Введение
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — важнейшая составляющая интенсивной терапии пациентов нейрореанимационного профиля. Особенностями ИВЛ при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) являются высокая доля инвазивной ИВЛ, а также ее продленный характер. Известно, что продленную ИВЛ ассоциируют с возникновением как легочных, так и внелегочных осложнений, угрожающих жизни пациента [1—3]. Среди легочных инфекционных осложнений наиболее часто выявляют вентилятор-ассоциированную пневмонию (ВАП) и вентилятор-ассоциированный трахеобронхит (ВАТ) [4]. Заболеваемость ВАП высока и составляет 5—65% среди находящихся на ИВЛ пациентов [3, 4]. Риск возникновения ВАП возрастает на 3% ежедневно в первые 5 сут ИВЛ, на 2% в следующие 5—10 сут и далее на 1%. Около половины всех случаев ВАП возникают в первые 4 сут ИВЛ [2, 5]. Атрибутивная летальность среди больных ВАП в среднем составляет около 13%, однако у некоторых пациентов хирургического профиля она достигает 69% [6].
Среди предпосылок развития ВАП можно выделить изменение биомеханики дыхания вследствие болевого синдрома и нарушений нервной регуляции, аспирацию (особенно часто при бульбарных расстройствах, а также при нарушениях сознания), собственно интубацию, нарушение местных и системных механизмов защиты от колонизации и инвазии инфекционных агентов [1, 3]. Факторами риска развития ВАП являются также хроническая обструктивная болезнь легких, ожирение и диабет [7, 8]. Развитие пневмонии на фоне ИВЛ существенно ухудшает результаты лечения. Уровень летальности при ВАП остается достаточно высоким, достигая 30—70% [5, 7, 8]. ВАП ассоциируются с увеличением длительности ИВЛ, сложностью отлучения от вентилятора, а также с длительностью пребывания в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [7].
Основными этиопатогенами при таких ВАП являются Klebsiella pneumoniae (11,5—35,7%); Staphylococcus aureus (13—31,8%); Escherihia coli (6,5—18,2%); Staphylococcus epidermidis (9,1—15%); Pseudomonas aeroginosa (3,5—12,7%); Enterococcus faecalis (5,1—11,8%); Stenotrophomonas maltophilia (2,1—7,9%) и др. При этом отмечают снижение роли Streptococcus pneumoniae в развитии этой формы пневмонии [1—3, 5, 9]. Сообщается, что в микробном пейзаже ранней ВАП в качестве возбудителя пневмонии превалируют монокультуры и грамположительная флора. Для поздней ВАП характерны микробные ассоциации с превалированием грамотрицательных возбудителей [2, 3, 7, 10, 11].
Следует отметить, что роль и место инфекционных осложнений при ИВЛ у пациентов с тяжелым церебральным инсультом должны быть уточнены на основе современных мультицентровых протоколов, что и определяет актуальность настоящего исследования.
Данная статья является логичным продолжением первых трех публикаций на основе данных RETAS.
Цель исследования — провести анализ распространенности и влияния на течение и исход тяжелого церебрального инсульта инфекционных осложнений при проведении ИВЛ.
Материал и методы
В многоцентровом обсервационном клиническом исследовании участвовали 14 центров. Исследование проведено при поддержке Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР). Протокол одобрен комитетом по клиническим рекомендациям и многоцентровым исследованиям ФАР, а также локальными этическими комитетами.
Критерии включения: пациенты с верифицированным церебральным инсультом; возраст от 18 до 90 лет; необходимость проведения ИВЛ.
Критерии невключения: беременность; подтвержденные при гистологическом исследовании злокачественные новообразования; заболевания сердечно-сосудистой системы (III—IV классы по NYHA); цирроз печени (терминальный); хроническая болезнь почек (ХБП) V стадии (пациент на гемодиализе).
Включение пациентов в исследование проводили с 01.11.17 по 01.11.19 методом сплошной выборки в рамках указанных критериев. Регистр формировался путем заполнения анкеты с использованием компьютерной программы (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2019619217 от 21.05.19) [12].
Исследовали распространенность следующих инфекционных осложнений ОНМК при осуществлении ИВЛ: ВАТ, ВАП, синдром системного воспалительного ответа (systemic inflammatory response syndrome — SIRS), сепсис.
