Введение
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) и его осложнения по-прежнему преобладают в структуре смертности от неинфекционных заболеваний, несмотря на все усилия, направленные на улучшение показателей выживаемости [1—3]. Соматогенный делирий, развивающийся в рамках острой дисфункции головного мозга, является одним из распространенных осложнений у пациентов с ОИМ [4, 5]. Частота развития делирия у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) колеблется в широких пределах и достигает 50% у лиц старше 85 лет [6, 7].
Развитие делирия на фоне ИМ ассоциировано с увеличением продолжительности госпитализации пациентов в отделении интенсивной терапии и стационаре, проведением седации, увеличением частоты и продолжительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ), увеличением госпитальной летальности и стоимости лечения, а также повышением относительного риска смерти в течение 1 года после выписки из стационара [4—7]. Несмотря на высокую актуальность проблемы, до сих пор не решены вопросы лечения и седативной терапии делирия у пациентов с ОИМ. Препараты, используемые для этой цели, имеют слабую доказательную базу, часто не рекомендуются или противопоказаны пациентам с ИМ, так как они могут приводить к развитию жизнеугрожающих аритмий и смерти [7—9].
В отечественных и зарубежных источниках появляется все больше исследований, посвященных эффективному применению дексмедетомидина в качестве средства профилактики и терапии делирия у пациентов с острой сердечно-сосудистой патологией. Дексмедетомидин обеспечивает контролируемый уровень седации, в терапевтических дозах не влияет на функцию внешнего дыхания и не оказывает кардиодепрессивное действие [10—13].
Перспективы в лечении делирия открылись в связи с внедрением в клиническую практику ряда атипичных нейролептиков, в том числе кветиапина [7, 14]. Антипсихотическая активность кветиапина сопряжена с минимальным риском развития экстрапирамидных эффектов, препарат практически не влияет на биоэлектрическую активность сердца (не удлиняет интервал QT). Кветиапин с учетом слабого влияния на дофаминергическую систему более благоприятно воздействует на когнитивную сферу пациентов по сравнению с типичными нейролептиками [14, 15].
Представленные выше исследования, а также отсутствие противопоказаний к применению открывают возможность комбинированного использования дексмедетомидина и кветиапина у пациентов с делирием на фоне ОИМ.
Цель исследования — провести сравнительный анализ терапии делирия дексмедетомидином и его комбинацией с кветиапином у пациентов с ОИМ.
Материал и методы
Выполнено проспективное когортное рандомизированное исследование, в которое включены 43 пациента с диагнозом ОИМ, осложненного развитием делирия, находившихся на лечении в палате реанимации и интенсивной терапии (ПРиИТ) кардиологического отделения №1 ГБУЗ ТО «ОКБ №1» в 2022 г.
Пациенты методом случайной выборки разделены на две группы: пациенты группы сравнения с целью седации и лечения делирия получали инфузию дексмедетомидина, а пациентам основной группы к терапии дексмедетомидином добавлен кветиапин. В остальном алгоритмы лечения и диагностики не различались. До выписки из стационара пациенты не знали, к какой группе относятся (простое слепое исследование).
Критерии включения в исследование: пациенты с диагнозом острого инфаркта миокарда, осложненного развитием делирия.
Критерии исключения из исследования: пациенты с печеночной дисфункцией, атриовентрикулярной блокадой II—III степени при отсутствии искусственного водителя ритма, проведение инвазивной ИВЛ, наличие неконтролируемой гипотензии и острой цереброваскулярной патологии.
Основную группу исследования составили 22 пациента, группу сравнения — 21 пациент.
При подозрении на деменцию у больных проводили исследование когнитивной сферы с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE). Пациентов также оценивали по шкале BPRS (краткой психиатрической оценочной шкале). Выраженность психомоторного возбуждения и глубины седации тестировали по шкале RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale). Для подтверждения делирия использовали алгоритм CAM-ICU (Confusion Assessment Method in Intensive Care Unit).
Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ» Минздрава России (протокол №114 от 04.05.22).
Статистические методы исследования. Проверку нормальности распределения количественных признаков в сравниваемых группах осуществляли с помощью критериев Шапиро—Уилка и Колмогорова—Смирнова. Для сравнения центральных параметров групп использовали параметрические и непараметрические методы: t-критерий Стьюдента для несвязанных групп, критерий Манна—Уитни. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. Для количественных признаков в сравниваемых группах оценивали среднее арифметическое и стандартную ошибку среднего.
Средний возраст пациентов основной группы составил 75,1±10,27 [44; 77] года, пациентов группы сравнения — 72,5±11,04 [50; 75] года (p=0,064), статистически значимых различий не было. По гендерному признаку группы также не имели статистически значимых различий (p=0,8). Всем пациентам при поступлении в стационар устанавливали диагноз инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST или без подъема сегмента ST (табл. 1). Статистически значимой разницы в диагнозе при поступлении не было.
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от диагноза при поступлении
| Диагноз | Основная группа (n=22) | Группа сравнения (n=21) | p |
| ИМ с подъемом сегмента ST, n (%) | 16 (72,7) | 14 (66,7) | 0,43 |
| ИМ без подъема сегмента ST, n (%) | 6 (27,3) | 7 (33,3) | 0,61 |
Экстренная коронароангиография выполнена 100% пациентов исследуемых групп при поступлении. Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием выполнена 19 (86,4%) пациентам основной группы и 18 (85,7%) пациентам группы сравнения, статистически значимых различий не было (p=0,64). Проявления острой сердечной недостаточности KILLIP II—III зарегистрированы у 8 (36,4%) пациентов основной группы и у 6 (28,6%) пациентов группы сравнения (p=0,07).
