частыми периоперационными осложнениями у пациентов с ПУА и алкоголизмом, описанными в литературе, являются:

— кровотечения [12—18];

— гнойно-септические процессы [12—14, 19, 20] (в том числе инфицирование операционной раны [21, 22, 25, 26]);

— несостоятельность кишечных анастомозов [12, 13, 23, 25];

— сердечно-сосудистая патология [12, 13, 19, 27];

— СОА [12, 14, 19, 28—31].

Эпидемиология

По сведениям Федеральной службы государственной статистики в 2017 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 1198,1 потребителей алкоголя на 100 тыс. населения, а лиц с алкоголизмом и алкогольными психозами, состоящих на учете в лечебно-профилактических организациях, было 888,2 на 100 тыс. населения. [3].

Частота признаков нарастающей толерантности к алкоголю среди пациентов соматических стационаров достигает 33,4%, а симптоматика алкоголизма отмечается у 29,9% [2]. Доля пациентов, имеющих проблемы с алкоголем, среди стационарных больных зависит от специфики стационара и характера обслуживаемых им групп населения [3], и, поэтому, может значительно колебаться. Среди пациентов больниц общего профиля около четверти имеют ПУА, что намного выше, чем доля этих лиц в целом в популяции, проживающей на территории, обслуживаемой лечебным учреждением [4—6].

Каждый 3—5-й пациент, госпитализируемый в ОРИТ, относится к категории лиц с ПУА [7, 8]. Еще выше доля таких пациентов среди госпитализированных по поводу травматических повреждений [9]. Встречаемость лиц с ПУА, подвергшихся плановым оперативным вмешательствам, у которых регистрировались различные периоперационные осложнения, составляет от 7,7 до 88,5% [10]. Сообщается, что в Европе доля таких пациентов колеблется от 7 до 49% среди тех, кому проводятся плановые хирургические вмешательства, и от 14 до 38% — при проведении экстренных оперативных вмешательств [11]. Отмечают, что приблизительно половина этих пациентов не имеют СЗВУА [12, 13]. Однако каждый пятый пациент в хирургических отделениях [14] и около 7,3% пациентов в ОРИТ страдают алкоголизмом [15]. Доля этих лиц выше среди пациентов, госпитализированных с хирургической, в сравнении с неврологической или психиатрической патологией [16]. Доля пациентов, у которых формируется СОА, составляет 0,9—8% [17, 18]. Риск его формирования после планового оперативного вмешательства возрастает вдвое [19], и почти в 5 раз после тяжелых травматических повреждений [20]. У каждого пятого пациента с алкоголизмом СОА протекает в тяжелой форме с формированием судорог и белой горячки [23]. Развитие последней связано с летальностью от 5 до 15% [21, 22].

Кодирование нозологий проводится на основе МКБ-10 (табл. 1).

Таблица 1. Шифры МКБ-10, касающиеся психических расстройств и расстройства поведения, связанных с употреблением алкоголя

Диагностика

Рекомендация 1. При выявлении в процессе сбора анамнеза у пациента, его родственников или сопровождающих лиц информации о частом и обильном употреблении алкоголя рекомендуется консультация психиатра-нарколога [36] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. В клинических рекомендациях российского общества психиатров «Клинические рекомендации по диагностике и лечению алкогольной зависимости» (2019) указывается, что «диагноз СЗВУА устанавливается исключительно врачом психиатром-наркологом путем клинико-анамнестической и клинико-психопатологической диагностики, а также с помощью физикального (общеклинического) осмотра пациента: сбор жалоб, сведений объективного и субъективного анамнезов, состояние соматической, неврологической, психической сфер. Иные виды диагностики (лабораторная, инструментальная, патопсихологическая) играют вспомогательную роль. Характер диагностических мероприятий регулируется соответствующими Стандартами медицинской помощи Минздрава России» [36].

Источники информирования анестезиолога-реаниматолога о наличии у пациента возможных проблем, связанных с употреблением алкоголя:

1. Анамнестические данные, полученные у пациента, его родственников, сопровождающих лиц и т.п.

2. Медицинская документация, имеющаяся на руках у пациента или сопровождающих его лиц.

3. Клинические, лабораторные, инструментальные признаки, указывающие на высокую вероятность употребления пациентом алкоголя. Особенно такая информация ценна, когда с пациентом отсутствует контакт (что чаще связано с количественным или качественным снижением/изменением уровня сознания).

4. Поступление пациента в лечебное учреждение в состоянии алкогольного опьянения.

Рекомендация 2. При сборе анамнеза рекомендуемся получить информацию о фактах употребления пациентом алкоголя. При получении утвердительного ответа рекомендуется выяснить: количество, частоту, время последнего употребления алкоголя, течение предыдущих госпитализаций, наличие в анамнезе судорог, качественных или количественных (делирий) нарушений сознания, факта лечения от алкоголизма, приема препаратов, снижающих влечение к алкоголю [2—4] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. При опросе необходимо учитывать, что пациенты редко охотно сообщают о наличии у них проблем с алкоголем, особенно это касается женщин [1]. Несмотря на это, для верификации вероятных проблем такого рода наряду с широко распространенными инструментами (опросники, шкалы) рекомендуют активно использовать опрос пациента, его родственников, ознакомление с имеющейся медицинской документацией прошлых госпитализаций [2].

Ранее зафиксированные эпизоды СОА (судороги, ДА) в настоящее время предлагают рассматривать как основной предиктор возможного развития этого состояния при настоящей госпитализации [2—4].

Обычно СОА развивается в течение первых 3-х суток после последнего приема алкоголя. Однако в части случаев (протекающих обычно более тяжело) признаки синдрома отмены могут формироваться уже через 4—8 ч после прекращения приема алкоголя. Чаще симптоматика развивается постепенно, начинаясь с появления тремора, беспокойства (в том числе моторного), тахикардии, потливости, бессонницы. В более тяжелых случаях СОА может манифестировать судорогами. Органолептические или токсикологические (определение наличия алкоголя в крови) признаки употребления алкоголя не гарантируют отсутствие возможности развития синдрома [4]. Риск развития СОА увеличивается параллельно росту количества и частоты потребления алкоголя. Он наиболее высок у тех, кто употребляет более 8 доз алкоголя в день в течение продолжительного времени [5, 37]. Клиническая выраженность СОА может значительно различаться, длительность его обычно не превышает 7 дней [13, 14, 24, 38].

Длительное употребление алкоголя (обычно устанавливаемый период составляет предшествовавшие обращению за медицинской помощью 3 мес или 1 год) в дозах, превышающих «безопасные» (табл. 2), сопряжено с высоким риском формирования соматических заболеваний и СЗВУА [5—8].

Таблица 2. «Опасные уровни» употребления алкоголя

Употребление алкоголя с низким риском СЗВУА по данным ВОЗ составляет для мужчин не более 75 мл водки (40%), или 200 мл вина (15%), или 500 мл пива (6%) в день, а для женщин — не более 50 мл водки (40%), или 130 мл вина (15%), или 330 мл пива (6%) [8]. 95% доверительный интервал специфичности и чувствительности методов выявления АЗ при установлении количества и частоты ежедневного (недельного) употребления алкоголя и алкогольных эксцессов составляет у мужчин 80—89% и 83—94%, а у женщин — 89—93% и 61—75% соответственно [9, 10, 21, 22].