Изучали влияние инфекционных осложнений ОНМК при осуществлении ИВЛ на продолжительность ИВЛ, сроки отлучения от респиратора, а также длительность пребывания в ОРИТ. Изучали влияние инфекционных осложнений ОНМК при осуществлении ИВЛ на исходы заболевания на 28-е сутки, оцененные по шкале исходов GOS.
В регистр включены 1289 пациентов. Полное соответствие критериям исследования имело место у 1144 пациентов, из них 609 (53,23%) мужчин.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли в соответствии с общепринятыми методиками вариационной статистики в программе Statistica 10.0. Категориальные данные представлены в виде абсолютных значений и процентов. Для определения статистической значимости различий в показателях летальности между группами применяли критерий χ2 Пирсона, для определения влияния изучаемого фактора на риск летального исхода применяли логистическую регрессию, результаты представлены в виде отношения шансов с 95% доверительным интервалом (ОШ (95% ДИ)). Определяющее значение имела статистическая сопоставимость групп по возрасту, полу, тяжести инсульта при госпитализации и старте ИВЛ. В части исследования по определению сопоставимости групп, а также при анализе численных данных результаты представлены в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей (Me [Q1; Q3]) при непараметрическом распределении. Для проверки отсутствия статистически значимых различий групп по тяжести инсульта применяли критерий Манна—Уитни. Различия между группами признавались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Инфекционные осложнения широко распространены во всех группах пациентов с ОНМК. ВАТ выявляли чаще по сравнению с ВАП при всех типах ОНМК. Распространенность ВАП составляла 13,11%, распространенность ВАТ была выше — 24,91%. SIRS и сепсис встречались значительно реже — в 1,05% случаев (табл. 1).
Таблица 1. Распространенность инфекционных осложнений у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения при осуществлении респираторной поддержки
| Острое нарушение мозгового кровообращения | Число пациентов с ВАП | Число пациентов с ВАТ | Число пациентов с SIRS и сепсисом |
| Субарахноидальное кровоизлияние | 12 | 20 | 2 |
| Геморрагический инсульт | 77 | 133 | 10 |
| Ишемический инсульт | 61 | 132 | 0 |
| Всего | 150 | 285 | 12 |
Примечание. ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония; ВАТ — вентилятор-ассоциированный трахеобронхит; SIRS — синдром системного воспалительного ответа.
Наиболее распространенными возбудителями ВАП при ОНМК являются следующие микроорганизмы: K. pneumoniae, A. baumannii и P. aeruginosa (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика возбудителей вентилятор-ассоциированной пневмонии при остром нарушении мозгового кровообращения
| Возбудители ВАП | Число пациентов с ВАП | Доля общего числа пациентов с ВАП, % |
| Acinetobacter baumannii | 112 | 38,89 |
| Klebsiella pneumoniae | 153 | 53,12 |
| Proteus mirabilis | 22 | 7,64 |
| Pseudomonas aeruginosa | 45 | 15,62 |
| Escherichia coli | 7 | 2,43 |
| Haemophilus influenzae | 1 | 0,34 |
| Serratia marcescens | 5 | 1,74 |
| Streptococcus viridans | 2 | 0,69 |
| Streptococcus pneumoniae | 17 | 5,90 |
| Staphylococcus aureus | 28 | 9,72 |
| Proteus rettgeri | 5 | 1,73 |
| Не выявлены | 36 | 12,5 |
Примечание. ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония.
В 39,29% случаев высевалась смешанная флора. Высеяны 2 микроорганизма у 26,98% пациентов с ВАП, 3 — у 8,33%, 4 — у 2,38%, 5 — у 1,19%, 6 — у 1 (0,40%) пациента.
ВАТ при геморрагическом инсульте возникал преимущественно на 1—2-е [0; 6] сутки заболевания, а при ишемическом инсульте — на 4-е [0; 5] сутки, p=0,0022. ВАТ влиял на длительность ИВЛ при ОНМК: при отсутствии ВАТ длительность респираторной поддержки составляла 4 [2; 7] сут, при наличии ВАТ — 10 [5; 17] сут (p<0,001). Наличие ВАТ ассоциировано с увеличением длительности отлучения от ИВЛ (0 [0; 2] и 0 [0; 2]) (p=0,003). ВАТ влиял на длительность пребывания в ОРИТ: при отсутствии ВАТ — 7 [3; 12] сут, при наличии ВАТ — 13 [7; 20] сут (p<0,001).
