В 2018 г. по инициативе и активной поддержке Минздрава России на базе ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России был создан Центр контроля качества иммуногистохимических (ИГХ) исследований.

ИГХ-исследования в настоящее время являются неотъемлемой частью патолого-анатомического исследования особенно в дифференциальной диагностике онкологических заболеваний. Помимо диагностических целей это исследование позволяет выявлять наличие показаний к адекватной таргетной терапии и иммунотерапии. Это, безусловно, определяет важность проведения данного вида исследования с качеством, необходимым для диагностики и дальнейшего выбора правильной тактики лечения согласно принятым клиническим рекомендациям Минздрава России.

ИГХ-исследование уже более 20 лет является рутинным в практической работе патологоанатомов, но стандартизация ИГХ-методов остается сложной проблемой особенно в связи с постоянным внедрением в практическую работу новых маркеров и методических подходов. Процесс внутрилабораторного контроля качества ИГХ-исследований не всегда выявляет ошибки/ неточности в протоколах, использование которых в диагностике показывает результаты, непригодные для использования в клинической практике.

По данным системы контроля качества Северной Европы NordiQC в настоящее время существует более 14,3 млн вариантов протоколов ИГХ-исследований, что делает невозможным выбор протокола на основе только внутрилабораторного контроля качества [1].

Системы внешнего контроля качества ИГХ-исследований существуют во многих странах мира, это не только локальные системы, но и системы, в которых могут принимать участие лаборатории различных стран [2]. Однако участие в зарубежных системах контроля качества сопряжено с логистическими проблемами обмена контрольными биоматериалами с зарубежными центрами. На этапе подготовки создания российской системы качества ИГХ-исследований были проведены пилотные раунды при методической поддержке NordiQC и при участии одного из ведущих экспертов этой системы Сорена Нильсена (Soeren Nielsen). Эта система и была взята за образец при создании отечественной системы контроля качества, что позволило в 2018 г. провести первый регулярный раунд по маркерам рака молочной железы (рецепторы эстрогенов — ER и HER2), в котором участвовали 24 медицинских учреждения России. По результатам раунда 12% участников показали неудовлетворительные результаты, которые не могли быть использованы в клинической практике [3].

В настоящее время ФГБОУ ДПО «РМАНПО» создан сайт Центра контроля качества (ihccqc.rmapo.ru). На сайте отражены этапы создания центра, принципы работы, представлены эксперты, сотрудничающие с центром, общие итоги каждого раунда, образец типового договора, принципы оценки образцов, реестр свидетельств об успешном прохождении раунда. Каждый участник раунда после регистрации на сайте заводит личный кабинет, в котором также регистрируется и может видеть динамику изменения показываемых результатов за все время участия в программе контроля качества, подает протокол, по которому будет проводить окрашивание, а после заседания совета экспертов получает свой индивидуальный результат и индивидуальные рекомендации. Реестр свидетельств об успешном прохождении раунда по каждому маркеру также доступен на сайте Ассоциации онкологов России (АОР) и Российского общества клинической онкологии (RUSSCO).

Для участия в раунде медицинская организация заполняет заявку, вносит свой протокол исследования по маркерам, заявленным для контроля в каждом раунде, заключает договор с ФГБОУ ДПО «РМАНПО». Центр контроля качества обеспечивает с помощью курьерской службы обмен эталонными образцами с участниками раунда. Совет экспертов коллегиально оценивает присланные материалы и дает индивидуальные рекомендации каждому участнику. В целях обеспечения непредвзятости и объективности оценки для экспертов все участники анонимны, а участникам эксперты конкретного раунда неизвестны. Это является одним из базовых и неизменных принципов работы Центра контроля качества ИГХ-исследований.

В 2019 г. было проведено 2 раунда по маркерам рака молочной железы (ER, HER2, Ki-67), в которых приняла участие 41 медицинская организация. На каждом стекле, высланном участнику, было смонтировано по одному срезу с мультиблока, состоящему из 5 эталонных образцов тканей. Мультиблоки включали как образец нормальной ткани с выраженной экспрессией маркера, так и образцы опухолевой ткани с различными вариантами уровня экспрессии данного маркера от отрицательного до интенсивного [4].

По результатам этих раундов 15% участников показали отрицательные результаты по всем маркерам, 20% — по двум маркерам из трех (рис. 1).

Рис. 1. Итоги раундов «Рак молочной железы» (маркеры ER, HER2, Ki-67) 2019 г.