Установлено, что длительное употребление алкоголя в дозах, превышающих представленные в табл. 2, сопряжено с высоким риском формирования соматических заболеваний и АЗ [15—17]. При исследовании 26 946 респондентов, частота формирования АЗ увеличивалась пропорционально дозе эпизодически потребляемого алкоголя. У респондентов, которые превышали разовые (эпизодические) лимиты дважды в неделю, частота встречаемости АЗ без существенной патологии органов и систем, или ее проявления без АЗ отмечались наиболее часто. На фоне более частых эксцессов, связанных с превышением разовых лимитов потребления алкоголя, сочетание зависимости и органной недостаточности возрастало. Подобная ситуация была характерна и для превышения недельных «безопасных» уровней потребления алкоголя [18].

Однако такой подход не может считаться абсолютно точным, так как формирование зависимости возможно и при потреблении более низких доз алкоголя, что связано с вариабельностью его эффекта, на которую влияют различные факторы: возраст, прием медикаментов, генетические особенности и др. [19]. Тем не менее, установлено, что хроническое употребление 50 и более граммов алкоголя в день или частое превышение дневных лимитов увеличивает риск развития в периоперационном периоде таких осложнений как СОА, пневмонии, ОРДС, раневые инфекции, кровотечения и дисфункции миокарда. У этих пациентов данные осложнения встречаются в 2—3 раза чаще, чем у пациентов, умеренно употребляющих алкоголь или воздерживающихся от его употребления [20]. Установлено, что риск несостоятельности колоректальных анастомозов возрастает у пациентов, потребляющих более 22 доз алкоголя в неделю [23].

Рекомендация 3. Рекомендуется пользоваться специализированными шкалами-опросниками с целью диагностики проблем с употреблением алкоголя и АЗ [13, 18, 21, 39, 40] (УДД — 1, УУР — A).

Комментарии. Наиболее часто используемыми шкалами для выявления проблем, связанных с употреблением алкоголя и алкогольной зависимостью, являются шкалы-опросники AUDIT (табл. 3) и CAGE.

Таблица 3. Опросник AUDIT для определения проблем, связанных с употреблением алкоголя

Существует также укороченная версия опросника AUDIT-C, включающая первые три вопроса опросника AUDIT. Для более эффективного скрининга предлагается использовать эти шкалы-опросники последовательно. Показано, что они более эффективны как инструменты скрининга проблем, связанных с употреблением алкоголя, нежели сведения о количестве и частоте его потребления [20]. Ни одна из методик скрининга не является абсолютно специфичной, и положительные результаты должны служить поводом к настороженности в отношении повышенного риска развития периоперационных осложнений и проведению консультации нарколога и дополнительного обследования [13, 23]. Проблемы, связанные с употреблением алкоголя, свойственны лицам, суммарный балл которых составляет 8 по опроснику AUDIT и 4 — по опроснику AUDIT-C. Для этих пациентов характерны повышенные риски смертности от различных причин [23], а также послеоперационных гнойно-септических осложнений [11].

Диапазоны специфичности и чувствительности для AUDIT и CAGE составляют 85—96% и 61—96%, 79—97% и 77—97% соответственно [40]. Имеются данные, что опросник AUDIT является более чувствительным диагностическим тестом в сравнении с опросником CAGE и сочетанием последнего с концентрацией гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) для выявления пациентов, превышающих безопасные уровни употребления алкоголя. Однако возможности последних превосходят AUDIT в выявлении лиц, злоупотребляющих алкоголем (потребление алкоголя, приносящее вред здоровью). Оба инструмента показывают соотносимую эффективность выявления АЗ среди употребляющих алкоголь людей [41].

Проведенный в 2013 г. метаанализ показал, что у пациентов хирургических отделений без выявленных соматических проблем, связанных с приемом алкоголя, высокий уровень потребления последнего (ежедневный прием более 24 г алкоголя для женщин и 36 г — для мужчин, балл по AUDIT или AUDIT-C более 8 или 4, соответственно, наличие АЗ) сопровождается увеличением количества осложнений (респираторных, инфекционных, в том числе раневой инфекции) в послеоперационном периоде. Было установлено, что количество потребляемого алкоголя повышает риск сердечно-сосудистых, неврологических осложнений и раневой инфекции после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, увеличивает риск летального исхода, инфекционных и респираторных осложнений после торакальных операций [42].

С количеством потребляемого алкоголя связан риск возникновения периоперационных осложнений (табл. 4).

Таблица 4. Связь количества употребляемого алкоголя и периоперационных осложнений

Рекомендация 4. Информацию о наличии алкогольной зависимости рекомендуется получить при сборе анамнеза непосредственно у пациента или его родственников [11] (УДД — 2, УУР — B).

Комментарии. Систематизированный обзор скрининговых исследований показал, что в среднем около 17% пациентов сообщают о себе как о лицах, злоупотребляющих алкоголем. При этом мужчины в 3 раза чаще сообщают о злоупотреблении алкоголем по сравнению с женщинами [11]. При невозможности контакта с пациентом особенно важно выяснить алкогольный анамнез и наличие злоупотребления алкоголем перед госпитализацией для адекватной профилактики и корректного использования терапии СОА и АлД в случае его развития, а также поиска других возможных причин делирия [12, 13].

Рекомендация 5. При невозможности получения анамнестической информации о пациенте (нарушение или отсутствие сознания, отсутствие сопровождающих лиц, осведомленных о заболеваниях пациента и др.), а также как объективные критерии, косвенно подтверждающие наличие у пациента АЗ, рекомендуется использовать лабораторные методы диагностики АЗ [13] (УДД — 5, УУР — C).

Рекомендация 6. Для диагностики СОА рекомендуется использовать специальные критерии: 1) прекращение (или сокращение) продолжительного и обильного употребления алкоголя; 2) два и более из следующих симптомов, развивающихся в течение от нескольких часов до нескольких суток после реализации критерия 1: автономная гиперактивность, увеличение дрожания рук, бессонница, тошнота, рвота, зрительные, осязательные, слуховые галлюцинации или иллюзии, психомоторное возбуждение, тревожность, генерализованные тонико-клонические судороги [37] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. Симптомы, связанные с абстинентным алкогольным синдромом, могут быть различными, но обычно проявляются увеличением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также психомоторным возбуждением. Общими симптомами автономной гиперактивности являются обильное потоотделение, тошнота, рвота, тремор, тревога. [14, 37, 38]. Приблизительно 86% пациентов с СОА испытывают легкие симптомы: возбуждение, тревожность, тремор, гипертонию и тахикардию. Приблизительно у 5—10% пациентов развиваются симптомы тяжелого СОА: АлД, тонико-клонические судороги, бредовый алкогольный делирий («белая горячка») и даже возможен летальный исход [37, 38, 43—45]. Судороги и АлД являются наиболее тяжелыми проявлениями СОА. В части случаев симптомы СОА остаются клинически малозаметными и синдром манифестирует с вышеописанных тяжелых проявлений [46]. В литературе отсутствует единое определение тяжелого СОА. В некоторых исследованиях для его верификации используют высокие баллы, установленные у пациента посредством оценки симптомов по шкале CIWA-Ar или отсутствия регрессии симптомов, при использовании высоких доз бензодиазепинов (например, 8 мг лоразепама в течение 6 ч или 40 мг диазепама в течение 1 ч) [47—50].