ВАТ в сопоставимых по тяжести группах влиял на исход инсульта. Так, при наличии ВАТ вероятность благоприятного исхода (исходы 4, 5 по GOS) ниже, чем в группе пациентов без ВАТ (ОШ 0,73; 95% ДИ 0,49—1,08) (p=0,048). Шансы на благоприятный исход в группе с ВАТ ниже в 1,4 раза. Соответственно, при наличии ВАТ вероятность неблагоприятного исхода (исходы 1—3 по GOS) выше, чем в группе пациентов без ВАТ (ОШ 1,05; 95% ДИ 0,99—1,10) (p=0,048). Риск развития неблагоприятного исхода в группе с ВАТ выше в 1,05 раза. Кроме того, при ВАТ увеличивается риск нелетального неблагоприятного исхода (исходы 2, 3 по GOS) (ОШ 1,46; 95% ДИ 1,24—1,72) (p<0,001). При этом шансы на благоприятный исход в группе пациентов с ВАТ ниже в 2,6 раза, а риски развития неблагоприятного нелетального исхода — в 1,46 раза.
ВАП при геморрагическом инсульте возникала чаще всего на 5-е [3; 7] сутки заболевания. При ишемическом инсульте ВАП возникала чаще всего на 4-е [3; 5] сутки (p=0,02). При этом летальный исход в группе пациентов с ВАП развивался позже, на 10-е [5; 13] сутки, — по сравнению с 6-ми [3; 9] сутками в группе пациентов без ВАП (p<0,001). ВАП статистически значимо (p<0,001) влиял на длительность ИВЛ и длительность пребывания в ОРИТ при ОНМК в сопоставимых группах. Так, длительность ИВЛ при отсутствии пневмонии составляла 6 [4; 12] сут, при наличии пневмонии — 18 [12; 28] сут; длительность пребывания в ОРИТ в группе без пневмонии — 12 [10; 20] сут, при наличии пневмонии — 20 [14; 32] сут.
ВАП в сопоставимых по тяжести группах влияла на исход инсульта. Так, ВАП ассоциирована с более высокой летальностью для всей выборки пациентов с ОНМК (p<0,001) (рисунок) и среди пациентов с геморрагическим инсультом (p=0,026). ВАП ассоциирована с более высоким риском развития нелетального неблагоприятного исхода (исходы 2, 3 по GOS) (ОШ 1,56; 95% ДИ 1,32—1,83) (p<0,001). При этом риск развития неблагоприятного исхода в группе пациентов с ВАП оказался выше в 1,56 раза.
Влияние вентилятор-ассоциированной пневмонии на летальность при остром нарушении мозгового кровообращения.
Обсуждение
Современная парадигма церебрального инсульта такова, что его целесообразно рассматривать как заболевание всего организма. При безусловной первичности поражения центральной нервной системы с развитием острой церебральной недостаточности при тяжелом инсульте особое значение приобретают экстрацеребральные синдромы и осложнения ОНМК [13]. К числу церебровисцеральных синдромов относятся цереброкардиальный, цереброабдоминальный и церебропульмональный синдромы, а также нейрогенный мочевой пузырь и стрессорная гипергликемия [13—15]. Церебропульмональный синдром встречается, в частности, при тяжелом инсульте и протекает в виде тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома, ассоциирующегося с неблагоприятным прогнозом.
Отдельно следует рассматривать группу экстрацеребральных осложнений инфекционного ряда. Известно, что до трети от числа всех причин смерти при ОНМК приходятся на экстрацеребральные состояния, ассоциированные с инсультом [1, 4]. И если в острейшем периоде ОНМК абсолютно доминируют явления острой церебральной недостаточности, то начиная со 2-й недели в структуре причин смерти начинают преобладать экстрацеребральные факторы [16]. Результаты настоящего исследования также показывают, что инфекционные осложнения, связанные с ИВЛ, начинают доминировать по прошествии острейшего периода заболевания. По данным ряда исследований, средняя частота развития ВАП достигает 27% от всех случаев продленной ИВЛ и остается практически неизменной в течение последних 20 лет [17, 18].
