Лейомиосаркома (ЛМС) — наиболее частый вид саркомы нижних отделов женского полового тракта. Большинство больных старше 40 лет, преимущественно V—VI декады жизни, однако опухоль может развиться и в молодом возрасте. Клинически ЛМС влагалища проявляется вагинальными кровотечениями, возможны вторичные симптомы со стороны прямой кишки или органов мочевыделения. Из-за редкости этого злокачественного новообразования, которое может имитировать доброкачественную патологию, диагноз не всегда устанавливается до операции [1, 2].
Макроскопически опухоль солитарная, обычно размером более 5 см, с отграниченными или инфильтративными краями. Поверхность разреза мягкая или плотная, мясистого вида, беловатого, коричневато-серого или розовато-желтого цвета, с кровоизлияниями, некрозами, кистозными изменениями. Редкие подтипы ЛМС имеют свои особенности: миксоидный характеризуется тягучим, студневидным отделяемым, эпителиоидный — мягкой консистенцией, желто-коричневым цветом.
Гистологически веретеноклеточная ЛМС представлена пересекающимися пучками веретеновидных клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой и полиморфными ядрами клеток. Обсуждаются разные количественные критерии злокачественности, например, наличие как минимум двух из трех морфологических особенностей: атипия ядер клеток от умеренной до выраженной, более 10 митозов на 10 полей зрения и опухолевых некрозов. Ишемические или гиалиновые некрозы, которые также могут наблюдаться в ЛМС, необходимо дифференцировать от опухолевых.
Согласно Международной классификации опухолей женской половой системы ВОЗ 2020 г., к существенным диагностическим критериям ЛМС влагалища относится наличие пересекающихся пучков веретеновидных клеток не менее чем с двумя признаками из трех: атипия ядер клеток от умеренной до выраженной, более 10 митозов на 10 полей зрения и опухолевые некрозы или три признака из следующих: размер более 5 см, инфильтративный рост, атипия ядер клеток от умеренной до выраженной, более 5 митозов на 10 полей зрения.
Иммуногистохимически ЛМС характеризуется экспрессией десмина и/или других гладкомышечных маркеров, вариабельной экспрессией рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PR), негативными меланоцитарными маркерами.
Дифференциальный диагноз включает широкий спектр опухолей различного происхождения: лейомиому, гладкомышечную опухоль неопределенного злокачественного потенциала, веретеноклеточную меланому, гастроинтестинальную стромальную опухоль, клеточную ангиофиброму, миофибробластому маммарного типа, веретеноклеточную плоскоклеточную карциному, глубокую (агрессивную) ангиомиксому, ангиомиофибробластому, миксоидную злокачественную фиброзную гистиоцитому, опухоль из оболочки периферических нервов, гломусные опухоли, миоэпителиальные опухоли, нодулярный фасциит, солитарную фиброзную опухоль, синовиальную саркому, проксимальный тип эпителиоидной саркомы [3—5].
Представляем клиническое наблюдение ЛМС влагалища, выявленной во время беременности.
Пациентка М., 31 год. Первая беременность в 2013 г. закончилась самопроизвольным выкидышем на сроке 5—7 нед, в 2014 г. произошли срочные самопроизвольные роды. Настоящая беременность 3-я, на сроке 34 нед обнаружена опухоль влагалища диаметром около 10 см, по результатам биопсии предположительно диагностирована нейрофиброма. В связи с невозможностью родоразрешения через естественные родовые пути в сроке 37 нед беременности проведено плановое кесарево сечение в стационаре Московской области.
На 15-е сутки после кесарева сечения переведена в ГБУЗ МО «МОНИИАГ» в связи с обильными кровянистыми выделениями из половых путей. При поступлении: в полости влагалища определяется опухолевое образование, исходящее из средней трети правой боковой стенки. Опухоль на широком основании, подвижная, плотной консистенции, диаметр 12 см. Шейка матки недоступна обзору, с трудом достижима для пальпации. Тело матки не увеличено, неподвижно, безболезненно при пальпации; области придатков без патологии. При обследовании анемия легкой степени, гиперфибриногенемия. Эхографическое исследование полости малого таза: из правой стенки влагалища исходит объемное образование размером 114×75×92 мм гетерогенной эхо-структуры, с четкими контурами, кровоток преимущественно по периферии, единичные локусы кровотока в центральных участках образования.