Рекомендация 7. Для диагностики СОА и определения его тяжести рекомендуется использовать диагностическую шкалу CIWA-Ar [32, 51] (УДД — 2, УУР — A).

Комментарии. Оценка по шкале CIWA-Ar в баллах коррелирует с тяжестью симптомов и проявлений СОА https://www.msdmanuals.com/medical-calculators/CIWA-ru.htm [51].

Рекомендация 8. У пациентов, страдающих АЗ, как с признаками СОА, так и при их отсутствии, в случае развития делирия рекомендуется провести мероприятия, направленные на выявление причины формирования этого состояния [52] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. Изменение психического состояния является диагнозом исключения и требует всесторонней и тщательной дифференциальной диагностики с такими патологическими состояниями, как черепно-мозговая травма, инсульт, постгипоксическая энцефалопатия, метаболические нарушения (гипогликемия), интоксикации (политоксикомания) [13]. Диагноз АлД наиболее вероятен на фоне сочетания алкоголизма и бреда [52]. От 3 до 5% пациентов, госпитализированных с СОА, соответствуют клиническим критериям АлД [37, 38]. Клинические проявления алкогольного делирия: нарушение внимания, неадекватное поведение, амнезии, дезориентация, нарушения речи, нарушения ориентации в пространстве, патология восприятия. Данные симптомы неустойчивы по продолжительности и интенсивности и возникают в отсутствие комы или других прогрессирующих когнитивных расстройств [52].

Рекомендация 9. Рекомендуется осуществлять мониторинг развития СОА в послеоперационном периоде [53] (УДД — 2, УУР — B).

Комментарии. Развитие СОА в послеоперационном периоде сопровождается усугублением электролитных нарушений (гипокалиемии) и формированием или усилением тяжести сердечно-сосудистой недостаточности [53].

Рекомендация 10. У всех пациентов с ПУА и хроническим алкоголизмом рекомендуется осуществлять комплексный мониторинг витальных функций, электролитного состава, кислотно-основного состояния крови при поступлении и на протяжении всего периода госпитализации в ОРИТ до момента стабилизации состояния [54] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. В раннем послеоперационном периоде у пациентов с ПУА и хроническим алкоголизмом высок риск развития или утяжеления сердечно-сосудистой недостаточности (аритмии, ишемия миокарда, манифестация алкогольной кардиомиопатии) [55]. Провоцирующими факторами этих состояний могут выступать гипокалиемия (особенно на фоне повышенной активности симпатической нервной системы и СОА) и гипоксемия, которая отмечается у 18% пациентов с АЛ преимущественно на 2-ю ночь послеоперационного периода, особенно после крупных оперативных вмешательств [53].

Тяжелые и множественные нарушения ВЭБ и КОС формируются вне зависимости от социального положения и достатка пациента (т.е. это не только «недоедающие», имеющие интеркуррентные заболевания, а и вполне состоятельные люди), так как прием алкоголя патогенетически определяет формирование таких патологических изменений [54].

Наиболее частыми жалобами, предъявляемыми при обращении в ЛПУ, или причинами, заставившими сделать это, у лиц с ПУА и хроническим алкоголизмом и наличием расстройств КОС и ВЭБ являются: боль в животе, тошнота, рвота, недавно начавшаяся или длительная (постоянная), которые могут быть связаны или не иметь четкой связи с употреблением алкоголя. Все пациенты с рвотой в течение 3 нед и более подвержены риску дефицита тиамина и энцефалопатии Вернике [56]. Часто в клинической картине присутствовали тахикардия (100—150 мин^–1), тахипноэ (22-36 мин^–1). Нарушения психического статуса, лихорадка, гипотермия или другие симптомы выявлялись не часто, и в большинстве случаев отражали наличие у пациента какого-либо заболевания [57].

Рационально провести оценку электролитного состава крови при поступлении пациентов с признаками ПУА или хроническим алкоголизмом, имеющих признаки нутриционного дефицита, рабдомиолиза, СОА, нейромышечных нарушений (мышечной слабости, тремора, судорог (особенно не устраняемых рутинными противосудорожными препаратами), положительного симптома Труссо), стеаторее, количественных нарушениях сознания [54].

Концентрации большинства электролитов в плазме крови при поступлении у пациентов с ПУА и хроническим алкоголизмом могут быть нормальными или минимально нарушенными, но чаще это маскировка скрытых значительных дефицитов, которые проявляются после проведения терапии метаболического ацидоза и восполнения дефицита внеклеточной жидкости. Первично восстановленный баланс КОС и ВЭБ может претерпевать прежние изменения через несколько дней, так как в результате длительного воздействия алкоголя сохраняются нарушения функционирования почечных канальцев и механизмов регуляции данных видов физико-химического гомеостаза. Характерными признаками хронического употребления алкоголя является стремительно нарастающие (в течение 24—36 ч после поступления пациента и начала терапии) гипофосфат-, гипомагний-, гипокальций-, гипокалиемии [54].

Рекомендация 11. У пациентов с ПУА или хроническим алкоголизмом при нарушениях сознания рекомендуется исследовать концентрацию глюкозы в крови, особенно при наличии клинических признаков нутриционного дефицита [54] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. У пациентов с ПУА и хроническим алкоголизмом в случаях нутриционного дефицита в течение 14—24 ч после последнего употребления алкоголя может формироваться гипогликемическое состояние, которое на фоне алкогольного ступора может закончиться гипогликемической комой [54]

Рекомендация 12. У пациентов с ПУА или хроническим алкоголизмом при тяжелом метаболическом ацидозе с высокой анионной разницей рекомендуется провести дифференциальную диагностику возможных альтернативных причин формирования этого состояния: шок, гипоксия, сепсис, дефицит тиамина, острые экзогенные отравления [54] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. Метаболический ацидоз с высокой анионной разницей, формирующийся на фоне хронического длительного употребления алкоголя, обычно протекает не тяжело, так как периферические ткани способны окислять лактат и элиминировать кетоновые тела. При выраженном лактат-ацидозе необходимо исключить среди наиболее вероятных причин такие состояния, как: шок, гипоперфузия тканей, сепсис, дефицита тиамина [54].

Необходима врачебная настороженность и осведомленность о клинических особенностях течения острых экзогенных отравлений, вызванных токсичными спиртами (табл. 5) [54].

Таблица 5. Лабораторные признаки и интенсивная терапия при приеме этанола и токсических спиртов

Лечебные и профилактические мероприятия

Стратегия ведения пациентов с АЗ

Рекомендация 13. У пациентов с АЗ рекомендуется поддержание витальных функций, лечение и профилактика прогрессирования основного заболевания или патологического состояния СОА [13, 26] (УДД — 3, УУР — B).

Комментарии. К поддерживающим терапевтическим мероприятиям относятся обеспечение адекватной защиты дыхательных путей, мониторинг жизненно важных функций, оценка и обеспечение адекватной гидратации, поддержание электролитного баланса, адекватная нутриционная поддержка, введение тиамина и других витаминов [13, 38, 58]. Наиболее частыми дисэлектролитемиями у пациентов с АЗ и злоупотреблением алкоголем являются: гипокалиемия (для коррекции показано использование препаратов калия), гипомагниемия (рутинное использование препаратов магния не рекомендуется), гипофосфатемия (при бессимптомной, умеренной гипофосфатемии (1—2 мг/дл), предпочтительной является коррекция посредством сбалансированной нутриционной поддержки [25]. Рекомендуется использовать фолиевую кислоту, которая может быть применена в составе мультивитаминов, содержащих суточную рекомендованную дозу последней [26]. Тиамин — назначают до введения растворов глюкозы. Суточная доза 1—2 мг (могут понадобиться повторные более высокие дозы, до 100 мг в сутки). При энцефалопатии Вернике доза тиамина может составлять до 1500 мг в сутки [27].