Основными возбудителями ВАП являются три микроорганизма: K. pneumoniae, A. baumannii и P. aeruginosa. Достаточно высокое представительство S. aureus и P. mirabilis. Все это доказывает отсутствие специфичности бактериального пейзажа для данной группы пациентов. Широко распространенные среди различных групп пациентов, находящихся в ОРИТ, возбудители нозокомиальных инфекций являются типичными для ВАТ и ВАП при тяжелом инсульте. Часто встречаются микстные штаммы и высокий уровень полирезистентности к антибиотикам. Следует отметить, что в последние годы наблюдается устойчивая тенденция к доминированию грамотрицательной флоры (табл. 3). В более ранних работах отмечено, что значительно чаще встречались грамположительные возбудители [10]. При этом сохраняется существенная доля микробных ассоциаций.
Таблица 3. Возбудители вентилятор-ассоциированной пневмонии по данным различных исследований
| Возбудители ВАП | RETAS | Б.З. Белоцерковский и соавт., 2018 [18] | S. Dongol и соавт., 2021 [19] | А.И. Грицан и соавт., 2014 [10] |
| Acinetobacter baumannii, % | 38,89 | 15,9 | 31,9 | 5,1 |
| Klebsiella pneumoniae, % | 53,12 | 72,2 | 35,5 | 29,6 |
| Proteus mirabilis, % | 7,64 | 10,9 | 12,0 | — |
| Pseudomonas aeruginosa, % | 15,62 | 12,1 | 12,5 | 12,2 |
| Escherichia coli, % | 2,43 | 8,9 | 9,1 | 12,2 |
| Staphylococcus aureus, % | 9,72 | 7,4 | 10 | 40,8 |
Примечание. ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония.
Вентилятор-ассоциированные инфекции оказывают колоссальное влияние на все аспекты течения и исходов заболевания. Пациенты с ВАП и ВАТ больше времени находятся на ИВЛ и плохо отлучаются от респиратора. Все это приводит к пролонгации пребывания пациента с ОНМК на реанимационной койке. Эти данные полностью соответствуют результатам международных и отечественных исследований [5, 7, 9, 10, 17—19]. Важно, что удалось подтвердить влияние вентилятор-ассоциированных инфекций на исходы инсульта. Причем если ВАТ оказывает влияние на вероятность позитивных исходов заболевания, то ВАП ассоциируется уже с высоким риском летального исхода. Таким образом, и в этих аспектах результаты исследования подтверждают данные литературы [1].
Все сказанное выше позволяет сделать заключение о том, что вентилятор-ассоциированные респираторные инфекции как часть нозокомиальных инфекций вносят определяющий вклад в структуру летальных исходов при ОНМК по истечении острейшего периода заболевания. Данная проблема наряду с острой церебральной недостаточностью является ведущей для пациентов с поражением головного мозга, что делает крайне актуальным активизацию мероприятий по борьбе с инфекционными осложнениями инсульта.
Выводы
1. Распространенность вентилятор-ассоциированной пневмонии составила 13,11%, вентилятор-ассоциированного трахеобронхита — 24,91%. К наиболее распространенным возбудителям вентилятор-ассоциированной пневмонии при остром нарушении мозгового кровообращения относятся следующие микроорганизмы: Klebsiella pneumoniae (53,12%), Acinetobacter baumannii (38,89%) и Pseudomonas aeruginosa (15,62%), что соответствует общей тенденции доминирования грамотрицательной флоры при нозокомиальных пневмониях.
2. Вентилятор-ассоциированный трахеобронхит ассоциирован с увеличением длительности респираторной поддержки (p<0,001), длительности отлучения от искусственной вентиляции легких (p=0,003) и длительности пребывания пациента с острым нарушением мозгового кровообращения в отделении реанимации и интенсивной терапии (p<0,001), а также уменьшает шансы благоприятных исходов (p=0,048).
3. Вентилятор-ассоциированная пневмония ассоциирована с увеличением длительности искусственной вентиляции легких (p<0,001) и длительности пребывания пациента с острым нарушением мозгового кровообращения в отделении реанимации и интенсивной терапии (p<0,001), а также с более высоким риском летального исхода (p<0,001).
Участие авторов. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации — разработке концепции статьи, сборе, обработке и статистическом анализе данных, написании и редактировании статьи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.