Произведено удаление объемного образования влагалищным доступом. Из протокола операции: влагалище выполняет объемное образование с выраженным сосудистым рисунком, с кровоточащими сосудами по всей поверхности, диаметр 10—12 см, исходит из правой боковой стенки, уходит глубоко в правый свод с переходом на правую влагалищную порцию шейки матки. Опухоль обильно кровоснабжается; удалена острым путем. Пациентка выписана домой на 3-и сутки после операции, направлена на консультацию к онкоморфологу и онкологу.
Результаты морфологического исследования
Макроскопически опухолевый узел овоидной формы диаметром 10 см, на разрезах с тусклыми желтыми участками некроза и кровоизлияниями (рис. 1, а). Гистологически: лейомиосаркома веретеноклеточного строения на большем протяжении, с участками эпителиоидного строения в периферических отделах, с выраженной клеточной и ядерной атипией, высокой митотической активностью (более 10 митозов в 10 полях зрения при большом увеличении), множеством патологических митозов, инфильтративным характером роста, обширными коагуляционными некрозами, на отдельных участках с прилежащим неравномерно истонченным многослойным и метапластическим плоским эпителием, кровоизлияниями, тромбированными сосудами (рис. 1, б—е, рис. 2, а—в). Результат иммуногистохимического исследования: в опухолевых клетках имеется экспрессия SMA, CD117 и S100 (слабая цитоплазматическая), ER (слабая ядерная), p16 (ядерная и цитоплазматическая), p53 (10% ядер), CD10 (цитоплазматическая очаговая), Bcl2 (слабовыраженная цитоплазматическая) (рис. 2, г—е). Отсутствует экспрессия desmin, CD34, MelanA, PR, WT1, EMA, CkPan. Таким образом, иммунофенотип опухолевой ткани может соответствовать ЛМС.
Рис. 1. Лейомиосаркома влагалища.
а — узел диаметром 10 см с тусклыми желтыми участками некроза и кровоизлияниями; б — опухолевые некрозы, ×50; в — поверхность опухоли покрыта многослойным плоским эпителием, ×200; г — поверхность опухоли изъязвлена, с некрозами и кровоизлияниями, ×100; д — участок веретеноклеточного строения, ×100; е — участок эпителиоидного строения, ×100. Окраска гематоксилином и эозином.
Рис. 2. Морфологические и иммуногистохимические особенности лейомиосаркомы влагалища.
а — выраженная клеточность и высокая митотическая активность, ×200; б — атипия клеток и ядер, сосудистый компонент, ×100; в — клеточная и ядерная атипия, полиморфизм, многочисленные митозы (более 10 на 10 полей зрения), включая атипические, ×400; г — экспрессия SMA в цитоплазме; д — ядерная экспрессия ER; е — ядерная экспрессия p16.
а—в — окраска гематоксилином и эозином; г—е — иммуногистохимическая реакция, ×200.
ЛМС влагалища — крайне редкая высокозлокачественная опухоль с единичными наблюдениями при беременности, часто с рецидивами и отдаленными метастазами [6, 7]. Открытым остается вопрос, касающийся молекулярно-генетических механизмов опухолевого роста, поскольку в ряде наблюдений установлена ассоциация ЛМС влагалища с ВПЧ 51-го типа [8]. Первичное лечение обычно состоит из резекции опухоли с адекватными краями, представлен опыт роботического удаления опухоли [9—11]. Обсуждается и объем оперативного вмешательства, в частности показания к удалению яичников, что определяется не только возрастом пациентки и необходимостью сохранения репродуктивной функции, но и наличием возможности выполнения расширенного морфологического исследования с определением в опухолевой ткани рецепторов к эстрогену и прогестерону [12]. В силу редкости патологии в научной литературе [6, 13] недостаточно информации для выработки рационального алгоритма лечения в послеоперационном периоде с применением адъювантной радио- и химиотерапии, гормональной терапии. При морфологической диагностике опухоли влагалища особенно в биопсийном материале следует подчеркнуть необходимость высокой настороженности морфолога в отношении злокачественности процесса. Иммуногистохимическое исследование ЛМС малоинформативно. Согласно ведущим руководствам по патологии женского полового тракта, оно не способствует дифференциальному диагнозу ЛМС с вариантами лейомиомы и гладкомышечной опухолью неясного злокачественного потенциала, в частности, не подтверждена диагностическая и прогностическая ценность таких маркеров, как p53, p16 и Ki-67 [14, 15].
Представленное наблюдение свидетельствует о высокой степени сложности как клинической, так и морфологической диагностики ЛМС влагалища.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.