Профилактические мероприятия у пациентов с АЗ

Рекомендация 14. У пациентов с АЗ рекомендуется проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития СОА [28, 59] (УДД — 2, УУР — A).

Комментарии. Особенно это актуально у пациентов с имеющимся в анамнезе СОА, АлД или судорогами. При использовании с целью профилактики СОА бензодиазепинов необходим тщательный мониторинг глубины седации [13, 28, 29]. Можно использовать разные препараты данной фармакологической группы в эквивалентных дозах [30].

Операционный стресс считается одним из триггерных факторов развития СОА [31]. У 25% пациентов с АЗ отмечается формирование СОА, несмотря на использование предоперационных превентивных мер по его профилактике [32].

Goodson и соавторы [59] провели мета-анализ 15 исследований, который показал, что риск развития тяжелого СОА и алкогольного делирия значительно выше, если таковые события уже были в анамнезе.

Рекомендация 15. У пациентов с АЗ рекомендуется контролировать количество тромбоцитов и уровень калия с целью мониторинга риска развития СОА [28, 59] (УДД — 2, УУР — A).

Рекомендация 16. У пациентов с АЗ рекомендуется проводить профилактику развития инфекционных осложнений [33, 34] (УДД — 3, УУР — B).

Комментарии. У пациентов с АЗ отмечаются периоперационные изменения гуморального и клеточного звена иммунной системы, способствующие повышению риска возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде [20, 33, 34]. В рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании было показано, что количество послеоперационных гнойно-септических осложнений у пациентов с АЗ, оперированных на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, было достоверно ниже при использовании перед оперативным вмешательством и в течение 3 сут послеоперационного периода морфина — 15 мкг/кг/час, или кетоконазола — 200 мг 4 раза в сутки. Авторы связывали такие результаты с уменьшением стресса, индуцированного хирургическим вмешательством, критерием которого являлось снижение уровня кортизолемии в периоперационном периоде [34].

Лечение СОА

Рекомендация 17. Для лечения СОА рекомендуется использовать в качестве первой линии препараты бензодиазепинового ряда в режиме дозирования, ориентированном на выраженность его симптоматики [28] (УДД — 2, УУР — A).

Комментарии. Бензодиазепины показали сравнимую эффективность в купировании СОА [28, 35]. Назначение этих препаратов у пациентов с СОА связано со значительным уменьшением развития делирия и судорог [28, 60—63]. Наиболее часто используемые для терапии СОА бензодиазепины представлены в табл. 6 [64].

Таблица 6. Фармакологические свойства бензодиазепинов, наиболее часто используемых при СОА

Считают, что выбор препарата зависит в первую очередь от доступности отдельных лекарственных форм, их фармакокинетики, специфических для пациента факторов и стоимости [28]. При тяжелом СОА первым шагом терапии рекомендуют внутривенное введение бензодиазепинов (от 2 до 4 мг лоразепама или от 5 до 10 мг диазепама) [63]. Исторически более ранним способом применения бензодиазепинов являлось фиксированное дозирование, в результате чего вводили определенные количества препаратов в течение 3—5 дней [64—66]. Использование режима с фиксированным графиком не позволяло индивидуализировать количество вводимого лекарства в зависимости от тяжести состояния [52]. Дозирование бензодиазепинов на основании выраженности клинической картины СОА позволяет индивидуализировать лечение, сопровождается уменьшением использования препаратов и сокращением продолжительности лечения в сравнении с использованием фиксированных доз [65, 66]. В настоящее время такая форма дозирования бензодиазепинов стала стандартом лечения СОА в условиях стационара [52, 65, 67—69]. Однако проведенный в 2019 г. метаанализ не позволил сделать четких заключений о явных преимуществах использования терапии бензодиазепинами, основанной на выраженности симптомов СОА, у пациентов хирургических и терапевтических отделений стационара в связи с недостаточным количеством рандомизированных контролируемых исследований [70]. Симптоматическое лечение СОА бензодиазепинами «по требованию», в сравнении с плановым суточным назначением фиксированных доз бензодиазепинов, увеличивает длительность лечения и их общую дозу. Значимой разницы в риске летальности, риске делирия и судорог при использовании данных режимов терапии обнаружено не было [70].

Выраженность симптоматики СОА удобно устанавливать, используя шкалу CIWA-Ar [24, 32, 43, 71—73]. Доза бензодиазепинов линейно связана со шкалой CIWA [32]. Примеры подходов к дозированию бензодиазепинов, представлены в табл. 7 [13, 28, 74].

Таблица 7. Примеры режимов дозирования бензодиазепинов при терапии СОА, основанные на клинической картине

Примечание. * — фиксированные режимы дозировки обычно состоят из одной дозы, вводимой каждые 6 ч в течение 24 ч, с последующей половиной начальной дозы каждые 6 ч в течение последующих 48 ч. Тщательный мониторинг необходим, поскольку корректировка дозы, частоты использования зависит от клинического ответа.

Шкала CIWA-Ar неприменима в условиях отсутствия возможности общения с пациентом. В этом случае не реально провести оценку всех симптомов СОА, выяснить дозу алкоголя, употребленного перед госпитализацией, и причины делирия (в случае его развития) [12].

Обычно монотерапия СОА бензодиазепинами является эффективной. Однако для купирования симптоматики могут понадобиться достаточно высокие дозы этих препаратов [63]. Такой вариант их применения в литературе получил обозначение нагрузочных или эскалационных доз. Использование нагрузочных доз бензодиазепинов от 40 до 210 мг приводило к сокращению длительности АлД в 6 раз в сравнении с использованием фиксированного режима их дозирования [75]. Эскалационные дозы используют при лечении тяжелого СОА, одним из критериев которого предложено считать отсутствие редукции симптомов после введения 40 мг диазепама (или эквивалентной дозы представителя данной фармакологической группы) в течение 1-го часа [50, 52, 76]. Применение высоких доз бензодиазепинов может сопровождаться побочными явлениями и осложнениями. Так, например, для лечения тяжелого СОА со значениями по CIWA-Ar 21 балл, использовали инфузию мидазолама в дозе 0,02—0,1 мг/кг/час. На этом фоне, наряду со снижением тяжести СОА, отмечалась гипотензия и брадикардия [77]. В случаях высокой вероятности передозировки бензодиазепинов у пациентов с резистентным к бензодиазепинам СОА весьма высок риск угнетения дыхания, гипоксии, летального исхода [78, 79].

Рекомендация 18. При наличии рефрактерного к бензодиазепинам СОА рекомендуется подключить к терапии фенобарбитал [80, 81] (УДД — 2, УУР — A).