Таким образом, при сравнительном анализе демографических показателей, характера повреждения миокарда, проявлений острой сердечной недостаточности статистически значимые различия не выявлены, все основные параметры при поступлении в стационар были сопоставимыми, а исследуемые группы — репрезентативными.
В зависимости от выраженности психомоторного возбуждения пациенты обеих групп получали стартовую терапию дексмедетомидином в дозе от 0,4 до 1,0 мкг на 1 кг массы тела в час. Пациентам основной группы к терапии дексмедетомидином добавляли кветиапин в дозе 50 мг в первые сутки, 100 мг в последующие. Терапию кветиапином продолжали до выписки пациента из стационара. В случае развития ортостатической гипотензии препарат отменяли. Психический статус пациентов по шкалам BPRS и MMSE оценивали при переводе из ПРиИТ, а также перед выпиской из стационара.
Результаты
Делирий развивался в среднем на 1—3-и (1,9±0,1) сутки от момента поступления в ПРиИТ, его длительность у пациентов обеих групп была сопоставимой и статистически значимо не различалась: 49,0±12,8 ч у пациентов основной группы и 51,0±13,5 ч у пациентов группы сравнения (p=0,73). У 2 (9%) пациентов группы сравнения седация с помощью дексмедетомидина оказалась неэффективной, в связи с чем им была назначена инфузия пропофола, эти больные исключены из исследования. Для достижения целевых значений RASS пациентам основной группы требовались статистически значимо меньшие дозы дексмедетомидина — 0,4±0,2 мкг на 1 кг массы тела в час, пациентам группы сравнения — 0,8±0,2 мкг на 1 кг массы тела в час (p=0,04). За период наблюдения в ПРиИТ сравниваемые группы были сопоставимы по показателям гемодинамики, регистрируемым на мониторе, сатурации и напряжению кислорода и углекислого газа артериальной крови. Одному пациенту основной группы потребовалась установка временного интравенозного электрокардиостимулятора в связи с преходящей полной атриовентрикулярной блокадой (наиболее вероятно ассоциированной с нереваскуляризированным трансмуральным ИМ нижней стенки левого желудочка).
Результаты тестирования по шкалам MMSE и BPRS при переводе из ПРиИТ и перед выпиской представлены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты тестирования пациентов исследуемых групп по шкалам MMSE и BPRS при переводе из палаты реанимации и интенсивной терапии и перед выпиской из стационара
| Шкала | Основная группа (n=22) | Группа сравнения (n=21) | p |
| Перевод из ПРиИТ | |||
| MMSE, баллы | 21 (16; 27) | 20 (17; 26) | 0,262 |
| BPRS, баллы | 30 (28; 32) | 42 (39; 48) | 0,001 |
| Перед выпиской | |||
| MMSE, баллы | 23 (16; 29) | 21 (17; 26) | 0,13 |
| BPRS, баллы | 24 (20;26) | 35 (30;38) | 0,001 |
Примечание. Данные представлены в виде медианы, минимального и максимального значений: Me (min; max).
Применение комбинированной терапии дексмедетомидином и кветиапином по сравнению с монотерапией практически не влияло на когнитивный статус пациентов, однако получены статистически значимые различия по данным шкалы BPRS. У пациентов основной группы отмечено статистически значимое улучшение психического статуса вследствие снижения чувства тревоги, внутреннего напряжения, чувства вины, депрессии и враждебности как при переводе из ПРиИТ, так и при выписке из стационара.
Обсуждение
В отечественной и зарубежной литературе описано большое количество исследований, посвященных эффективности монотерапии делирия дексмедетомидином [5, 11—13], однако в этих публикациях не описывается влияние дексмедетомидина на психический статус пациентов. Положительное влияние атипичных нейролептиков на психический статус пациентов в делирии и в постделириозном периоде подробно изучено и описано [14, 15]. Нами не найдены научные работы, посвященные изучению положительных и отрицательных эффектов комбинированного применения дексмедетомидина и кветиапина у пациентов в состоянии делирия, что послужило основанием к проведению данного исследования. В результате эффективность комбинированной терапии делирия, которую оценивали путем сравнения показателей шкал BPRS и MMSE перед переводом из ПРиИТ и выпиской пациента из стационара, оказалась весьма высокой, несмотря на сопоставимую длительность делирия. Следует также отметить, что пациентам, получавшим комбинированную терапию, для достижения целевых значений седации требовались статистически значимо меньшие дозы дексмедетомидина. Оценка в баллах по шкале BPRS была статистически значимо ниже у пациентов, получавших комбинированную терапию. Наибольшее различие оценок по шкале BPRS отмечено в отношении следующих факторов: тревога, вина, напряжение, депрессия и враждебность. При этом пациенты были сопоставимы по когнитивному статусу, оцененному по данным шкалы MMSE.
Продолжение терапии кветиапином положительно сказалось на психическом статусе пациентов и после перевода из ПРиИТ. Неуклонно регрессировали чувство тревоги, депрессия и враждебность. У пациентов группы сравнения при выписке из стационара также отмечен регресс данных факторов, однако различия показателей были статистически менее значимы, чем у пациентов основной группы.
Заключение
Исследование показало высокую эффективность комбинации дексмедетомидина и кветиапина в терапии делирия. При сравнении с монотерапией дексмедетомидином выявлены сопоставимые показатели длительности делирия, однако для достижения целевых значений седации требовались меньшие дозы дексмедетомидина. У пациентов отмечена также положительная динамика психического статуса, и не зарегистрировано значительного влияния комбинации препаратов на гемодинамику, функцию внешнего дыхания, когнитивные функции.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Витик А.А., Шень Н.П.
Сбор и обработка материала — Витик А.А.
Статистическая обработка данных — Витик А.А.
Написание текста — Витик А.А.
Редактирование — Шень Н.П.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.