Эксперты коллегиально оценивали препараты согласно следующим критериям:

— оптимально. Отсутствие недостатков и соответствие принятым в мире стандартам идеального окрашивания;

— хорошо. Имеется ряд небольших недостатков, не мешающих правильной постановке диагноза;

— погранично. Имеются недостатки, не позволяющие отличить истинный сигнал от сильного фона, отмечены перекрестные реакции, значительные артефакты;

— плохо. Наблюдаются ложноположительные или ложноотрицательные реакции хотя бы в одном образце.

Препараты с оценкой погранично и плохо не могут быть использованы в клинической практике.

При оценке препаратов, окрашенных антителами различных клонов к рецепторам эстрогенов, были выставлены следующие оценки: оптимально — 53,57%, хорошо — 7,14%, погранично — 10,72%, плохо — 28,57%.

Таким образом, только 60,71% участников получили результаты, которые подлежат использованию в клинической практике. Наибольшие проблемы возникли у участников, использовавших клон антител 6F11. В большинстве случаев эти участники не получали позитивного окрашивания в образцах опухолей со слабой интенсивностью экспрессии рецепторов эстрогенов, что в рутинной диагностической практике может приводить к ошибкам определения молекулярного подтипа рака молочной железы и, как следствие, к назначению неадекватного лечения.

Оценка препаратов, окрашенных антителами к HER2, показала, что оптимальное окрашивание получили 64,29% участников раунда, хорошо — 14,29%, погранично — 10,71% и плохо — 10,71%, т.е. 78,58% лабораторий получили результаты исследований, которые можно применять в клинической практике. Большинство участников для данного маркера использовали готовые закрытые наборы и протоколы постановки реакции, что, безусловно, повлияло на большое количество положительных оценок.

При оценке препаратов, окрашенных антителами к Ki-67, эксперты оценивали процент и локализацию окрашенных ядер клеток в сравнении с контрольными образцами. Лаборатории-участники получили следующие оценки: оптимально — 50%, хорошо — 14, 29%, погранично — 28,57%, плохо — 7,14%.

Данные результаты показали, что только 64,29% лабораторий могут использовать свои результаты в клинической практике. Для такого маркера это особенно важно, так как определение экспрессии Ki-67 проводится с диагностической целью для большого количества опухолей, при этом ошибочное определение уровня экспрессии Ki-67 для некоторых нозологий, например лимфопролиферативных заболеваний, может привести к неверному диагнозу и неадекватному лечению.

Наибольшие проблемы с этим маркером возникли у участников, применявших клон MM1, для которого было отмечено значительное снижение уровня экспрессии белка Ki-67, выявляемого при использовании данного клона. Совет экспертов рекомендовал лабораториям сменить его на другой, зарегистрированный в РФ с соответствующей отработкой протокола.

В 2020—2021 гг. также было проведено 3 раунда по маркерам рака молочной железы. Участвовали региональные медицинские организации и многопрофильные онкологические центры Департамента здравоохранения г. Москвы. Отрицательные результаты по всем маркерам показали 9% участников. Более 30% региональных медицинских организаций, участвовавших в этих раундах, получили результаты, непригодные для использования в клинической практике. Необходимо отметить, что 6 многопрофильных онкологических центров Департамента здравоохранения Москвы, регулярно участвующих в контроле качества, показывают процент положительных результатов в 3 раза выше по сравнению с региональными медицинскими учреждениями (рис. 2).

Рис. 2. Итоги раундов «Рак молочной железы» (маркеры ER, HER2, Ki-67) 2020—2021 гг.

Непрерывно растущая заболеваемость раком легкого показала актуальность проведения раундов по маркерам рака легкого (ALK, TTF1, PD-L1). Эти маркеры применяются и в дифференциальной диагностике (TTF1), и для определения чувствительности пациентов к таргетной и иммунотерапии (ALK и PD-L1). В 2019 г. был проведен 1 раунд (12 участников) и в 2020—2021 гг. — 2 раунда (18 участников). В этих раундах 16% участников показали отрицательные результаты по всем маркерам и 11% — по двум маркерам из трех. Результаты показали, что не менее 25% онкологических диспансеров и окружных больниц, принявших участие в раунде, проводят исследования с качеством, не позволяющим использовать эти результаты в лечебной работе. Сравнение с результатами 6 онкологических центров Департамента здравоохранения г. Москвы показывает, что в них положительные результаты выше в 3,5 раза по сравнению с региональными (рис. 3).

Рис. 3. Итоги раундов «Рак легкого» (маркеры ALK, TTF1, PD-L1) 2020—2021 гг.

Раунд 2021 г. по маркерам лимфопролиферативных заболеваний (14 участников) показал, что 7% участников продемонстрировали отрицательные результаты по всем маркерам и 7% — по двум из трех. Можно отметить, что результаты, продемонстрированные онкологическими центрами Департамента здравоохранения Москвы, значительно превосходят таковые региональных медицинских учреждений (рис. 4).