Комментарии. При неэффективности бензодиазепинов в случае рефрактерного к бензодиазепинам СОА рекомендуется интенсивный мониторинг состояния пациента, в том числе и его физиологических функций, а также использование барбитуратов (фенобарбитала) или пропофола [82]. При лечении тяжелого СОА фенобарбитал может считаться безопасной и эффективной альтернативой бензодиазепинам [81]. В ряде исследований предложены протоколизированные подходы к применению эскалационных доз бензодиазепинов в сочетании с фенобарбиталом, которые позволили уменьшить потребность в механической вентиляции и привели к сокращению продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре [49, 83]. Раннее применение дополнительных препаратов может дать потенциальные преимущества при лечении резистентного к бензодиазепинам СОА, одновременно предотвращая неблагоприятные эффекты от высоких доз бензодиазепинов [84]. В одном проспективном исследовании, проведенном в отделении неотложной помощи, было показано, что введение однократной внутривенной дозы фенобарбитала (10 мг/кг) в дополнение к терапии бензодиазепинами по сравнению с их изолированным применением, привело к значительному снижению числа госпитализаций в ОРИТ для терапии СОА [80]. Фенобарбитал является наиболее часто используемым барбитуратом при рефрактерном к бензодиазепинам СОА (30 мг примерно эквивалентно 2 мг лоразепама, 25 мг хлордиазепоксида или 10 мг диазепама) [74]. Дозы фенобарбитала колеблются в пределах от 65 до 260 мг внутривенно [49, 80, 83, 85, 86]. Фенобарбитал также эффективен при лечении судорог [87].

В одном ретроспективном обзоре у пациентов, госпитализированных с АлД, оценивали различия результатов лечения диазепамом или фенобарбиталом. Фенобарбитал считают безопасной, возможно, более эффективной альтернативой диазепаму. Не было найдено различий продолжительности АлД, частоты госпитализации и осложнений, связанных с применением [85]. Однако доказательства, подтверждающие эффективность использования фенобарбитала в качестве средства лечения СОА, ограничены [49, 80, 83, 85, 86].

Фенобарбитал при СОА является привлекательным вариантом для достижения синергетического эффекта при совместном применении с бензодиазепинами [35]. Учитывая недостаточность данных, касающихся монотерапии фенобарбиталом СОА, его рекомендуют использовать у пациентов, проявляющих резистентность к бензодиазепинам [27, 49, 80, 83, 86, 87].

Рекомендация 19. При наличии рефрактерного к бензодиазепинам СОА и необходимости проведения механической вентиляции легких рекомендуется подключить к терапии пропофол [84, 88] (УДД — 3, УУР — B).

Комментарии. Пропофол применяется для терапии СОА, рефрактерного к бензодиазепинам, у пациентов, нуждающихся в механической вентиляции [52, 84]. Было установлено, что в условиях механической вентиляции у пациентов, не имевших рефрактерности к бензодиазепинам, изолированное использование последних или их комбинация с пропофолом не имели различий в эффективности купирования и продолжительности СОА, длительности госпитализации и механической вентиляции легких [77]. Несмотря на эффективность, добавление пропофола к эскалационным дозам бензодиазепинов по сравнению с их изолированным использованием увеличивает продолжительность госпитализации, затраты на интенсивную терапию, повышает нуждаемость в механической вентиляции и приводит к более длительному и затратному пребыванию в стационаре. Тем не менее, добавление пропофола уменьшает дозы используемых бензодиазепинов, однако они остаются значительными, что свидетельствует о тяжести СОА у этих пациентов [50]. Пропофол следует использовать у пациентов, у которых терапия препаратами первой линии оказалась неэффективной, нет возможности использовать другие виды терапии, требуется механическая вентиляция, имеется судорожная активность или рефрактерный делирий [84]. Описано успешное применение пропофола при рефрактерном к использованию других препаратов АлД [89—93].

В ретроспективном исследовании не удалось установить связи начала использования пропофола или продолжения эскалационной терапии бензодиазепинами на основании использованных доз последних [50]. Четких показаний к началу инфузии пропофола нет. Время начала введения пропофола вариабельно и составляет от 10 до 48 ч с момента установления диагноза СОА и проведения непрерывной инфузии бензодиазепинов [84].

Преимуществами пропофола при лечении пациентов с рефрактерным к применению бензодиазепинов СОА являются предсказуемый метаболизм, относительно короткая продолжительность действия, легкость титрования [94—96] и более быстрое начало действия [97].

От использования пропофола рекомендуют воздержаться в случаях, когда применение бензодиазепинов в безопасных дозировках привело к стабилизации состояния, или это достигнуто посредством использования других препаратов, а также не требуется проведения механической вентиляции легких [84].

Для купирования резистентного к бензодиазепинам СОА наиболее часто в качестве дополнительного средства используется пропофол в дозе 22,6—42,0 мкг/кг/мин в течение 48 ч [88]. В исследованиях серий случаев и отдельных наблюдений была продемонстрирована вариабельность эффективности как доз препарата, составлявших 5—110 мкг/кг/мин, так и длительности его использования — 27—360 ч. Пациенты, страдавшие СОА, до применения пропофола получали высокие дозы бензодиазепинов [50, 77, 88—93, 98—101]. Пропофол рекомендуют титровать до достижения дозы, обеспечивающей приемлемый клинический ответ [84].

Осложнения, связываемые с применением пропофола при лечение СОА, включают гипотензию, брадикардию, панкреатит, острую почечную недостаточность, пневмонию, длительное восстановление после седации — 3,4 дня [77, 88, 93—95]. Риск угнетения дыхания и потребность в механической вентиляции является основным недостатком использования пропофола. Клиницистам рекомендовано использовать профессиональный опыт и знания при оценке соотношения рисков и преимуществ терапии пропофолом [84].

Рекомендация 20. У пациентов с СОА в условиях искусственной вентиляции легких рекомендуется оценивать эффективность седации с помощью шкал для оценки глубины седации (RASS (Richmond Assessment Sedation Scale), RSAS (Riker Sedation Analgesia Scale), MINDS (Minnesota Detoxification Scale)) [83, 102] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. В отделении реанимации и интенсивной терапии использование шкалы CIWA-Ar для определения тактики лечения СОА может вызвать значительные трудности в связи с отсутствием продуктивного контакта и седацией. В некоторых исследованиях, проведенных у пациентов в ОРИТ, было сообщено об успешном использования для выбора варианта лечения таких шкал, как шкала возбуждения-седации Ричмонда (RASS) [83], шкала обезболивания Райкера [49], Миннесотская шкала детоксикации [102].

Рекомендация 21. При отсутствии доступности бензодиазепинов, пропофола, фенобарбитала рекомендуется для купирования СОА использовать оксибутират натрия с учетом противопоказаний [103—105] (УДД — 3, УУР — B).

Комментарии. Для купирования симптомов СОА может быть использован раствор оксибутирата натрия [103]. Его эффективность соотносима с эффективностью бензодиазепинов [104, 105]. Имеются сведения, что препарат превосходит последние в отношении снижения выраженности вегетативных проявлений СОА [106], скорости достижения клинической эффективности [107], в том числе в отношении более раннего купирования тревожности, возбуждения, депрессии [105]. Однако препарат показал низкую эффективность в отношении устранения галлюцинаций при развитии АлД. Также имеются сведения, что он обладает собственной галлюциногенной активностью [106]. В связи с этим оксибутират натрия не может быть рекомендован в качестве препарата первой линии для терапии СОА [106]. Препарат может быть использован и для профилактики развития СОА [104]. Побочными эффектами применения препарата, наряду с глубоким уровнем седации, головокружением, является развитие гипернатриемии, гипокалиемии и метаболического алкалоза [103, 106]. Учитывая все плюсы и минусы, считают, что применение оксибутирата натрия должно быть ограничено рамками 24 ч [108]. Апробировано в/в болюсное введение оксибутирата натрия в дозе 50 мг/кг с последующим дозированным введением препарата со скоростью 10—20 мг/кг/ч, а также пероральное введение в смеси с сиропом в дозе 50 мг/кг в сутки [103, 104, 106].

Рекомендация 22. Для первичной профилактики СОА рекомендуется использование противосудорожных препаратов [109—118] (УДД — 3, УУР — B).

Рекомендация 23. Для лечения СОА рекомендуется габапентин с целью снижения дозы бензодиазепинов [109—118] (УДД — 3, УУР — B).

Рекомендация 24. При умеренно выраженном СОА рекомендуется габапентин в качестве монотерапии [109—118] (УДД — 3, УУР — B).

Комментарии. Противосудорожные препараты (карбамазепин, габапентин) используют в качестве первичной профилактики или лечения абстинентного синдрома. Однако доказательная база для обоснования таких клинических рекомендаций в настоящее время недостаточно развита. Не установлено, что они уменьшают частоту судорог при тяжелом СОА или предотвращают АлД [119].

Использование больших доз бензодиазепинов при тяжелых вариантах СОА может сопровождаться развитием побочных симптомов: значительная глубина седации, нестабильность гемодинамики, нарушение спонтанной вентиляции. С целью снижения риска возникновения подобных осложнений предлагают использовать препарат, усиливающий седативный эффект бензодиазепинов — габапентин [109—111]. Габапентин предлагают рассматривать как дополнительный препарат для лечения алкогольной зависимости, когда возникают медицинские, организационные и др. затруднения использования традиционных лекарственных средств [109].

Использование габапентина позволяет более быстро снижать выраженность при легких и средних степенях тяжести СОА, тогда как при тяжелой степени симптомы СОА регрессировали более медленно [112].

При умеренной выраженности СОА (CIWA-Ar от 10 до 20 баллов) эффективна монотерапия высокими энтеральными дозами габапентина — 800 мг (эффект — снижение выраженности симптомов должен быть достигнут за 2 ч), после чего он принимается по уменьшающейся схеме — 3200, 2400, 1600, 1200, 800, 400 мг в 1, 2, 3, 4, 5, 6-е сутки соответственно [113], или при уменьшении от 1200 до 800 мг к 4-м суткам [110]. Отмечено, что использование габапентина сопровождается большим снижением уровня депрессии, оцененной по шкале Гамильтона [110]. В части работ было показано, что габапентин не улучшает результаты лечения СОА в сравнении с бензодиазепинами и фенобарбиталом [112, 114]. Не рекомендуется использовать габапентин в качестве дополнительного средства при лечении СОА [112]. Применение габапентина, особенно раннее и в высоких дозах (1800 мг/сутки) у пациентов с тяжелым СОА (CIWA-Ar ≥15 баллов) сопровождалось более быстрой стабилизацией состояния, короткой продолжительностью пребывания в стационаре и значительным [115] снижением дозы бензодиазепинов [116]. Однако в других исследованиях роли габапентина в снижении доз бензодиазепинов, требуемых для лечения СОА, выявлено не было [117, 118].

В то же время, не было обнаружено статистически значимой разницы в исходах и эффективности терапии СОА при сравнении небензодиазепиновых противосудорожных препаратов (габапентин, прегабалин, вальпроаты и др.) с плацебо или бензодиазепинами [120].

Рекомендация 25. Рекомендуется использование препаратов фенотиазинового ряда и галоперидола для терапии СОА, профилактики развития АлД и судорожного синдрома [121] (УДД — 3, УУР — B).

Комментарии. Препараты фенотиазинового ряда и галоперидол уменьшают выраженность симптомов СОА и могут быть использованы для профилактики АлД и судорожного синдрома, но менее эффективно, чем бензодиазепины [121].

Рекомендация 26. При выраженной гиперреактивности симпатоадреналовой системы рекомендуется использовать центральные α-2-адреномиметики (клофелин, дексмедетомидин) в качестве дополнительного средства терапии СОА [122] (УДД — 3, УУР — B).

Комментарии. Опубликованы многочисленные отчеты и серии сообщений о случаях успешного применения дексмедетомидина у пациентов с СОА. У большинства отмечался тяжелый рефрактерный СОА и добавление дексмедетомидина приводило к клиническому улучшению. На фоне положительного клинического эффекта отмечалось снижение доз используемых бензодиазепинов и снижение вегетативной гиперактивности в сравнении с монотерапией бензодиазепинами [123—127]. По сравнению с другими препаратами, используемыми для лечения СОА, дексмедетомидин обладает очевидным преимуществом, состоящим в снижения частоты угнетения дыхания [52]. Было установлено снижение необходимости в интубации трахеи и механической вентиляции у пациентов с СОА при использовании дексмедетомидина в сравнении с терапией бензодиазепинами с пропофолом, или монотерапии бензодиазепинами [101], а также снижение доз последних на фоне подключения к терапии дексмедетомидина [100, 128]. При лечении тяжелого СОА комбинация пропофола и дексмедетомидина в целом показала лучшие результаты эффективности и безопасности, чем использование данных препаратов по отдельности [129]. Однако в исследовании, в котором дексмедетомидин использовался при тяжелом рефрактерном СОА и сравнивался с бензодиазепинами, было установлено, что его применение является более дорогим и не лишенным возможных осложнений (судороги). Различий в случаях необходимости интубации трахеи в группах терапии бензодиазепинами и бензодиазепинами с дексмедетомидином получено не было [122]. Монотерапия α-2-адреномиметиками не должна использоваться в связи с отсутствием у препаратов противоэпилептической активности и потенциальной возможности предотвращать развитие АлД, несмотря на способность уменьшать гипертензию, тахикардию, а также в меньшей степени вызывать угнетение дыхания [45, 47, 48, 84, 100, 128].

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США) рекомендует непрерывную инфузию 0,2—0,7 мкг/кг/ч, титруемую до желаемого эффекта. Однако в литературе были описаны и более высокие дозы, составлявшие до 1,5 мкг/кг/ч [127, 130—132].

Рекомендация 27. Для купирования гиперактивности симпатоадреналовой системы при СОА рекомендуется с осторожностью применять блокаторы β-1-адренергических рецепторов [133, 134] (УДД — 3, УУР — B).

Комментарии. Блокаторы β-1-адренергических рецепторов (пропранолол) уменьшают вегетативные проявления СОА, но их использование связано с увеличением частоты развития АлД [133, 134].

Рекомендация 28. Для профилактики и терапии СОА не рекомендуется использовать этиловый спирт [135—137] (УДД — 2, УУР — B).

Комментарии. Использование этилового спирта для профилактики СОА не эффективнее, чем применение бензодиазепинов [135], и может иметь высокий процент неудач и осложнений [136, 137]. В исключительных случаях возможно использовать раствор этанола, дозировка которого в качестве профилактического средства, не должна превышать 0,5 г/кг массы тела/сутки, поскольку более высокие дозы могут быть причинной иммунодепрессии. Использование этанола для профилактики СОА устарело [31].

Рекомендация 29. Пациентам с ПУА или хроническим алкоголизмом рекомендуется предложить воздержаться от употребления алкоголя в течение 4-х недель до проведения планового оперативного вмешательства [138] (УДД — 2, УУР — A).