Рис. 4. Итог раунда «Лимфопролиферативные заболевания» (маркеры CD3, CD20, BCL2) 2021 г.

В 2021 г. были проведены закрытые раунды для московских онкологических больниц по маркерам рака кишки (panCK, CK20, CDX2) и маркерам нейроэндокринного рака (CD56, хромогранин A, p53). Результаты раундов показали увеличение доли отрицательных результатов в 2,5—3 раза (рис. 5).

Рис. 5. Итоги раундов «Рак кишки» (маркеры panCK, CK20, CDX2) и «Нейроэндокринный рак» (маркеры CD56, p53, хромогранин А) 2020—2021 гг.

Также в 2021 г. был впервые проведен регулярный раунд по интерпретации результатов ИГХ-исследования. Участникам были предложены для оценки сканированные изображения препаратов. Для этого раунда был выбран маркер PD-L1 SP142 и 3 локализации, в которых определяется его экспрессия для выбора терапии — рак легкого, рак мочевого пузыря и тройной негативный рак молочной железы. Этот раунд выявил наличие серьезных ошибок в интерпретации окрашивания и необходимость обучения и тренинга патологоанатомов при появлении в рутинной работе новых маркеров.

Проведенные по различным маркерам раунды высветили наличие типичных проблем в работе с обязательными маркерами как рака молочной железы, так и рака легкого, которые повседневно используются в клинической практике. Одной из причин отрицательных результатов может являться отсутствие или формально проведенная внутрилабораторная валидация протоколов окрашивания для использующихся клонов антител и систем визуализации. В целом при использовании открытых систем результаты были более вариабельными, чем при применении закрытых протоколов в стейнерах Ventana. Наилучшие результаты были получены лабораториями, выбравшими закрытые наборы и протоколы для ИГХ-диагностики. Использование различных антител, систем детекции, инструментальных платформ обязательно требует проведения валидации метода в каждой лаборатории в соответствии с общепринятыми критериями (конкордантность лабораторного метода с валидированным должна составлять не менее 95%) на внутрилабораторных контролях и участия в программах внешнего контроля качества.

Важность получения корректного результата ИГХ-исследования для выбора адекватной терапии демонстрирует и анализ финансовых затрат в случае использования при назначении лечения непригодных для клинического использования данных, особенно учитывая возросшую нагрузку на бюджеты всех уровней в условиях пандемии COVID-19. Например, если в случае ложноположительного результата ИГХ-исследования будет принято ошибочное решение о назначении инновационной таргетной или иммунотерапии со стоимостью одного законченного случая от 202 тыс. до 468 тыс. руб. (Клинико-статистическая группа заболеваний дневного стационара уровень 12 и 13). Один пациент в среднем получает до 6 таких циклов терапии в течение 1 года. Это приведет к нерациональному использованию средств из бюджета системы ОМС в размере от 1,2 млн до 2,8 млн руб. [5]. Отсутствие эффекта от назначенной терапии, кроме прямых затрат, приводит к быстрому прогрессированию, инвалидизации и дальнейшим затратам на последующую реабилитацию, а также дискредитирует использованные схемы лечения как в глазах пациентов, так и медицинского сообщества. Стоимость участия в раунде Центра контроля качества в 2022 г. составляет 58,5 тыс. руб., что в 34 раза меньше, чем потенциальные потери бюджета страны, выделяемого на нужды здравоохранения от необоснованного назначения лечения только одного пациента.

Центр контроля качества также вынужден констатировать, что, несмотря на информационные письма Минздрава России (№17-2/2809от 19.04.18, №17-2/И/2-8454 от 19.07.19 и №17-2/И/2-16077 от 23.10.20), региональные онкологические диспансеры, а также государственные бюджетные медицинские организации, проводящие ИГХ-диагностику, проигнорировали участие в программе контроля качества по маркерам рака молочной железы более, чем в 50% случаев, а для маркеров рака легкого в 75%.

Регулярное прохождение контроля качества приведет к созданию системы подтверждения воспроизводимости оптимальных результатов медицинских учреждений, проводящих патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала с применением ИГХ-методов, позволит повысить уровень диагностики, улучшить качество оказания медицинской помощи онкологическим больным и снизить неэффективные траты бюджетных средств.

В итоге внедрение активного участия патолого-анатомических отделений в программу контроля качества ИГХ-исследований способствует повышению качества диагностики и создает основу для адекватной терапии пациентов со злокачественными опухолями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.