Комментарии. Эффекты от прекращения употребления алкоголя или снижения дозы потребления: у пациентов с ПУА и хроническим алкоголизмом (потребление >36 г этанола в сутки) предоперационное воздержание от употребления алкоголя сопровождалось снижением количества сердечно-легочных, геморрагических и инфекционных (в том числе пневмоний) осложнений в послеоперационном периоде [138—140]. Было установлено уменьшение времени ИВЛ, пребывания в ОРИТ и госпитализации в целом [139, 140]. Однако опубликованный в 2019 г. систематический обзор и метаанализ не выявил значительного эффекта от данной меры (а именно: снижения уровня периоперационных осложнений, времени госпитализации, периоперационной летальности) в случаях, когда критерием деления групп был выбран уровень потребления алкоголя менее или 36 и более грамм этанола в день. Авторы отметили лишь положительные тенденции предоперационного воздержания в этих случаях [141].

ПУА является распространенным и важным фактором риска увеличения частоты послеоперационных осложнений. К основным патофизиологическим механизмам, приводящим к этому, относятся органные дисфункции, формирующиеся в результате воздействия алкоголя, и их прогрессирование, связанное с хирургическим стрессом. Степень органной дисфункции может быть снижена при отказе от употребления алкоголя в течение от нескольких недель до полугода. Эта мера может значительно уменьшить частоту послеоперационных нежелательных инцидентов, таких как раневые инфекции, несостоятельность анастомозов, сердечно-легочные и другие инфекционные осложнения [142—146].

В двух исследования при ПУА (уровни потребления этанола 28 и 71±48,1 г в сутки) было установлено, что 1—2 нед воздержания от алкоголя недостаточно, чтобы существенно снизить риски послеоперационных осложнений, летальность, длительность госпитализации, повторные госпитализации [147, 148]. Однако в течение 1-й недели воздержания удавалось достичь увеличения количества тромбоцитов, концентрации тромбоксана, снижения патологически увеличенного времени кровотечения [145], но для стойкой стабилизации системы гемостаза требовалось от 2 нед до 1 мес [143, 145, 146]. В течение 2 нед воздержания нормализовывалась реактивность гиперчувствительности замедленного типа, играющей важную роль в снижении послеоперационных инфекционных осложнений, однако для ее стабилизации на нормальном уровне требовались 1—2 мес [142—146]. Два месяца воздержания сопровождались улучшением заживления послеоперационных ран [142]. В экспериментальных работах было установлено, что восстановление защитных свойств эпителиальных клеток кишечника к микрофлоре восстанавливается через 2 нед после прекращения обработки культуры клеток этанолом [142]. От 1 до 6 мес необходимо для уменьшения выраженности субклинических форм сердечной недостаточности и снижения риска формирования в послеоперационном периоде таких кардио-респираторных осложнений, как аритмии, усиление симптоматики алкогольной кардиомиопатии, ишемия миокарда, эпизоды гипоксемии, особенно выраженных в первые/вторые сутки послеоперационного периода [142, 143, 149]. У пациентов с ПУА отмечено повышение активности симпатической нервной системы [149] и гуморальных механизмов реализации стрессорной реакции, которые могут быть стабилизированы на нормоэргическом уровне после 1—3 мес воздержания от употребления этанола [142, 143, 150, 151]. Воздержание от употребления алкоголя в течение 4 нед устраняло дисфункцию почечных канальцев, ответственных за формирование нарушений ВЭБ и КОС, у пациентов с ПУА и хроническим алкоголизмом [152].

В целом, использование сроков воздержания от употребления алкоголя перед оперативным вмешательством от одного месяца позволяет снизить выраженность стрессорных интраоперационных реакций, послеоперационных инфекционных, кардио-респираторных осложнений с 74 до 31% и улучшить сроки заживления ран у пациентов, потреблявших более 60 г этанола в сутки [55, 142, 143, 146].

Эффективность предоперационных вмешательств по снижению интра- и послеоперационных осложнений зависит от обеспечения стойкого прекращения или снижения до безопасного уровня потребления алкоголя и продолжительности этого периода [144]. Так как пациент в лечебном учреждении обычно находится непродолжительное время перед оперативным вмешательством, эти меры должны быть достаточно действенными. В настоящее время проводится поиск наиболее эффективных схем такого воздействия [55, 138, 153]. Достаточно широко используются методики «интенсивного патронажа», длящиеся от четырех до восьми недель и предусматривающие полное прекращение потребления алкоголя перед операцией [55], для достижения которого могут быть использованы фармакологические средства, уменьшающие тягу пациента к спиртному [55, 142]. Эти методики включают разностороннюю помощь: от простых бесед с пациентом, которые осуществляют медицинские сестры, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики, профильные специалисты, участвующие в подготовке к оперативному вмешательству, до сложных мотивационных технологий, проводимых в формате индивидуальных или групповых занятий, на которых стараются формировать собственную активную позицию и желание прекратить употребление алкоголя. Эти меры могут быть эффективным профилактическим мероприятием для многих пациентов, прежде всего тех, кто длительно потребляет алкоголь в больших дозах, но не имеет АЗ. Для пациентов с АЛ и АЗ необходима консультация профильного специалиста (нарколога) и назначение лечения для предотвращения СОА. В течение всего периода подготовки к оперативному вмешательству пациент должен наблюдаться опытными специалистами [55]. Использование таких подходов экономически оправдано и активно применяется в медицинских учреждениях Европы и США [153].

Еще одним важным мероприятием считают максимально раннее тестирование в отношении употребления алкоголя в первичном звене медицинской помощи, куда обращается пациент с первыми жалобами. В случае планирования оперативного вмешательства при установленных проблемах с потреблением алкоголя профилактические мероприятия могут быть начаты в более ранние сроки [153].

Рекомендация 30. У хирургических пациентов при обнаружении симптомов СОА рекомендуется немедленно начать его интенсивную терапию [29, 31] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. В связи с повышенной тяжестью СОА у хирургических пациентов было рекомендовано начинать лечение бензодиазепинами с добавлением клонидина при наличии признаков повышения активности симпатического звена ВНС и галоперидола в случае присутствия в клинической картине продуктивных психотических симптомов [28, 29, 31, 154].

Рекомендация 31. При верификации алкогольного кетоацидоза рекомендуется провести интенсивную терапию данного состояния [54] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. Первостепенными задачами являются обеспечение гемодинамической стабильности и прекращение кетогенеза. Для осуществления этих задач рекомендовано проведение инфузионной терапии с использованием 5% раствора глюкозы/декстрозы с 0,9% раствора хлорида натрия, что позволяет стабилизировать гемодинамику, снизить избыточную активность симпатического отдела ВНС, повысить уровень глюкозы в крови и секрецию инсулина. Внутривенное введение глюкозы в дозе 7,0—7,5 г/ч обычно устраняет алкогольный кетоацидоз в течение 12—24 ч. Перед введением глюкозы необходимо использовать тиамин (профилактика энцефалопатии Вернике и Корсаковского синдрома). Экзогенный инсулин и гидрокарбонат вводить не рекомендуют в связи с усугублением гипокалиемии, гипомагниемии, гипофосфатемии и гипокальциемии. После коррекции анионной разницы может сохраняться умеренный гиперхлоремический метаболический ацидоз из-за потери гидрокарбоната с мочой (обычно неповрежденные почки восстанавливают гидрокарбонат в течение 24—36 ч) [54].

Рекомендация 32. При наличии у пациентов с ПУА, хроническим алкоголизмом или СОА гипофосфатемии (или ее клинических проявлений) рекомендуется провести ее коррекцию [54] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. По возможности необходимо направить усилия на обеспечение перорального приема средств, восполняющих дефицит электролита. В случае легкой и средней гипофосфатемии (уровень фосфора 2—2,5 мг/дл и 1—1,9 мг/дл соответственно) можно восполнить его дефицит путем назначения диеты, обогащенной продуктами, в достаточном количестве содержащими фосфаты (например, молоко, являющееся источником кальция, калия, и содержащее приблизительно 35 ммоль фосфора на литр). Дополнительно можно назначить пероральные препараты фосфата натрия или калия по 30—80 ммоль фосфата в сутки. Их рекомендуют вводить ежедневно, разделенными дозами. В случае тяжелой, опасной для жизни, гипофосфатемии (<1 мг/дл или <0,32 ммоль/л), которая обычно возникает при возобновлении питания после периода нутриционного дефицита, коррекции выраженного кетоацидоза, на фоне СОА и проявляется мышечной слабостью, симптоматикой рабдомиолиза, дыхательной недостаточностью, гемолитической анемией, необходимо внутривенное введение фосфатов в дозе от 42 до 67 ммоль в течение 6—9 часов, но не более 90 ммоль в сутки. Необходимо помнить, что при внутривенном введении фосфатов увеличивается риск усугубления гипокальциемии, особенно на фоне дефицита магния [54, 155].

Рекомендация 33. При наличии у пациентов с ПУА, хроническим алкоголизмом или СОА гипомагниемии (или ее проявлений) рекомендуется провести ее коррекцию [54] (УДД — 5, УУР — C).

Комментарии. Первоначальной терапией при множественном дефиците электролитов рекомендуют внутривенное введение в течение 8 часов следующего состава: 1 л, содержащий 5% декстрозу, 0,45% хлорид натрия (солевой раствор), к которому добавляют 20 ммоль фосфата калия и 4 мл 50% сульфата магния (8 ммоль магния). Необходимо помнить, что при внутривенном введении усваивается лишь небольшая часть магния, так как порог почечной экскреции катиона близок к его нормальной концентрации в плазме. По этой причине, а также из-за усиления потерь магния, связанных с влиянием алкоголя на почки, которое длится несколько недель, для восполнения дефицита магния рекомендуют повторные пероральные приемы препарата, а также диету, содержащую продукты, богатые магнием [54, 155].

Необходимо учитывать эффект ряда медикаментов, в частности ингибиторов протонной помпы, в формировании гипомагниемии [156—160]. Длительное использование этих препаратов (в большинстве случаев, более 1 года) может вызвать гипомагниемию, вероятно, из-за снижения всасывания в кишечнике. Примерно в четверти случаев добавление магния не могло восстановить его нормальную концентрацию, в связи с чем ингибиторы протонной помпы отменялись [157, 161].

Рекомендация 34. При наличии у пациентов с ПУА или хроническим алкоголизмом гипонатриемии рекомендуется установить, является ли она истинной, и в случае подтверждения последнего провести коррекцию содержания натрия в крови [163—165] (УДД — 4, УУР — B).

Комментарии. Подход к терапии гипонатриемии у пациентов с ПУА и хроническим алкоголизмом не отличается от подхода, используемого у других пациентов. Для адекватного проведения коррекции необходимо убедиться в том, что снижение натрия в крови не является псевдогипонатриемией, а также оценить волемический статус и концентрационную способность почек у пациента [162]. С целью профилактики осмотической демиелинизации и минимизации риска ее формирования рекомендуют коррекцию уровня натрия в крови проводить со скоростью, не превышающей 8 ммоль/л/сутки и 4—6 ммоль/л/сутки у лиц с высоким риском формирования осмотической демиелинизации [163, 164]. Последняя при более быстром темпе коррекции встречается у 18% пациентов [165]. Гипокалиемия, гипофосфатемия, эпизод гипоксии на фоне неустраненной гипонатриемии могут усугублять это осложнение и усиливать повреждение головного мозга [166—168]. Внутривенное ведение 5% декстрозы с/или без десмопрессина может быть использовано для снижения уровня натрия в плазме у пациентов с гиперкоррекцией гипонатриемии. При пивной потомании диета с ограничением жидкости и инфузия раствора натрия хлорида дает достаточно ощутимый и быстрый результат (см. рис. 1), проявляющийся восстановлением диуреза [54, 165]. Диуретическая терапия при пивной потомании не рекомендуется из-за риска снижения почечной перфузии [157].

Рис. 1. Алгоритм терапии гипонатриемии при пивной потомании.

Терапия гипонатриемии может проводиться путем непрерывной длительной инфузии натрия хлорида, а в случаях тяжелой гипонатриемии с выраженной клинической симптоматикой могут вводится болюсы 3% раствора по 100 мл. Болюсы могут повторяться в случае необходимости. Один болюс обычно приводит к кратковременному увеличению уровня натрия в сыворотке крови на 2 ммоль/л, что достаточно для краткосрочного лечения отека мозга. Такую тактику, у пациентов с выраженными симптомами, обеспечивающую повышение концентрации натрия в плазме на 4—6 ммоль/л в течение нескольких часов (минимально 1—2), считают эффективной в отношении устранения опасных последствий гипонатриемии и прежде всего отека головного мозга. Не следует пытаться проводить дополнительную коррекцию в течение первых 24 ч, чтобы избежать осложнений. Всего за 48 часов при такой тактике удается безопасно увеличить концентрацию натрия в крови на 15—20 ммоль/л. Отсутствие неврологического улучшения в такой ситуации позволяет предположить наличие других причин церебральной недостаточности, например, такой распространенной у данной категории пациентов, как печеночная энцефалопатия. Есть указания на то, что болюсы 3% раствора натрия хлорида можно вводить через периферические венозные катетеры [54, 157, 163, 169].

Реабилитация и диспансерное наблюдение

Основные реабилитационные мероприятия направлены на восстановление больных после операции, они базируются на общих принципах послеоперационного ведения пациентов, и лечения АЗ под наблюдением нарколога.

Алгоритм верификации злоупотребляющих алкоголем пациентов с высоким риском развития периоперационных осложнений представлен на рис. 2.

Рис. 2. Верификация пациентов, злоупотребляющих алкоголем, с высоким риском развития периоперационных осложнений.

Схема профилактики и лечения синдрома отмены алкоголя представлена на рис. 3.

Рис. 3. Профилактика и лечение синдрома отмены алкоголя.

Критерии оценки качества медицинской помощи представлены в табл. 8.

Таблица 8. Критерии оценки качества медицинской помощи

Рекомендации разработаны в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.19 №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрирован в Минюсте России 08.05.19 за №54588).

Участие авторов:

— дизайн, общее руководство, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи — Заболотских И.Б.;

— разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи — Белкин А.А., Бутров А.В., Горобец Е.С., Григорьев Е.В., Кузовлев А.Н., Лебединский К.М., Лубнин А.Ю., Муронов А.Е., Овезов А.М., Овечкин А.М., Шадрин Р.В., Щеголев А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.